CIR - ISQUEMIA MESENTÉRICA

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CIRURGIA GERAL 13 
Marina Prietto 
ISQUEMIA MESENTÉRICA 
 
INTRODUÇÃO: 
 É definido como um abdome agudo vascular, onde ocorre uma Isquemia de uma víscera do território esplâncnico abdominal. 
 Território mais acometido: SIGMOIDE (formas mais graves) e no DELGADO em casos mais leves. 
 Mais comum: embolias arteriais || Menos comum: tromboses venosas; 
 Etiologias: 
o EMBOLIAS ARTÉRIAS – Ex: êmbolos cardioembólicos (FA) – Cursa com quadro de dor extremamente intensa. 
o TROMBOSES ARTERIAIS – Ex: Doença ateromatosa (tabagismo | outros sítios com doença trombótica, ex: MMII – claudicando) 
o TROMBOSE VENOSA – Ex: Estado de hipercoagulabilidade – cursa com quadro + moderado | repercussão isquêmica branda 
o VASOESPASMO – Ex: Uso de drogas ou vasculites – Apresenta quadros clínicos variáveis. 
 
 
Isquemia mesentérica = isquemia do cólon (IC) = colite isquêmica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRONCOS VASCULARES 
ABDOMINAIS
TRONCO CELÍACO
A. Hepática Comum 
A. Esplênica 
A. Gástrica Esquerda
MESENTÉRICA SUPERIOR
A. pancreato duodenal inferior 
Cólica média 
Ramos jejunais e ileais 
A. Cólica direita 
A. ileocecocólica.
MESENTÉRICA INFERIOR
Cólica esquerda 
A. Sigmoideanos 
A. retal superior 
 
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Marina Prietto 
TRONCO CELÍACO: irriga o intestino anterior (aspecto embriológico) 
 Estômago | 1ª porção duodenal | Fígado | Baço | Vesícula 
 
MESENTÉRICA SUPERIOR: irriga o intestino médio 
 Pâncreas | 2ª porção duodenal (englobando jejuno e íleo) e para no 2/3 do intestino proximal do cólon transverso. 
 
MESENTÉRICA INFERIOR: irriga o intestino posterior 
 1/3 distal do colón transverso | até reto alto. 
 
 
Arcadas do cólon: 
 
 ARCADA DE RIOLAN = Cólica média + Cólica esquerda. (conecta mesentérica superior + inferior) 
 ARCADA DE DRUMMOND = Cólica esquerda + sigmoideanas. 
 ARCADA DE HENLE = Cólica média + Gastraepiploica (conecta mesentérica superior + tronco celíaco) 
 
 
Quadro clínico: 
Costuma apresentar um padrão variável, de acordo com o tipo de isquemia/oclusão e o território acometido. 
Em geral: DOR ABDOMINAL SUBITA E INTENSA + EXAME FÍSICO SEM ACHADOS SIGNIFICATIVOS. 
 
 
EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA: 
 
Pistas que auxiliam na busca etiológica: 
- Pacientes portadores de fibrilação arterial / cardiopatas. 
- Presença de pulso irregular 
- Ausência de onde P + R’R regular. 
- Sinais de embolia para outros sítios (Ex: desvio de comissura – embolo em território cerebral?) 
 
 
FASE INICIAL: 
 Dor abdominal do tipo visceral (inespecífica | mal localizada e caracterizável) - dor intensa, súbita. 
 Exame físico: extremamente pobre, no máximo cursando com distensão e timpanismo. 
 Outros: queda do estado geral + evacuação mucos sanguinolenta. 
 
 
Dissociação: SINTOMA REFERIDO X EXAME FÍSICO = clássico da isquemia. 
 
 
PROGRESSÃO DA DOENÇA: 
 Piora clínica importante (desidratação | pulso fino | hipotenso | taquicardíaco | translocação bacteriana) – sinais de gravidade. 
 
FASE AVANÇADA: 
 Cursa com uma piora infecciosa importante da doença, chegando à alguns casos de choque séptico. 
 Perda da integridade intestinal (necrose | perfuração → peritonite difusa [sinal de complicação] 
 
 
TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA: 
 
Comporta-se de forma similar à embolia arterial (tanto progressão como clinicamente); 
 
 
Pistas que auxiliam na busca etiológica: 
- Claudicação mesentérica prévia ( da demanda metabólica – ex. ao se alimentar = refere dor. Cursa com perda ponderal associada) 
- Doença ateromatosa em outros territórios (coronária | oclusão crônica de MMII | cerebrovascular) – pacientes DM, tabagistas e idosos. 
 
 
TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA: 
 
Comporta-se de maneira mais BRANDA + ARRASTADO (por ser uma trombose vascular) 
Apresenta uma possibilidade menor de perfuração. 
 
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Marina Prietto 
Pistas que auxiliam na busca etiológica: 
- Sinais de hipercoagulabilidade (pós-operatórios | doenças reumatológicas – LES / SAF | doenças hematológicas) 
 
 
TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA: 
 
Apresenta um quadro clínico extremamente variável. 
 
Pistas que auxiliam na busca etiológica: 
- Consumo de drogas (cocaína); 
- Vasculites (poliartrite nodosa | vasculite reumatoide | LES) 
 
 
Diagnóstico: 
A primeira suspeita vai ser feita com os achados do exame físico ≠ sintomas relatados + sinais de gravidade. 
 
Laboratório: 
 Presença de uma acidose (com aumento de lactato) – devido a presença de um Met. Anaeróbio. 
 Isquemia visceral, logo, sofrimento de alças → aumento de AMILASE + LDH + CK 
 Sinais sugestivos de sepse → PCR + LEUCOCITOSE 
 Achados de desidratação, com elevação da diluição, elevação do HEMATÓCRITO. 
 
RX simples: 
 Distensão de alças 
 Extravasamento de gás para cavidade: Pneumoperitônio | Pneumatose intestinal | Pneumoportia; 
 
Imagem (ANGIOTC): 
 É o exame ideal. 
 Intuito de visualização da oclusão vascular; das complicações e do território acometido (ocorre um espessamento da região) 
 Principais vasos: artéria mesentérica superior e veia mesentérica superior 
 
Arteriografia mesentérica: 
 É considerado o padrão ouro 
 Visualiza a não progressão do contraste, devido a oclusão arterial. 
 É um procedimento invasivo, caro, onde ocorre um cateterismo dos vasos e a deposição de contraste para visualização. 
 Pode apresentar, inclusive, um potencial terapêutico (casos seletos e precoces) 
 
 
PNEUMATOSE INTESTINAL: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PNEUMOPERITÔNIO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Marina Prietto 
PNEUM0PORTIA: DISTENÇÃO DE ALÇAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANGIOTC (OCLUSÃO VENOSA): 
 
 
 
ANGIOTC (OCLUSÃO ARTERIAL): 
 
 
Manejo: 
 
Compensação clínica (hidratação | correção eletrolítica | ATB (amplo espectro!) | Suporte avançado – UTI? IOT? DVA?) 
 
Paciente encontra-se estável? → ANGIO TC! 
 Confirmou o diagnóstico? TRATAMENTO PADRÃO → LAPARATOMIA EXPLORADORA (viabilidade/extensão → ressecção? Anastomose 1º?) 
 
Paciente encontra-se instável? LAPAROTOMIA EXPLORADORA 
 Normalmente esses pacientes já se encontram com um abdome agudo perfurado (peritonite / abdome em tábua) 
 Ou então, o paciente permanece instável persistentemente, mesmo após o primeiro atendimento. 
 O diagnóstico é feito intraoperatório – avalia a viabilidade e extensão do território acometido. 
 
 
Alternativas: 
 Tromboembolectomia cirúrgica – identificar o vaso acometido e embolizar os vasos mesentéricos (pouco efetivos); 
 Tromboembolectomia endovascular – via cateterismo (raro!) 
 Anticoagulação plena – só são efetivas para as tromboses mesentéricas venosas. 
 Paliação – território isquêmico é extenso demais (incompatível com a vida). 
 
 
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Marina Prietto 
SÍNDROME DE WILKIE: 
É a síndrome da artéria mesentérica superior, que cursa com uma obstrução duodenal, 
porém não é um abdome agudo vascular. 
 
Anatomia: relação duodeno x A. mesentérica superior (verde). 
 
Ocorre devido uma obstrução intestinal localizada no pinçamento aorto mesentérico 
(o duodeno fica comprimido entre as duas artérias). 
 
Fatores de risco: 
Emagrecimento rápido (a artéria mesentérica perde o seu coxin gorduroso, promovendo uma 
agudização do ângulo aortomesentérico). 
 
 
Quadro clínico: 
Sintomas de obstrução intestinal alta. 
1. Vômitos intermitentes. 
2. Desidratação (não é capaz de absorver) 
3. Perda ponderal (ciclo vicioso:  emagrece  piora o quadro) 
 
OBS: Essa condição está associada principalmente à perda extrema de peso (secundária à bariátricaou não), mas também se relaciona com 
neoplasias malignas, AIDS, síndromes de má absorção, queimaduras, traumas e abuso de drogas 
 
Diagnóstico: 
CLÍNICA: vômitos após quadro de emagrecimento inicial. 
+ 
ANGIOTC: Presença do ângulo aortomesentérico < 20° 
 
 
Manejo: 
 Tratamento é conservador! 
 Tratar doença de base do paciente. 
 Auxiliar na recuperação do peso (suporte nutricional) 
 Casos refratários: cirurgia (duodenojejunostomia em Y de Roux)