Apendicite aguda

Prévia do material em texto

1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
APENDICITE AGUDA 
 
 
Incidência de 1 em cada 6 indivíduos, sendo rara antes dos dois anos, pouco frequente em idosos e 
mais comum em adolescentes ou jovens agudos. 
Primeira descrição do século XIX. Foi uma das primeiras descrições de dissecção nos cadáveres, 
pois a apendicite sempre existiu. 
1940 – Penicilina – redução da mortalidade para 2%. 
1990 – Flora microbiana – diagnóstico precoce – radiologia intervencionista. Mortalidade < 1%. 
 
A descoberta da penicilina foi um dos fatores que ao longo do tempo auxiliou para redução da 
mortalidade da apendicite, bem como um maior conhecimento da flora polimicrobiana e da radiologia 
intervencionista. 
 
 
Dificuldades na apresentação clínica. A posição 
habitual, com o ponto de McBurney, onde está localizado a 
base do apêndice – local da dor. 
 
Começa com dor visceral – periumbilical – e depois vai 
para a fossa ilíaca direita, provocando irritação do peritônio 
parietal. 
 
 
Variações do apêndice 
No apêndice, há uma variação ampla de posição, então quando acontece a rotação intestinal no feto, 
essa rotação pode ser menos ou mais completa, podendo ter apêndices em locais mais altos, que 
não descem até a fossa ilíaca – podendo ter um quadro clínico que confunda com colecistite aguda. 
Também pode estar na pelve, descendo mais do que o habitual, podendo ter um quadro de dor mais 
pélvica do que na fossa ilíaca, podendo confundir com outros diagnósticos ginecológicos. 
Mesmo um apêndice com posição habitual, o corpo do apêndice pode se projetar para baixo (usual), 
pode ficar na frente do íleo terminal ou atrás do íleo – base na posição normal, mas o corpo varia. 
Um processo inflamatório pode causar precocemente um processo inflamatório no íleo terminal e 
oclusão intestinal, antes de ter o quadro típico de dor parietal. 
Também há a possibilidade de ter o ceco e o apêndice no lado esquerdo, quando não tem uma 
rotação do intestino. Posso ter um apêndice que se desenvolve por trás do cólon, demorando mais 
tempo para ter a irritação do peritônio parietal. 
 
Obstrução do lúmen apendicular 
▪ Hiperplasia dos folículos linfoides – 60%. Não se sabe exatamente a função do apêndice, mas se 
supõe que seja um órgão apresentador de antígenos. Então, como tem uma quantidade grande de 
tecido linfoide, se supõe que tem uma função imunológica como identificador de antígenos. O tecido 
linfoide aumenta na adolescência – uma das razões para apendicite acontecer mais em adolescentes 
e adultos jovens; 
▪ Fecalitos – 35%. Fragmentos de fezes endurecidas que podem entrar na luz do apêndice e obstruir. 
▪ Corpos estranhos. Qualquer conteúdo que foi ingerido, mas não digerido. 
 
2 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
▪ Estenoses inflamatórias, parasitas e outras causas – 5%. Qualquer processo inflamatório no 
apêndice, por outra causa, por exemplo, doença de Chrom, pode obstruir e levar à apendicite. 
Obstrução rara = tumores do apêndice, podendo levar à apendicite. 
Mesmo jovens com apendicite devemos confirmar se não há um tumor que causou a apendicite. 
 
Sequência de eventos 
Quando obstrui a luz do apêndice → Secreção mucosa estagnada na luz → proliferação bacteriana 
→ secreção de toxinas = dano epitelial e ulceração da mucosa → invasão bacteriana e 
estabelecimento do processo inflamatório. 
Aumento da pressão intra-luminal e intersticial → produz uma isquemia por compressão, diminui o 
retorno venoso → infarto e gangrena → perfuração do apêndice: plastrão e abscesso localizado ou 
peritonite difusa. 
 
Quadro clínico característico 
• Dor periumbilical, visceral, migrando para a fossa ilíaca direita com sinal de dor parietal. 
• Posso ter anorexia, náuseas e vômitos no início, decorrente da presença de toxinas na 
circulação. 
• Desconforto no abdômen ou pelve, dor inespecífica. 
• Febre já no início do quadro pelas toxinas e processo inflamatório (febre baixa, menor do que 
38ºC). se tiver uma complicação como peritonite, perfuração, abscesso, pode dar febre alta 
(> 38ºC). 
• Leucocitose nos exames laboratoriais. +-15.000 com leve desvio à esquerda. Se tiver uma 
muito grande com desvio maior, pensar em complicação. 
 
• Rigidez muscular localizada na FID: percebida à palpação ou nos movimentos respiratórios; 
• Rigidez do psoas e do quadrado lombar: localização posterior do apêndice; 
• Febre: em geral não excede 38ºC antes da perfuração, a qual ocorre, em geral, entre 24 e 36 
horas após o início dos sintomas. 
• Taquicardia (dor ou translocação bacteriana ou perfuração); 
• Distensão abdominal (por íleo adinâmico); 
• (apêndices retro-cecais e subserosos ou, quando difusa e intensa, possibilidade de 
perfuração e peritonite difusa). 
• Dor e/ou retração testicular – inervação comum de ambas as estruturas (T10). 
 
Dor no exame físico 
➢ Dor à palpação: em geral ausente no quadro inicial; 
➢ Dor à palpação do “ponto de McBurney” é precoce, dentro do quadro de dor na FID, porém 
inconstante; 
➢ Dor à percussão da FID: irritação do peritônio parietal. 
➢ Dor ao toque retal e/ou vaginal: apêndice de localização pélvica; 
➢ Dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg); 
➢ Dor na FID à palpação da FIE (sinal de Rovsing); 
➢ Sinal do músculo psoas: dor à extensão do MID; 
➢ Sinal de músculo obturador: dor à rotação externa do MIC fletido. 
 
 
 
 
3 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Dados Laboratoriais 
o Leucocitose: em geral entre 10 e 20.000 ou apenas desvio nuclear à esquerda. Pode haver 
contagem normal, principalmente em idosos; 
o Hematúria: se houver irritação do ureter ou bexiga. 
 
Escore achados do quadro clínico e exames iniciais para suspeita de apendicite 
 
 
Exames de imagem 
Ecografia mostrando um apêndice, longitudinal, mostrando um aumento da 
luz do apêndice, distendido e uma evidência maior das paredes. Consigo 
identificar a mucosa e submucosa mais branquinha. Fase inicial de uma 
apendicite. 
 
 
 
 
A parede do apêndice é toda a parte branca. Paredes bem mais espessas. 
Diagnóstico de apendicite aguda. 
 
 
 
 
Corte longitudinal. Além de ter paredes espessadas, há áreas 
hiperecogênica produzindo sombra posterior. Apêndice distendido, com a 
luz aumentada, paredes espessadas e conteúdo dentro da luz. 
Na segunda imagem, corte transversal, círculo com paredes espessadas 
e conteúdo que produz sombra posterior. 
 
Corte longitudinal. Área hipoecogênica em volta – líquido em torno do 
apêndice. Apendicite com líquido que pode ser inflamatório. 
 
 
 
 
4 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
O branco é contraste ingerido via oral. 
Imagem tubular com paredes espessas e adensamento do tecido em 
volta. Imagem típica de uma apendicite com processo inflamatório 
peri-apendicular. 
 
 
 
Bactérias em apendicites perfuradas 
• Aeróbios e facultativos 
o Escherichia coli 
o Streptococcus virídens 
o Patudomonas seruginosa; 
o Streptococcus do grupo D; 
o Enterococcus. 
• Anaeróbios 
o Bacterioides fragilis; 
o Peptostreptococcus micros; 
o Blophila. 
 
Tratamento de apendicite aguda 
Reposição volêmica – devido à perda de líquidos mensuráveis (vômito, diarreia) ou para o interstício 
pelo processo inflamatório. Deve ser precoce para repor a perda de volemia e preservar a função 
renal. 
Na suspeita de apendicite, iniciar antibióticos de amplo espectro. Antibióticos com espectro para 
anaeróbios e aeróbios, especialmente gram-negativos (cefoxetina, clindamicina ou metronidazol e 
aminoglicosídeos). 
 
Cirurgias 
• Convencional 
o Opções de Incisão; 
o Drenagem de abscessos localizados; 
o Associação com peritonite difusa; 
o Apêndice normal; 
• Acesso laparoscópico 
o Especialmente quando o diagnóstico é incerto e em pacientes obesos; 
o Peritonite difusa. 
 
 
Apendicite Perfurada. 
Tecido necrótico, inflamatório. 
Espessada, endurecida. 
 
 
 
 
5 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
 
Acesso laparoscópico 
Apendiciteinicial. 
Obstrução na região. 
Posso ter uma apendicite de ponta do apêndice, em que apenas a ponta 
fica inflamada. 
 
 
Cuidados em apendicite 
➢ Idosos – apendicite simulando neoplasia. 
➢ Jovens – neoplasia manifesta por apendicite. 
 
Caso clínico 
PJB, um homem de 62 anos, pedreiro, procura o pronto-socorro com queixa de dor abdominal há 2 
dias. Diz que a dor é “no meio da barriga” e vem aumentado. No começo, melhorou com analgésico 
que a esposa lhe deu, mas agora não passa e dói “a barriga toda”. Vomitou duas vezes ontem e três 
hoje. Evacuou muito pouco hoje cedo. Diz que não elimina gases desde o início da dor. Passou no 
pronto-socorro perto de sua cada, onde fez a radiografia mostrada a seguir, tomou medicação na 
veia, que aliviou um pouco a dor e as náuseas e foi orientado a procurar um hospital maior, se a dor 
voltasse. Está sem fome, embora sinta muita sede. Diz que desde ontem “não para nada no 
estômago”. O exame físico revela que o paciente está em bom estado geral, mas bastante 
desidratado. O abdômen é globoso, está bastante distendido e é difusamente doloroso. Na região 
inguinal direita, nota-se um abaulamento de cerca de 5cm de diâmetro. É doloroso. Não está 
hiperemiado. O paciente diz que não se queixou “desse caroço”, porque faz mais de 2 anos que ele 
“aparece e recolhe” e só dói quando é palpado. Há 2 dias apareceu e não saiu mais. 
 
Raio X para confirmar a apendicite. Percebe-se alças de 
delgado distendidas. Sinal de empilhamento de moedas. 
Não aparece pneumoperitôneo, nem distensão dos colons. 
Normalmente, nas hérnias, o que protui é o intestino 
delgado.