CURSO- Documentos Médicos

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Documentos Médicos
Unidade 1: Prontuário médico e prontuário familiar
Prontuário médico: é um documento único, de elaboração obrigatória, destinado ao registro ordenado de todas as informações referentes aos pacientes.
→Sigiloso, cientifico
●Objetivos:
↪Assegura serviços de saúde de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva;
↪Possibilita a comunicação entre os membros da equipe;
↪Relembra ao médico sobre os eventos e investigações prévias;
↪Todos os profissionais podem acompanhar as condutas e a evolução do paciente;
↪Apoia a implementação de programas de prevenção e rastreio;
↪Facilita a monitoração de doenças prolongadas;
↪É útil no planejamento de cuidados continuados;
↪É um importante apoio ao ensino;
↪Base de dados para investigação;
↪É um registro permanente dos eventos significativos.
OBS:o preenchimento incorreto ou incompleto do prontuário é uma infração a ética médica.
Capitulo X: é vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
ATENÇÃO!!!
 ⇨É um registro organizado
 ⇨Escrita legível e responsável
 ⇨Deve seguir as normas do CRM
Resolução nº1.638 do CFM define o prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de revisão de prontuários nas Instituições de saúde.
↪Para garantir a supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda visando manter a qualidade e a preservação das informações neles mantidos
↪Cabe a responsabilidade do prontuário:
 ￫Ao médico assistente e aos demais profissionais que fizeram o atendimento;
 ￫A hierarquia médica da instituição;
 ￫A hierarquia médica constituída pelas chefias da equipe 
●Competências da comissão de revisão de prontuários
↪Averiguar se constam os itens obrigatórios do prontuário:
 ￫Identificação completa do paciente;
 ￫Anamnese, exame físico, resultados dos exames, hipótese diagnostica e tratamento;
 ￫Evolução diária do paciente, com data e hora, os procedimentos realizados e identificação dos profissionais que realizaram assinados eletricamente;
 ￫Em casos de atendimento de emergência é necessário o relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que possibilitaram o diagnostico.
●No prontuário deve constar:
→Identificação do paciente: nome completo, nascimento, nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço completo.
→Anamnese: uma entrevista realizada pelo profissional que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico da doença. Deve conter as queixas, história patológica pregressa e história da doença atual.
→Exame físico: reação do corpo.
→Exames complementares: laboratoriais, etc.
→Diagnóstico: hipótese diagnóstica, diagnósticos definitivos e tratamento efetuado.
→Evolução: diária desde a internação até a alta.
→Procedimentos: discriminação de todos os procedimentos realizados e identificação do responsável. O uso do carimbo não é obrigatório por lei, mas é aconselhável.
OBS: o nome completo do paciente é obrigatório em todas as páginas do prontuário.
▹O preenchimento do prontuário é tarefa intransferível do médico, com exceção apenas em situação de ensino, em que o aluno pode preencher com a supervisão de um médico superior.
▹Não há restrições quanto a autoprescrição médica, porém o médico usuário de entorpecentes/psicotrópicos não deve autoprescrever tais drogas.
▹O prontuário em suporte de papel deve ser guardado por um período de 20 anos, apartir do ultimo registro, para efeitos legais e só pode ser eliminado após o arquivamento dos dados por microfilmagem ou de outra forma.
Obs: o prontuário poderá ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas.
▹O que não deve ser feito no prontuário:
￫Escrever de forma ilegível
￫Escrever de lápis
￫Usar líquido corretor
￫Cometer rasuras
￫Fazer anotações que não se refiram ao paciente
￫Usar termos não técnicos.
Sigilo médico
-Origem consta no juramento de Hipócrates: “o que, no exercício ou fora do exercício e no comercio da vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei como segredo”.
-Todos os profissionais de saúde que tem acesso ao prontuário médico estão presos ao sigilo profissional.
-Somente pode ser quebrado em situações muito especiais.
▶Importante!
*Em investigação, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.
*Em pacientes menores de idade, o sigilo só poderá ser quebrado caso a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
*Quebra do sigilo médico em duas situações:
↪Justa causa: toda situações que possa ser utilizada como justificativa para a prática de um ato excepcional fundamentado por ações legítimas e de interesse coletivo (paciente confere risco para a coletividade).
 Ex: paciente portador de doença contagiosa incurável de transmissão sexual e que se recusa a informar e a proteger seu parceiro sexual do risco da transmissão.
↪Dever legal: configura-se quando compulsoriamente o segredo médico tem de ser revelado por força de disposição legal expressa que assim determine.
 Ex: atestado de óbito, notificação compulsória de doenças, etc.
Obs: em caso de aborto criminoso, o médico não pode revelar as autoridades, posto que isso ensejará procedimento criminal contra a sua paciente.
-O paciente ou seu responsável tem direito ao acesso ao prontuário, bem como explicações necessárias a sua compreensão.
-O prontuário também é liberado ao médico auditor, que pode examinar o paciente para confrontar o que está descrito. O auditor também é obrigado a manter o sigilo profissional.
-O documento para ser admitido em juízo como elemento de prova necessita de ter sua autenticidade reconhecida e de estar datado e assinado. 
 ↪Rasuras comprometem o valor legal.
 ↪Em caso de retificações, aconselha-se a escrever entre parênteses indicações como “digo”, “sem efeito” e a seguir escrever a correção.
▶Direitos dos usuários do serviço de saúde
I)Acesso ao prontuário
É direito de o paciente ter acesso ao prontuário e solicitar cópias a qualquer momento. 
II)Solicitação dos familiares e/ou responsável legal do paciente.
O acesso do prontuário ao responsável legal do paciente deve ser permitido, fornecer cópias se necessário.
No caso de óbito, o laudo deverá revelar o diagnóstico, o procedimento do médico e a causa mortis.
III)Solicitação por outras entidades
Salvo com autorização expressa do paciente, é vedado ao médico fornecer tais informações.
Haverá justa causa quando a revelação for a único meio de conjunrar perigo atual ou iminente e injusto para si e para outro.
IV)Solicitação de autoridade policiais ou judiciárias
O segredo médico é penal e eticamente protegido na medida em que a intimidade do paciente deve ser preservada.
Em hipóteses de justa causa, dever legal ou de autorização expressa do paciente, o profissional está liberado do segredo médico.
Prontuário Individual
É aquele elaborado para cada paciente individualmente em todos os atendimentos realizados.
-Objetivo: assegurar serviços de saúde de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva. 
▶Deve constar:
↪Atendimento de urgência, de internação e de ambulatório;
↪Exames complementares e seus respectivos resultados;
↪Descrição cirúrgica e anestesia;
↪Resumo de alta;
↪Boletins médicos;
↪Todos os tratamentos médicos recebidos.
❖ Prontuário em suporte de papel
-Tem validade jurídica
-Não é padronizado, o que facilita a desordem.
→Desvantagens: 
 ↪Tem menor capacidade de organização;
 ↪Está disponível apenas a um profissional por vez;
 ↪Possui baixa mobilidade;
 ↪Está sujeito a ilegibilidade, a ambiguidade, a perda frequente de informação;
 ↪Há fragilidade do papel;
 ↪Requer espaço amplo para ser guardado.
❖ Prontuário eletrônico do paciente
-Vantagens:
 ￫É mais seguro;
 ￫Texto é legível;
 ￫Pode ser acessado por muitos profissionais ao mesmo tempo;
 ￫Tem mais espaço para armazenamento de dados;
 ￫Proporciona mais segurança ao paciente;
 ￫Permiteo armazenamento de imagens;
 ￫Identifica os usuários do prontuário.
-Desvantagens:
 ￫Depende da existência de software e de infraestrutura de redes;
 ￫Alto investimento;
 ￫Constante manutenção;
 ￫Requer treinamento;
 ￫Investimento em segurança de dados;
Certificado Digital: é um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital.
 ↪Para uso de prontuário eletrônico, é obrigatório o uso de certificação digital para a assinatura dos prontuários.
❖Prontuário digitalizado (scaneado)
-É o prontuário de papel que foi digitalizado;
-Tem valor jurídico desde que o documento seja microfilmado;
-O prontuário de papel pode ser descartado, desde que o digitalizado seja assinado com um certificado digital padrão.
Prontuário Familiar
↪Fundamenta-se na visão integral da família e de seus membros considerando-se os contextos socioeconômico, cultural e psicológico;
↪Permite fácil acesso as ações de saúde realizadas a família;
↪É composto por documentos relativos aos indivíduos moradores de determinado domicílio;
↪É um dos requisitos fundamentais da estratégia de saúde da família;
↪É sigiloso, de elaboração obrigatória e deve conter todas as informações referentes aos indivíduos do domicilio.
↪Está formatado para o trabalho da equipe multidisciplinar.
❖Estrutura:
￫Capa: deve conter o nome da instituição com o endereço, o nome e o número de registro da família e o endereço.
￫Formulário de registro da família:
-Contém dados demográficos e socioeconômicos obtidos no cadastramento inicial;
-Devem constar os dados de identificação do conjunto de indivíduos que residem naquele domicilio.
￫Formulário individual:
-Com dados de identificação de cada paciente;
-Consta o genograma ou heredograma familiar, que reúne informações sobre a família e possibilita o reconhecimento de problemas que acometem a família.
 *Genograma:
-É um método de coleta, de armazenamento e de processamento de informações sobre a família;
-Tem o objetivo de dar visibilidade espacial a todos os aspectos que possam estar influenciando o desequilíbrio do processo saúde-doença;
-Deve ser atualizado anualmente, fazendo-se um novo desenho e arquivando o antigo;
-Deve conter:
 ↪Data de realização;
 ↪Representação de todas as gerações residentes no domicílio;
 ↪Nome de todos os membros;
 ↪Idade de todos;
 ↪Nascimentos, separações, mortes e datas de acontecimento;
 ↪Doenças ou problemas significativos;
 ↪Um código explicando todos os símbolos;
 ↪Relações familiares;
 ↪Doenças e fatores de risco registrados abaixo do nome;
 ↪Circular com uma linha continua as pessoas que moram na mesma residência.
￫Fichas de acompanhamento:
-São utilizadas para a programação e o monitoramento de todas as ações necessárias para o cuidado da família;
-Devem ser colocados nas primeiras páginas do prontuário para ter fácil visualização;
-Qualquer necessidade que seja comum aquela família deve ser anotada e por isso essa ficha é atualizada constantemente em cada consulta.
￫Formulário sobre o domicílio:
-Informa o tipo de domicílio em que vivem as famílias e suas características sociossanitárias;
-Deve ser preenchido: se é casa, apartamento, cômodos, se é próprio ou financiado, se é rua ou área rural, tipo de material predominante na construção (alvenaria, taipa);
-Número de cômodos, destino do lixo, tipo de esgoto, abastecimento de energia, renda, número de pessoas que residem, etc.
￫Arquivamento do prontuário
-Podem ser arquivados em envelopes, em pastas suspensas ou de outras formas;
-Devem ser guardados por 20 anos do último atendimento;
-Podem ser arquivados e identificados pelo nome do responsável pela família;
Obs: em casa de mudança da família para área de abrangência de outra unidade de saúde, o prontuário poderá ser transferido, sendo preenchido um termo de movimentação do prontuário.
Termo de movimentação do prontuário:
-Deverá ser usado quando houver transferência da família para outra unidade;
-Deve ser feito em duas vias com as informações da UBS de origem e da UBS de destino;
-Deve ser datado e assinado por técnicos de ambas as UBS;
-Devem ser arquivadas em local adequado em ambas as UBS.
Registro médico orientado por problemas
-É um método eficiente para a recuperação rápida de informações clínicas do indivíduo, garantindo continuidade articulada de cuidados em equipe multiprofissional.
▶Possui quatro áreas para registro das informações clínicas:
 ¤Dados da pessoa: são dados obtidos da história clínica e de vida, no exame físico e nos resultados de exames complementares do indivíduo.
 ¤Lista de problemas clínicos: é um resumo dos problemas de saúde da pessoa, que devem ser enumerados por ordem cronológica, colocando-se a data ao lado do problema.
▹Problema clínico? 
-É tudo o que afeta a qualidade de vida dos indivíduos, requerendo diagnostico e tratamento. 
-Dois tipos de problemas:
 ↪Problema novo: a primeira apresentação de um problema ou a primeira recorrência de um problema anteriormente resolvido.
 ↪Problema continuado: um problema previamente avaliado que requer cuidados continuados.
 ¤Notas de evolução clínica (SOAP): corresponde a Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.
 ↪Subjetivo: motivo da consulta, queixas, anamnese, problemas apresentados pelo paciente. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde.
 ↪Objetivo: dados do exame físico e dos exames complementares, relatórios escritos de outros médicos, etc.
 ↪Avaliação: dá-se após a coleta de dados subjetivos e objetivos, nessa etapa poderá utilizar algum sistema de classificação de problemas clínicos.
 ↪Plano: são os cuidados e condutas que serão tomados em relação ao problema do paciente. Podem existir:
⇨Planos diagnósticos: planejam as provas diagnosticas para esclarecer o problema.
⇨Planos terapêuticos: registram as indicações terapêuticas para a resolução ou o manejo do problema: medicamentos, dietas, etc.
⇨Planos de seguimento: expõem as estratégias de seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do problema em questão.
⇨Planos de educação em saúde: registram informações e as orientações apresentadas e negociadas com a pessoa.
¤Fichas de acompanhamento: são formulários separados da lista de problemas e das notas clinicas, nos quais se pode registrar a evolução dos resultados dos exames físicos e complementares.
Unidade 2: Prescrição médica de fármacos
Medicamentos na prática clínica
Medicamentos: são produtos especiais elaborados com a finalidade de diagnosticar, prevenir, curar doenças ou aliviar sintomas.
→Tem ação benéfica quando usado conforme indicações e dosagens;
→São produzidos com rigoroso controle técnico de acordo com a ANVISA.;
→Seguem normas rígidas desde a sua pesquisa, desenvolvimento e comercialização.
Fármaco: qualquer substância que altera a função biológica por meio de suas ações químicas. É o princípio ativo que será preparado pela farmácia de manipulação ou pela indústria farmacêutica.
Farmacologia: é a ciência que estuda o resultado da interação de um composto químico com os sistemas biológicos.
Droga: é qualquer substância química capaz de produzir efeito farmacológico.
 ↪Capaz de provocar alterações somáticas ou funcionais:
 ↳Benéficas (medicamentos)
 ↳Maléficas (tóxico)
Medicamento de referência: é o produto inovador registrado em órgão federal brasileiro, cujas eficácia, segurança e qualidade foram comprovadas.
↪Sempre possuem o nome comercial (marca) em sua embalagem.
Medicamento genérico: é similar a um produto de referência ou inovador, produzido após a expiração ou a renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovadas a sua eficácia.
↪Sempre se apresenta com o nome da substância ativa na embalagem, não podendo conter marca.
Medicamento intercambiável: é o medicamento equivalente terapêutico de um medicamento de referência.
↪É o mesmo que o medicamento genérico.
↪Tem comprovada ação, efeito e eficácia equivalente ao de referência.Obs: o medicamento similar não é intercambiável.
Medicamento magistral: é o medicamento equivalente terapêutico de um de referência.
↪É feito por farmácias de manipulação;
↪Feito conforma a necessidade do usuário.
Medicamento similar: É todo medicamento, que contém o mesmo ou os mesmos princípios ativos, apresenta mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica, e que é equivalente ao medicamento referência registrado na ANVISA.
↪Podendo diferir somente em características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículo, devendo sempre ser identificado por nome comercial (marca).
Preparações farmacêuticas
Posologia: é a dosagem do medicamento para fins terapêuticos.
Dose: quantidade de medicamento capaz de provocar resposta terapêutica desejada no paciente.
Dosagem: inclui, além da dose, a frequência de administração e a duração do tratamento.
Idiossincrasia: refere-se às reações particulares ou especiais do organismo às drogas.
 ↪São nocivas, às vezes, fatais.
 ↪Ocorrem em uma pequena minoria das pessoas.
 ↪Hipersensibilidade não imunológica para uma substância.
 ↪É um efeito independente da dose tóxica
Forma farmacêutica: é a maneira como os medicamentos são preparados, apresentados e comercializados para uso.
￫Preparações líquidas:
⇨Soluções: misturas homogêneas do soluto (base farmacológica) com o solvente (veículo). Pode-se destinar ao uso em gotas.
⇨Suspensões: misturas heterogêneas, sendo que o soluto se deposita no fundo do recipiente, necessitando sua homogeneização no momento do uso.
⇨Emulsões: substâncias oleosas dispersas em meio aquoso, apresentando separação de fases.
⇨Xaropes: soluções aquosas nas quais o açúcar em altas concentrações é usado como corretivo.
⇨Elixires: soluções hidroalcoólicas para uso oral, açucaradas ou glicerinadas, contendo substancias aromáticas e as bases medicamentosas.
⇨Loções: soluções alcóolicas ou aquosas para uso tópico.
⇨Linimentos: similar a loção, mas com veiculo oleoso.
￫Preparações sólidas
⇨Comprimido: obtido por compressão, na maioria das vezes, contém um ou mais drogas, aglutinante e excipiente adequados, prensados mecanicamente.
⇨Drágeas: possui revestimento gelatinoso que impede a desintegração nas porções superiores do trato digestivo. Esse revestimento apresenta várias camadas com substâncias ativas ou inertes.
⇨Cápsulas: uma ou mais drogas mais excipiente não prensados e colocados em um invólucro gelatinoso ou amiláceo.
⇨Pílulas: associação do princípio ativo com um aglutinante viscoso.
⇨Supositório: apresentação semi-sólidas para uso retal, que se desintegra com a temperatura do corpo.
⇨Óvulos: apresentação semi-sólida para uso vaginal. Serve como tratamento para infecções, restauração da mucosa e contracepção.
⇨Velas: apresentação semi-sólida para uso uretral de efeito local ou sistêmico.
Importante!!!
- a intensidade do efeito de um fármaco está relacionada com sua concentração acima de uma concentração eficaz mínima.
- a duração do efeito do fármaco reflete o tempo durante o qual seu nível permanece acima da concentração mínima eficaz.
- Janela terapêutica: se refere à faixa de valores de doses que otimizam o equilíbrio entre a eficácia e a toxicidade do medicamento, de forma a atingir o melhor efeito terapêutico sem levar a efeitos colaterais ou toxicidade consideradas inaceitáveis.
- Dose efetiva mediana (DE50): é a base para produzir determinada intensidade de um efeito em 50% dos indivíduos.
Quando o efeito observado é a morte dos animais de experimentação, chama-se Dose Letal (DL).
DL20: significa que morreram 20% dos animais.
- Índice terapêutico: é definido pela relação DL50/DE50. Quanto maior o índice, maior é a sua margem de segurança, pois indica a distância entre a dose letal mediana e a dose efetiva mediana. 
Técnica da prescrição
- Prescrição é o ato de definir o medicamento a ser consumido pelo paciente com a respectiva dosagem, a duração do tratamento e a orientação de uso.
↪É uma recomendação escrita dada por um médico ou outros profissionais habilitados.
▶Podem ser divididas em:
 ⇨Magistral: o médico seleciona fármacos, dose, veículo ou excipientes de acordo com a forma farmacêutica para que o medicamento seja preparado.
↪São os medicamentos feitos em farmácia de manipulação.
 ⇨Produto farmacêutico: é aquele que indica o nome genérico do medicamento que é fornecido pela indústria farmacêutica, sem qualquer alteração ou manipulação.
▶Lei nº 5991/73 estabelece que somente seja aviada prescrição que contiver de modo legível:
- Descrição do medicamento em nomenclatura oficial ou nome comercial.
- Forma farmacêutica, apresentação (comprimido, cápsula, sólido, líquidos, etc.).
- o endereço do paciente.
- o modo de usar a medicação (posologia, via de adm, duração do tratamento)
- a data
- a assinatura e identificação do profissional
- o endereço do consultório
- número de inscrição do profissional
OBS: qualquer prescrição tem o prazo de validade de 30 dias, exceto a de Talidomida (C3) que tem o prazo de 15 dias.
￫ É vedado ao médico:
-Receitar, atestar ou emitir laudos de forma ilegível sem a sua devida identificação;
-Assinar folhas em branco de receituários, atestados e laudos.
-Prescrições ou notificações ilegíveis ou com rasuras, que possam induzir ao erro ou a troca de medicação.
OBS: caso o médico perceba que errou na hora de escrever é indicado que seja feita uma nova prescrição sem erros e rasuras.
▶Na prescrição deve constar:
- linguagem compreensiva, clara e legível;
- no SUS o medicamento deve ser prescrito pelo nome genérico, adotando a DCB, e em sua ausência a DCI;
- nos serviços privados a prescrição deve ser feita usando o nome genérico ou o comercial;
- não é permitido abreviar formas farmacêuticas, via de administração, quantidade ou intervalo entre as doses;
- de constar a quantidade total do medicamento de acordo com o tempo determinado de uso;
Obs: é obrigatória a utilização das DCB ou DCI em todas as prescrições de profissionais autorizados.
￫Informações que devem ser passadas para o paciente sobre a prescrição
- efeitos do medicamento: para que serve cada medicação que está sendo prescrita.
- efeitos indesejados: que tipo de efeitos adversos podem ocorrer;
- instruções: como e quando tomar, dose máxima, duração do tratamento.
- próxima visita
- compreensão pelo paciente: perguntar ao paciente se ele compreendeu todas as orientações e verificar se ainda tem dúvidas.
▹Medicamento de venda livre autorizados pela ANVISA:
- antiacneicos tópicos e adstringentes;
- antiácidos e antieméticos;
- antibacterianos tópicos; antidiarreicos;
- antiespasmódicos;
- anti-histamínicos; antisseborreicos;
- antissépticos orais, oculares, nasais, de pele e mucosas, urinários e vaginais tópicos;
- aminoácidos, vitaminas e minerais;
- anti-inflamatórios;
Obs: algumas substâncias por apresentarem possíveis riscos a saúde e/ou potencial de sobreprescrição ou mal uso, ou por induzirem dependência física ou psíquica, possuem sua prescrição e sua dispensação sujeitas a controle especial.
↪Esses medicamentos devem ser prescritos em receituários ou em notificações específicas.
↪Os medicamentos controlados são aqueles que agem no sistema nervoso central, com risco de causar vício.
▹Os agentes psicoativos têm diferentes tipos de controle e são classificados segundos essas listas:
 ↪Listas A1 e A2: entorpecentes ⇨ morfina e derivados, codeína e seus derivados.
 ↪Listas A3, B1 e B2: psicotrópicas ⇨ anfetamina e derivados, benzodiazepínicos, anorexígenos.
 ↪Lista C1: outras substâncias sujeitas a controle especial ⇨ antidepressivos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, entre outros.
 ↪Lista C2: retinoicas para o uso sistêmico ⇨ derivados do ácido retinoico.
 ↪Lista C3: imunossupressoras ⇨ talidomida.
 ↪Lista C4: antirretrovirais ⇨ DST/AIDS
 ↪Lista C5: anabolizantes ⇨ nandrolona, mesterolona, testosterona, entre outros.
 ↪Lista D1: precursores ⇨ derivados do ergot, pseudoefedrina,entre outros.
▹Medicamentos a serem prescritos com notificação de receita:
*Medicamento de controle especial como o C!, C4 e C5 é necessário duas vias, uma para a farmácia e outra pra o paciente.
Obs: em caso de um atendimento de emergência que não estejam disponíveis documentos próprios para emissão de receita, a mesma pode ser feita em papel não oficial, contendo:
 ↪O diagnóstico ou CID
 ↪A justificativa do caráter emergencial do atendimento.
 ↪A inscrição do conselho regional e assinatura com carimbo do médico
 ↪O estabelecimento que receber essa receita deverá anotar a identificação do comprador e apresenta-la à autoridade sanitária local em um prazo de 72 horas.
Preenchimento de receitas
- deve ser escrita de forma legível;
- pode ser manuscrita;
- a quantidade deve ser expressa em algarismos arábicos (1, 2, 3...) e sem abreviaturas, emendas ou rasuras;
- ela possui uma ordem na sua escrita:
1) Identificação do paciente: nome completo sem abreviaturas.
II) Inscrição: escreve o nome genérico ou a designação registrada pela indústria e as quantidades escritas em algarismos arábicos.
↪Para receita magistral seja esta sequência: base ou ingrediente principal, adjuvantes, corretivo e veículo.
III) Subscrição: são indicações complementares para auxiliar o aviamento da reveita.
IV) Indicação: são instruções ao paciente, como: hora, quantidade, frequência, dose, via de administração, etc.
V) Assinatura: identificação do médico com seu registro e carimbo.
Uso racional de medicamentos
- pressupõe o uso adequado à prescrição clínica
- para que aconteça é necessário ser uma prescrição apropriada.
- existe o comitê nacional para a promoção do uso racional de medicamentos no Brasil
- RENAME: relação nacional de medicamentos essenciais. Existem 107 tipos para diversas doenças, como aids, câncer, diabetes, etc.
- a propaganda farmacêutica e as lacunas na orientação profissional colaboram para o uso inadequado de medicamentos.
- a atenção básica é fundamental na tarefa de educação em saúde.
*Não adesão ao tratamento
- a adesão ao tratamento é definida com o grau de seguimento das recomendações médicas
- o não uso das medicações pode ocasionar piora no quadro clínico
- a não adesão está envolvida em fatores biológicos, psicológicos, culturais e comportamentais, que se inter-relacionam.
- podem ser classificadas como:
↪Erro de omissão: o medicamento prescrito não é usado
↪Erro de consumo: o medicamento não é consumido
↪Erro de posologia: uma dose errada é utilizada.
↪Erro de administração: não está sendo tomado nas doses certas.
Obs: para o tratamento de não adesão é importante melhorar a comunicação com os pacientes.
Prescrevendo na atenção básica
- na atenção básica é possível ter uma aproximação e acompanhamento das pessoas idosas e de crianças, principalmente.
- os idosos são consumidores em potencial de medicamentos, sendo necessário maior cuidado e orientação sobre eles.
- nas crianças é necessário ter atenção quanto a dosagens, formulações e administração de medicamentos, pois exigem maior adequação a idade.
- na anamnese você deve incluir informações sobre o uso de fármacos, história de alergias, uso regular ou eventual de medicamentos.
▶O médico deve informar ao paciente:
- os objetivos a curto ou longo prazo do tratamento prescrito.
- como, quando e por quanto tempo deve tomar a medicação.
- seus benefícios e riscos
- procedimentos a seguir se surgirem alguns efeitos adversos.
- forma de guardar o medicamento.
- o que fazer com as sobras.
Erros frequentes na hora de prescrever:
- prescrever medicações que causam mais malefícios que benefícios;
- prescrição de medicamentos que interagem facilmente com outros medicamentos;
- prescrição inapropriada:
 ↪Subprescrição: não prescrever medicamentos que são necessários ou prescrever por tempo insuficiente.
 ↪Superprescrição: prescrever um ou mais medicamentos do que é clinicamente necessário ou por tempo prolongado.
 ↪Sobreprescrição: prescrever dois ou mais medicamentos para a mesma finalidade.
- prescrições ambíguas, ilegíveis, rasuradas;
- prescrição que não considera as características individuais de cada pessoa;
- ausência de informações verbais e não tiras as dúvidas do paciente.
- não monitorar a ação do medicamento
Rename e Farmácia Popular
▶Critérios de seleção dos medicamentos para compor a lista dos essenciais:
↪Eficácia;
↪Segurança;
↪Conveniência para o paciente;
↪Qualidade assegurada;
↪Custo comparativamente favorável.
-A decisão sobre quais os medicamentos essenciais serão selecionados é uma responsabilidade nacional.
-A seleção leva em conta as doenças relevantes para a população, às condições organizacionais dos serviços de saúde, a capacitação e a experiência dos profissionais e a qualidade dos medicamentos registrados e disponíveis no país.
-A lista de medicamentos essenciais deve orientar e racionalizar o suprimento de medicamentos no setor público. 
⇨Da lista de medicamentos essenciais são excluídos:
↪Medicamentos similares de eficácia e segurança;
↪Medicamentos de recente introdução no mercado;
↪Com insuficiente experiência de uso;
↪Eficácia ou segurança não definidamente comprovado.
Obs: o alto custo não exclui da lista um medicamento, se esse representa a melhor escolha para uma condição especifica.
↪Mas, se todos os critérios hierarquicamente mais importantes forem similares, a decisão penderá em favor do que tiver preço mais justo.
↪Medicamentos que induzem resistência microbiana rapidamente e que podem causar dependência, entram na lista dos medicamentos restritos, são assinalados com uma letra R e sua numeração.
Para evitar monopólio e preços excessivos, escolhem-se medicamentos produzidos por mais de um fabricante.
Unidade 3: Atestados, laudos e declarações.
Atestados médicos
- É um documento de fé publica, é parte integrante do atendimento, sendo direito do paciente solicita-lo. Tem como função básica confirmar a veracidade de um ato médico realizado.
-Responsável pela emissão do atestado: profissional ativo devidamente habilitado e inscrito no CRM e de odontologia.
Como emiti-lo?
- ser subscrito por quem de fato examinou o paciente;
- deve ser feito em prontuário próprio ou institucional;
- sem rasuras para garantir seu valor legal;
- preenchê-lo de forma legível;
- atender aos objetivos éticos;
- omitir a revelação explicita do diagnostico, salvo quando ocorrente dever legal, justa causa ou pedido do paciente;
- ser de fácil entendimento do paciente;
- datar, assinar e colocar o número do registro no CRM.
Obs: o atestado não deve ser cobrado como custo adicional.
↪É proibido que formulários de instituições públicas sejam utilizados para atestar atendimentos particulares. ↪Cada instituição deve ter seu próprio formulário.
⇨Tipos frequentes de atestados:
- atestado de portador de doenças;
- atestado de saúde ou de sanidade;
- atestado de óbito
Classificação dos atestados:
- oficiosos: ausência no trabalho ou de aula. É usado para provar a existência de um problema de saúde que levou a ausência em suas obrigações.
- administrativos: licença e abono de faltas. Interessam a servidores públicos, para fins de licença, aposentadoria e justificar faltas.
- judiciários: são solicitados pelo juiz e interessam à administração da justiça.
IMPORTANTE:
O atestado médico falso pode ser:
↪De natureza material: quando é emitido por qualquer pessoa que não tenha habilitação para exercer a medicina.
↪De natureza ideológica: quando emitido por médico habilitado para exercer a profissão.
É vedado ao médico:
Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade.
￫ A emissão de um atestado pelo médico dever ser baseada em questões éticas, técnicas e objetivas.
￫ O atestado médico pode ser recusado. Os motivos mais frequentes de devolução são:
↪Falta de assinatura do médico;
↪Falta do nome e do CRM do profissional;
↪Ausência da especificação sobre os dias de afastamento;
↪Estar ilegível;
￫O atestado tem valor a partirda data de emissão e deve contar o numero de dias ou horas que o paciente deverá ficar ausente em números algébricos e por extenso.
￫O atestado tem limitação de 15 dias de validade para que o empregador remunere o empregado.
￫Acima de 15 dias o INSS passará a assumir a remuneração do empregado.
Obs: o carimbo médico não é obrigatório, sendo necessário que o atestado sempre seja assinado junto com o número do CRM do médico.
-É obrigatório apenas:
 ↪Receitas de entorpecentes;
 ↪Requisições de notificação de receita;
 ↪Prescrições de medicamentos que exigem termos de responsabilidade.
▶Atestado médico: sintetiza de forma objetiva e singela o que foi visto no exame físico de um paciente, sugerindo um estado de sanidade ou um estado mórbido, anterior ou atual, para fins de licença, dispensa ou justificativa de faltas.
▶Relatório médico: descrição escrita, minuciosa e circunstanciada de fatos clínicos ocorridos e decorrentes de um ato ou atendimento médico.
▶Boletim médico: documento escrito com uma breve noticia, podendo ser diária, que expõe ao publico a condição e a evolução clínica e terapêutica de um paciente geralmente internado.
▶Laudo médico: é a interpretação de exame complementar ou resultado da perícia médica, elaborado por médico.
↪É um relatório de quadro clínico e sua evolução.
Atestado para portador de doenças
↪É fornecido a pedido do paciente ou de seu representante legal;
↪Tem função de sintetizar, de forma direta e clara, para fins objetivos, a conclusão do atendimento médico, expressando a existência de um estado mórbido anterior ou atual.
Obs: a finalidade do atestado deve ser justificada.
▶Atestado para:
 ↪Justificar falta ao trabalho:
- é emitido por médico ou odontólogo;
- após exame clínico;
- deve afirmar que o trabalhador está acometido por doença;
- deve especificar o tempo de afastamento;
- o CID da doença não é obrigatório e deve ser esclarecido com o paciente.
 ↪Justificar falta à escola:
- obedecem as mesmas regras da falta ao trabalho;
- deve conter apenas a quantidade de dias de ausência na escola;
- em caso de doenças transmitidas por contato direto é interessante comunicar aos pais sobre a importância de vigilância do paciente e de evitar o contágio.
 ↪Comprovar deficiência em admissão de emprego:
- a função do médico é elaborar um documento confirmando o diagnóstico e suas implicações, o qual facilitará a conduta do médico do trabalho da empresa para comprovar a deficiência.
↪Viagem aérea a passageiros especiais:
- passageiros especiais: pessoas que necessitam de cuidados médicos específicos durante a viagem.
- a empresa deve solicitar documento médico que esclareça o tipo de assistência.
- passageiros que podem solicitar assistência especias:
 ￫Crianças desacompanhadas;
 ￫Gestantes;
 ￫Idosos a partir de 60 anos;
 ￫Lactantes;
 ￫Pessoas com crianças de colo;
 ￫Pessoas com mobilidade reduzida;
 ￫Pessoas portadoras de deficiência.
Obs: se a pessoas estiver saudável, mesmo sendo um paciente especial, ele não precisa do documento médico.
↪Isenção de imposto de renda:
- são atestados para atender a exigência de rede publica;
- é permitida a isenção do imposto de renda para pessoas com:
 ￫Aids;
 ￫Alienação mental;
 ￫Cardiopatia grave;
 ￫Cegueira;
 ￫Contaminação por radiação;
 ￫Entre outros.
Obs: o médico emitirá um atestado ou relatório explicando a situação clínica do atendido que será analisado pelo órgão mantenedor do benefício.
↪Transporte gratuito (passe livre):
- proporciona a pessoas com deficiência e a carentes gratuidade nas passagens para viajar entre os estados.
- quem tem direito: deficientes físicos, mentais, auditivos ou visuais e comprovadamente carentes.
- documento médico é valido por 60 dias e deve especificar a patologia e os comprometimentos que caracterizam a existência de deficiência.
↪IPI, IOF e outros impostos:
- Condutores com deficiência física completa ou parcial têm direito à isenção de: IPI, IOF, ICMS, IPVA.
- Ao médico compete o laudo de avaliação.
Atestado de saúde
- A avaliação clínica pré-participação (APP) para atividades físicas esportivas deve ser entendida como uma avaliação médica sistemática, uniformizada, capaz de abranger a ampla população de esportivas e atletas antes de sua liberação para treinamento físico.
- objetivo: prevenção do desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular e de morte súbita.
- deve ser periódico, com exames de rotina de acordo com a solicitação médica.
- a apresentação do atestado em academias não é obrigatória e varia de cada legislação dos estados.
- o Questionário de prontidão para atividade física (PAR-Q) é uma alternativas para o atestado e é um método econômico de identificar pessoas para quem um aumento da atividade física poderia ser contraindicado.
 ↪O questionário possui 7 perguntas
 ↪Quando a pessoa marca sim em alguma pergunta é necessário realizar uma avaliação médica antes de começar a pratica esportiva.
 ↪Quando as respostas são todas não, o indivíduo estará liberado para praticar exercícios, porém não deve ultrapassar 60% da capacidade aeróbica máxima.
▶No atestado médico recomenda-se:
- fazer a historia clinica com ênfase nos antecedentes familiares e hábitos de vida;
- fazer exame físico geral com foco no aparelho cardiovascular;
- se houver anormalidades deve ser feito um ecg para investigação;
- se existir limitações para a prática, o atestado deve ser claro sobre isso;
- deverá especificar qualquer restrição clínica, de qualquer natureza.
↪Atestado para viagens
-Para gestantes recomenda-se que os voos sejam precedidos de uma consulta ao médico.
▶Medidas devem ser observadas:
 ￫Mulheres que apresentarem sangramento antes do vôo não devem embarcar;
￫Evitar viagens longas, principalmente se tiver histórico de gestação prematura;
￫A partir da 36º gestação é necessária uma declaração médica permitindo o voo, para gestação multiplica a declaração é a partir da 32º semana.
￫A partir da 38º semana a gestante só pode embarcar acompanhada de seu médico responsável,
￫O embarque é contraindicado para gestação ectópica;
￫Não há restrição para o pós-parto normal.
OBS: Todos os profissionais que prestaram algum serviço ao paciente estão presos ao sigilo médico.
Atestados vinculados ao trabalho
❖Tem os objetivos de:
↪Atestar que o trabalhador tem condições físicas e mentais para desempenhar determinada função;
↪Garantir o seu benefício empregatício para o afastamento, quando necessário.
- Emissão do atestado: é responsabilidade do médico cadastrado no CRM, que deve estar em dia com suas obrigações legais.
- o Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) é um documento de responsabilidade do médico do trabalho usado como referencia médica em relação aos trabalhadores, auxilia na decisão quando ao seu destino profissional.
⇨Objetivos do ASO:
↪Prevenção de doenças de natureza ocupacional;
↪Promoção da saúde dos trabalhadores
⇨Deve constar no ASO:
↪Exames médicos direcionados aos riscos ocupacionais e ambientais em cada empresa;
↪Registro de fatores de riscos presentes nas atividades a serem desenvolvidas
Obs: o ASO tem valor legal sendo endossado pelo prontuário médico do trabalhador que deve conter detalhada anamnese ocupacional física e mental, resultados de exames complementares, conclusões e medidas implementadas.
⇨Tipos de exames ocupacionais:
↪Admissional: realizado antes que o trabalhador inicie suas atividades. Não são permitidos testes de gravidez, de esterilização e de AIDS.
↪Periódico: acontece segundo intervalos mínimos discriminados na NR7 de acordo com o risco, a idade, as restrições e demais informações pertinentes.
↪De retorno ao trabalho: é feito obrigatoriamente no primeiro dia de volta ao trabalho quando o empregado se ausenta por período igual ou superior a 30 dias por motivo de doença, acidente ou parto.
↪De mudança de função: é realizado antes que o profissional assuma outra função.
↪Demissional: é feito obrigatoriamente até a data de homologação da demissão desde que o ultimo exame periódico obedeça aosintervalos referidos na NR7
⇨Atestados para comprovação de doenças:
↪Afastamento do trabalho: para justificar falta ao trabalho por motivo de doença
- o médico do trabalho da empresa é responsável por validar o atestado emitido pelo médico assistente.
- até quinze dias o pagamento é feito pela empresa.
- acima de 15 dias o empregado deverá passar pela pericia do INSS e a decisão deverá ser encaminhada para a empresa.
- Se a decisão for pela incapacidade do trabalhador o paciente receberá auxilio doença.
⇨Outros tipos de atestados:
- Licença médica: documento assinado pelo médico atestando e justificando o afastamento do empregado
- Licença Maternidade: descanso de 120 dias a partir do ultimo dia trabalhado. Também vale para empregada que adotar uma criança ou obtiver a guarda judicial para fins de adoção.
- Licença Paternidade: descanso de 5 dias úteis a partir do primeiro dia da data do nascimento da criança.
↪Pode ocorrer a extensão dos dias de licença paternidade concedida ao empregador, limitada a 60 dias e sendo facultativa sua concessão.
⇨Perícia Médica
↪É um procedimento que se constitui na apuração de fato médico por meio de métodos propedêuticos e técnicos.
↪Tem por finalidade levantar informações de interesse em processos administrativos, previdenciário, entre outros, visando à formação de um juízo de valor.
↪O perito poderá requisitar prontuários, relatórios ou atestados aos médicos que prestam atendimento ao paciente em questão.
↪O atestado de comparecimento serve apenas para justificar o tempo ausente no trabalho.
↪A declaração de acompanhante declara que a pessoa acompanhou o doente durante consulta, exames diversos e internação hospital.
↪Atestado para comprovar deficiência.
-Pessoa com deficiência: é aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, os quais produzem dificuldades para o desempenho de funções.
-Para comprovar a deficiência é preciso que um laudo médico emitido pelo médico comprove formalmente a situação.
↪O laudo deve conter:
￫Enquadramento da deficiência na legislação vigente;
￫Exames complementares;
￫Tipo de deficiência permanente ou temporária;
￫CID da sequela
Atestados para gestantes
↪É garantida a empregada a licença de 120 dias;
↪Também poder ser concedida ao empregado/pai nos casos em que a companheira venha a falecer;
↪Para empregada que for admitida durante sua licença é garantida que ela seja finalizada;
↪Em caso de aborto não criminoso comprovado é garantido a mulher um repouso remunerado de 2 semanas;
↪Em caso de natimorto, depois de 30 dias a empregada será submetida a exame médico para reassumir suas atividades;
↪A empregada poderá solicitar alteração de função durante o período gestacional;
↪A partir da 36º semana a gestante pode fazer exames de comprovação para solicitar seu afastamento.
⇨Viagens de gestantes:
↪Viagens longas devem ser evitadas por paciente multigesta;
↪Paciente com histórico de partos prematuros não devem viajar;
↪Viagens devem ser adiados com recém-nascidos de menos de uma semana de vida;
↪Durante o voo manter o cinto constantemente afivelado sobre a pelve.
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