Neoplasia de Pulmão

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TBL- NEOPLASIA DE PULMÃO
O carcinoma broncogênico é a causa líder de mortalidade relacionada a câncer no mundo para homens e mulheres. No Brasil, a incidência se aproxima de 30.000 casos anuais. Cerca de 80% dos casos diagnosticados são de carcinomas de células não pequenas. Entretanto, somente 25% desses doentes são operáveis na hora do diagnóstico. Uma vez que um desses tumores é diagnosticado, o estadiamento deve ser determinado usando-se informações clínicas, radiológicas e patológicas. O objetivo primário do estadiamento é separar pacientes entre aqueles que apresentam doenças ressecáveis e irressecáveis. Além disso, facilita a comunicação entre os investigadores, permitindo maior homogeneidade entre os grupos e então comparabilidade entre os resultados clínicos de vários trabalhos. A relação entre a extensão anatômica da doença quando do diagnóstico e a sobrevida é a base do conceito do estadiamento oncológico. A sobrevida diminui progressivamente quanto mais avançada for a doença. Os procedimentos diagnósticos e o estadiamento devem ser realizados simultaneamente.
Sistema de estadiamento TNM. T- tumor primário, N- linfonodos REGIONAIS, M- metástases. Em relação ao tumor primário, levou-se em consideração sua localização, o tamanho e a invasão de estruturas vizinhas. Quanto aos linfonodos, considerou- -se sua localização nos diferentes níveis do mediastino e em relação ao tumor primário. As metástases foram relatadas como presentes ou ausentes.
Tipos de estadiamento: O estadiamento pode ser classificado em: estadiamento clínico ou patológico. O estádio clínico (cE) é baseado em informações obtidas pelo exame físico e por exames complementares prévios a qualquer tratamento. O estadiamento patológico (pE) baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça ressecada. O estadiamento patológico reflete avaliação mais exata da extensão da doença.
EPIDEMIOLOGIA: Atualmente, o câncer do pulmão é uma doença neoplásica comum, apesar de ser a mais mortal em todo o mundo. É o mais freqUente tipo de câncer, e sua incidência continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres. Atualmente é a principal causa de morte por neoplasia entre os homens e as mulheres em todo o mundo. O câncer do pulmão é a primeira causa de morte por câncer nos homens (31%) e nas mulheres (26%). É responsável por 30% de todas as mortes por câncer, porcentagem maior do que a do câncer da mama, da próstata, do cólon e do ovário somadas. A maioria dos casos de câncer do pulmão ocorre entre os 50 e 70 anos. Em pacientes com menos de 40 anos, sua incidência é menor do que 5%. Sua morbidade e sua mortalidade vêm crescendo progressiva e continuadamente. Isso se deve a uma modificação no vício de fumar: os homens vêm abandonando o tabagismo em maior número do que as mulheres.
ETIOLOGIA: O tabagismo é o grande responsável pela altíssima incidência do câncer do pulmão: 90% dos pacientes são fumantes ou ex-fumantes e em torno de 3% são fumantes passivos. Os responsáveis pelo desenvolvimento da doença são os inúmeros carcinógenos contidos na fumaça inalada diretamente pelo fumante e na fumaça do ambiente, liberada do tabaco queimado entre as tragadas e somada à fumaça exalada pelo fumante. Sabe-se que as populações com exposição ao fumo de 20 maços/ano ou mais têm sido consideradas as de mais alto risco. Devido ao grande número de antigos fumantes, os novos casos de câncer do pulmão são diagnosticados de forma mais comum nos fumantes antigos que nos jovens. Mais de 90% dos tumores do pulmão podem ser evitados simplesmente abandonando-se o fumo. O tabagismo, atualmente, é uma epidemia mundial entre as mulheres jovens, e isto poderá ser traduzido, nos próximos anos, pelo aumento expressivo na incidência das doenças relacionadas com o cigarro nessa população. A exposição à poluição do ar, infecções pulmonares de repetição, deficiência e excesso de vitamina A, doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos e história familiar de câncer de pulmão favorecem ao desenvolvimento desse tipo de câncer.
Idade avançada: a maior parte dos casos afeta pessoas entre 50 e 70 anos.
O risco de ocorrência do câncer de pulmão e de morte pela doença aumenta quanto maior a intensidade da exposição ao tabagismo. A mortalidade por câncer de pulmão entre fumantes é cerca de 15 vezes maior do que entre pessoas que nunca fumaram, enquanto entre ex-fumantes é cerca de quatro vezes maior.
Outros fatores de risco são: exposição ocupacional a agentes químicos ou físicos (asbesto, sílica, urânio, cromo, agentes alquilantes, radônio entre outros), água potável contendo arsênico, altas doses de suplementos de betacaroteno em fumantes e ex-fumantes.
A detecção precoce do câncer é uma estratégia para encontrar um tumor em fase inicial e, assim, possibilitar maior chance de tratamento.
· Os sinais e sintomas mais comuns e que devem ser investigados são:
· Tosse e rouquidão persistentes
· Sangramento pelas vias respiratórias
· Dor no peito
· Dificuldade de respirar
· Fraqueza e perda de peso sem causa aparente
FISIOPATOLIGIA: O câncer desenvolve-se em múltiplas etapas, nas quais as células se tornam malignas por várias alterações genéticas que afetam seu crescimento, sua diferenciação e sua sobrevida, incluindo a mutação dos genes supressores tumorais, a ativação dos on- cogenes e a transformação dos genes apoptóticos. Isso parece se dever à inflamação crônica que acompanha a exposição contínua e prolongada ao fumo e contribui para o desenvolvimento do câncer do pulmão. O câncer do pulmão é classificado em duas categorias principais:
Dentro dessas duas categorias principais, estão quatro tipos histológicos básicos, que são responsáveis por mais de 90% dos casos.
· Células não-pequenas ( CPCNP): apresenta três tipos principais: o carcinoma de células escamosas (25 a 35% dos casos), que se origina do epitélio brônquico e mostra, tipicamente, localização mais central; o adenocarcinoma ( 25 a 35% dos casos), que origina-se das glândulas mucosas e, tipicamente, localiza-se perifericamente; e o carcinoma de grandes células (10% dos casos), um grupo heterogêneo dos tumores mal diferenciados que não apresenta aspectos de adenocarcinoma, carcinoma escamoso ou CPPC. Um subtipo distinto do adenocarcinoma é o carcinoma bronquíoloalveolar, que se origina das células epiteliais na porção distal da via respiratória, atapetando os alvéolos, e se apresenta, mais comumente, como um infiltrado difuso em ambos os pulmões ou como nódulos únicos ou múltiplos.
· Pequenas células (CPPC): O CPPC (20 a 25% dos casos) é de origem brônquica e, de modo peculiar, se inicia como uma lesão central que pode, com freqüência, estreitar ou obstruir os brônquios. As linfoadenomegalias hilares e mediastinais, bem como a presença de doença metastática, estão comumente presentes no momento do diagnóstico.
QUADRO CLÍNICO: a mortalidade em cinco anos dos pacientes com essa neoplasia varia de 87 a 90%, e a sobrevivência em cinco anos se mantêm em torno de 15%. Os altos índices de mortalidade e a pequena sobrevivência em cinco anos se devem principalmente ao fato de o câncer do pulmão se apresentar nas suas formas mais avançadas no momento do diagnóstico e à pouca eficácia do tratamento disponível atualmente, com respostas aceitáveis apenas em um número reduzido de pacientes. Mais de 90% dos pacientes com câncer do pulmão são sintomáticos no momento do diagnóstico. Os sinais e sintomas dessa neoplasia são secundários: 1) ao crescimento do tumor primário; 2) ao comprometimento loco-regional; 3) à disseminação a distância; ou 4) às síndromes paraneoplásicas.
Sinais e sintomas relacionados ao crescimento do tumor primário: O crescimento do tumor primário do pulmão pode ser central ou periférico, e essas formas de apresentação estão relacionadas com os diferentes sintomas apresentados pelos pacientes. Os tumores centrais se originam nos brônquios principais ou nos brônquios segmentares proximais e lobares, e os sintomas maiscomumente associados com essa forma de apresentação são: tosse seca e não-produtiva; hemoptise; dispnéia obstrutiva; sibilos localizados; febre, secundária a pneumonite obstrutiva, e dor torácica vaga, persistente e de localização imprecisa.
Os tumores periféricos se localizam nas vias aéreas distais, e os sintomas mais comumente a eles relacionados são: tosse, dispnéia e dor torácica do tipo pleurítica e bem-localizada. Os adenocarcinomas e os carcinomas indiferenciados de grandes células se apresentam mais comumente como lesões nodulares e localizadas na periferia dos pulmões. Nesses casos, a linfoadenomegalia hilar ou mediastinal é rara e, ocasionalmente, a manifestação inicial da doença é o derrame pleural. Os tumores que se apresentam como nódulos periféricos geralmente só são observados na radiografia do tórax quando seu diâmetro alcança 1 cm. A maioria dos carcinomas escamosos e dos CPPCs apresenta-se, ao estudo radiológico do tórax, como massas hilares. O aumento hilar é, provavelmente, o achado radiológico mais comum nos pacientes com câncer do pulmão. Esse aumento pode ser devido ao próprio tumor, ao aumento dos linfonodos do hilo ou a ambos. As grandes massas hilares e mediastinais estão mais comumente associadas ao CPPC. A cavitação é típica do carcinoma escamoso, mas também pode estar presente no carcinoma de grandes células.
Tosse: A tosse, seca ou produtiva, é o sintoma mais comum associado ao câncer do pulmão. A maioria dos pacientes com suspeita de câncer do pulmão é fumante de longa data e frequentemente portador de bronquite crônica. Por isso, a tosse e a expectoração, ração, habitualmente presentes nesses pacientes, com freqüência não são devidamente valorizadas. Portanto, qualquer modificação no padrão da tosse já existente ou alteração na quantidade de expectoração são consideradas suspeitas e merecem investigação. A tosse pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho dentro do brônquio ou pode ser secundária à ulceração da mucosa. Comum em todo paciente com câncer de pulmão de qualquer localização, porém mais comum nos tumores centrais.
Hemoptise: A hemoptise está presente em um terço dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda hemoptise, em indivíduo com mais de 40 anos, deve ser investigada com raio X do tórax e broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise resultam do câncer do pulmão. Quantidade de sangue pode variar. Nas metástases pulmonares oriundas de neoplasias extrapulmonares, a hemoptise é rara.
Dispnéia, sibilo e estridor: A dispnéia geralmente é causada pela obstrução tumoral de um brônquio principal ou da traquéia. Os tumores periféricos somente causam dispnéia quando são suficientemente grandes para interferir na função pulmonar, quando associados aos derrames pleurais volumosos ou como conseqüência de extensa linfangite carcinomatosa. O sibilo é causado pelo estreitamento de um grande brônquio, pela obstrução tumoral ou pela compressão extrínseca, e tem significado quando é unilateral, localizado e de origem recente. O estridor é produzido pela obstrução quase total do brônquio principal ou da traquéia, em sua porção inferior, e geralmente é pouco valorizado pelo paciente.
Febre: A febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com câncer do pulmão como manifestações secundárias à pneumonite obstrutiva ou à atelectasia. Todos os pacientes, especialmente aqueles com mais de 40 anos e fumantes, e que tenham pneumonias recorrentes, com a mesma localização ou de resolução prolongada, devem ser investigados com o objetivo de se afastar a possibilidade de uma neoplasia pulmonar. O abscesso do pulmão como conseqüência da necrose de uma massa tumoral também pode ser o responsável pela febre e, nesses casos, a hemoptise e a expectoração purulenta e fétida são comuns.
Disseminação locorregional: A disseminação intratorácica do câncer do pulmão, tanto por extensão direta quanto pela linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. Os locais mais comuns de encontrarmos linfonodos visíveis ou palpáveis são as fossas supraclaviculares. Elas estão envolvidas em aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com câncer do pulmão, desde o início ou durante o curso da doença. Os linfonodos escalenos estão envolvidos menos comumente, mas, com freqüência, estão comprometidos nos tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos esses achados contra-indicam o tratamento cirúrgico do paciente.
· Tumor de Pancoast-Tobias e Síndrome de Horner: localizam-se posteriormente no ápice dos lobos superiores, junto ao plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados à infiltração neoplásica das raízes do 8o nervo cervical e do 1o e 2o nervos torácicos. São freqüentes dor, alteração na temperatura cutânea e atrofia muscular do ombro e das porções do membro superior secundária ao comprometimento nervoso. No câncer do pulmão, a incidência da síndrome e seus sintomas é de aproximadamente 4%. s. A maioria dos tumores de Pancoast-Tobias é do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente produz metástases a distância. O tumor pode invadir a pleura e a parede torácica, causando a destruição da 1a e 2a costelas causando intensa dor.
· Síndrome da veia cava superior: A obstrução da veia cava superior é um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes causada por uma neoplasia maligna intratorácica. Essas podem ser, em até 90% dos casos, o câncer do pulmão, os linfomas ou os tumores mediastinais primários ou metastáticos. O câncer do pulmão é o responsável por 46 a 75% de todos os casos da SVCS. Esta é secundária à compressão, à invasão e, ocasionalmente, à formação de um trombo endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam-se com edema e pletora faciais, do pescoço e das pálpebras, além da dilatação das veias do pescoço, do ombro, da parede anterior do tórax e dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face é comum. Entre as neoplasias pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS é o CPPC, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso.
· Paralisia do nervo laríngeo recorrente e do nervo frênico : Em um paciente com câncer do pulmão, a rouquidão e a paralisia de um hemidiafragma são achados incomuns no momento do diagnóstico (5 e 1%, respectivamente), mas são observados, com freqüência, nas fases tardias da doença. A rouquidão é secundária à compressão ou à invasão do nervo laríngeo recorrente pelo tumor, e é encontrada associada, mais comumente, aos tumores do lobo superior do pulmão esquerdo. A neoplasia do pulmão também pode comprometer o nervo frênico.
· Parede torácica: A dor torácica é comum nos pacientes com neoplasias pulmonares, e mais da metade desses pacientes desenvolvem esse sintoma durante o curso de sua doença. Ela geralmente é surda, intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas, e em geral é do mesmo lado do tumor, sem relação com a respiração ou com a tosse. Quando a dor é intensa, persistente, bem localizada, do tipo pleurítica, e piora com a tosse, ela está comumente relacionada com a invasão neoplásica da pleura parietal e/ou da parede torácica, com erosão dos arcos costais.
· Pleura e diafragma :O derrame pleural é um achado comum nos pacientes portadores de neoplasia do pulmão devido à invasão neoplásica da pleura visceral. Independentemente do seu mecanismo de formação, a presença de derrame pleural está associada com um mau prognóstico, mesmo quando a citologia está negativa. O comprometimento pleural ocorre em 8 a 15% dos pacientes com câncer do pulmão e é assintomático em 25% deles.
· Coração: As metástases para o coração e para o pericárdio ocorrem por migração linfática retrógrada das células tumorais. Outras vias para o implante das células neoplásicas nesses locais incluem a disseminação hematogênica e a invasão tumoral direta. O envolvimento metastático do coração ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com câncer do pulmão, sendo que em 16% desses pacientes o tamponamento pericárdico está presente. Na neoplasia primária do pulmão,o pericárdio é mais frequentemente acometido do que o coração.
· Esôfago: A disfagia é um sintoma incomum nos pacientes com carcinoma broncogênico (2%), embora os linfonodos aumentados do mediastino posterior comumente comprimam o esôfago. Entretanto, o usual é que os linfonodos aumentados de tamanho desviem o esôfago, produzindo uma deformidade que não é capaz de comprometer sua função. Somente quando a parede do esôfago é invadida pela neoplasia é que existe a possibilidade de obstrução do órgão, e ela acontece mais freqüentemente quando o tumor primário do pulmão tem origem no brônquio principal esquerdo. A presença de disfagia geralmente está relacionada com a presença de doença avançada e inoperável.
Disseminação extratorácia: Uma vez que o diagnóstico do câncer do pulmão foi estabelecido, o conhecimento da extensão de seu comprometimento representa o próximo e mais importante passo na avaliação do paciente, pois essa avaliação tem importância fundamental na escolha da estratégia terapêutica e na análise da sobrevida. O grande volume de sangue que flui pelos pulmões por meio dos vasos pulmonares é o responsável pela precoce e freqüente disseminação hematogênica do câncer do pulmão. A freqüência das metástases extratorácicas varia de acordo com o tipo celular e a diferenciação histológica do tumor: é maior no CPPC e nos tumores pouco diferenciados. No grupo dos CPCNP, as metástases a distância predominam no adenocarcinoma, seguido pelo carcinoma indiferenciado de grandes células e pelo carcinoma escamoso. As metástases extratorácicas do câncer de pulmão são mais frequentemente encontradas no sistema nervoso central, nos ossos, no fígado e nas adrenais, nessa ordem.
Sistema nervoso central: O câncer do pulmão é a neoplasia que mais comumente produz metástases para o cérebro, sendo o responsável por 40 a 60% de todas as metástases para o SNC. Dez por cento de todos os pacientes com neoplasia pulmonar apresentam metástases para o SNC no momento do diagnóstico e outros 15 a 20% vão desenvolvê-las no curso de sua doença. Aproximadamente 80 a 85% das metástases para o parênquima cerebral comprometem os lobos frontais, enquanto 10 a 15% delas acometem o cerebelo. Os sinais e sintomas das metástases para o SNC são cefaléia, náusea, vômito, alteração mental, fraqueza, crises convulsivas e depressão; os menos comuns são sinais neurológicos focais, hemiparesia unilateral, crises convulsivas focais, anormalidades nos pares cranianos, alteração na função cerebelar e afasia. A cefaléia é o sintoma mais comum, está presente em 50% dos casos e em geral está associada a sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, como letargia, confusão mental e edema da papila.
Ossos: Os pacientes com câncer do pulmão desenvolvem metástases ósseas em 25% dos casos, e 80% delas se localizam no esqueleto axial. Os sítios mais acometidos são a coluna, a bacia, as costelas e o fêmur. Mais raramente estão acometidos a calota craniana, os ossos longos dos membros e a escápula. Os sinais e sintomas mais comuns associados às metástases ósseas são dor localizada, fraturas patológicas, hipercalcemia, déficit neurológico e imobilidade. Radiologicamente, a maioria das metástases ósseas secundárias ao câncer do pulmão são osteolítica. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem detectar uma lesão lítica do osso que ainda não tenha sido notada na radiografia convencional.
Fígado: As metástases hepáticas ocorrem em 1 a 35% dos pacientes com câncer do pulmão, mais comumente nas fases avançadas da doença. Os sintomas e sinais mais característicos são anorexia, dor epigástrica e hepatomegalia multinodular. A icterícia e a ascite são incomuns.
Adrenais : As adrenais são locais comuns de metástases do câncer do pulmão. Sua incidência varia de 1,9 a 21,4% e na maioria das vezes é assintomática. Por isso a importância de se incluir no estudo tomográfico do tórax a tomografia computadorizada do andar superior do abdome em todo paciente portador de câncer do pulmão. 
Síndromes paraneoplasicas: As síndromes paraneoplásicas mais comumente associadas ao câncer do pulmão são: (1) as endócrinas (síndrome de Cushing), (2) hipercalcemia; (3) as neurológicas (neuropatia periférica sensorial subaguda, encefalomielite, neuropatia autonômica, síndrome miastênica de Lambert-Eaton e polimiosite); (4) a osteoartropatia hipertrófica (caracterizada por baqueteamento digital, proliferação periostal dos ossos longos e artrite), que é uma das síndromes paraneoplásicas mais comumente associadas ao câncer do pulmão.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS:
· Histórico e exame físico:
Um levantamento cuidadoso do histórico clínico e um detalhado exame físico são essenciais. Acima de 95% dos pacientes com doença avançada apresentam sinais e sintomas relativos à doença, muito embora esses achados possam ser inespecíficos. Os achados clínicos dependem não só da localização do tumor como também da sua extensão locorregional ou a distância. Os tumores centrais mais frequentemente são acompanhados por tosse, hemoptise, atelectasias e pneumonia obstrutiva. Enquanto os de localização periférica podem causar dor por extensão, as estruturas anatômicas vizinhas como parede torácica, coluna ou plexo braquial também podem provocar derrame pleural. Sintomas sistêmicos como perda de peso, fadiga e anorexia são sugestivos da presença de metástases.
· Laboratório:
Testes de função hepática elevados são sugestivos de lesões metastáticas em fígados. Cálcio e fosfatase alcalina elevados são sugestivos de metástases ósseas. No entanto, têm acurácia limitada em determinar a extensão da doença.
· Radiografia de tórax:
A radiografia de tórax é um método de imagem que, por algumas alterações típicas, pode sugerir pela primeira vez a suspeita clínica de câncer de pulmão. A radiografia de tórax tem baixa especificidade, especialmente em relação ao envolvimento de estruturas mediastinais e parede do tórax. Desempenha papel fundamental no diagnóstico do câncer do pulmão nos pacientes assintomáticos e tem uma sensibilidade maior do que a citologia do escarro. O câncer do pulmão se origina mais comumente nos lobos superiores do que nos lobos inferiores e mais no pulmão direito do que no pulmão esquerdo. A localização mais comum das neoplasias dos pulmões é o segmento anterior do lobo superior direito. Infelizmente, por causa da superposição das imagens das clavículas e dos primeiros arcos costais, os lobos superiores são regiões de difícil avaliação radiológica
· TC:
Proporciona maiores detalhes anatômicos é mais acurada na definição da localização, tamanho e características do nódulo ou massa. Os achados tomográficos que sugerem que um tumor central que está em íntimo contato com estruturas mediastinais possa ser tecnicamente ressecado são: contato com menos de 3 cm de extensão entre a massa e o mediastino, presença de plano gorduroso de clivagem entre tumor e a estrutura do mediastino ou contato circunferencial inferior a 90° com estruturas cilíndricas como a aorta e o esôfago. Em relação à invasão pleural, é preciso basear-se na presença de ângulo obtuso na imagem pleural, que significa provável envolvimento da pleura visceral e/ou parietal; no espessamento pleural associado à massa; no plano gorduroso de clivagem entre o tumor e a parede torácica; na destruição de costelas e massa na parede torácica. A nodularidade pleural é indicativa de metástase mesmo na ausência de derrame pleural. O aumento do linfonodo é o único critério útil para a suspeita de malignidade. Os linfonodos com o menor diâmetro, com tamanho igual ou maior a 1 cm são geralmente considerados anormais. O falso-positivo desse teste varia entre 20 e 30%, especialmente pela alta prevalência de doenças infecciosas pulmonares (tuberculose e blastomicose) no Brasil, enquanto o falso-negativo está em torno de 21%. Uso de contrates não é absolutamente necessário, mas pode ser útil para distinguir estruturas vasculares de linfonodos, bem como delinear invasão mediastinal por tumores centrais. A TC de tórax está indicadapara todos os pacientes portadores de câncer de pulmão, ajudando na escolha da técnica invasiva mais apropriada para obtenção de material para a realização do estudo anatomopatológico. Finalmente, TC de tórax com protocolo deve também avaliar o abdome superior, onde se pode observar o fígado e a adrenal, que são locais comuns de metástases.
· RM:
Isso ocorre porque a RM pode detectar diferenças na intensidade entre tecidos tumorais e normais.
· Tomografia por emissão de pósitrons (PET):
As imagens se baseiam no aumento do metabolismo da glicose pelo tumor. O 18F-fluorodesoxiglicose é preferencialmente captado pelas células tumorais. A combinação do TC com o PET permite melhor definição das estruturas anatômicas e diferenciação principalmente entre linfonodos hilares e mediastinais, ou entre tumor primário central e metástases de nódulos linfáticos. O PET pode apresentar falso-positivo em casos de doenças infecciosas como granulomas, e falso-negativo quando o tumor é pequeno (menor que 1 cm), ou caso de tumor carcinoide, e adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma minimamente invasivo ou adenocarcinoma invasivo predominantemente lipídico.
Diagnóstico em metástases extratorácicas: Os locais mais comuns de metástases são adrenais, ossos, fígado e cérebro. Os exames mais usados para estadiamento extratorácico são: • avaliação do fígado e adrenal: TC abdome superior; • avaliação óssea: cintilografia óssea; • avaliação do cérebro: TC e RM cerebral. O histórico e o exame físico são os melhores preditores de doença metastática. Recomenda-se estadiamento completo para todos os pacientes com neoplasia de pulmão.
DIAGNÓSTICO INVASIVO:
· Broncoscopia com biópsia:
A broncoscopia é um método diagnóstico e terapêutico que visualiza diretamente a árvore brônquica através do broncofibroscópio. No câncer de pulmão, tem grande valia, pois permite a realização de biópsias endobrônquicas e transbrônquicas para estudo anatomopatológico. Auxilia também na avaliação de paralisia de pregas vocais e permite medir a distância entra a massa tumoral e a carina. Em razão de avanços recentes, esse método possibilita, ainda, avaliar alterações vasculares de mucosa, auxiliando no diagnóstico cada vez mais precoce de lesões.
· Ultrassonografia endobrônquica ( EBUS): 
Utiliza um transdutor de ultrassom acoplado ao broncoscópio para acessar um grande número de linfonodos passíveis de punção aspirativa por agulha fina (PAF) nas cadeias traqueais altas, paratraqueais superiores e inferiores, subcarinais e hilares. Suas principais vantagens são visualização da via aérea, detectar presença de linfonodos e de vasos.
· Ultrassonografia endoscópica: ( EUS):
A EUS utiliza o ecoendoscópio para avaliar o mediastino via esôfago, necessitando de anestesia local com ou sem sedação. É bastante seguro e efetivo, porém ainda não disponível na maioria dos serviços. Possibilita acessar linfonodos do ligamento pulmonar, paraesofágicos, subcarinais e janela aortopulmonar; já os anterolaterais à traqueia, que são os mais comumente afetados, são mais difíceis de serem acessados, sendo essa sua principal limitação. Também pode ser utilizado para diagnóstico de massas mediastinais volumosas (T4) e para metástases subdiafragmáticas.
· Biópsia transtorácica:
A biópsia transtorácica por punção é um método bastante prático e simples que permite diagnóstico de massas periféricas passíveis de acesso por agulha. Pode ser feita ambulatorialmente ou em regime hospitalar, com anestesia local. O procedimento é realizado com visão direta por meio de ultrassom ou tomografia de tórax.
· Mediastinoscopia: 
Esse procedimento é considerado padrão-ouro no estadiamento do mediastino.
· Videotorascoscopia ( VATS):
A toracoscopia é um procedimento diagnóstico e terapêutico, realizado com anestesia geral e em ambiente cirúrgico. Permite biopsiar lesões e/ou linfonodos, porém a principal limitação é a abordagem unilateral. Para acessar linfonodos contralaterais, seria necessário abordar os dois hemitóraces. É uma excelente arma propedêutica para derrame pleural, possibilita avaliar a cavidade pleural, biopsiar a pleura e no mesmo ato cirúrgico, proceder à pleurodese. A sensibilidade e a acurácia da VATS para diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão aproximam-se de 100%.
· Procedimento de Chamberlain ou mediastinotomia anterior :
É um procedimento clássico para acessar linfonodos da janela aortopulmonar e para- -aórticos, importantes no estadiamento de tumores do lobo superior esquerdo.
ESTADIAMENTO:
Primeira alteração recomendada: subdividir T1 em T1a e T1b pelo tamanho: 
• T1a – tumor < 2 cm no maior diâmetro; 
• T1b – tumor > 2 cm, porém < 3 cm no maior diâmetro; • T2 – tumor > 3 cm, porém < 7 cm no maior diâmetro ou com qualquer desses achados: envolvimento do brônquio principal distando mais de 2 cm da carina principal, invasão de pleura visceral, associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão. que a invasão da pleura visceral como invasão abaixo da camada elástica (PL1) e até a superfície da pleura visceral (PL2).
Segunda alteração recomendada: subdividir T2 em T2a e T2b pelo tamanho:
 • T2a – tumor > 3 cm, porém ≤ 5 cm no maior diâmetro; 
• T2b – tumor > 5 cm, porém ≤ 7 cm no maior diâmetro. Terceira alteração recomendada: reclassificar T2 > 7 cm como T3. Quarta alteração recomendada: reclassificar T4 por nódulos adicionais no lobo do tumor primário como T3: 
• T3 – tumor > 7 cm ou de qualquer tamanho que invade diretamente qualquer das seguintes estruturas: parede torácica (inclusive tumores de sulco superior), diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, parietal e pericárdio; tumor no brônquio principal a menos de 2 cm da carina, porém sem envolvimento dessa estrutura; ou associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva de todo o pulmão; ou nódulo além do tumor primário, no mesmo lobo. Quinta alteração: reclassificar os tumores M1 por nódulos adicionais em pulmão ipsilateral ao tumor primário como T4.
• T4 – tumor de qualquer tamanho que envolva mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo-recorrente, esôfago, corpo vertebral, carina e nódulo além do tumor primário, em lobo diferente ipsilateral.
Linfonodos: Validação interna e externa sugere manter inalterado o descritor dos linfonodos (N), porém, em recente publicação, um grupo sul-coreano avaliou o prognóstico de pacientes portadores de neoplasia de pulmão e validaram o valor dos linfonodos intratorácicos agrupados em seis zonas, como se segue: zona superior – linfonodos dos níveis 1 a 4; zona aortopulmonar – linfonodos dos níveis 4 e 5; zona subcarinal – linfonodos do nível 7; zona inferior – linfonodos do nível 8 e 9; zona hilar – linfonodos das cadeias 10 e 11; zona periférica – linfonodos das cadeias 12 a 14.
Validação interna e externa sugere alterações na categoria M. Sétima alteração: reclassificar disseminação pleural (derrame pleural, pericárdica, nódulos pleurais) de T4 para M1. Derrame pleural maligno era classificado anteriormente como T4, mas a probabilidade de sobrevida desse grupo de pacientes é mais próxima a daqueles pacientes com doença metastática do que com doença localmente avançada, foi apropriadamente sugerida a mudança desse grupo de pacientes para M1. Oitava alteração recomendada: reclassificar M1 em M1a e M1b de acordo com a localização das metástases. A última mudança recomendada é em relação ao descritor M, o qual foi subdividido em M1a nos casos de doença metastática intratorácica (nódulo em pulmão contralateral, derrame pleural e/ou pericárdico malignos) e M1b para doença metastática extratorácica, baseado no encontro de melhor sobrevida para aqueles com doença metastática intratorácica.
Metástases: 
O grupo M1b é composto por um grupo de pacientes com evidentes metástases, envolvendo mais de um órgão em 43%, ossos (24%), fígado (10%), adrenal (6%), pele (< 1%) dos casos desse grupo.
ESTADIAMENTO EM CARCINOMA DE PULMÃO DE CÉLULAS PEQUENAS (CPCP): Divide a doença em dois subgrupos-
É recomendado que o estadiamento TNMseja aplicado nos estudos clínicos, principalmente nos estágios I a III, ou seja, naqueles em que o tratamento cirúrgico é possível. A cirurgia não é usada exceto nos raros pacientes que se apresentam com nódulo pulmonar solitário sem metástases ou envolvimento de linfonodos regionais. Para pacientes com doença limitada, a média de sobrevida varia de 15 a 20 meses, e a taxa de sobrevida em 5 anos é de 8 a 13 meses. Em contraste, no portador de doença extensa, a média de sobrevida é de 8 a 13 meses e a taxa de sobrevida de 5 anos é de 1 a 2%.
A avaliação da qualidade de vida de pacientes portadores de câncer de pulmão tem se tornado cada vez mais frequente, tanto em ensaios clínicos como na prática médica. O crescente interesse decorre da valorização da qualidade de vida em detrimento do aumento do tempo de vida, principalmente para os pacientes com condição limitada ou incapacitada. A qualidade de vida pode ser influenciada por diversos fatores relacionados ao indivíduo, à doença e ao tratamento como a idade, a presença de comorbidades, as características do tratamento, os efeitos colaterais e o estágio da doença. O estadiamento apresenta relação direta com a qualidade de vida, trazendo impacto negativo que vai se tornando mais avançado. Nessa fase da doença, os pacientes geralmente apresentam rápida deterioração da capacidade funcional, envolvendo tanto aspectos físicos como emocionais e sociais, que trazem grande impacto para a qualidade de vida dos pacientes. Nos pacientes com doença em estágio avançado (doença metastática), a avaliação da qualidade de vida se torna a principal medida de desfecho, pois os objetivos do tratamento ganham cunho paliativo.
PATOLOGIA: A classificação histológica do câncer de pulmão e o seu estadiamento são críticos para avaliação do tratamento e para o diagnóstico definitivo. Genericamente, os carcinomas de pulmão podem ser divididos em dois grandes grupos, considerando-se o tipo histológico e a resposta quimioterápica convencional: carcinomas de células não pequenas e os carcinomas de células pequenas. No primeiro grupo, são incluídos os adenocarcinomas, os carcinomas espinocelulares e os carcinomas de células grandes, cada um com suas variantes. O carcinoma de células pequenas é a forma menos comum de carcinoma neuroendócrino. O termo carcinoma broncogênico não é mais utilizado, pois várias formas são periféricas, além das mudanças conceituais a respeito da origem do câncer de pulmão. Os quatro principais tipos histológicos de câncer de pulmão são: adenocarcinoma, carcinoma espinocelular, carcinoma de células pequenas e carcinoma de células grandes.
Adenonacarcinomas:
· Lesões pré-neoplásicas: 
· Adenocarcinoma minimamente invasivo:
· Adenocarcinoma invasivo:
Carcinoma espinocelular:
Carcinoma de células pequenas:
• Carcinoma de células pequenas combinado.
Carcinoma de células grandes:
Carcinoma linfoepitelioma-like Carcinoma de células claras Carcinoma de células grandes com fenótipo rabdoide Carcinoma adenoescamoso Carcinoide • Típico; • atípico.
os adenocarcinomas, de maneira geral, apresentam positividade para CK7 e TTF1, no exame imuno-histoquímico. A marcação pelo TTF1 pode atingir até 85% dos casos de adenocarcinomas primários de pulmão; • o diagnóstico de adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma minimamente invasivo não pode ser definitivamente estabelecido sem a amostra histológica completa do tumor; é indispensável a diferenciação entre adenocarcinoma e carcinoma espinocelular. Se necessário, a imuno-histoquímica deve ser utilizada; • o termo “carcinoma de não células pequenas” deve ser evitado.
O perfil imuno-histoquímico dos carcinomas espinocelulares inclui positividade para citoqueratinas (AE1AE3, CK5, CK6, 34BE12), CEA, e raramente apresenta positividade para CK7 e TTF1.
É definido como carcinoma de células não pequenas, indiferenciado, que não apresenta características arquiteturais e citológicas do carcinoma de células pequenas, do adenocarcinoma ou do carcinoma espinocelular. Ou seja, o diagnóstico desse tipo histológico é de exclusão. Os marcadores na imuno-histoquímica podem colaborar pouco para a definição absoluta. Algumas citoqueratinas são positivas, como CK5/6 e CK14, que também podem ser positivas nos carcinomas espinocelulares.
O carcinoma de células pequenas, no exame imuno-histoquímico, é positivo para citoqueratinas AE1AE3 ou CAM 5.2. CK7 é frequentemente negativa. CK20 é consistentemente negativa. Marcadores neuroendócrinos como cromogranina, sinaptofisina e CD56 são frequentemente positivos. TTF1 é também positivo na maioria dos carcinomas de células pequenas. Os carcinomas neuroendócrinos de pulmão são geralmente considerados um espectro de tumores que incluem carcinoide típico (baixo grau), carcinoide atípico (grau intermediário) e dois carcinomas de alto grau: carcinoma neuroendócrino de células grandes e carcinoma de células pequenas. Os carcinoides típico e atípico foram incluídos em um grupo, enquanto o carcinoma neuroendócrino de células grandes é um subtipo do carcinoma de células grandes e o carcinoma de células pequenas é uma categoria separada. Tanto o carcinoma neuroendócrino de células grandes como o carcinoma de células pequenas podem apresentar combinação com outros tipos histológicos, como adenocarcinoma ou carcinoma espinocelular, ou ainda com outro tipo.
Tratamento do carcinoma de pequenas células do pulmão (CPCP): Nos estágios iniciais, I e II, o tratamento poderá ser, em casos avaliados, a ressecção cirúrgica com linfadenectomia associada à quimioterapia adjuvante. Nos demais casos, o tratamento atual é quimioterapia associada concomitantemente com a radioterapia. Nos pacientes com resposta torácica completa, está indicada a radioterapia profilática do sistema nervoso central.
Tratamento do carcinoma de células não-pequenas do pulmão (CNCNP) : O tratamento cirúrgico é o único capaz de curar o paciente portador de câncer do pulmão. Por isso, todos os esforços devem ser utilizados no sentido de se conseguir operar o maior número possível de pacientes. Os candidatos à ressecção cirúrgica devem, inicialmente, ser submetidos a uma criteriosa avaliação clínica com o objetivo de analisarem os possíveis riscos para complicações peroperatórias e pós-operatórias.
Acompanhamento O acompanhamento dos pacientes tratados e com possibilidade de cura dever ser realizado da seguinte maneira: • Mensalmente, nos primeiros três meses; • Trimestralmente, nos primeiros dois anos; • Semestralmente, do segundo ao quinto anos; • Anualmente, após os cincos anos. Essa avaliação deve incluir a história, o exame físico e os exames complementares, que devem estar relacionados às possíveis queixas do paciente.
Para o adequado planejamento do tratamento, é necessário fazer o diagnóstico histológico e o estadiamento para definir se a doença está localizada no pulmão ou se existem focos em outros órgãos. Para os pacientes com doença localizada, e, particularmente, sem linfonodo (gânglio) aumentado (íngua) no mediastino (região entre os dois pulmões), o tratamento é cirúrgico, seguido ou não de quimioterapia e/ou radioterapia. Para aqueles com doença localizada no pulmão e nos linfonodos, o tratamento é feito com radioterapia e quimioterapia ao mesmo tempo. 
Em pacientes que apresentam metástases a distância, o tratamento é com quimioterapia ou, em casos selecionados, com medicação baseada em terapia-alvo.
Portanto, o tratamento do câncer de pulmão depende do tipo histológico e do estágio da doença, podendo ser tratado com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia, e/ou modalidades combinadas.
Modalidades de tratamento
 Cirurgia
A cirurgia, quando possível, consiste na retirada do tumor com uma margem de segurança, além da remoção dos linfonodos próximos ao pulmão e localizados no mediastino. É o tratamento de escolha por proporcionar melhores resultados e controle da doença. Cerca de 20% dos casos são passiveis de tratamento cirúrgico. Porém, na grande maioria (80-90% dos casos) a cirurgia não é possível na ocasião do diagnóstico, devidoà extensão da doença (estágio avançado) ou à condição clínica debilitada do paciente.
As cirurgias para tratamento do câncer de pulmão podem ser:
 
Segmentectomia e ressecção em cunha: Quando se retira uma parte pequena do pulmão (somente o segmento ou parte do segmento que envolve o tumor), reservada para pacientes com tumores pequenos e que não suportam cirurgias maiores por apresentarem idade ou condições clínicas e/ou respiratórias limitadas.
Lobectomia: É a cirurgia de escolha para o tratamento do câncer de pulmão. Retira-se todo o lobo pulmonar (grupo de segmentos), onde o tumor está situado. É o mais adequado por remover toda a doença de forma anatômica.
Pneumectomia: É a retirada de um pulmão inteiro (suas indicações são limitadas e restritas). Procedimento com morbidade maior e não tolerado por alguns pacientes.
 
Quimioterapia
O tratamento quimioterápico visa a destruir as células cancerígenas, assim como reduzir o crescimento do tumor ou amenizar os sintomas da doença. Pode apresentar efeitos colaterais indesejáveis, não sendo tolerada por todos os pacientes.
 
Radioterapia
Utiliza radiação para destruir as células cancerígenas. Pode ser utilizada antes ou após a cirurgia. Também pode ocasionar uma série de efeitos colaterais (como pneumonite e esofagite).
 
Terapia-alvo:
Trata-se de uma nova forma de tratamento de câncer, frequentemente usada em pacientes cujo tumor tenha determinadas características moleculares (genéticas). Essas medicações têm sido reservadas para o tratamento de doenças avançadas. Novos estudos estão em andamento para selecionar o grupo de pacientes que melhor se beneficiará deste tratamento.