D-E (abcde)

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Urgência e Emergência – D e E do trauma 
 
1) O que é AVDI, e o D do abcde do trauma? 
2) Como realizar avaliação neurológica em PRIMEIROS SOCORROS? 
a. Em criança. 
b. Em adulto. 
3) Conceito de inconsciência e consciência. 
4) Anatomia e fisiologia neurológica BÁSICA. 
5) Como fazer o E (exposição da vítima) em primeiros socorros? 
6) O que é hipotermia e seus sinais clínicos? 
 
RESPOSTAS: 
A.V.D.I 
O A.V.D.I é um sistema de avaliação de consciência usado por socorristas no momento 
em que eles socorrem uma vítima de acidente. A avaliação da consciência é uma forma 
de aferir o nível de atividade cerebral consciente do indivíduo acidentado. O "A" é o 
estado de alerta do acidentado, o "V" é a voz e a capacidade de fala do acidentado, o "D" é 
a dor do paciente e a capacidade ele de perceber e expressar dor, e o "I" é 
a inconsciência, é o quanto o acidentado está sem consciência. Os danos a consciência 
do acidentado podem representar danos nervoso severos. 
ALERTA: Quando a pessoa que presta o socorro nota que, ao tocar a vítima, esta reage de 
uma forma instantânea e espontânea ao sinal do socorrista, numa situação de trauma ou 
clínica, se encontra na fase de alerta, ou fase A. Isto significa que a vítima ainda tem em 
suas funções corporais e atividade neurológica ativas, ou seja, o cérebro que sob risco, ainda 
está sendo suprido de oxigênio e funcionando. 
VOZ: Nota-se que, quando a vítima passa a não responder a estímulos sonoros, como por 
exemplo ser chamada pelo nome, está encontra-se na fase V, ou seja, está num processo 
de perda de consciência, uma vez que a audição é um dos últimos sentidos a se perder 
antes do cérebro ficar inconsciente. 
DOR: Avalia-se a capacidade do paciente de sentir e reagir a dor, o mais indicado é a 
compressão na proximidade da cutícula, que evita um movimento muito brusco na cervical. 
Em crianças de até um ano, é dada uma palmadinha na palma dos pés. 
 
INCONSCIÊNCIA: Nessa fase, a pessoa vitimada encontra-se totalmente inconsciente, ou 
seja, não está havendo atividade cerebral em seu organismo, percebendo a inconsciência 
quando ela não reagiu a nenhum dos três estímulos anteriores (alerta, voz e dor), o que é 
muito preocupante, uma vez que o cérebro começa a ter danos irreversíveis a partir de 6 
minutos sem receber oxigênio 
 
Glasgow < ou = a 8. 
Os sinais e sintomas de hipertensão intracraniana podem incluir: 
 Dor de cabeça persistente; 
 Alteração no nível de consciência; 
 Vômitos; 
 Alterações na visão, como pupilas dilatadas, pontos escuros, visão dupla ou embaçada; 
 Zumbido no ouvido; 
 Paralisia de um membro ou de um lado do corpo; 
 Dor nos ombros ou pescoço. 
 
 
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS: 
 
Isocóricas: pupilas com o mesmo diâmetro, consideradas normais; 
Anisocóricas: pupilas com um diâmetro desigual, causado por lesões cerebrais. (Possivelmente: 
AVE e TEC); *nesse caso, a lesão cerebral é do lado oposto a pupila que esta anormal. 
Midríase: pupilas dilatadas igualmente, podendo ser uma hipóxia severa, anóxia, inconsciência, 
estado de choque, parada cardíaca, TCE ou até mesmo hemorragias; 
Miose: ambas contraídas e sem reação a luz, lesão no sistema nervoso central ou mesmo abuso 
de drogas e toxinas. 
Discóricas: Formato anormal da pupila, podendo ser derivado de uma anomalia congênita ou 
adquirida. 
 
CONCEITO DE CONSCIENCIA E INCONSCIENCIA: 
Inconsciência: Estado em que o sistema nervoso central do paciente não o permite pensar, 
observar ou sequer interagir com o mundo exterior. 
Consciência: Estado perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente. 
 
As alterações do nível ou grau da consciência ocorrem como resultado do entorpecimento do 
cérebro, causado por medicamentos, drogas, condições fisiológicas alteradas ou doenças, e varia 
da lucidez plena ao coma profundo, passando pelos estágios conhecidos como obnubilação, torpor 
e coma superficial. 
Obnubilação: caracterizado por ofuscação da vista e obscurecimento do pensamento. 
Torpor: mal-estar, caracterizado por diminuição de sensibilidade. 
Coma superficial: avaliado na escala de Glasgow, quando a pontuação é 11, se encaixa também 
em um trauma cranioencefalico moderado. 
A escala de Glasgow para pediatria é diferente da adulta. 
 
Anatomia e Fisiologia: 
Anatomia: 
 
Couro cabeludo: Ele reveste a calota craniana e possui cinco camadas (pele, tecido conjuntivo, 
aponeurose, tecido areolar frouxo – local de hematomas subgalegais – e pericrânio), a laceração 
do couro cabeludo pode levar a intensos sangramentos, pois é um local bem irrigado. 
Crânio: É constituído pela calota e pela base que o é irregular, possibilitando a ocorrência de lesões 
quando o cérebro se desloca e desliza no interior do crânio, em decorrência de movimentos de 
aceleração e desaceleração. A fossa anterior aloja os lobos frontais, a fossa média aloja os lobos 
temporais e a fossa posterior aloja a porção inferior do tronco cerebral e o cerebelo. 
Meninges: As meninges revestem o cérebro e se consistem de três camadas: a dura-máter 
(resistente e fibrosa), a aracnóide (fina e transparente) e a pia-máter (firmemente aderida ao 
cérebro) o liquido cefalorraquidiano preenche o espaço entre a aracnoide e a pia. 
 
 
Encéfalo: O encéfalo compreende cérebro, cerebelo e tronco cerebral. O cérebro é composto pelos 
hemisférios direito e esquerdo, separados pela foice. O hemisfério esquerdo contém os centros da 
linguagem em virtualmente todos os indivíduos destros e em mais de 85% dos indivíduos canhotos. 
O lobo frontal controla as funções de execução, as emoções, as funções motoras e, no lado 
dominante, a expressão da fala (área motora da fala). O lobo parietal dirige a função sensorial e a 
orientação espacial. O lobo temporal regula certas funções da memória. O lobo occipital é 
responsável pela visão. O tronco cerebral é constituído pelo mesencéfalo, ponte e bulbo. O 
mesencéfalo e a parte superior da ponte contêm o sistema ativador da formação reticular 
responsável pelo estado de alerta. No bulbo, que continua para formar a medula espinhal, alojam-
se centros cardiorrespiratórios vitais. O cerebelo, responsável principalmente pela coordenação e 
pelo equilíbrio. 
SISTEMA VENTRICULAR: Os ventrículos são um sistema de espaços e aquedutos preenchidos 
de LCR, localizados no interior do encéfalo. O LCR é produzido constantemente nos ventrículos e 
é absorvido sobre a superfície do encéfalo. A presença de sangue no LCR pode prejudicar a 
reabsorção do LCR, produzindo aumento da pressão intracraniana. O edema e as lesões de massa 
(por exemplo, hematomas), podem provocar obliteração ou desvio dos ventrículos que usualmente 
são simétricos. Tais alterações podem ser facilmente identificadas na TC de crânio. 
TENDA DO CEREBELO | COMPARTIMENTOS INTRACRANIANOS: O cérebro é dividido em 
regiões por divisórias de meninges bem resistentes. A tenda do cerebelo ou tentório divide a cabeça 
em compartimento supratentorial e o compartimento infratentorial. O mesencéfalo passa através 
de uma abertura no tentório conhecida como incisura da tenda do cerebelo. O nervo óculo motor 
(III nervo craniano) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo, podendo ser comprimido 
contra ela durante uma herniação do lobo temporal. Fibras parassimpáticas, que são constritoras 
das pupilas, repousam sobre a superfície do III nervo craniano. A compressão dessas fibras durante 
a herniação causa dilatação pupilar devida à atividade simpática sem oposição, frequentemente 
chamada de pupila dilatada. A região do cérebro que habitualmente hérnia através da incisura 
tentorial é a parte mediai do lobo temporal, conhecida como uncus (• FIGURA 6-4). Herniação do 
uncus também causa compressão do trato córtico-espinhal (piramidal) do mesencéfalo. O trato 
motor cruza para o lado oposto do forame magno, e a sua compressão resulta em défice motor do 
lado oposto do corpo (hemiplegia contralateral). A dilatação da pupila ipsilateralassociada à 
hemiplegia contralateral é a síndrome clássica de herniação do uncus. Raramente, a lesão de 
massa pode empurrar o lado oposto do mesencéfalo contra a margem da tenda do cerebelo, 
provocando hemiplegia e dilatação da pupila no mesmo lado do hematoma. 
 
Fisiologia: 
 Pressão intracraniana; 
 Doutrina de Monro-Kellie; 
 Fluxo sanguíneo cerebral. 
Curva Volume-Pressão: o conteúdo intracraniano é inicialmente capaz de compensação, quando 
surge nova massa intracraniana, como um hematoma subdural ou extradural. Uma vez que o 
volume dessa massa atinja um limite crítico, frequentemente ocorre um aumento rápido da pressão 
intracraniana, que pode levar a redução ou cessação do fluxo sanguíneo cerebral. 
Pressão intracraniana: elevada pode reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar a 
isquemia. A PIC normal no estado de repouso é aproximadamente 10 mm Hg. Pressões maiores 
do que 20 mm Hg, especialmente se mantidas e refratárias ao tratamento, são associadas a pior 
resultado. 
6-5 
Doutrina de Monro-Kellie: é um conceito simples, mas de vital importância para a compreensão 
da dinâmica da PIC. Ela afirma que o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer 
constante, já que o crânio é uma caixa rígida não expansível. O sangue venoso e o LCR podem 
ser comprimidos para fora do recipiente dando algum grau de compensação à pressão (• FIGURA 
6-5 e • FIGURA 6-6). Assim, na fase inicial após o trauma, uma massa tal como um coágulo 
sanguíneo pode aumentar e a PIC permanecer normal. Entretanto, uma vez atingido o limite de 
deslocamento do LCR e do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente. 
 
Fluxo sanguíneo cerebral: A lesão cerebral suficientemente grave para produzir coma pode causar redução 
importante do FSC durante as primeiras horas após o trauma. Habitualmente aumenta nos próximos 2 a 3 dias, mas 
nos doentes que permanecem em coma, o FSC permanece abaixo do normal por dias ou semanas após o trauma. Há 
evidências crescentes que tais níveis baixos de FSC são inadequados para satisfazer a demanda metabólica do cérebro 
precocemente após o trauma. Por razões conhecidas e desconhecidas, a isquemia cerebral regional, e mesmo global, 
são comuns após o trauma craniencefálico grave. Os vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente a capacidade de 
contrair ou dilatar reflexamente em resposta a mudanças na pressão arterial média (PAM). Para efeitos clínicos, a 
pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão sanguínea arterial média CP AM) menos a pressão 
intracraniana (PPC = PAM - PIC). A PAM entre 50 e 150 mm Hg é "autorregulada" para manter o FSC constante (auto-
regulação pressórica). O trauma craniencefálico grave pode prejudicar a auto-regulação pressórica de tal modo que o 
cérebro fica incapaz de compensar adequadamente as mudanças na PPC. Assim, se a P AM for muito baixa pode 
ocorrer isquemia e infarto e se a P AM for muito alta pode ocorrer inchaço com aumento da PIC. Os vasos cerebrais 
também normalmente se contraem ou dilatam em resposta a alterações na pressão parcial de oxigênio (Pa02) ou na 
pressão parcial de dióxido de carbono (PaC02) do sangue (auto-regulação química). 
 
 
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE: 
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e 
avaliação completos. Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve 
ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir 
a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes 
de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. O mais importante é garantir a 
temperatura corporal do doente e não o conforto da equipe de atendimento. 
HIPOTERMIA: 
 
Geralmente quando uma pessoa se encontra nessa condição, os principais sintomas são pele fria 
e pálida, tremores, dificuldade para respirar, movimentos lentos, confusão mental, diminuição da 
pulsação e sonolência. 
A hipotermia pode estar presente quando o doente chega ao hospital ou pode ocorrer rapidamente 
na sala de emergência, desde que o doente permaneça descoberto, sejam administrados 
rapidamente fluidos à temperatura ambiente ou, ainda, pela administração de sangue refrigerado. 
A hipotermia é uma complicação potencialmente letal nas vítimas de traumatismo. Medidas 
agressivas devem ser tomadas para evitar a perda de calor corporal e para restaurar a temperatura 
do doente a níveis normais. A temperatura da área de reanimação deve ser aumentada para reduzir 
a perda de calor pelo doente. Recomenda-se a utilização de aquecedores de alto fluxo ou de fornos 
de micro-ondas para aquecer as soluções cristaloides a uma temperatura de 39°C (102.2°F). 
A hipotermia é caracterizada pela temperatura corporal inferior a 35ºC, que acontece 
quando o corpo perde mais calor do que pode gerar, sendo normalmente causada 
pela permanência prolongada em ambientes muito frios. 
 Hipotermia leve: indivíduo apresenta temperatura central entre 35 ºC e 32 ºC. 
 Hipotermia moderada: indivíduo apresenta temperatura central entre 31,9 ºC e 28 ºC. 
 Hipotermia grave: indivíduo apresenta temperatura central menor que 28 ºC. A hipotermia 
grave é potencialmente fatal, uma vez que quedas na temperatura corpórea podem 
provocar, por exemplo, colapso circulatório. 
 
Como identificar uma hipotermia: 
 A temperatura cai entre 1 e 2ºC, causando arrepios e leve dormência nas mãos ou nos pés; 
 A temperatura cai entre 2 e 4ºC, o que faz com que as extremidades comecem a ficar 
azuladas; 
 A temperatura cai ainda mais, o que pode levar à perda dos sentidos e dificuldade para 
respirar. 
 No bebê, os sinais de hipotermia são pele fria, menos reação, o bebê fica muito quieto e se 
recusa a comer. 
 
Principais sintomas: 
 
Além disso, na hipotermia moderada pode haver falta de atenção e perda de memória ou 
sonolência, que podem evoluir para amnésia no caso da hipotermia grave. 
O que pode causar uma hipotermia: 
A causa mais comum de hipotermia é ficar muito tempo em um ambiente muito frio ou dentro de 
água gelada, no entanto, qualquer exposição prolongada ao frio pode resultar em hipotermia. 
Algumas outras causas recorrentes incluem: 
 Desnutrição; 
 Doenças cardíacas; 
 Baixa atividade da tireoide; 
 Consumo excessivo de bebidas alcoólicas. 
 
Primeiros socorros para uma hipotermia: 
 
 Levar a pessoa para um lugar quente e protegido do frio; 
 Retirar roupas molhadas, se necessário; 
 Colocar cobertores sobre a pessoa e manter o pescoço e a cabeça bem agasalhados; 
 Colocar bolsas de água quente sobre o cobertor ou outros dispositivos que ajudem a 
aumentar a temperatura corporal; 
 Oferecer uma bebida quente, evitando que seja café ou uma bebida alcoólica, pois 
aumentam a perda de calor