Anestesia geral

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Anestesia geral
Anestesia: 
Técnica utilizada para permitir que o paciente receba o tratamento cirúrgico sem sofrimento e risco e que o cirurgião possa realizar o trabalho de maneira confortável e segura.
Historicamente: 
· Cirurgias eram realizadas por barbeiros 
· Anestesia geral precedeu a locorregional em quase meio século 
· Cirurgias – pequenas operações e amputações de membros 
· Rapidez era essencial 
· Especialidade nascida nos EUA no século XIX
· Oxido nitroso 
· 16 de outubro de 1846 – William Thomas Green Morton 
· John Collins, extraiu do paciente um tumor que lhe tomava a glândula submandibular e uma parte da língua;
· Vapores de éter sulfúrico 
· Anos subsequentes alta mortalidade – Não sabia calcular a dose segura paciente, e a dose era toxica e consequentemente a morte.
· Avanço na farmacologia, aparelhos de anestesia e de monitoramento;
· BRA – Dr. Roberto Lobo, realizou anestesia (experimental) em um estudante da escola de medicina do RJ.
Objetivos do ato anestésico:
· Suprimir a sensibilidade dolorosa do paciente durante a cirurgia, mantendo-o consciente ou não
· Promover relaxamento muscular;
· Proporcionar condições ideais para que o cirurgião possa atuar da melhor maneira.
Anestesia geral visa suprimir 3 funções orgânicas:
· Consciência 
· Dor
· Movimento 
Bloqueios regionais – bloqueio do neuroeixo:
· Inibição da DOR e movimento 
Qual tipo de anestesia escolher?
· Doenças preexistentes 
· Duração e tipo de cirurgia – anestesia peridural e repique do anestésico 
· Recuperação pós-operatória;
· Manuseio da dor no pós-operatório;
· Condições fisiológicas, mentais e psicológicas do paciente.
Avaliação anestésica:
· Avaliação pré-anestésica 
· Exame da via aérea 
· Avaliação do estado físico 
Imagem
Anestesia geral:
Estado inconsciente reversível, caracterizado por amnesia (temporária), inconsciência (hipnose), analgesia, relaxamento muscular, bloqueio dos reflexos autonômicos e homeostase das funções vitais.
Pode ser:
· Inalatória
· Intravenosa 
· Conjunta – uso menor de dose nas medicações, assim, menor risco de intoxicação. * mais comum 
O procedimento é dividido em 3 fases:
· Fase de indução: inicia quando o paciente entra na sala de cirurgia para seu preparo.
· Fase de manutenção: manter o paciente relaxado para cirurgia, acompanhando os sinais vitais 
· Fase de recuperação: o despertar do paciente, fase de maior risco porque há uma liberação adrenérgica muito alta com risco de IAM.
Fase de indução
· Emprego de medicação pré-anestésica (benzodiazepínico) 
· Pré-oxigenação com O2 a 100% sob máscara facial
· Agentes indutores – venosos e/ou inalatórios;
· Bloqueadores neuromusculares;
· Intubação orotraqueal.
Fase de manutenção 
· Alcançado o plano anestésico – cirúrgico manter até o fim da cirurgia; alnagesia e relaxamento máximo até o fim da cirrugia 
· Anestésicos inalatórios e/ou novas doses de agentes intravenosos e bloqueadores neuromusculares – combinada ou não
Fase de recuperação 
· Transição abrupta de um estado hipoadrenergergico para um estado adrenérgico 
· A anestesia atua sobre o sistema nervoso autônomo, causando depressão na atividade do sistema nervoso simpático 
· Complicações – taquiarritmias, elevação da PA, laringoespasmo entre outras.
· Muito cudiado no despertar do paciente, em especial, o paciente obeso devido a 
Anestesia geral inalatória 
· Fármacos anestésicos voláteis são administrados sob pressão; 
· Estado de anestesia – agente inalado atinge a concentração adequada no cérebro;
· Resulta em anestesia, inconsciência e amnesia 
· Anestésicos voláteis existem como líquidos claros e não inflamáveis em temperatura ambiente, sendo liberados ao paciente na forma de vapor.
· Os mais utilizados:
· Gazes – oxido nitroso;
· Vapores – predominância dos éteres halogenados, como halonato, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano e metoxifurano. 
Halotano: > potencia, droga antiga, efeitos cardiovasculares graves predispondo a arritmias;
Enflurano: pode levar a disfunção renal e é contraindicado em pacientes com desordem convulsiva.
Isoflurano: + utilizados, metabolismo mínimo no organismo, menor sensibilização do miocárdio as catecolaminas. Pode elevar discretamente a PIC
Sevoflurano: início mais rápido de ação, menor duração, sonolência e náuseas na recuperação
Anestesia geral endovenosa:
A infusão dos fármacos é realizada por um acesso venoso e tem como meta atingir os 4 elementos:
· Analgesia 
· Hipnose-amnesia 
· Relaxamento muscular 
· Proteção neurovegetativa
Anestésicos venosos:
· MIDAZOLAM: benzodiazepínico de rápida ação, possui efeito amnésico;
· FENTANIL, SULFENTANIL, REMIFENTANIL: opioides que permitem a redução da dose de anestésicos voláteis, não deprimem o miocárdio e reduzem a resposta adrenérgica
· PROPOFOL: potente hipnótico e amnésico com início e fim rápido de ação. Induz broncodilatação.
· Etomidato: imidazólico que atua como hipnótico de ação rápida. Alteração mínima na hemodinâmica, ótima para pacientes cardiopatas.
· Quetamina: único que possui potente efeito hipnótico e analgésico. Aumenta a PA e FC. Está associado à anestesia dissociativa.
Anestesia dissociativa 
É o ato anestésico capaz de dissociar o córtex cerebral, causando analgesia e sono do paciente, sem com que ocorra a perda dos reflexos protetores;
Depressão cerebral e tálamo (amnesia profunda e analgesia);
Permanência do reflexo laríngeo e faríngeo.
Bloqueadores neuromusculares 
· Despolarizante (SUCCNILCOLINA): duração em torno de 5 minutos. Efeitos colaterais hipercalemia grave, bradicardia e hipertermia maligna.
· Não despolarizante: PANCURÔNIO (efeito prolongado, elevar a PA), VECURONIO e ROCURONIO (+ bem tolerados).
Hipertermia maligna:
É uma síndrome que se manifesta durante uma anestesia geral
Fator de risco: Casos de hipertermia maligna na família 
Características:
1) Súbita elevação da temperatura corpórea
2) Elevação do gás carbônico expirado 
3) Rigidez muscular 
4) Aumento da FC 
Agir imediatamente!!
Diagnostico: confirmado por meio de biopsia muscular
Incidência: cerca de 1 a cada 45 mil a 60 mil procedimentos de anestesia geral;
Tratamento: interrupção imediata do analgésico e a pronta administração de dantrolene (relaxante muscular) sódico intravenoso;
Complicações: acidose metabólica respiratoria, hipocalcemia, rabidomiose (quando as fibras musculares são rompidas e o conteúdo é liberado na corrente sanguínea).
Anestesia regional:
Os bloqueios do neuroeixo ou neuroaxiais envolvem a administração de anestésicos locais na coluna vertebral.
Raquianestesia: infusão no espaço subaracnoide – não pode fazer a qualquer nível da coluna, risco de paralisia respiratória;
Peridural: infusão no espaço epidural (implantação de cateter, faz uma maior quantidade de anestésico) – pode ser feita a qualquer nível da coluna.
Fármacos utilizados:
· Bupivacaína mais duradoura 
· Lidocaína ação mais rápida, passa mais rápido o efeito
· Ropivacaina 
· Cloroprovacaina 
Obs: se associado com a adrenalina maior tempo de bloqueio.
Pode se associar com a morfina, mas tem como complicação a retenção de urina.
Anestesia raquidiana 
Anestésico local é injetado no espaço subaracnoide e se mistura ao liquido cefalorraquidiano (LCR ou líquor);
Ação: Bloqueio nervoso reversível das raízes nervosas, levando o indivíduo a perda da atividade autonômica, sensitiva e motora;
Indicações:
· Cirurgias em andar inferior do abdome
· Urológicas
· Ortopédicas de MMII
· Perineais 
Procedimento:
Administra-se ALs (ex: bupivacaína), com ou sem opioides no espaço subaracnoide difusão no líquor raízes nervosas. 
Geralmente ao nível de L2;
Verificar o gotejamento antes de infundir 
Faz a punção na lombar e é necessário o gotejamento, aspira um pouco e aplica o anestésico.
Ocorre: perda sensitiva, autônoma e motora abaixo do nível desejado de bloqueio 
Raquianestesia – Variáveis 
· Tipo de AL administrado: potência e início da ação diferentes;
· Volume e dose do AL: quanto > a dose> o tempo de bloqueio e > o risco de extensão cefálica (o anestésico se difundir e causar paralisiadiafragmática);
· Uso de vasoconstritores: o uso de adrenalina associada a AL de curta duração aumentar a ação da droga;
· Adição de opioides: prolongar o tempo de analgesia (fentanil, morfina)
· Fatores fisiológicos e anatômicos que podem prejudicar o procedimento: gravidez, obesidade, escoliose, entre outros.
Raquianestesia – Vantagens:
· Evita manipulação das vias aéreas;
· Mantem a consciência em procedimentos onde esta medida é necessária;
· Menor incidência de delirum e confusão mental no pós-operatório.
Raquianestesia – Complicações:
· Hipotensão;
· Bradicardia;
· Cefaleia pós- punção;
· Dor lombar 
· Retenção urinaria
· PCR por extensão cefálica.
Cefaleia pós-raqui
· Extravasamento de líquor através da punção espinhal;
· Posição ortostática provoca tensão intracraniana nos vasos e nervos meníngeos na dura-máter;
· Duração de até duas semanas;
· Tratamento: repouso, hidratação vigorosa, AINE e/ou Blood path (tirar sangue periférico e inserir no local da punção).
Contraindicações da raquianestesia:
· Coagulopatias;
· Elevação da PIC;
· Infecção no sitio de punção;
· Hipovolemia grave; 
· Sepse/bacteremia;
· Anticoagulação terapêutica -> pode ser feita após o tratamento de 12 a 24 h.
Anestesia peridural:
Caracteriza-se pela injeção de AL, com ou sem opioides, no espaço peridural. Após a identificação do espaço com a agulha, é inserido um cateter;
Pode-se utilizar os medicamentos de forma mais controlada, segura e em repetidas doses;
Pode ser feita em qualquer nível da coluna, promovendo um bloqueio segmentar cranial e caudal ao local de injeção do anestésico.
Espaço subaracnóideo:
· Líquor 
Espaço peridural:
· Vasos, gorduras e nervos 
· Perda de resistência 
· Utiliza-se uma agulha mais grossa, mas não tem contato com líquor, não punciona o líquor.
Peridural- Vantagens:
· Menor incidência de cefaleia;
· Bloqueios mais restritos;
· Utilização de cateter
Peridural – Desvantagens:
· Maior tempo de latência;
· Menor intensidade de bloqueio;
· Maior possibilidade de toxicidade pelo anestésico local;
· Maior experiencia do anestesista.
E o cateter pode permanecer na peridural?
Sim. Fornece analgesia pós-operatória adequada, expande-se melhor a caixa torácica, reduz a FC e em alguns casos é bem superior a analgesia EV.
E o uso de heparina associado ao cateter?
O surgimento do hematoma peridural ocorre com> frequência em dois momentos: na inserção e retirada do cateter. Deve-se respeitar um intervalo de 12 h após a ultima dose de heparina. 
Raquianestesia X Peridural