Epistaxe: Causas e Manejo

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Alice Bastos 
Epistaxe 
Introdução 
A epistaxe é definida por um sangramento proveniente 
das fossas nasais secundário a uma alteração na 
hemostasia da mucosa nasal; 
É a emergência mais comum em otorrinolaringologia; 
A maioria dos episódios são de intensidade leve e 
autolimitados; 
→ 6 a 10% dos pacientes necessitam de 
atendimento especializado. 
Epidemiologia 
A epistaxe apresenta uma distribuição bimodal, sendo 
mais frequente em menores de 10 anos e em maiores 
de 45 anos; 
→ A necessidade de hospitalização aumenta com 
a idade, sendo incomum em crianças; 
Nas crianças, os episódios de epistaxe tendem a 
recorrer, mas são habitualmente autolimitados e 
raramente observados em crianças com menos de 2 
anos; 
A epistaxe é mais frequente no inverno em decorrência 
dos seguintes fatores: 
→ Variações de temperatura e umidade; 
→ Aumento na incidência de infecções de vias 
aéreas superiores e crises de rinite alérgica. 
Etiologia 
As principais causas de epistaxe podem ser divididas 
em locais ou sistêmicas. 
Alterações locais 
Trauma por manipulação digital: uma das causas mais 
comuns, principalmente em crianças; 
Trauma facial: a gravidade da epistaxe depende dos 
mecanismos do trauma, mas geralmente os 
sangramentos são anteriores; 
Lesão iatrogênica: após procedimentos 
otorrinolaringológicos; 
Alteração na umidade ambiental: ambientes secos 
podem causar ressecamento e irritação da mucosa 
com consequente sangramento; 
Corpo estranho: a epistaxe geralmente é unilateral e 
acompanhada por rinorreia purulenta; 
Alterações infecciosas: quadros de rinossinusites, 
alérgicas ou infecciosas; 
Alterações neoplásicas: os tumores nasossinusais que 
mais cursam com epistaxe são carcinoma 
escamocelular, adenoide cístico, melanoma, papiloma 
invertido e nasoangiofibroma juvenil; 
Alterações anatômicas: alterações como desvios 
septais, podem tornar a mucosa nasal mais suscetível a 
sangramentos; 
Uso de medicamentos ou drogas: o uso crônico de 
corticosteroides tópicos nasais pode ter a epistaxe 
como efeito colateral; 
→ Além disso, o uso de drogas como a cocaína 
também deve ser investigado; 
Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria carótida: 
visto principalmente em pacientes submetidos à 
cirurgia prévia de cabeça e pescoço ou após trauma. 
Alterações sistêmicas 
Distúrbios de coagulação: alterações plaquetárias, 
hemofilias, doença de von Willebrand, leucemias e 
hepatopatias podem ser causas de epistaxe volumosa 
e recidivante; 
Uso de anticoagulantes/antiagregantes: pacientes 
anticoagulados estão sob risco maior de apresentarem 
episódios de epistaxe; 
Uso de fitoterápicos: os que mais comumente podem 
alterar a agregação plaquetária são Ginkgo biloba, o 
óleo de peixe, o extrato de alho, a vitamina E e o 
ginseng; 
Hipertensão*: ainda existe dúvida sobre se a 
hipertensão seria a causa ou se a pressão estaria 
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elevada por ansiedade do paciente diante do quadro 
de epistaxe; 
Telangiectasia hemorrágica hereditária (THH): é uma 
doença autossômica dominante caracterizada por 
malformações arteriovenosas na pele e em mucosas; 
→ A epistaxe recorrente é a manifestação clínica 
mais característica e pode ser de difícil 
controle. 
Avaliação e manejo geral 
A avaliação inicial do paciente com epistaxe visa 
manter a via aérea pérvia e controlar o estado 
hemodinâmico (seguindo o ABC); 
As manobras de intervenção a serem utilizadas 
dependem da intensidade da perda sanguínea; 
→ Essa intensidade pode ser mensurada pela 
história clínica (tempo e quantidade 
aproximada) e pelo estado geral e dados vitais 
(frequência cardíaca, respiratória e pressão 
arterial); 
Se possível, deve-se colocar o paciente em posição 
sentada, levemente inclinado para frente e pedir que 
ele elimina coágulos que eventualmente estejam na 
faringe; 
Deve-se tentar um acesso venoso periférico com envio 
de material para tipagem sanguínea; 
→ O paciente pode necessitar de reposição 
volêmica, inicialmente com solução salina, até 
transfusão sanguínea, dependendo da 
intensidade da perda; 
Após a avaliação inicial, um exame físico geral deve ser 
realizado. 
História clínica 
A anamnese bem realizada é importante para um 
adequado manejo terapêutico; 
Deve-se avaliar o tempo, a frequência, a lateralidade e 
estimar a quantidade da perda sanguínea; 
Comorbidades e condições predisponentes devem ser 
investigadas. 
 
 
Exame otorrinolaringológico 
A limpeza da cavidade nasal para remoção de coágulos 
(aspiração ou lavagem com solução salina) deve ser 
realizada a fim de proporcionar uma melhor inspeção 
de seu interior; 
Na rinoscopia anterior, deve-se avaliar 
minuciosamente a área de Little, localizada na região 
septal anterior, onde se encontra o plexo de 
Kiesselbach; 
→ Este é o principal local de sangramento; 
A avaliação de toda a mucosa deve ser realizada em 
busca de sangramento ativo, ulcerações, corpo 
estranho ou lesões tumorais; 
→ Os sangramentos posteriores tendem a ser 
mais volumosos, tornando mais difícil a 
visualização do foco inicial; 
A endoscopia nasal permite a visualização do foco do 
sangramento em mais de 80% dos casos. 
Avaliação laboratorial 
Um hemograma completo deve ser realizado, 
principalmente em pacientes com epistaxe severa, 
visando acompanhar o nível de 
hemoglobina/hematócrito para avaliar a necessidade 
de hemotransfusão; 
Não há embasamento científico para a avaliação da 
coagulação inicialmente, a não ser em: 
→ Pacientes usuários de anticoagulantes; 
→ Pacientes com comorbidades (hepatopatias ou 
distúrbios de coagulação); 
→ Crianças com sangramento volumoso. 
Tratamento 
Medidas iniciais feitas pelo próprio paciente como o 
uso de vasoconstritor tópico nasal, compressão nasal 
direta e uso de compressas geladas, podem ser 
suficientes para controle dos casos de epistaxe leve; 
→ Caso o sangramento persista, o tratamento 
específico pode ser iniciado. 
 
 
 
Alice Bastos 
Cauterização 
Se o ponto de sangramento for identificado, a 
cauterização química ou elétrica é o tratamento de 
escolha; 
→ É um método vantajoso, com redução de 
morbidade e tempo de permanência no 
hospital; 
A cauterização química é habitualmente o tratamento 
de primeira escolha; 
A anestesia nasal deve ser realizada para diminuir o 
desconforto do paciente; 
A cauterização é realizada inicialmente em uma 
pequena área ao redor do ponto sangrante e só 
posteriormente na área central; 
Cauteriza-se a menor área possível, por poucos 
segundos (menos de 10 segundos) até a região ficar 
esbranquiçada; 
Cauterização elétrica é tão eficaz quanto a química e 
tem a vantagem de ser mais efetiva que esta quando 
existe sangramento ativo; 
→ A desvantagem é que pode causar desconforto 
maior ao paciente caso não tenha sido 
realizada anestesia eficaz. 
Tamponamento nasal anterior 
Se a cauterização inicial for ineficaz ou se não for 
possível localizar o ponto de sangramento, o 
tamponamento nasal anterior é o próximo passo no 
fluxograma terapêutico; 
O paciente deve ser tranquilizado e colocado em 
posição confortável, além de ser feita adequada 
anestesia e vasoconstrição também devem ser 
realizadas; 
Inicialmente, tenta-se o tamponamento anterior 
unilateral; 
→ Caso não cesse o sangramento, deve-se fazer o 
tamponamento anterior bilateral; 
Os pacientes devem ser reavaliados para remoção do 
tampão em 24 a 48 horas; 
Caso o tamponamento anterior não seja suficiente 
para controle da epistaxe, técnicas para o 
tamponamento nasal anteroposterior devem ser 
instituídas. 
Tamponamento anteroposterior 
Pacientes com epistaxe posterior severa e pacientes 
com sangramento refratário ao tamponamento 
anterior devem ser submetidos ao tamponamento 
anteroposterior; 
Esses pacientes devem ser hospitalizados para um 
adequado manejo; 
O material mais utilizado para o tamponamento 
anteroposterior é a sondade Foley com balonete de 
Foley, associado ao tamponamento anterior com gaze; 
→ Uma sonda de Foley n° 10 a 16 é introduzida 
pela fossa nasal até ser visualizada na 
orofaringe; 
 
Após a colocação da sonda de Foley, o tamponamento 
anterior deve ser confeccionado conforme técnicas 
descritas anteriormente; 
A sonda deve ser fixada adequadamente a fim de 
reduzir o risco de aspiração e obstrução da via aérea; 
O tampão deve ser desinsuflado em 24 a 48 horas e, se 
não houver sangramento ativo, removido; 
→ A permanência do tampão por mais de 72 
horas está associada ao aumento de 
complicações, como necrose, síndrome do 
choque tóxico e rinossinusites.