Anestesia para Cirurgia plástica

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Anestesia para cirurgia plástica
Introdução
Variedade de procedimentos em cirurgia plástica -> Variedade de técnicas anestésicas
Estética X Reparadora
Evitação da anestesia geral
Epidemiologia: Brasil é o primeiro no ranking mundial de cirurgias estéticas (EUA em procedimentos)
Lipoaspiração é a cirurgia plástica mais realizada no mundo (2ª no Brasil)
Segurança e Mortalidade
Melhora da aparência, padrões de beleza -> Grande ansiedade do paciente
Técnicas regionais passam a ideia de segurança
No Brasil, a primeira é o implante mamário.
Em lipoaspiração -> Principal é TEP, perfuração de alças, complicações anestésicas, embolia gordurosa, insuficiência cardiorrespiratória, infecção, hemorragia
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Cirurgias plásticas
Pequeno porte cirúrgico -> Cirurgia ambulatorial
Avaliação pré-anestésica: cirurgia eletiva = condições ideais
Apresentar opções e riscos de cada técnica: “não é somente uma sedação”
Sempre em condições clínicas ideais: cirurgias adiáveis
Pós-operatório: alta precoce
Orientação no tempo e espaço, estabilidade dos sinais vitais, ausência de náusea/ vômitos/ desconforto respiratório/ dor importante/ retenção urinária/ sangramento, capacidade de ingerir líquidos/ locomoção.
Sedação
Titulação das doses
Respostas individuais
Ofertar O2 suplementar
Ansiólise e analgesia
Manutenção da ventilação espontânea
Estabilidade hemodinâmica
Colaboração do paciente
Classificação da sedação
Mudança de um grau para outro.
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Sedação + Anestesia Locorregional
Boa aceitação e satisfação dos pacientes
Ritidoplastia, Blefaroplastia, Rinoplastia, Plásticas de orelha, Implante capilar, Correção de ginecomastia, Lipoaspiração localizada
Parceria entre anestesista e cirurgião -> Paciente sedado -> Dor -> Agitação -> Aprofundamento
Cânulas oro e nasofaríngeas exigem níveis profundos para serem toleradas -> Microaspirações, retenção de CO2
Adequar nível de sedação -> Rinoplastia com sangue em via aérea -> reflexos protetores presentes
Tempo prolongado -> Desconforto pela imobilidade -> Aprofundamento
A anestesia local deve ser bem feita, geralmente é o cirurgião quem faz. Quando o paciente agita, em vez de se cobrar melhora da anestesia local, se aprofunda a anestesia -> Riscos de via aérea e comprometimento hemodinâmico.
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Sedativos
Agentes de início de ação e recuperação rápidos são preferidos
Propofol: Menos NVPO, Amnesia incompleta
Midazolam: Amnésia anterógrada
Remifentanil: Meia-vida contexto-insensível, depressão ventilatória
Dexmedetomidina: Analgesia, estabilidade hemodinâmica, não deprime ventilação, menos distúrbios cognitivos
Quetamina: Analgesia, não deprime ventilação
Anestesia balanceada
A associação de diversos modos dessas drogas tem beneficio adicional, propofol e quetamina se contrabalanceam por exemplo. Ketodex nem se fala.
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Bloqueio peridural
Excelente técnica para cirurgias plásticas, especialmente se contínua (cateter)
Bem indicada para: Abdominoplastias, Lipoaspiração extensa, Próteses glúteas, de coxa e panturrilhas, Lifting de coxa e glúteo, Mama, Cirurgias plásticas combinadas
Permite titular volume da solução anestésica até nível adequado, prolongar anestesia, oferecer analgesia pós-operatória
Opioides e alfa-2 agonistas como adjuvantes melhoram qualidade do bloqueio, reduzem a latência e diminuem a massa de AL
Bloqueio peridural torácico
Cirurgias de mama
Bloqueio de inervação simpática cardíaca (T1-T5):
Reduz excitação cardíaca, levando a bradicardia, redução pressórica e do DC, diminuindo consumo de O2
Hipotensão permissiva e redução de sangramento
Menor volume anestésico utilizado -> Menor extensão do bloqueio simpático
Efeito cardiotóxico do AL, especialmente bupivacaína
Redução da capacidade vital e fluxo inspiratório máximo pelo relaxamento de mm intercostais
Bloqueios médio-altos permitem reduzir o volume de anestésico em até 30-50%.
Hipotensão permissiva: Manter um nível pressórico mínimo que garanta perfusão cerebral. Maior em idosos e vasculopatas.
Ropivacaina tem um perfil mais seguro.
Efeitos ventilatórios sem grande relevância clinica. A sedação e o posicionamento influenciam mais.
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Raquianestesia Alta
Para cirurgias em regiões abdominal e torácica
Mamoplastia redutora, mastopexia, prótese mamária, lipoaspiração, lipoescultura, abdominoplastia, cirurgias combinadas e reparadoras (reconstruções e queimados)
Punção lombar mais alta -> dose elevada de AL hiperbárico + opioide + clonidina -> injeção mais rápida -> cefalodeclive por 10-15 minutos -> Bloqueio alto
Apesar do bloqueio alto, há geralmente boa resposta as medidas tradicionais (Cristaloide, vasoconstritor, atropina...)
Vantagens: Menor custo, boa aceitação, analgesia pós, preserva função respiratória, menos NVPO, TVP/TEP, baixas doses de AL
Cirurgias combinadas
Frequentemente, são realizados mais de um procedimento cirúrgico numa única anestesia
Face e pálpebra
Colecistectomia ou HTA com plástica abdominal
Cabe ao anestesista o bom senso de limitar os excessos
Tempo cirúrgico aumenta morbidade -> Perdas volêmicas e necessidade de transfusão
Infecção de sitio cirúrgico
Hipotermia e tremores -> Consumo de O2, rompimento de suturas, aquecer fluidos, sala e paciente
Mudanças de posição -> Alterações hemodinâmicas, desconexão de monitores, acessos
Lipoaspiração
Procedimento cirúrgico mais realizado em plástica
Novas técnicas permitem maiores remoções de tecido adiposo
Aumento da demanda -> Profissionais não-habilitados -> Aumento de morbi-mortalidade
Resolução CFM 1711/2003
Cirurgião especialista na área
Anestesista presente (se sedação, bloqueio ou geral)
Volume aspirado < 7% do peso corporal na técnica infiltrativa, <5% na não-infiltrativa e <40% da área de superfície corporal em qualquer técnica
Evitar associação com outros procedimentos se relação entre volume aspirado e área corporal perto do limite
Cuidados com profilaxia de TVP/TEP
Uma cirurgia que tem baixas taxas de complicações se feitas por anestesista e cirurgião experientes e habilitados
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Técnicas de lipoaspiração
Lipoplastia por aspiração assistida: Cânula de ponta cega colocada no tecido subcutâneo conectada a aparelho de sucção potente
Técnica seca: Sem infiltração, conteúdo aspirado tem 20-45% de sangue total -> Grande repercussão hemodinâmica e HE -> Transfusões
Técnica úmida: Infiltração de 200-300ml de solução em subcutâneo -> 4 a 30% de sangue total -> Não diminuiu significativamente a necessidade de transfusões
Técnica super-úmida: Infiltração de 1ml de solução para cada 1ml de sobrenadante aspirado -> 1% de sangue total -> Reduziu transfusões
Técnica tumescente: Infiltração de 3-4ml para cada 1ml aspirado -> Virtualmente sem perda sanguínea
Lipoplastia por técnica ultrassônica: Cânula associada a um eletrodo ultrassônico que liquefaz a gordura antes de absorver -> Menos traumático e menor perda sanguínea
Lipoaspiração
Solução utilizada: SF 0,9% ou RL com lidocaína 0,025 a 0,1% +- adrenalina 1:1.000.000
Solução C de Klein: SF 0,9% ou RL 1.000ml + Lidocaína 1.000mg + Bicarbonato de sódio 8,4% 10ml + Adrenalina 1mg
Analgesia cirúrgica, mínima perda sanguínea, analgesia pós-operatória, absorção lenta de lidocaína
Permite utilização de doses seguras de 35-45mg/kg de lidocaína (Cuidado em hipoproteinemia, uso de drogas com metabolização microssomal hepática)
Pico plasmático com 8-12h -> Não dar alta antes desse período
Dose segura de adrenalina de até 0,07mg/kg com pico plasmático em 5-6h
Absorção do liquido infiltrado -> Hemodiluição, aumento de diurese -> Adequar reposição volêmica 
Grandes volumes de aspiração (4-5L) -> Deslocamento perioperatório de líquidos entre os compartimentos -> Distúrbios hemodinâmicos e respiratórios 
Compressão capilar causada pelo liquido infiltrado e efeito vasoconstritor da adrenalina quando utilizada
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Complicações
Hipercoagulabilidade
Tromboembolismo venoso e pulmonar;
Embolia gordurosa;
Infecções;
Perfuração de órgãos;
Edema pulmonar;
Hipotermia;
Intoxicação por anestésicos locais e adrenalina;
Alterações volêmicas e hidroeletrolíticas;
Transfusões não previstas