Introd a Anamnese adulto e infantil - RESUMO

Prévia do material em texto

Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
1
Introduçã� Anamnes� adult� � infanti�
A anamnese médica é a etapa crucial para entender as queixas dos pacientes, levantar as principais
causas e fatores interferentes e, assim, determinar o diagnóstico. Os passos para uma anamnese
completa e sem margem de dúvidas perpassam pela obtenção da história clínica e medicamentosa
relevante ao caso, análise da linguagem não verbal e conversa franca com o paciente. Anamnese é
a história clínica, são dados subjetivos.
Parâmetros clínicos
Os parâmetros vitais são aqueles relacionados à pressão arterial, temperatura corporal, glicemia,
reflexos neurais, nível de consciência e outros. Mediante os aparelhos calibrados, é possível ter mais
detalhes sobre a duração e intensidade dos sintomas, relação causal com algum acontecimento e
nível de incômodo do paciente. Ao conseguir esses dados, é imprescindível investigar o histórico
clínico do paciente. Nesse sentido, é importante questionar sobre a presença de doenças e relatos
de cirurgias que são relevantes para o caso.
Histórico medicamentoso
O profissional de saúde deve questionar sobre o uso de medicamentos prescritos e os não
prescritos. Esse levantamento servirá para analisar possíveis interações medicamentosas e falta de
adesão ao tratamento. Os medicamentos não prescritos devem ser questionado a periodicidade e
motivo de uso das medicações de venda livre, quando for um hábito comum.
Linguagem não verbal
Às vezes, o paciente está relatando algum sintoma, mas seus gestos contradizem a informação
passada. A linguagem não verbal é aquela que é interpretada por meio de gestos e atitudes.
Pacientes que cruzam os braços na frente do profissional, mexem as pernas demasiadamente ou não
olham diretamente para as pessoas podem estar apresentando comportamentos de negação diante
das informações, ansiedade e omissão de fatos importantes.
Converse com o paciente sobre o diagnóstico
É preciso que o profissional esclareça ao paciente sobre a possibilidade de estabelecer um
diagnóstico naquele momento ou necessitar de mais exames. No primeiro caso, o profissional deve
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
2
orientar o paciente sobre as medidas farmacológicas e não medicamentosas aplicadas ao caso e
sensibilizá-lo sobre a importância da adesão às recomendações clínicas. No segundo caso, é
fundamental fazer o encaminhamento do paciente para a realização de exames complementares
para ter certeza da suspeita diagnóstica. E, após a obtenção dos resultados laboratoriais, retornar ao
médico para iniciar o tratamento.
A anamnese inclui os seguintes elementos:
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, religião, escolaridade, profissão (atual e anteriores), local
de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria e leito. Informante da história
(grau de parentesco, grau de informação).
ex: Identificação
HA / SSA – BA - 18/02/2016 – 8:00
J.P.S. , 20 anos, branco, sexo masculino, solteiro, católico, estudante de administração de empresa,
natural e procedente de Salvador.
Informante: o paciente.
Grau de informação: bom.
2. QUEIXA PRINCIPAL
É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta:
“Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que você gostaria
que corrigisse para você se sentir melhor?”.
- Repetir as expressões utilizadas pelo paciente, LINGUAGEM DO PACIENTE;
- Inclua sempre a duração da queixa.
ex: QP
dor de garganta há 1 semana.
3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.
UTILIZA LINGUAGEM TÉCNICA.
Determine o sintoma-guia;
- Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração e frequência,
características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização
corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação
da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do
paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;
- Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas
com ele. Use a ordem cronológica;
- As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de
cada doente;
- As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos
(médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas
(entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado
pelo paciente;
- Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da
doença;
- Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os
aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
3
respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que
possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar,
fato esse que deverá ser anotado.
Ex: HMA
relata o paciente que vinha bem quando há 1 semana passou a apresentar dor de garganta (7/10),
com intensa odinofagia, anorexia e prostração. Há 2 dias vem com febre contínua (máx,: 38,5ºC),
melhorando apenas quando em uso de antitérmico (Dipirona, 500mg de 06/06h, se necessário).
Percebeu ainda o aparecimento de “ínguas” nos dois lados do pescoço. Procurou médico há +/- 36
horas, que prescreveu comprimidos de amoxicilina (500mg de 08 em 08 horas durante 07 dias). Após
o uso da medicação, observou a presença de erupções cutâneas vermelhas não pruriginosas que
foram atribuídas a alergia ao medicamento. Nega ter apresentado quadro semelhante
anteriormente, apesar de já ter usado a mesma medicação em outras circunstâncias. Diz que o
irmão mais novo (12 anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca de 4 semanas, que se
resolveu sem uso de antibiótico. No momento ainda refere febre e dor de garganta (6/10).
4. ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes pessoais fisiológicos
● Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pré-natal; uso de medicamentos ou
irradiações sofridas; viroses; condições de parto (normal, fórceps, cesariana; a termo ou
pré-termo?); estado da criança ao nascer; ordem do nascimento.
● Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)
- Dentição: primeira e segunda dentição; Época em que apareceu o primeiro dente
- Engatinhar e andar
- Fala
- Aproveitamento escolar
- Controle dos esfÍncteres
- Desenvolvimento fÍsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas;
desenvolvimento compatÍvel com irmãos?
● Imunização: vacinação compulsória na infância (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-pólio, Hib, trÍplice
viral) e na vida adulta (vacina antitetânica, vacina para gripe).
● Puberdade: Época de seu início.
● Menarca: nome técnico para a primeira menstruação. A idade mais comum do
amadurecimento deste eixo é em torno de 11-12 anos de idade.
● Características do ciclo menstrual: duração do ciclo; duração e intensidade do fluxo
menstrual, alteração na quantidade (menorragia); data da última menstruação; história
obstétrica - número de gestação e partos (normais? cirúrgicos?); peso dos filhos ao nascer
(presença de macrossomia).
● Sexualidade e vida reprodutiva: Época do primeiro contato sexual; número de parceiros (as);
frequência das relações sexuais; uso do condom (camisinha); libido;
● Climatério: idade da menopausa (natural ou cirúrgica); sintomas de insuficiência estrogênica
(fogachos, sensação de ressecamento vaginal).
Antecedentes pessoais patológicos
● Doenças sofridas pelo paciente: doenças da infância: sarampo, varicela, coqueluche,
parotidite, moléstia reumática, amigdalites, rubéola. Doenças apresentadas na vida adulta:
tuberculose (“mancha no pulmão”, radiografias do tórax anormal, tratamento para doençasCarolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
4
no pulmão por 6 meses); DST (antigamente denominadas doenças venéreas, “doenças do
mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertensão arterial;
cardiopatias; febre reumática; asma bränquica; sexo feminino: abortamentos (espontâneos?
provocados? de repetição?);
● Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; infecções de fundo alérgico (eczema,
urticária, rinite alérgica e asma);
● Cartão de Vacinação atualizado
● Cirurgias: anotar o tipo de intervenção, diagnóstico, data, resultados, nome do cirurgião e do
hospital onde foram realizadas;
● Traumatismos: data, acidente em si e suas consequências;
● Hospitalizações: motivo, diagnóstico (s), nome do hospital;
● Hemotransfusões: Época, local, causa;
● Medicações atuais e passadas
ex: AP
FISIOLÓGICOS: refere desenvolvimento neuropsicomotor e puberal normal.
PATOLÓGICOS: diz ter tomado as vacinas da infância (não sabe informar quais, e não sabe onde está
o cartão de vacinação). Nega viroses da infância, asma HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HA; nega
alergias, inclusive medicamentosa, já tendo feito uso anteriormente de amoxicilina, sem reação
alérgica. Nega uso regular de medicamentos. Nega traumas, cirurgias e transfusões.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
● Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente; cônjuge, filhos(?); alguém
doente na famÍlia(?); falecimento (causa e idade);
● Histórico familiar de enxaqueca, diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica
(HAS), câncer, doenças da tireóide, tuberculose e outras doenças infecciosas, doenças
alérgicas, doença arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, úlcera péptica,
colelitÍase e varizes, doença de caráter hereditário: hemofilia, rins policÍsticos etc.
ex: AF
Refere pais vivos e 2 irmãos, todos com saúde aparente, sendo que a irmã mais nova (10 anos) é
portadora de Síndrome de Down. Nega história de diabetes, hipertensão arterial, cardiopatias,
câncer ou anemia em sua família. Avós paternos falecidos de acidente de carro (a avó com 70 anos e
o avô com 72 anos), e os avós maternos estão vivos e com saúde aparente. Diz que o irmão mais
novo (12 anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca de 4 semanas.
6. HÁBITOS DE VIDA e CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS (PSICOSSOCIAL)
● Alimentação: anamnese alimentar: hábitos alimentares, alimentação adequada em função
do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliação qualitativa e quantitativa; reduzido
consumo de carboidratos; alimentação puramente vegetariana, etc.
● Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); número de moradores e número de
cômodos da casa; se há saneamento básico (esgoto, fossa séptica, água encanada,
tratamento da água consumida); qual o destino do lixo (lixo acumulado na área
peridomiciliar ou submetido a coleta pública). Pergunte se o paciente já morou perto de
fábricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais à saúde.
● Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, características do meio ambiente,
substâncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
5
● Atividades físicas: sedentarismo; atividades físicas moderadas, intensas e constantes ou
ocasionais.
● Padrão de sono: número de horas/dia.
● Lazer: tipo e frequência.
● Hábitos diários
- Tabagismo: tempo de duração, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/maço
de cigarro.
- Consumo de álcool: abstêmios, uso ocasional, uso frequente, uso diário. Questionar
sobre o tipo de bebida, volume e frequência de ingestão.
- Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaÍna, anfetaminas, sedativos e estimulantes;
- Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, época e presença de
algum sintoma estranho após o banho.
- Contato com o triatomíneo (“barbeiro”, “procotó”)
- Contato com animais domésticos (gato, cão, pássaro)
● Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situação profissional; dependência
econômica.
● Condições culturais: nível cultural baixo, médio ou alto.
● Religião
● Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e
entre marido e mulher.
● Se houve viagens recentes
ex: HV
nega etilismo, tabagismo e drogas ilícitas. Costuma frequentar academia 2x por semana, há 2 anos.
Faz 3 refeições em casa: café da manhã, almoço e janta. No café e jantar come pão, manteiga, queijo,
café com leite, almoço e janta. No almoço arroz, feijão, purê, carne ou frango, raramente peixe e não
gosta de salada. Faz lanches fora de casa, geralmente sucos e sanduíches. Refere a atividade sexual
regular e uso de preservativo. Nega viagens recentes.
ex: HP
o paciente mora com os pais e irmãos, refere que todos têm um bom relacionamento e possui laços
afetivos muito fortes com sua irmã mais nova que têm síndrome de Down. O provedor principal da
família é seu pai, com 6 salários mínimos por mês. Faz faculdade de administração a noite e refere
estar estagiando em meio período e recebe 2 salários por mês. Está satisfeito com sua escolha
profissional. Têm poucos, mas bons amigos com quem pode contar. Mora em um apartamento de 3
quartos, com boa infraestrutura, água encanada, luz elétrica, rede de esgoto, coleta de lixo. Está se
preocupando com sua doença pois achou que melhoraria em poucos dias, sem necessidade de
atendimento médico, porém não foi o que aconteceu. Acha que com o medicamento certo ficará
curado. Receia perder mais aulas na faculdade.
7. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e
reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na
HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas
presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
6
● Sintomas gerais: febre, astenia, icterícia, alterações do peso (ganho ou perda, tempo),
sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do
desenvolvimento físico;
● Cabeça e pescoço: dor, alterações dos movimentos, tumorações cervicais;
- Olhos: acuidade visual, dor, sensação de corpo estranho, queimação ou ardência,
lacrimejamento, sensação de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secreção.
- Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorreia, otorragia, zumbidos, vertigem.
- Nariz e seios paranasais: obstrução nasal, dor, espirros, epistaxe, alterações
do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.
- Cavidade oral e faringe: sialorréia ou ptialismo (secreção abundante de
saliva), xerostose (sensação de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, lesões de
mucosa, odinofagia, disfagia, pigarro.
● Tórax
- Mamas: mastalgia, secreção mamilar, nódulos palpáveis.
- Sistema cardiorrespiratório: precordialgia, palpitações, dispneia, cianose,
edemas, dor torácica, tosse, expectoração, disfonia, hemoptise, chiado.
● Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir),
epigastralgia, dor, pirose (“azia”), regurgitação, eructação, solução, hematêmese, náuseas e
vómitos, dispepsia (conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico,
empanzinamento), hàbito intestinal (número de evacuações diárias, aspecto das fezes – cor e
consistência, presença de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarréia,
esteatorréia, cólica, distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva, icterícia,
obstipação intestinal, sangramento anal.
● Sistema genitourinário: dor, incontinência, retenção, modificações do jato urinário, disúria,
alterações da cor e odor da urina (urina turva, hematúria, mau cheiro), alterações do volume
e do ritmo urinário: anária (diurese inferior a 100 mL/dia) oligúria, poliúria (aumento do
volume urinário – volume urinário superior a 2500 mL por dia), noctúria (necessidade de
esvaziar a bexiga ä noite), polaciúria(aumento da necessidade de urinar e, com isso, da
frequência urinária diurna), urgência miccional (necessidade súbita e imperiosa de urinar).
- Para homens: presença de lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais
(impotência, ejaculação precoce, diminuição da libido).
- Para mulheres: corrimento, prurido, disfunções sexuais (dispareunia, frigidez,
diminuição da libido), menopausa e climatério, distúrbios menstruais: polimenorréia
(ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias), oligomenorréia (menstruação
ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorréia (falta de menstruação por
um período de tempo maior do que três ciclos prévios), hipermenorreia
(menstruação dura mais de 8 dias), hipomenorréia (menstruação dura menos de 2
dias), menorragia (excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual),
dismenorréia (conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação, como
dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem relação com o perÍodo menstrual).
● Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.
● Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição
da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania,
cãibras, convulsões, poliúria, polifagia, polidipsia.
● Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor),
limitação de movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ósseas, luxações.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
7
● Sistema nervoso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões,
ausências, distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias,
parestesias, anestesias), distúrbios da marcha, do sono e das funções cerebrais superiores,
distúrbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), distúrbios da linguagem
(afasia motora, afasia de compreensão).
● Exame psíquico e avaliação emocional: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade,
melancolia, sentimento de culpa, perda de interesse, perda de energia e desânimo.
Exame Clínico
é a junção da anamnese + exame físico. É uma observação técnica do indivíduo, a coleta de
informações (dados) que permitem o raciocínio técnico.
A observação clínica = exame físico -> dados objetivos
Sintomas são subjetivos. Sinais são objetivos.
Objetivos:
-> previsão de eventos
-> tradução de sintomas e sinais em diagnóstico
-> reavaliação do quadro clínico
-> reavaliação da terapêutica instituída
Médico
- Coletar dados que permitam conclusões fidedignas - desafio do diagnóstico
- não deixar de registrar dados importantes (na sequência correta)
- limitar o tempo dedicado
- manter o foco
- evitar interferências emocionais ou psicológicas
- conquistar o paciente
Paciente
- oferecer dados que permitam conclusões fidedignas ao que sente
- expressar plenamente suas necessidades e anseios
- avaliar o médico e o tratamento proposto
- manter o controle do seu futuro - participar das decisões
- encontrar apoio e esperança de bem-estar
Atitudes ao colher a história
- não se mantenha apenas escrevendo, olhe o paciente (contato visual)
- de atenção especial a linguagem empregada
- de atenção às atitudes e ao vestuário
- não ofereça informações ou prêmios indevidos
Semiologia Pediátrica Puericultura, vamos desenvolvendo as capacidades (aumento de peso, seus
reflexos, curva de crescimento, adquirindo suas atitudes)
- é a medicina do ser humano em seu período de desenvolvimento: da fecundação à
puberdade (puericultura e clínica pediátrica)
- é o estudo dos sinais e sintomas que vão construir as síndromes, com finalidade diagnóstica
(acontece através de um terceiro, pois a criança não têm capacidade ou não sabe relatar)
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
8
Consulta Pediátrica (anamnese, exame físico e exames complementares)
Peculiaridades
- Varia de acordo com a idade
- Relação médico-família-paciente
- Conversar com a criança antes e durante o exame
- Sinais vitais inicialmente (choro pode alterar)
- Muitas vezes iniciamos no colo da mãe (para ele se sentir seguro)
- Ouvido e garganta no final
Período pré-natal:
- Embrionário – primeiro trimestre;
- Fetal precoce – segundo trimestre;
- Fetal tardio – terceiro trimestre.
Período pós-natal:
- Recém-nascido – 0 a 28 dias;
- Lactente jovem – 29 dias a 3 meses; (leite materno sozinho somente até 6 meses)
- Lactente – até 2 anos, exclusive; (até 2 anos a alimentação básica da criança é láctea)
- Pré-escolar – 2 a 6 anos, exclusive;
- Escolar – 6 a 10 anos, exclusive;
- Pré-adolescente – 10 a 12-14 anos;
- Adolescente – 12-14 a 18-20 anos.
Anamnese Pediátrica
- Deve ser o mais completa e detalhada possível;
- Representar a evolução da criança até o momento da consulta;
- Linguagem acessível;
- Demonstrar respeito e interesse. (como se invertêssemos o papel)
Anamnese da Criança É uma anamnese dirigida. estados da saúde atual: alergias, imunizações, teste
de triagem
- Identificação;
- Queixa Principal (QP);
- História da Moléstia Atual (HMA);
- Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO);
- História Mórbida Pregressa (HMP);
- Antecedentes Alimentares (AA);
- Desenvolvimento Psico-motor (DPM);
- Antecedentes Imunológicos (AI);
- História Mórbida Familiar (HMF); (existem doenças de carácter congênitos)
- Revisão de sistemas (RS);
- Condições e Hábitos de Vida (CHV). (desenvolvimento psico-motor)
Anamnese da Criança - Antecedentes Pessoais (história do parto)
- Pré-natal: saúde materna, aceitação da gestação, sangramentos, uso de medicações;
sorologias da mãe, tipo sanguíneo e fator Rh maternos e paternos; apresentou alguma
doença no período
- Parto: tipo de parto, idade gestacional (IG), analgesia, complicações.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
9
- Neonatal: APGAR, intercorrência, peso, estatura e perímetros ao nascer; peso da alta
hospitalar. (perímetro abdominal, encefálico..)
HISTÓRIA ALIMENTAR:
- Amamentação, desmame, aceitação dos alimentos, cardápio atual. (quando parou de
mamar)
ANTECEDENTES DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO: (idade que o paciente alcança os marcos
esperados para o seu desenvolvimento)
- Percentil da curva de crescimento; (fugir da curva para mais ou para menos -> ficar mais
atento)
- Idade em que atingiu marcos do desenvolvimento.
HÁBITO:
- Sono;
- Vida escolar.
Princípios de Hutchinson
- Não seja demasiado sagaz; Não tenha pressa; Não tenha predileções; Não diagnostique
raridades; Não tome um rótulo por diagnóstico (entender às profundidades dos problemas,
ir a fundo, investigar); Não tenha prevenções; Não seja demasiado seguro de si (arrogância é
um problema); Não diagnostique simultaneamente duas doenças no mesmo paciente; Não
hesite em rever seu diagnóstico, de tempo em tempo, nos casos crônicos (doenças não são
estáticas, elas evoluem).