Hipotermia e Hipotensão Arterial Induzida

Prévia do material em texto

Hipotermia e Hipotensão Arterial Induzida
MR3 Lucas Torres
Introdução
Normotermia é subvalorizada
Manejo pressórico é uma das principais funções do anestesiologista
Hipotermia
Definida como temperatura central menor que 36ºC
Leve 34-35,9ºC
Moderada 32-33,9ºC
Grave <32ºC
Relacionada a desfechos negativos como coagulopatia, necessidade de transfusão, morbidade cardíaca e infecção de sitio cirúrgico
Anestesia tem implicações diretas sobre o controle térmico
Fisiologia da Termorregulação
A temperatura é mantida rigorosamente numa faixa estreita de 36,5-37,5ºc
Nessa faixa ocorrem as reações bioquímicas enzimáticas fundamentais à vida
Ocorrem variações dentro do ciclo circadiano (0,4-0,8ºc)
Pequenas variações (0,3ºC) já desencadeiam respostas compensatórias
Definições
Calor é a medida de energia térmica que passa de um corpo de maior temperatura para um de menor temperatura
Temperatura é uma grandeza escalar que determina o grau de agitação das moléculas de um corpo, indicando se ele está quente ou frio
Transferência de calor
Temperatura corpórea
Não uniforme
Central > Periferia
Termorregulação
O controle da temperatura depende de processos que envolvem três fases
Aferência térmica
Regulação central
Eferência térmica
Aferência térmica
Receptores celulares sensíveis a variações da temperatura na pele, tecidos profundos, gânglios de raízes dorsais, SNC
Frio é transmitido por fibras Aδ
Calor é transmitido por fibras C
Trafegam pelo trato espinotalâmico em direção ao hipotálamo
9
Receptores de Potenciais Transitórios (TRPs)
Família de proteínas expressas em membranas celulares, predominantemente nas fibras C e Aδ, que transmitem informações térmicas, nociceptivas, entre outras
Foram identificados alguns receptores e sua ativação com a temperatura e estímulos químicos
10
Receptores de Potenciais Transitórios (TRPs)
Regulação Central
Hipotálamo (Região pré-óptica) recebe inputs da periferia, raízes dorsais e tecidos profundos, compara e integra as informações e desencadeia as respostas compensatórias comportamentais e autônomas
Eferência térmica
Medidas comportamentais
Mudança de posição
Deslocamento para outra área
Uso de vestimentas
Alteração da temperatura local
Mecanismos autônomos
Vasodilatação pré-capilar e sudorese
Vasoconstrição com shunt arteriovenoso
Piloereção
Termogênese sem tremor
Tremor (Shivering)
Limiares de resposta
37,3ºC -> vasodilatação e sudorese
36,7ºC -> Vasoconstrição
36,0ºC -> Termogênese sem tremor
35,5ºC -> Tremores
Hipotermia no perioperatório 
Na sala de operações:
Temperatura ambiente
Infusão de fluidos
Preparação da pele
Exposição de cavidades
Gases secos não aquecidos
Tempo cirúrgico prolongado
Anestesia
Hipotermia na Anestesia geral
Alteração dos limiares
Paciente pediátrico 
Mecanismos termorregulatórios preservados, porém:
Relação entre superfície corpórea e massa é maior -> Perda aumentada de calor
RNs e lactentes não fazem shivering – Vasoconstrição e termogênese sem tremor
Anestesia afeta os limiares de resposta
Vulnerabilidade aumentada à hipotermia
Consequências graves: Coagulopatia, hiperatividade adrenérgica, hipoxia, acidose metabólica, hipoglicemia e morte
Paciente Idoso
Regulação prejudicada:
Redução do metabolismo basal
Redução da massa muscular
Menor atividade vasoconstritora
Menor sensibilidade ao frio (limiar cai cerca de 1ºC entre 60-80 anos)
Bloqueios de neuroeixo
Alteram os limiares de resposta mesmo acima do nível de bloqueio
Bloqueio prejudica a transmissão dos impulsos aferentes e impede as eferências compensatórias: vasoconstrição, imobilidade
Distribuição central -> periférica
Primeira hora: Queda de 0,8 +- 0,3ºC
Horas subsequentes: Queda de 0,4 +- 0,3ºC
Sem platô!
BSA X Peridural
Cultura de não monitorizar temperatura
20
Monitorização da Temperatura
Resolução CFM Nº 2.174/2017
Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de determinação de:
I – Monitorização do paciente, incluindo:
C) Determinação da temperatura e dos meios para assegurar a normotermia, em procedimentos com duração superior a 60 minutos e, nas condições de alto risco, independentemente do tempo do procedimento (prematuros, recém-nascidos, historia anterior ou risco de hipertermia maligna e síndromes neurolépticas)
Termômetro ideal
Baixo custo
Não-invasivo
Descartável
Fácil de usar
Medições continuas
Precisão
Central
Cateter de artéria pulmonar
Considerado padrão-ouro
Invasivo!
Requer treinamento especializado
Membrana timpânica
Isolamento térmico – impedir circulação de ar
Posicionamento em contato direto com membrana timpânica – risco de lesão
Incomodo em pacientes acordados/ levemente sedados
Termômetro esofágico
Confiável
Prático
Sensor no terço distal
Desnutridos -> Interferência da arvore respiratória
Nasofaringe
Amplamente utilizado
Confiável
Ponta do sensor na nasofaringe posterior
Epistaxe
Outros sítios
Vesical: precisa de debito urinário normal ou elevado ou fica impreciso
Retal: Isolar fezes, interferências do retorno venoso de MMII, cavidade abdominal aberta, irrigação vesical ou do abdome
Axilar: Não confiável, interferências da sudorese, vascularização da pele, ponta cuidadosamente colocada sobre pulso da artéria axilar e braço aduzido
Oral: Imprecisa
Spot on
Sensor adesivo
região frontotemporal
Pouco invasivo
Alto custo
Validação
Alterações fisiopatológicas da Hipotermia
Coagulopatia
Comprometimento da função plaquetária e da cascata de coagulação
Aumento de perdas sanguíneas em 16% e da necessidade de transfusão em 22%
Infecção de ferida operatória
Vasoconstrição e aumento da afinidade pela HB reduzem o O2 na ferida
Comprometimento da função imune
Aumento de 3x na taxa de infecção + retardo na cicatrização e alta hospitalar
Alterações fisiopatológicas da Hipotermia
Retardo na recuperação anestésica
Redução da força muscular
Atracúrio aumenta tempo de ação em 60% com redução de 3ºC
Aumento da concentração dos anestésicos voláteis e venosos
Complicações cardíacas
Resposta adrenérgica elevada -> Taquicardia, hipertensão, arritmias, isquemia
Tremor
Atividade repetitiva e involuntária da musculatura esquelética
Incidência elevada, principalmente em bloqueios de neuroeixo (55%)
Eleva o metabolismo e o consumo de O2 (até 600%)
Eleva pressão intracraniana e intraocular
Desconfortável
Piora a dor por estiramento da ferida operatória 
Não aumenta morbidade
Dificulta monitorização
Resposta compensatória
Medidas de aquecimento
Medicações
Meperidina, Clonidina, Quetamina, Tramadol, nefopam, dexmedetomidina
Fatores de Risco
Pacientes ASA II – V
Extremos etários
Nível de bloqueio espinhal
Tipo de procedimento cirúrgico
DM com disfunção autonômica
Duração da anestesia
IMC normal ou baixo
Uso de soluções frias
Superfície corporal ou área de ferida descoberta
Hipotermia Perioperatória Inadvertida
No Brasil são realizados 11.000.000 de procedimentos invasivos por ano
Desses, 26-90% apresentam Hipotermia Perioperatória Inadvertida
Menos de 30% são aquecidos no perioperatório
Indicador de qualidade do serviço
Prevenção e Tratamento
Plano de ação
Orientações no Pré-anestésico: 
Eles devem tentar permanecer aquecidos antes da cirurgia, porque isto diminuirá o risco de complicações pós-operatórias.
Eles devem ser avisados de que o ambiente hospitalar pode ser mais frio do que sua própria casa.
Eles devem trazer vestimenta adicional, tais como um roupão, um casaco, roupas e chinelos quentes, para ajudá-los a se manter confortavelmente aquecidos.
Eles devem dizer ao pessoal se sentem frio, a qualquer momento durante sua estadia no hospital.
Prevenção e tratamento
Fase pré-operatória: 1h antes da anestesia
Avaliar fatores de risco
Pré-aquecer paciente cerca de 10-20 minutos antes
Manter normotermia
Prevenção e tratamento
Fase intraoperatória
Aferir e registrar temperatura antes do inicio da anestesia e a cada 30min após
Se paciente hipotérmico, aquecer antes da indução (salvo situação de urgência)
Aquecer fluidos(cristaloides, hemoderivados) a 37ºC com dispositivo apropriado
Alto risco de hipotermia -> Aquecimento ativo
Cirurgias > 30min -> Aquecimento ativo
Ambiente >= 21ºC antes da indução (26ºC em crianças) -> Após pode reduzir
Paciente deve permanecer devidamente coberto
Prevenção e tratamento
Fase pós-operatória
Medir e registrar na chegada à SRPA e a cada 15min após
Manter normotermia
Aquecimento ativo se necessário
Medidas para o controle térmico 
Passivas
Temperatura ambiente
Cobertores Reflexivos
Lençóis
Ativas
Aquecedores radiantes
Colchões aquecidos
Mantas térmicas (Ar forçado)
Aquecimento de fluidos
Gases umidificados e aquecidos
Temperatura da sala
Perda de calor varia com a quarta potencia do gradiente de temperatura
40
Cobertores reflexivos
Cenário pré-hospitalar
Conforto com 30min
Compatível com bisturi elétrico,
Radiação, laser
41
Lençol
Conforto
O material não é tão importante
Cobrir a maior área corporal factível
42
Aquecedores Radiantes
Não validado no intraoperatorio por ressecar secreções
No pós-operatório pode utilizar
43
Mantas térmicas (Ar aquecido forçado)
Melhor método de aquecimento ativo
Varios modelos
44
Colchoes térmicos
Gera pressões variáveis, diminuindo a chance de ulceras de pressão
Uretano, reutilizável, agua uniforme, Queimaduras!
45
Aquecimento de fluidos
Como medida isolada, não previne ou trata a hipotermia
Reduz a queda da temperatura central
1L a 21ºC reduz temperatura a 0,25ºC
Como aquecer os fluidos
Banho-maria -> Proliferação de bactérias
“Chocadeiras” – Gradual e desigual, exatidão
Micro-ondas – Sem alterações na composição
Estufas – Eficiente e controlada
Aquecedor de sangue e fluidos - Ouro
Alarme, aquece rapidamente sangue, fluidos, dialise, nutrição parenteral, crianças e RN
Cuidado com marcas que criam bolhas
47
Aquecimento e umidificação de gases
Assegurar a integridade das vias aéreas
Preservar a função mucociliar
Melhorar as trocas gasosas
Usar filtros HME
Hipotensão Arterial Induzida
Hipotensão Arterial Induzida
Definição
Técnica de redução intencional da pressão arterial com objetivos de:
Reduzir a perda de sangue e a necessidade de transfusão sanguínea; 
Melhorar a qualidade do campo cirúrgico;
Manter auto regulação microcirculatória de órgãos vitais.
Pode ser chamada de hipotensão deliberada, permissiva, controlada, anestesia hipotensiva
Qual valor de pressão???
PA sistólica entre 70-80 mmHg
PA média entre 50-65mmHg
Redução de 30% da PAM da linha de base
Ver valores como um norte, não como um numero cabalístico!
O objetivo é melhorar campo cirúrgico e reduzir perdas sanguíneas sem hipoperfusão de órgãos nobres (coração, cérebro e rins).
51
Considerações fisiológicas 
PA = DC X RVP
DC = VS X FC
PA = VS X FC X RVP
Auto regulação do fluxo sanguíneo Cerebral
Fluxo sanguíneo coronariano
Autorregulação
Baixas frequências cardíacas otimizam o fluxo coronariano e diminuem o consumo de oxigênio 
Fluxo sanguíneo pulmonar
Circulação pulmonar já adaptada a baixas pressões
PaCO2 tem grande influencia sobre FSC
EtCO2 está relacionado a níveis pressóricos
Fluxo sanguíneo renal
FSR e TFG se mantem constantes numa ampla faixa
Hipotensão induzida reduz ambos
Fluxo sanguíneo hepático 
Correlação direta com PAM e debito cardíaco
Não há autorregulação
Evitar em hepatopatas
Técnicas de hipotensão induzida
Medidas não farmacológicas
Posicionamento: Manter sitio cirúrgico acima do nível do coração (Risco de embolia aérea)
Cadeira de praia: Cada 2,5cm acima, reduz PAM em 2mmHg
Ventilação com PEEP: Reduz retorno venoso
Medidas farmacológicas
Agentes anestésicos
Halogenados
Sedativos
Opioides
Agentes Hipotensores
Alfa e Betabloqueadores
Vasodilatadores diretos
Alfa-2 agonistas
Miscelânia
Bloqueios do neuroeixo
Indicações
Neurocirurgia (MAV, Aneurismas, tumores vasculares, hipofisectomia transesfenoidal)
Ortopedias de grande porte (Coluna, artroplastias)
Otorrino (Ouvido médio, endoscópicas)
Buco-maxilo (Ortognáticas)
Cabeça e pescoço (Tumores maxilares, laringectomias)
Oftalmologia (Tumores intraoculares, vitrectomias, orbital)
Cirurgia pélvica (Ginecológicas, urológicas e retais de grande porte)
Plástica e reconstrutiva
Testemunhas de jeová/ Tipos sanguíneos raros
Contraindicações
Cardiopatias, Nefropatias, Hepatopatias
Doenças neurovasculares
Doenças com transporte inadequado de O2: Anemias, DPOC, insuficiência respiratória, hipovolemia, hipertensão intra-abdominal
Doença de Addison
Hipertensão arterial maligna
Limitações
Gestantes
RN e lactentes
Idosos
Uso da técnica 
Cirurgias com baixo/moderado potencial de sangramento (ORL, olhos, neurocirurgia): Pesar risco/beneficio
Cirurgias com moderado potencial (Ortopedias de grande porte): Beneficio da hipotensão induzida combinada com outras técnicas para diminuir perdas sanguíneas (Transamin, cell saver, transfusão autóloga...)
Cirurgias com alto potencial (Cardíacas, Tx hepático): Sem beneficio
Monitorização
PNI 
Cardioscopia
Oximetria
Temperatura
Capnografia
Analisador de gases
BIS
TOF
Pressão arterial invasiva
Gasometrias seriadas (Lactato, BDE, pH)
Debito urinário
Perdas sanguíneas
Débito cardíaco (ECO TE)
Controle do paciente
Acesso(s) venoso(s) adequado(s)
Iniciar após intubação e paciente estável
Induzir hipotensão lentamente (10-15min)
Manter paciente euvolêmico
Posicionamento cuidadoso
Corrigir DHE e AB
Evitar taquicardia
Evitar hiperventilação (normocarbia)
Recomenda-se FiO2 40-50%
Sinais clínicos de perfusão: Mucosas coradas, TEC adequado, extremidades quentes e secas
Complicações
Isquêmicas: IAM, AVE, Lesão renal e hepática
PCR
Déficit neurológico
Falha na técnica
Hipertensão rebote no pós-op
Perda visual
Intoxicação por cianeto
Estudo da Anesthesiology (2019): O uso da técnica de hipotensão arterial induzida aumentou a taxa de complicações isquêmicas cardíacas (IAM, morte) em pacientes hígidos e em pacientes com algum grau de doença obstrutiva coronariana (leve, moderada, grave), comprovados por angio-TC, não apenas nestes, mas em todos, sendo considerado fator de risco independente.
67
Referências
Bases do Ensino da Anestesiologia, 1a Ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016
MANICA, J. Anestesiologia. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018
Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. M’ Anh . 9th Ed, 2019
LONGNECKER D.E., BROWN D.L., NEWMAN M.F., et al. Anesthesiology. 3.ed. New York: Mc Graw Hill, 2017.
SILVA, Enis. Instruções brasileiras sobre intervenções para prevenção e treinamento a respeito de hipotermia perioperatória inadvertida em adultos – produzida pela Sociedade de Anestesiologia do estado de São Paulo. J Infect Control 2018;7(1):01-16. ISSN 2316-5324.
ROSHANOV, Pavel. Relationship between Perioperative Hypotension and Perioperative Cardiovascular Events in Patients with Coronary Artery Disease Undergoing Major Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2019; 130:756–66