EXAME FÍSICO NERVOS CRANIANOS

Prévia do material em texto

Nervos Cranianos 
Exame Físico 
 
 
 
Lívia Mendes – 2020.1 – MEDICINA UNIFG 
 
Nervo Olfatório (I) 
 
Anamnese: 
 Hiposmia: redução do olfato 
 Anosmia: abolição do olfato 
 Parosmia: perversão do olfato 
 Cacosmia: sensação de olfato desagradável 
Como examinar? 
 Emprega-se algumas substâncias aromáticas 
(café, baunilha, hortelã etc) em cada narina do 
paciente com os olhos fechados. 
1) Percebe o cheiro? (indica continuidade da via) 
2) Qual cheiro? (indica função cortical intacta) 
OBS: Certifique-se que não há obstrução nasal; 
OBS: Examinar primeiro o lado anormal; 
Nervo Óptico (II) 
 
 Não é um nervo verdadeiro 
 Via óptica: Retina >> Nervo óptico >> Trato 
óptico >> Corpogeniculado lateral >> Trato 
geniculocalcarino (radiação óptica) >> Córtex 
visual (Occipital) 
 
O nosso campo visual é basicamente dividido em dois, 
uma parte temporal e a parte nasal. O campo visual 
temporal, ele é captado pela retina nasal, e o campo 
visual nasal é captado pela retina temporal. 
Temos o nervo optico com imagem do campo nasal e 
temporal, a região B é onde fica o quiasma optico. O 
campo nasal direito em amarelo, essa via não cruza no 
quiasma optico, já o temporal cruza no quiasma optico 
pro outro lado, tanto o lado direito quanto o esquerdo. 
As fibras que captam os campos visuais temporais, eles 
cruzam a nível de quiasma óptico. Saindo do quiasma 
optico, nós temos o trato optico, o corpo geniculado e 
depois as radiações óticas que levam as informações 
até o nível cortical. 
 
A manifestação do paciente, depende de onde é a 
lesão na via optica. 
 O paciente tem uma lesão a nível de A (Nervo 
óptico), qual a manifestação? Ele perde a visão 
completamente do lado direito (amaurose). 
 Se a lesão é a nível de B (quiasma óptico), 
então você tem lesão do temporal do lado 
direito e esquerdo, logo ele perde parte da 
visão dos dois lados, uma hemianopsia 
heterônima bitemporal. Em cima do quiasma 
optico está a hipófise que pode comprimir o 
quiasma. 
 Se a lesão for em C, ele vai ter uma 
hemianopsia nasal do olho direito. 
 
 
Lívia Mendes – 2019.1 – MEDICINA UNIFG 
 Se a lesão for em D (trato óptico), como ocorre 
no AVC, onde junta fibra nasal do olho direito 
e temporal do esquerdo, o paciente tem uma 
hemianopsia homônima, porque é esquerda 
de um lado e de outro. 
 Se ele tem uma lesão a nível de radiações 
opticas (E), ele vai manifestar uma 
quadrantopsia, porque tanto o nasal e o 
temporal 
Anamnese: 
 Amaurose: perda visual 
 Ambliopia: perda ou diminuição da visão na 
ausência de lesão estrutural 
 Hemianopsia: metade do campo visual 
(homônima/heterônima) 
 Escotomas (positivos/negativos) 
1) Monocular ou binocular? 
2) Todo campo visual? Ou algum ponto? 
3) Súbita? Gradual? 
4) Persistente ou flutuante? 
5) Dor ocular? 
6) Alterações palpebrais? 
Como examinar? 
Acuidade visual 
 Snellen (20 pés – 6m) 
 Cartão de Rosenbaum (36cm) 
 Teste de Pinhole: 
Melhora: Erro de refração 
Piora: Maculopatia/neuropatia 
óptica 
OBS: No Teste de Snellen, o 
paciente deve acertar mais que 
50% para passar para outra linha. 
Campimentria de Confrontação 
 Olho esquerdo do examinador testa o olho 
direito do paciente; 
 Grande valor localizatório; 
 Distancia 50-70vm 
 Olhos na mesma altura 
Como examinar? 
Objeto/dedo da periferia para o centro para testar os 
quadrantes visuais. 
Fundoscopia 
 Direta x indireta 
 Sala escura: dilatação da pupila 
 Solicite ao paciente para fixar em um ponto 
distante; 
 Disco óptico normal 
(amarelo/ovalado/posição nasal) 
 Mácula (pálida/posição temporal) 
 Parâmetros: coloração/escavação/contornos 
Como examinar? 
1) Com o otoscópio em 
mãos, apoia-se 3 dedos na 
frente que ficarão em 
contato com o maxilar do 
paciente, e a outra mão 
espalmada no temporal. 
2) Corre a luz por todo 
fundo de olho, 
localizando o disco óptico 
e a mácula. 
3) Quando você quer 
avaliar a mácula, pede 
para o paciente olhar 
para a luz do aparelho, 
porque tende a deslocação da mácula para 
posição nasal 
Reflexo fotomotor 
 
 Direto x consensual 
 Via aferente (leva a informação): II NC 
 Via eferente: III NC. 
Como examinar? 
 
 
Lívia Mendes – 2019.1 – MEDICINA UNIFG 
1) Incide a luz lateralmente até a pupila; 
2) No reflexo direto há contração da pupila que 
você incide a luz 
 Nervos oculomotores (III/IV/VI) 
“OS4RL6”: Obliquo superior IV NC, reto lateral o VI, e o 
resto é inervado pelo 3. 
Anamnese: 
 Diplopia: visão dupla 
 Desvio do olho: estrabismo 
(convergente/divergente) 
Como examinar? 
1) Inspeção (posição ocular/ptose/midríase) 
2) Dinâmica: Solicitar para o paciente seguir um 
alvo em movimento; “vai e volta” em cruz, 
depois em X; 
3) Sacades: nariz x dedo 
4) Convergência: ponta do dedo 
5) Reflexo fotomotor 
Nervo Trigêmio (V) 
3 ramos: 
V1: Ramo oftálmico 
V2: Ramo maxilar 
V3: Ramo mandibular 
É responsável pela: 
 Sensibilidade da face 
 Sensibilidade 2/3 anterior da língua 
Musculos mastigatórios: (V3- masseter/temporal 
superficial/pterigoideos mediale lateral) 
Como examinar? 
Parte motora: 
 Solicitar ao paciente que feche a boca e palpar 
o masseter/temporal 
 Abra a boca contra resistência 
 Movimentos de lateralização da mandíbula 
(pterigoideos); 
 Impressão dentaria dos molares (abaixador da 
língua); 
Parte sensitiva: 
 Calor/frio/tato/dor: Testar dos dois lados, 
pedir para o paciente fechar os olhos; 
 Reflexo corneopalpebral: via aferente pelo 
trigêmeo, e eferente pelo palpebral. 
Nervo Facial (VII) 
 Motora: musculatura mimica da face; 
 Autonômica: glândulas lacrimais 
 Sensitiva: gustação 2/3 ant. da língua/pavilhão 
auditivo 
 
Como examinar? 
1) Observar a face do paciente (simetria x 
assimetria) – fissuras palpebrais e pregas 
nasolabiais; 
2) Solicitar o paciente para franzir a testa/apertar 
os olhos/sorrir/mostrar os dentes; 
3) Paralisia facial 
Quando o paciente tem paralisia do andar superior e 
inferior da face você tem uma paralisia periférica, se só 
a boca desviar, central. Isso porque a parte superior do 
face tem representatividade cortical bilateral; 
 
 
Lívia Mendes – 2019.1 – MEDICINA UNIFG 
 
Paralisia bilateral: Solicite o 
paciente para fechar os olhos, 
cerrar os lábios e inflar as 
bochechas) 
 
4) Paladar: aplicadores 
com ponta de algodão 
(doce/azedo/salgado/amargo) 
– 2/3 anteriores da língua 
 
 
 
Nervo vestíbulo-coclear (VIII) 
Sensorial: 
 Audição (coclear) 
 Equilíbrio (vestibular) 
Anamnese: 
 Hipoacusia: déficit auditivo 
Foi unilateral, bilateral, de forma súbita, progressiva, 
como foi percebida? 
Como examinar? 
 Esfregar o polegar e o dedo indicador em 
conjunto cerca de 2 polegadas de distância de 
cada orelha 
 Teste da voz sussurrada 
Teste de Rinner: 
1) Fazer otoscopia antes 
2) Colocar o diapasão vibrando 
sobre o processo mastoideo 
3) Perguntar: Está sentindo a 
vibração? Quando parar, solicitar 
que o paciente avise. 
4) Assim que parar de vibrar, 
colocar próximo ao conduto 
auditivo externo (condução área 
x óssea) 
RINNE POSITIVO: Se ele ainda estiver escutando, 
significa que CA > CO (NORMAL/NEUROSSENSORIAL) 
RINNE NEGATIVO: CO > CA (CONDUÇÃO) 
 
Condução: problemas relacionados com o conduto 
auditivo até o ouvido médio 
Neurossensorial: problemas na cóclea/nervo. 
Teste de Weber 
 Realizado colocando o 
diapasão vibrando no 
vértice do crânio ou na 
fronte; 
Perguntar: está escutando 
igualmente dos dois lados 
ou lateraliza? 
Lateralização para ouvido bom: neurossensorial 
Lateralização para ouvido ruim: condução 
Sem lateralização: normal/hipoacusia bilateral 
 
SISTEMA VESTIBULAR 
 Equilíbrio Estático (Roomberg) 
 Equilibrio dinâmico (Marcha atáxica): Pedir 
para o paciente andar 10 passos para e para 
atrás, cinco vezes e com olhos fechados. 
Quando o problemaestá de um lado 
vestibular, ele começa a andar mais para esse 
lado, desenhando uma “estrela” no chão. 
 Pesquisa de nistagmo 
(horizontal/vertical/rotatório) – óculos de 
Frenzel 
 Reflexo vestíbulo ocular (RVO) 
1. Teste do estimulo calórico 
2. Teste do impulso da cabeça 
Manobra de Dix-Hallpike 
 
Diagnostica vertigem posicional paroxística benigna, 
que é um problema no sistema vestibular, no labirinto 
especificamente. É uma das principais causas de 
tonturas das vertigens. 
 
 
Lívia Mendes – 2019.1 – MEDICINA UNIFG 
1) Posiciona o paciente sentado com as pernas 
em cima da maca 
2) Examinador atrás do paciente, lateraliza a 
cabeça para o lado, faz um movimento rápido 
de descida e inclinação para trás e observa 
durante 30s se há presença de nistagmo. 
 
Resposta positiva é o aparecimento do nistagmo, 
indicativo de VPPB 
 
Teste do estimulo calórico (vestíbulo-ocular) 
1. Fazer otoscopia 
2. Paciente em decúbito dorsal, com cabeceira 
elevada 30º 
3. Irrigar o conduto auditivo com 50 ml de agua 
fria por 60s 
4. Observar desvio tônico do olhos para o lado 
estimulado (OBS: quente – lado oposto) 
5. Esperar 5m para testar o lado contralateral 
 
Teste do impulso da cabeça 
1) Segurando a cabeça do paciente sentado a 
sua frente, com as duas mãos na região 
bitemporal, o examinador solicita que ele 
fixe na ponta do nariz e realiza um 
movimento de grande aceleração e de 
pequena amplitude 
2) Neste momento o examinar observa se os 
olhos mantem fixo no alvo 
3) A existência de sácade para refixação 
significa diminuição do RVO 
 
Nervo Glossofaríngeo (IX) 
 Sensitiva: 1/3 posterior da língua 
 Parassimpática: inervação glândula 
parótida 
 Motora: elevação e dilatação da faringe 
junto com o nervo vago 
Anamnese: 
 Ageusia: abolição do gosto 
 Hipogeusia: diminuição do gosto 
 Parageusia: perversão do gosto 
 Disfagia: dificuldade de engolir 
 Neuralgia do glossofaríngeo: dor em 
pontada na faringe 
Como examinar? 
 4 sabores: doce, salgado, azedo e acido 
 1/3 posterior da língua: exteriorizar a 
língua, colocar um sabor de cada vez, seca 
com gazes entre um e outro, o examinador 
deve lentar a mão e apontar num papel 
 
 
Lívia Mendes – 2019.1 – MEDICINA UNIFG 
previamente escrito o gosto 
experimentado 
 Sensibilidade geral: tocar o 1/3 posterior 
da língua com o abaixador 
Nervo Vago (X) 
 Motora: palato mole/faringe e laringe 
(eferência nos reflexos de vômitos e tosse) 
 Fibras autonômicas parassimpáticas 
 Sensitiva: epiglote, laringe, faringe, 
conduto auditivo externo e área cutânea 
retroauricular. 
Como examinar? 
 Inspeção estática e dinâmica do palato 
(solicite o paciente que diga “aaaa” varias 
vezes e observar a elevação do 
palato/úvula, se há desvio, paralisação etc) 
 Reflexo do vomito: encosta o abaixador na 
região da faringe, de forma rápida. 
 Associação com o IX NC 
Nervo Acessório (XI) 
Motor: 
 Trapezio/esternocleidomastoideo (parte 
espinhal) 
 Faringe/laringe 
Como examinar? 
ECOM: 
1) Solicitar que o 
paciente gire a cabeça 
contra uma resistência 
fornecida pela mão do 
examinador que é colocada 
sobre a mandíbula. 
2) Testar também 
empurrando a testa do 
paciente, e pedir que ele 
faça uma força contrária. 
TESTAR SEMPRE BILATERAL 
 
 
TRAPÉZIO: 
1) Solicitar o paciente que eleve os ombros contra 
a resistência. 
Observar queda de escapula, que pode ser 
observado caso um ombro esteja mais baixo que 
o outro, ou solicitando o paciente para estender 
os braços e verificar a altura entre eles. 
 
Nervo Vago (XII) 
Motor: motricidade da língua 
Como examinar? 
 Inspeção estática: solicitar ao paciente que 
abra a boca, ainda com a língua no interior 
e observar se há desvios, atrofia (quando 
há paralisia, pode haver atrofia ipsilateral 
pois são dois nervos) ou fasciculações que 
são contrações involuntárias. 
 Inspeção dinâmica: 
1) Solicitar ao paciente para exteriorizar a 
língua e realizar movimentos de 
lateralidade e verticalidade (se há desvio 
para o lado direito, o hipoglosso que está 
parado é o do lado direito, é sempre 
ipsilateral). Quando a língua retorna para a 
cavidade oral, a língua tende a ser puxada 
para o lado sã (nervo afetado do lado 
direito, língua desvia para a esquerda) 
2) Pede ao paciente que movimento a língua 
para baixo, para cima, e para ambos os 
lados, para verificar se há paresia. 
 Palpação: Solicitar ao paciente que empurre seu 
dedo com a língua dentro da cavidade oral, o 
examinador deve colocar o dedo na bochecha do 
paciente. Deve-se verificar tônus e trofismo.