Câncer de boca - Problema 3 MT1

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Ana Rita Cabral 
FITS – P4 / MÓD 1 
1. Conhecer os cânceres de boca (epidemiologia, causa/fatores de risco, manifestações 
clínicas); 
2. Compreender a fisiopatologia dos cânceres de boca; 
3. Entender o diagnóstico e o estadiamento do câncer de boca; 
4. Compreender a relação entre o câncer de boca e o HPV; 
5. Relacionar o câncer de boca aos fatores psicológicos e imunológicos. 
Paciente do gênero masculino, pardo, 50 anos, residente na cidade de Jaboatão, 
foi encaminhado ao ambulatório de Engenho Velho, apresentando como queixa 
principal "dor na lateral da língua" há 90 dias. 
Durante o exame físico da cavidade bucal, pôde-se observar presença de uma 
lesão exofítica, séssil, localizada em bordo lateral da língua, apresentando contorno e 
superfície irregular, de consistência dura, com cerca de 2,5 cm de extensão, e áreas 
leucoplásicas. 
Na história clínica, refere ter mordido a língua e que a mesma permaneceu 
sangrando durante alguns minutos, e ficou bastante dolorida. No momento do ocorrido 
usou um analgésico, mas, mesmo assim, permaneceu com dor e sangramento durante a 
escovação dentária. 
Na história pregressa, referiu fumar 10 cigarros ao dia deste os 15 anos e ingerir álcool 
4 a 5 vezes por semana. Ficava resfriado com frequência e, no último ano, havia gripado 
por 6 vezes. Andava deprimido desde a morte de seu melhor amigo e, por esta razão, 
chegou a perder 7 kg nos últimos 5 meses. Referiu ainda que no passado foi tratado pelo 
seu dentista de uma lesão bucal papilomatosa e confirmada na patologia como “HPV”, 
mas não havia feito o controle recomendado após o tratamento. 
Diante dos achados, chegou-se à hipótese diagnóstica de carcinoma de células 
escamosas de língua, não sendo excluída uma possível doença infecciosa. Foi realizada 
uma biópsia incisional e o histopatológico mostrou proliferação de células atípicas que 
invadiam o tecido conjuntivo subjacente e, por vezes, infiltrava feixes musculares. 
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• Representa 3% dos casos de câncer no mundo; 
• Acomete + os homens 
• Na faixa etária de 55 a 64 anos (30,64%) → acima dos 50 anos de idade. 
• De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), para o ano de 2030 a 
estimativa de casos novos está em torno de 27 milhões; 
• No Brasil, a estimativa para o biênio 2018-2019 é de 14.700 novos casos; 
• Homens: estimativa de 11.200 novos casos → quinto lugar como tipo de câncer mais 
comum 
• Mulheres: estimativa de 3.500 novos casos → décima segunda posição 
• A incidência do câncer bucal no Brasil é considerada uma das mais elevadas do 
mundo 
• + comum em brancos porém foram encontradas diferenças regionais nesta variável, a 
região Sul apresentou um percentual de 90,05% de indivíduos com cor da pele branca, 
já na região Norte, Nordeste e Centro-Oeste, o maior percentual foi de indivíduos com 
cor da pele parda, respectivamente, 64,24%, 75,75% e 51,49%. 
• Isso indica que apesar da pele branca ser mais sensível aos raios solares ela não é um 
fator de risco considerável para o câncer de boca no Brasil, visto que a incidência de 
câncer de boca na região Nordeste é maior que na região Sul. 
• O câncer de boca tem evidenciado uma maior prevalência em indivíduos do sexo 
masculino, cor branca e faixa etária a partir de 50 anos de idade 
• No estudo de Martins et al (2014), observaram que os determinantes sociais, entre eles 
a educação, tem relação com o câncer de boca, os indivíduos que haviam 
completado só o ensino fundamental tinham maior incidência de câncer de boca do 
que os que completaram o ensino médio. Corroborando com estes achados, o estudo 
de Al-Kaabi et al(2015) observou que a população mais carente, apresentava menor 
educação sobre os sinais e sintomas do câncer de boca. 
• A localização anatômica mais acometida foi a língua no Brasil e em todas as regiões, 
seguida da base de língua, esses resultados corroboram com a maioria dos estudos 
epidemiológicos(7,16,3). Destaca-se que nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste o 
palato teve valores percentuais elevados. Outros estudos apresentam localizações 
anatômicas variadas, no estudo de Je’hannin-Ligier et al (2017) a tonsila (28,4%) foi o 
sítio mais comum, e conforme Hora et al(2003) após a língua (31,5%) a principal 
localização foi o lábio inferior (25,7%). Esses dados mostram que quanto a localização 
as causas mais prováveis de câncer de boca no Brasil seja o uso do tabaco e do álcool. 
O número de casos novos de câncer da cavidade oral esperados para o Brasil, para 
cada ano do triênio 2020-2022, será de 11.200 casos em homens e de 4.010 em mulheres. 
Esses valores correspondem a um risco estimado de 10,70 casos novos a cada 100 mil 
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homens, ocupando a quinta posição. Para as mulheres, corresponde a 3,71 para cada 
100 mil mulheres, sendo a décima terceira mais frequente entre todos os cânceres. 
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer da cavidade oral em 
homens é o quinto mais frequente nas Regiões Sudeste (13,58/100 mil), Centro-Oeste 
(8,94/100 mil) e Nordeste (7,65/100 mil). Nas Regiões Sul (13,32/100 mil) e Norte (3,98/100 
mil), ocupa a sexta posição. Para as mulheres, é o décimo primeiro mais frequente na 
Região Nordeste (3,75/100 mil) e o décimo segundo na Região Norte (1,69/100 mil). Já nas 
Regiões Sudeste (4,12/100 mil) e Centro-Oeste (2,90/100 mil), ocupa a décima terceira 
posição. Na Região Sul (4,08/100 mil), ocupa a décima quarta posição. 
 
 
• Multifatorial → fatores ambientais, principalmente ao estilo de vida dos indivíduos. 
• Profissão, local de residência, nutrição e predisposição genética. 
• Quanto aos hábitos pessoais indivíduos que fazem uso concomitante de álcool e 
tabaco possuem uma maior predisposição para neoplasias malignas em região de 
cabeça e pescoço. 
• A exposição solar excessiva também pode ser um fator de risco considerável 
• Mascar betel (mistura de semente de areca – um gênero de palmeira –, folhas de Piper 
betle –um tipo de pimenteira – e, geralmente, tabaco. Há outras variações desta 
mistura). A semente de areca libera substâncias altamente cancerígenas 
• Infecção pelo papilomavírus humano (HPV) tipo 16 
• Exposição à radiação solar (para o câncer de lábio) 
• Indivíduos com excesso de gordura corporal 
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• Indivíduos imunodeprimidos 
O habito de fumar e consumir bebidas alcoólicas são considerados fatores de risco 
para o câncer bucal. Neste estudo, estes hábitos foram observados de modo regular na 
maioria dos casos, sendo que 62,52% eram fumantes e 48,77% consumiam bebida 
alcoólica. De acordo com Scheidt et al (2012), o tabaco e o álcool, são os principais 
fatores de risco para desenvolver o câncer de boca e possuem efeito sinérgico. O tabaco 
apresenta mais de 50 substâncias com potencial carcinogênico e o efeito do álcool para 
o desenvolvimento do câncer ainda não está esclarecido. O álcool promove a 
hiperploriferação celular e a produção de metabólitos como o acetaldeído, que tem 
ação carcinogênica, além de reduzir a defesa do sistema imunológico e interferir na 
reparação do DNA. 
Em relação a bebidas alcoólicas, evidências mostram que o acetaldeído, o principal 
e mais tóxico metabólito do álcool, interrompe a síntese e o reparo do DNA e, portanto, 
pode favorecer a carcinogênese. Além disso, maior exposição ao etanol também induz o 
estresse oxidativo por meio do aumento da produção de oxigênio com potencial reativo 
e genotóxico. Sugere-se, ainda, que o álcool possa funcionar como um solvente, 
favorecendo a penetração celular de carcinogéneos dietéticos ou ambientais (por 
exemplo, tabaco) ou interferindo nos mecanismos de reparo do DNA. Pessoas que 
consomem bebidas alcoólicas em altas quantidades também podem ter dietas carentes 
de nutrientes essenciais, como o folato, tornando os tecidos-alvo mais suscetíveis aos 
efeitos carcinogênicosdo álcool. 
O excesso de gordura corporal (definido pelo IMC, circunferência de cintura e relação 
cintura/quadril elevados) aumenta o risco de desenvolver câncer de boca. Os 
mecanismos específicos para descrever essa relação ainda não estão esclarecidos. No 
entanto, o excesso de gordura corporal está associado a alterações metabólicas e 
endócrinas, como hiperinsulinemia e níveis elevados de estrogênio. A insulina e o 
estrogênio estimulam a multiplicação celular e inibem a apoptose, levando à proliferação 
celular aumentada. Além disso, a obesidade também estimula a resposta inflamatória, 
favorecendo a carcinogênese. 
• Lesões (feridas) na cavidade oral ou nos lábios que não cicatrizam por mais de 15 dias, 
que podem apresentar sangramentos e estejam crescendo. 
• Manchas/placas vermelhas ou esbranquiçadas na língua, gengivas, céu da boca ou 
bochechas 
• Nódulos (caroços) no pescoço 
• Rouquidão persistente 
• Dificuldade de mastigação e de engolir 
• Dificuldade na fala 
• Sensação de que há algo preso na garganta 
• Dificuldade para movimentar a língua 
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Definida como uma placa branca com risco aumentado de malignização que não 
pode ser classificada como nenhuma outra lesão branca, acredita-se que sua 
prevalência mundial esteja ao redor dos 2%, porém existe diferenças regionais que 
fazem esse número variar em função do gênero. A leucoplasia é muito mais comum 
em fumantes, o álcool é considerado um fator de risco independente e as evidências 
da participação do HPV são controversas. Podem ser divididas em homogêneas(LH) e 
não homogêneas (LNH), as LNH também são chamadas de leucoeritroplásicas. A 
leucoplasia verrucosa é um tipo de leucoplasia não homogênea26. Temos ainda a 
leucoplasia verrucosa proliferativa(LVP), que é um subtipo da leucoplasia verrucosa, 
porém com caracterizada por ser multifocal, resistente aos tratamentos propostos e 
com alta taxa de malignização27. Acredita-se que sua taxa de malignização esteja ao 
redor de 1% para todos os tipos de leucoplasias existentes, a presença de displasia 
epitelial no exame histopatológico é considerado o fator de risco mais importante para 
avaliar seu potencial de malignização24. Apesar da recomendação de tratamento 
das leucoplasias não há evidências que sua remoção cirúrgica interfira na ocorrência 
de lesões malignas. 
 
 
 
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CEB é uma doença em que a predisposição genética (por exemplo, existências de 
disfunções em genes de reparo) exerce um papel essencial na sua patogênese. 
O desenvolvimento e progressão de lesões potencialmente malignas e carcinomas 
na cavidade bucal está associado ao acúmulo de alterações genéticas, incluindo, por 
exemplo, deleções, amplificações e mutações, que levam tanto a ativação de 
oncogenes ou a inativação de genes supressores tumorais. Nesse sentido, a exposição 
celular crônica a carcinógenos pode danificar genes ou até cromossomos, como descrito 
acima, podendo desencadear uma série de mutações genéticas consecutivas, 
amplificação de oncogenes (por exemplo, Ciclina D1, EGFR) que promovem a 
proliferação e sobrevivência celular desregulada bem como a inativação de genes 
supressores tumorais (por exemplo, p53, p16, PTEN) envolvidos na regulação do ciclo 
celular. O acúmulo dessas alterações genéticas pode levar ao desenvolvimento de lesões 
potencialmente malignas (displásicas) e posteriormente o câncer propriamente dito. 
No caso do CEB, estima-se que sejam necessárias 6-10 mutações para as células 
tornarem-se malignas, o que normalmente requer anos de exposição à carcinógenos para 
ocorrer uma combinação de mutações apropriadas que culminariam na transformação 
neoplásica. Dessa maneira, a evolução de uma célula normal para uma célula maligna 
define um período de tempo caracterizado como estágio potencialmente maligno, uma 
fase precoce do processo de carcinogênese41. 
Desse modo, o CEB é resultado do acúmulo de mutações genéticas/epigenéticas, 
as quais são transmitidas às gerações celulares subsequentes, até o momento em que 
uma célula mutada torna-se independente, exibindo crescimento autossuficiente e 
autônomo, não respondendo a sinais proliferativos inibitórios, o que resulta em um tumor 
apresentando crescimento não controlado. As células neoplásicas, portanto, escapam 
da morte celular programada e replicam-se infinitamente através do processo de 
imortalização pelo alongamento de seus telômeros. A esse processo proliferativo 
desenfreado das células mutadas, dá-se o nome de expansão clonal. Durante a etapa 
de expansão clonal acontecem inúmeras outras mutações devido à desregulação dos 
mecanismos de proliferação e diferenciação celulares. Essas mutações adicionais são 
responsáveis pela heterogeneidade e progressão tumoral. Dessa maneira, a massa 
neoplásica torna-se heterogênea e individual. Em consequência, essas células 
neoplásicas adquirem características aberrantes como, por exemplo, intenso potencial 
de proliferação, invasão e metástase. 
Fica evidente que a melhor definição que se pode dar às células tumorais de um 
CEB, não é a simples ideia de proliferação descontrolada, mas sim sua capacidade de 
evadir aos processos de morte celular. Este conceito reforça a constatação da alta 
mortalidade dos pacientes acometidos por esta neoplasia e a dificuldade do controle de 
crescimento e metástase da mesma pelas atuais modalidades terapêutica. 
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52762013000300002 
 
• Inspeção: alterações da cor e do formato, fissura e ocorrência de lesões. 
• Palpação: bidigitalmente → textura, flexibilidade, consistência dos teci do s 
superficiais e subjacentes. 
O padrão ouro para se estabelecer o diagnóstico do câncer de boca permanece sendo 
a biópsia, apesar de tentativas de se descobrir outros sistemas de diagnóstico como a 
fluorescência clínica. 
Citologia esfoliativa: Nessa técnica, o médico raspa a superfície de uma área suspeita e 
coloca sob uma lâmina de vidro o tecido coletado. A amostra é marcada com um 
corante de modo que as células cancerígenas possam ser visualizadas ao microscópio. Se 
qualquer uma das células aparecer anormal, a região será biopsiada. A vantagem dessa 
técnica é que é fácil, e cada área com aparência ligeiramente anormal pode ser 
avaliada. Às vezes não é possível ver a diferença entre células cancerígenas e células 
anormais, ou seja, que não são câncer são denominadas células displásicas, nesse caso 
a biópsia deve ser realizada. 
Biopsia incisional: Esse é o tipo mais comum de biópsia para a região da boca ou 
garganta. Essa biópsia pode ser realizada em consultório médico ou no centro cirúrgico, 
dependendo da localização do tumor. Quando o procedimento é realizado no 
consultório, a área ao redor do tumor é anestesiada. Se o tumor acomete camadas 
profundas, a biopsia é feita numa sala cirúrgica, com o paciente sob anestesia geral. O 
cirurgião utiliza o endoscópio para, através de instrumentos especiais, remover pequenas 
amostras do tecido. 
 Biópsia aspirativa por agulha fina: Na biópsia aspirativa por agulha fina, o médico utiliza 
uma agulha muito fina, para aspirar algumas células do tumor, que são posteriormente 
enviadas para análise. Essa técnica não é utilizada em áreas suspeitas da boca ou da 
garganta, mas às vezes é necessária quando um paciente, por exemplo, tem uma massa 
cervical que pode ser sentida na palpação ou visualizada na tomografia 
computadorizada. Esse procedimento pode ser útil em diversas situações, como, por 
exemplo, diagnosticar a causa de uma massa cervical, determinar a extensão e 
comprometimento da doença, e, avaliar uma recidiva. 
http://revodonto.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-52762013000300002
http://revodonto.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-52762013000300002Ana Rita Cabral 
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http://www.oncoguia.org.br/conteudo/biopsia-para-diagnostico-do-cancer-de-boca-e-
orofaringe/959/279/ 
Para analisar a extensão do tumor 
Alguns exames de imagem, como a tomografia computadorizada, também auxiliam no 
diagnóstico, e, principalmente, ajudam a avaliar a extensão do tumor. O exame clínico 
associado à biópsia, com o estudo da lesão por tomografia (nos casos indicados) 
permitem ao cirurgião definir o tratamento adequado. As lesões muito iniciais podem ser 
avaliadas sem a necessidade de exame de imagem num primeiro momento. 
 
 
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/biopsia-para-diagnostico-do-cancer-de-boca-e-orofaringe/959/279/
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/biopsia-para-diagnostico-do-cancer-de-boca-e-orofaringe/959/279/
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file:///C:/Users/55829/Downloads/Estadiamento%20TNM%20(%20resumo%20simplificado)%20-
%20C%C3%A2ncer%20de%20boca.pdf 
MOURA, R. M. V. Sistema de estadiamento TNM simplificado. Março/2018. 
• Cirúrgico 
• Radioterapia 
• Quimioterapia 
Cirurgia 
A cirurgia deve permanecer como terapia de escolha para o CCE bucal, sendo que a 
modalidade varia de acordo com a extensão clínica ou estádio da doença na 
apresentação, variando de uma excisão local até uma remoção mais ampla. Relata-se a 
ocorrência de metástase cervical oculta em 10% a 26% dos pacientes, justificando a 
indicação do tratamento efetivo do pescoço. Relata-se que 40% a 45% dos pacientes 
com lesão em fases III ou IV, consideradas passíveis de remoção pela cirurgia, 
apresentariam recidiva loco-regional ou à distância. 
A RT deve ser a modalidade terapêutica de escolha para o CCE bucal, quando o 
paciente não apresentar condições clínicas para ser submetido à cirurgia ou não aceitar 
os possíveis defeitos que esta pode deixar. Todos os pacientes com CCE bucal avançado 
necessitam de RT adjuvante, sendo ela pré ou pósoperatória, sugerindo que a RT pré-
operatória aumenta o risco de complicações na cirurgia. A RT pré-operatória não traz 
vantagens para a sobrevida do paciente, além de dificultar a realização da cirurgia em 
um intervalo menor do que seis semanas após o término da RT. 
A QT adjuvante ou paliativa para lesões primárias de CCE bucal, quando estas se 
apresentam muito grandes ou irressecáveis, tem sido indicada sem que se tenha 
verificado redução na taxa de mortalidade ou melhora no prognóstico. Sugeriu-se um 
protocolo baseado na administração de cisplatina intra-arterial concomitantemente à 
radiação. 
 
file:///C:/Users/55829/Downloads/Estadiamento%20TNM%20(%20resumo%20simplificado)%20-%20Câncer%20de%20boca.pdf
file:///C:/Users/55829/Downloads/Estadiamento%20TNM%20(%20resumo%20simplificado)%20-%20Câncer%20de%20boca.pdf
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Cerca de 70% dos pacientes com cânceres nessas regiões carregam o vírus 
Estudos realizados pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos e pela 
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) em associação com 
a empresa farmacêutica Merck Sharp & Dohme avaliaram dentre outras coisas, as 
características da infecção por HPV em anus, mucosas genitaise mucosas bucais no 
público masculino e como a infecção se desenvolve e evolui para o câncer. Os resultados 
mostraram que 24 tipos de HPV podem ser associados a lesões orais malignas. Os tipos 6 e 
11 estão associados a infecções predominantemente benignas com aparência escamosa 
e verrugosa no tecido no epitélio oral interno e externo. Já os tipos 16 e 18 são mais 
agressivos e apresentam características carcinogênicas. Ao considerar o potencial de 
carcinogênese, os tipos 6 e 11 são de baixo, os tipos 31, 33 e 35 de risco intermediário e os 
tipos 16 e 18 de alto risco. 
 
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http://revistafacesa.senaaires.com.br/index.php/revisa/article/view/532/448 
 
http://revistafacesa.senaaires.com.br/index.php/revisa/article/view/532/448
Ana Rita Cabral 
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http://revistas.icesp.br/index.php/RCO/article/view/364/293 
 
https://repositorio.uniceub.br/jspui/bitstream/235/11714/1/21483278.pdf 
Um sistema imune que é eficiente ele cuida do indivíduo para atuar contra tumores, 
ou seja, necessitamos de um sistema imune sem problemas para que algumas funções, 
http://revistas.icesp.br/index.php/RCO/article/view/364/293
https://repositorio.uniceub.br/jspui/bitstream/235/11714/1/21483278.pdf
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como a capacidade de reparo do DNA danificado por agentes carcinogênicos, por 
exemplo, ocorram com eficiência ⇒ ele funciona como um vigilante, reconhecendo e 
destruindo células. Existe a teoria chamada de “Teoria da Vigilância Imunológica”, ela 
basicamente diz que a célula maligna é reconhecida pelo sistema imunológico quando 
existe a expressão de um determinado antígeno “anormal” na superfície da célula 
alterada. As células responsáveis por fazer essa vigilância, seriam os linfóticos T CD4+, 
CD8+, macrofagos e células NK). Quando essas células vão combater as células alteradas, 
elas acabaram gerando uma espécie de união das células que foram geneticamente 
modificadas com capacidade para malignidade, além disso, se unem a esse aglomerado 
células imunes, vasos sanguíneos ⇒ em resumo: se forma um tecido bem complexo com 
o equilíbrio alterado. A presença desse tecido contribui para alterações na evolução 
tumoral. 
 
 
https://www.scielo.br/j/rpc/a/WxFGJRbsLscsJ8bxB4vjwNc/?lang=pt 
https://www.scielo.br/j/rpc/a/WxFGJRbsLscsJ8bxB4vjwNc/?lang=pt