Pneumocystis jirovecii: Fungo Oportunista

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• O Pneumocystis jirovecii é um fungo oportunista que é uma causa de pneumonia em pctes 
imunocomprometidos → HIV, transplantes, leucemia... 
 
• Pneumocystis jirovecii é classificado como um fungo ascomiceto 
o É eucarionte, com características parecidas às de protozoários. 
• Há formas tróficas e cistos, podendo conter corpos intracísticos e formas intermediarias 
• Cistos são do tamanho de uma hemácia e contém de 4 a 8 esporozoítos nucleados. 
• Estima-se que as formas tróficas superem os cistos em um pulmão infectado 
• B-1,2-glucano é encontrado na forma cística 
• Uma glicoproteína de superfície é encontrada em ambas formas e proporciona variabilidade 
antigênica 
o Não responde a drogas antifúngicas como a ANFOTERICINA ou AZÓIS. 
• A síntese de ß glucano na parede do cisto é inibida por novos antifúngicos – Equinocandinas. 
 
• A PPC chamou atenção quando casos foram relatados em órfãos mal nutridos durante a 2M 
→ em 1982 foi primeiro relatada em homens homossexuais e usuários de drogas IV sem 
imunossupressão → conhecidos como os primeiros casos de AIDS 
o Na 1ª década da epidemia, a PPC era o determinante do diagnóstico da AIDS. 
o Incidência aumentou a medida que a AIDS disseminou → 80/90% dos pacientes sem 
quimioprofilaxia ou terapia antirretroviral desenvolvem PPC 
• Incidência diminuiu com a profilaxia anti-Pneumocystis e TARV, mas continua a 1ª causa de 
morbidade associada a AIDS 
o Principalmente nos que não sabem estar infectados até estarem mt imunossuprimidos 
• Defeitos na imunidade celular e/ou humoral predispõem ao desenvolvimento de PPC → 
defeitos congênitos ou adquiridos 
o Por isso também se desenvolve em não infectados pelo HIV com neoplasias, transplante 
→ vem sendo bastante relatada em indivíduos que recebem inibidores do FNT e 
anticorpos antilinfocitários 
• O ciclo do Pneumocystis envolve reprodução sexuada e assexuada, e ele existe em forma 
trófica, cisto e pré cisto em vários pontos 
• Estudos demonstram que a maioria das pessoas é exposta cedo na vida → causando sintomas 
subclínicos ou brandos 
• Hipótese de patogenia mais aceita, é que a Pneumocystis fique latente no pulmão e a doença 
seja causada pela reativação em períodos de imunossupressão grave. 
o A infecção inicial seria ubíqua (presente sempre) e a doença seria causada por 
reaquisição do fungo ou uma cepa diferente em fases mais posteriores da vida 
• Foram relatados casos de proliferação em instituições, passado de pessoa para pessoa → 
alguns hospitais isolam pessoas com pneumocystis de outras com alto risco de morte. 
• As células T CD4+ são cruciais na defesa do hospedeiro contra Pneumocystis. 
• Entre pacientes com HIV, a incidência é inversa à contagem de células T CD4+ → pelo menos 
80% dos casos ocorrem em contagens < 200/μL, e a maioria desses casos se desenvolve em 
contagem < 100/μL. 
• A carga viral de HIV é outro fator que predispõe os pacientes à PPC. 
 
• Estudos em animais mostraram que a exposição por 1 dia a um animal infectado resulta na 
transmissão da infecção → nos saudáveis a resposta imune adaptativa se desenvolve em 5 a 
6 semanas, levando ao controle antes dos sintomas 
o Nos imunodeficientes, a incapacidade de controlar a replicação do Pneumocystis leva 
a pneumonia grave em 2 a 3 meses 
• O Pneumocystis tem tropismo único pelo pulmão → é inalado ate o espaço alveolar, se 
proliferando e causando resposta celular mononuclear 
o Em ratos tratados com cortisona, o Pneumocystis inalado adere as células alveolares tipo 
I através da fibronectina → a proliferação é lenta e extensa 
o Os alvéolos se preenchem com material proteináceo e o dano leva ao aumento da 
lesão alveolar-capilar e anormalidades no surfactante → dentro de semanas 
o Com o progresso, ocorre hipertrofia septal e o edema intersticial fica evidente 
▪ Pode haver fibrose → relacionada com a gravidade da resposta inflamatória, 
mais comum em PPC de múltiplos episódios 
• Essas anormalidades resultam no aumento da permeabilidade capilar alveolar → associada a 
disfunção nas trocas gasosas e diminuição da capacidade de difusão da membrana, da 
complacência pulmonar, da capacidade pulmonar total e da capacidade vital. 
o Logo, após início do tratamento, a função pulmonar é ainda mais prejudicada por uma 
resposta inflamatória, evidenciada pelo rápido declínio na oxigenação (ponto mais 
baixo depois de 3-4 dias) 
• A reação inflamatória parece ser mediada pelo TNF alfa, e pelas IL 1,6,8 secretadas melos 
macrófagos alveolares. 
o TNF alfa é modulado pelo ß glucano da parede celular 
 
• A PPC se apresenta como pneumonia aguda ou subaguda → inicialmente caracterizada por 
uma sensação branda de dispneia isolada 
o Calafrios e dor torácica podem ocorrer em uma minoria 
o Se manifestando progressivamente como febre, tosse não produtiva, falta de ar, 
insuficiência respiratória e morte 
• Em pacientes com AIDS a progressão é lenta, com a tosse persistente por semanas a meses por 
exemplo 
o Pctes infectados pelo HIV podem apresentar outras manifestações de imunodeficiência, 
como perda de peso e candidíase 
o Nesses pctes, as manifestações podem se desenvolver quando os corticoesteroides 
estão sendo reduzidos → representando uma resposta inflamatória quando a 
imunossupressão é diminuída 
• Raramente, a doença envolve pele, olho, SNC, medula óssea, tireoide, fígado... múltiplos 
órgãos → doença extrapulmonar pode ocorrer sem pneumonia → associado à profilaxia com 
pentamidina aerossol 
o Envolvimento da tireoide → dor no pescoço, hiper ou hipotireoidismo e bócio 
o Coroide → placas elevadas de coloração branca amarelada, sem envolvimento dos 
vasos sanguíneos da retina ou sinais de inflamação intraocular 
 
• Achados não específicos 
• Pctes tem diminuição da saturação de oxigênio → progride para hipoxemia grave sem 
tratamento → risco de fatalidade grande quando a PaO2 < 75mmHg 
o Podem inicialmente apresentar exame torácico normal e s/ RA, mas posteriormente 
desenvolver estertores difusos e sinais de consolidação → indicam gravidade 
 
• Em pctes com HIV pode haver desconforto respiratório, uso de m. acessórios, cianose e parada 
respiratória → candidíase quase universal, assim como dermatite seborreica facial 
o Podem apresentar chiados e broncoespasmo 
 
• Pneumotx pode estar associado a fístulas broncopleurais refratárias, não é comum. 
• Cavitação é uma manifestação frequente → vistas como cavidades únicas de paredes finas 
e áreas, com aspecto favo de mel 
o Achados bilaterais, geralmente nos lobos superiores e precedem o pneumotórax. 
o Cavitação e pneumotx inicialmente associados à profilaxia com pentamidina 
 
• Testes de rotina sem resultados específicos 
• Níveis séricos de lactato desidrogenase (LDH) costumam estar elevados pelo dano pulmonar 
• Contagens de leucócitos periféricos PODEM estar elevadas, geralmente pouco 
• Linfopenia é comum, mas é uma manifestação da doença subjacente 
• A oxigenação arterial em repouso é anormal em 70% dos casos 
 
• Inicialmente normal em sintomas leves 
• PPC sintomática consiste em infiltrados intersticiais bilaterais difusos, peri-hilares e simétricos 
o Esses infiltrados podem avançar para preenchimento alveolar 
• Outros achados → cistos, pneumatoceles, cavitações em favo de mel, pneumotórax, 
adenopatias, efusões pleurais, abscessos... 
• Variação é grande e muitos achados não são exclusivos da PPC → muitos pctes tem outras 
condições pulmonares concomitantes 
 
• Uma TC normal elimina o diagnóstico de PPC 
• Evidencia consolidação alveolar fina e difusa, com espessamento das paredes brônquicas, 
mesmo quando a RX é normal. 
o Mais incomum → consolidações regionais ou espações aéreos císticos. 
• Lesões e calcificações pouco acentuadas de linfonodos, baço, fígado e rins podem estar 
presentes em pacientes com envolvimento extrapulmonar 
 
• A amostra ideal depende do quão doente o paciente está e dos recursos disponíveis• Antigamente os diagnósticos eram feitos por biopsia de tecido ou secreções pulmonares 
• A demonstração de microrganismos no liquido de lavado broncoalveolar é quase 100% sensível 
e especifico para PPC em pacientes com HIV e outras imunossupressões 
o Microrganismos identificados por coloração de cisto com prata metenamina, azul de 
toluidina O ou Giemsa → ou pela coloração com anticorpo imunofluorescente 
• O escarro expectorado ou swabs da garganta tem sensibilidade baixa, e variam muito com as 
características do pcte e da experiencia do condutor do teste 
• Muitos laboratórios oferecem o PCR como preferência → mas são tao sensíveis que é difícil 
distinguir entre colonização e doença aguda por Pneumocystis → útil para eliminar o 
diagnostico de PPC caso negativo 
• Testes sorológicos vêm crescendo para B-glucano, que tem níveis elevados em PPC → porem 
baixa sensibilidade e especificidade 
 
• Terapia especifica deve ser iniciada imediatamente na suspeita em pcte suscetível 
• Se o paciente possui doença moderada a grave e HIV → PaO2 < 70 → terapia com 
corticosteroide concomitante 
• O diagnóstico deve ser confirmado por indução de escarro ou broncoscopia o mais 
rapidamente possível → terapia empírica na ausência de diagnóstico confirmado confere risco 
de retardar a apropriada para uma outra infecção 
 
❖ O tratamento independentemente da gravidade, é trimetoprim-sulfametoxazol IV ou VO 
o Combina inibidores de duas enzimas na via sintética do folato do Pneumocystis e tem 
amplo espectro contra muitos patógenos bacterianos 
 
• Pacientes com HIV devem ser tratados durante 21 dias, e sem HIV por 14 dias 
• A terapia oral deve ser reservada para pacientes com doença leve a moderada 
• Principais toxicidades → leucopenia, hepatite, exantema, febre, reações anafiláticas e 
anafilactoides → pctes com HIV costumam ter hipersensibilidade ao SMX-TMP 
o Geralmente aparecem após a primeira semana → muito mais comuns em pacientes HIV 
o Deve-se monitor os níveis de fármacos se função hepática e renal forem ruins 
 
• Sulfadiazina + pirimetamina também são efetivos, além de dapsona + pirimetamina 
• Pentamidina IV ou combinação de clindamicina + primaquina é uma opção para pacientes 
que não toleram SMX-TMP e para os quais o tratamento parece não estar fazendo efeito. 
 
❖ Pctes devem ser monitorados quanto à resposta terapêutica e efeitos colaterais. 
• Oxigenação deve ser avaliada por oximetria de pulso e gasometria. 
• Hemogramas completos, exames de função hepática e níveis de eletrólitos e creatinina sérica 
devem ser obtidos 2x na semana. 
 
• O início da terapia específica é associado a piora da oxigenação após 3 a 4 dias → resulta da 
resposta inflamatória aos organismos danificados pela terapia. 
• Os glicocorticoides parecem reduzir essa inflamação e melhorar a sobrevida dos pacientes 
imunossuprimidos com doença moderada a grave 
• Deve ser iniciado mesmo que o diagnostico ainda não tenha sido confirmado 
 
• Muitos pacientes com HIV que são diagnosticados com PCP não estão recebendo terapia 
antirretroviral, esta deve ser iniciado nas 2 primeiras semanas de tratamento → diminui a taxa 
de progressão para AIDS ou morte 
• Pode ocorrer síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) → devem ser acompanhados 
• Eliminar a causa da imunossupressão retirando a terapia imunossupressora ou tratando a causa 
subjacente, por exemplo, infecção por HIV 
• Para pacientes com HIV, as contagens de células T CD4+ são um marcador confiável de 
suscetibilidade → contagens inferiores a 200 células/μL são indicação para profilaxia 
• Para pctes imunossuprimidos por outras causas, não há parâmetro que prediz a suscetibilidade 
→ estimado com base na experiencia com a doença subjacente e o esquema imunossupressor 
• Pctes que recebem glicocorticoides em + que 20mg por 30d ou glicocorticoides + 
imunossupressor devem receber quimioprofilaxia 
• SMX—TMP é o mais efetivo