Doença ulcerosa péptica (DUP)

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● PARA TREINAR
Caso Clínico:
João, um homem de 55 anos, apresenta-se ao serviço de emergência com queixas de dor
abdominal, náuseas e vômitos recorrentes há vários meses. Ele relata que a dor abdominal é
mais intensa após as refeições e muitas vezes é acompanhada de náuseas. No exame físico,
não são encontrados sinais de sangramento ativo ou perfuração abdominal, mas a endoscopia
revela uma úlcera péptica hemorrágica no estômago de João. Após um tratamento inicial com
esclerose e clipagem da úlcera, o paciente continua a apresentar episódios recorrentes de
sangramento.
Considerando as informações fornecidas e as opções de tratamento mencionadas, responda
às seguintes perguntas:
○ Qual é a síndrome clínica que João está apresentando e qual é a possível causa dessa
síndrome?
○ Sindrome de hemorragia recorrente e a possivel causa e uma ulcera peptica gastrica.
○ Explique o tratamento endoscópico inicial realizado em João e por que ele não foi
suficiente para resolver o problema.
○ O tratamento foi a endoscopia digestiva alta, nao foi suficiente pq provavelmente nao
houve uma cicatrizacao adequada, mesmo apos a injecao de substancia esclerosante, e
ou, talvez exista outros fatores envolvidos no sangramento.
○ Qual é o próximo passo no tratamento de João, considerando sua condição clínica e os
sintomas persistentes?
○ O proximo passo consiste na rafia da ulcera, procedimento esse que consiste na
coaptacao das bordas da lesao e sutura das mesmas, associado a isso, faz-se
necessaria a pesquisa para H. pylori e, caso positiva, iniciar o tratamento com
amoxacilina + claritromicina + omeprazol (esquema: 2 vezes ao dia, por um periodo de 2
semanas)
○ Caso o sangramento continue a ser um problema, qual seria a abordagem cirúrgica
adequada e por que ela é indicada?
○ Rafia da ulcera, gastrectomia do antro gastrico ou uma omentoplastia
○ Descreva como a infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) pode estar relacionada ao
quadro clínico de João e qual seria o tratamento apropriado nesse caso.
○ A H. pylori age diminuindo/inibindo a producao de muso protetor gastrico, alem de
estimular tb a producao de gastrina, fazendo com que haja uma elevacao na producao de
acido cloridrico.
○ GABARITO
1. João está apresentando uma síndrome de hemorragia gastrintestinal recorrente. A
possível causa dessa síndrome é uma úlcera péptica hemorrágica no estômago.
2. O tratamento endoscópico inicial realizado em João envolveu a esclerose
(aplicação de uma substância esclerosante) e a clipagem (colocação de clipes
para fechar) da úlcera péptica hemorrágica. No entanto, esse tratamento não foi
suficiente para resolver o problema porque o sangramento continuou recorrente,
indicando que a úlcera não cicatrizou adequadamente ou que existem outros
fatores contribuindo para a recorrência do sangramento.
3. O próximo passo no tratamento de João seria uma avaliação cuidadosa das
causas subjacentes da úlcera péptica hemorrágica recorrente. Pode ser
necessário realizar testes para detecção de infecção por Helicobacter pylori (H.
pylori) e considerar a prescrição de terapia de erradicação para H. pylori, se
necessário. Além disso, o paciente pode ser colocado sob inibidores de bomba de
prótons (IBPs) para reduzir a produção de ácido gástrico e facilitar a cicatrização
da úlcera.
4. Caso o sangramento continue sendo um problema, a abordagem cirúrgica
adequada seria uma gastrectomia parcial (remoção de parte do estômago) ou uma
resseção do segmento afetado com reconstrução gastrointestinal. Isso pode ser
necessário se a úlcera for muito profunda, não responder ao tratamento
conservador e apresentar risco de perfuração ou sangramento grave.
5. A infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) pode estar relacionada ao quadro
clínico de João, pois essa bactéria é conhecida por ser um importante fator de
risco para o desenvolvimento de úlceras pépticas. O tratamento apropriado nesse
caso seria a terapia de erradicação de H. pylori, que geralmente envolve uma
combinação de antibióticos e inibidores de bomba de prótons (IBPs) para reduzir a
acidez gástrica e permitir que a úlcera cicatrize.
○ Lembrando que essas respostas são baseadas nas informações fornecidas no cenário
clínico, e o tratamento real pode variar dependendo da avaliação clínica completa e dos
resultados dos exames.
●
Caso Clínico 1:
João, 42 anos, apresenta dor epigástrica intensa, queimação e sensação de "dor de fome" há
vários meses. Ele relata que a dor muitas vezes alivia após as refeições. João procurou
atendimento médico e, após uma endoscopia digestiva alta, foi diagnosticado com úlcera
péptica. Qual é a fisiopatologia por trás das úlceras pépticas, e quais são os principais fatores
lesivos e protetores envolvidos?
○ A fisiopatologia por traz das ulceras pepticas envolve alguns fatores que imfluenciam da
protecao da mucosa gastrica, nesse sentido, podemos citar: presenca de H.pylori, uso
desregrado de AINES, fluxo sanguineo inadequado, alcool, atraso no esvaziamento
gástrico e isquemia.
○ Os principais fatores protetores relacionados a DUP sao: producao de bicarbonato,
producao de muco, producao de prostaglandicas, regeneracao celular adequada etc.
● Caso Clínico 2:
Maria, 58 anos, foi admitida no hospital com hemorragia gastrointestinal aguda. Ela apresenta
hematêmese, melena e anemia. Com base na classificação de Forrest, o que a endoscopia
digestiva alta pode revelar em pacientes com úlceras pépticas hemorrágicas? Descreva as
opções de tratamento endoscópico para essa condição.
○ A classificacao de Forrest pode nos indicar se a EDA sera com objetico terapeutico ou
diagnostico, sendo terapeutico para: Ia, Ib, IIa e IIb. Ja diagnostico para: IIc e III
● Caso Clínico 3:
Carlos, 50 anos, foi diagnosticado com úlcera péptica perfurada. Ele se queixa de dor
abdominal intensa, e o exame físico revela um abdome em "tábua" e o sinal de Jouber. Qual é o
tratamento indicado para úlceras pépticas perfuradas, e quais são as principais intervenções
cirúrgicas realizadas nesses casos?
○ Tratamento cirúrgico. Nos casos de úlcera perfurada, faz-se: rafia da úlcera associada a
realização de uma omentoplastia. A depender do tamanho e da localização da úlcera,
pode-se optar pela realização de outra técnica cirúrgica.
● Caso Clínico 4:
Ana, 65 anos, apresenta obstrução pilórica devido a uma úlcera péptica. Ela relata vômitos
frequentes. Quais são as opções de tratamento para a obstrução pilórica causada por úlceras
pépticas, e como a cirurgia pode ser envolvida no manejo desses casos?
○ GABARITO
Caso Clínico 1:
A fisiopatologia das úlceras pépticas envolve um desequilíbrio entre os fatores lesivos e
protetores da mucosa gástrica. Os principais fatores lesivos incluem a acidez gástrica, a
infecção por H. pylori, o uso de AINEs (anti-inflamatórios não esteroides), o consumo de
álcool, a isquemia e o atraso no esvaziamento gástrico. Os fatores protetores incluem a
secreção de muco, a produção de bicarbonato, o fluxo sanguíneo adequado, a
regeneração celular e a produção de prostaglandinas.
Caso Clínico 2:
A endoscopia digestiva alta pode revelar as seguintes classificações de Forrest para
úlceras pépticas hemorrágicas:
1. Classe I: Sangramento ativo.
2. Ia: sangramento em jato
3. Ib: sangramento em “babacao”
4. Classe IIa: Sinais de hemorragia recente. Vaso visivel
5. Classe IIb: Úlcera com sinais de hemorragia recente e coágulo aderente.
6. Classe IIc: Úlcera com sinais de hemorragia recente e coágulo não aderente.
Mancha de Hematina
7. Classe III: ulcera com fundo limpo.
○ O tratamento endoscópico pode incluir esclerose, aplicação de clips ou cauterização em
caso de sangramento ativo ou sinais de sangramento recente. Se o sangramento
persistir, a cirurgia pode ser indicada.
Caso Clínico 3:
Para úlceras pépticas perfuradas, o tratamento indicado é a cirurgia de emergência. Isso
envolve a rafia da úlcera, que é o fechamento da perfuração com suturas, e o uso de um
patch de omento para reforçar a área perfurada. Além disso, o tratamento para infecção
porH. pylori pode ser iniciado, se relevante.
Caso Clínico 4:
No caso de obstrução pilórica devido a úlceras pépticas, as opções de tratamento
podem incluir o uso de uma sonda nasogástrica para aliviar a obstrução temporariamente
e a realização de procedimentos cirúrgicos, como a vagotomia (cirurgia de corte dos
nervos vagos) e a gastroenteroanastomose para criar uma passagem alternativa para o
alimento.
Espero que esses gabaritos sejam úteis. Se você tiver mais alguma pergunta ou precisar
de esclarecimentos adicionais, sinta-se à vontade para perguntar.
● Caso Clínico:
Maria, 55 anos, procurou o pronto-socorro devido a dor abdominal intensa no quadrante
superior esquerdo, que se iniciou como uma pontada e progrediu rapidamente nas últimas
horas. Ela também relata náuseas, vômitos e sensação de desmaio. No exame físico, Maria
apresenta um abdômen distendido e sensibilidade à palpação no quadrante superior esquerdo.
O sinal de Jobert está presente. Além disso, ela relata passagens de fezes escuras nas últimas
24 horas. A radiografia de abdome em pé revela o sinal de pneumoperitônio.
Com base no quadro clínico de Maria, responda às seguintes perguntas:
○ Qual é a principal suspeita diagnóstica com base nos achados clínicos e radiológicos?
○ Descreva as possíveis causas do pneumoperitônio nesse contexto clínico.
○ Qual exame pode ser realizado para avaliar o sangramento gastrointestinal e qual a
importância da classificação de Forrest nesse contexto?
○ Qual é o tratamento inicial recomendado para o sangramento ativo ou sinais de
sangramento recente detectados durante o exame endoscópico?
○ Se o sangramento persistir após as medidas iniciais, qual é a próxima intervenção
terapêutica indicada?
●
○ GABARITO
1. Qual é a principal suspeita diagnóstica com base nos achados clínicos e
radiológicos?
A principal suspeita diagnóstica com base nos achados clínicos e radiológicos é a
perfuração gástrica ou duodenal. Os sintomas de dor abdominal intensa no
quadrante superior esquerdo, distensão abdominal, sensibilidade à palpação e o
sinal de Jobert são consistentes com esse diagnóstico. Além disso, o
pneumoperitônio visto na radiografia sugere a presença de ar livre na cavidade
abdominal, o que é altamente indicativo de perfuração.
2. Descreva as possíveis causas do pneumoperitônio nesse contexto clínico.
O pneumoperitônio nesse contexto clínico pode ser causado por uma perfuração
gástrica ou duodenal. A perfuração permite que o ar do trato gastrointestinal entre
na cavidade abdominal, levando ao pneumoperitônio. As úlceras pépticas
perfuradas são uma das causas mais comuns desse quadro clínico.
3. Qual exame pode ser realizado para avaliar o sangramento gastrointestinal e qual
a importância da classificação de Forrest nesse contexto?
Para avaliar o sangramento gastrointestinal, um exame endoscópico de alta
resolução, chamado de endoscopia digestiva alta, é frequentemente realizado. A
importância da classificação de Forrest reside na capacidade de classificar as
úlceras hemorrágicas de acordo com o risco de sangramento. Isso ajuda a guiar o
tratamento adequado, determinando se a úlcera está ativamente sangrando
(Classe I), tem sinais de sangramento recente (Classe II), ou se o sangramento
cessou (Classe III).
4. Qual é o tratamento inicial recomendado para o sangramento ativo ou sinais de
sangramento recente detectados durante o exame endoscópico?
O tratamento inicial recomendado para o sangramento ativo ou sinais de
sangramento recente durante o exame endoscópico é a terapia endoscópica. Isso
pode incluir técnicas como esclerose, aplicação de clips ou cauterização para
controlar o sangramento. A escolha da técnica depende da classificação de
Forrest da úlcera.
5. Se o sangramento persistir após as medidas iniciais, qual é a próxima intervenção
terapêutica indicada?
Se o sangramento persistir após as medidas iniciais, a próxima intervenção
terapêutica indicada pode ser uma intervenção cirúrgica. Em casos graves de
sangramento gastrointestinal, pode ser necessária a cirurgia de emergência para
controlar o sangramento e reparar a fonte do problema, como a perfuração
gástrica ou duodenal.
○ Lembrando que o tratamento exato pode variar dependendo da gravidade da condição e
das características específicas do paciente. É fundamental que um profissional médico
avalie e tome as decisões de tratamento apropriadas com base no caso clínico.
COMO FOI COBRADO
As complicações da úlcera duodenal são a hemorragia, perfuração e obstrução. Na hemorragia no
quadro clinico pode ocorrer hematêmese e melena, o diagnóstico é feito pela endoscopia digestiva
alta. Na perfuração o quadro é de dor abdominal de forte intensidade, abdome em tábua, peritonite,
sinal de Jordano. Radiografia de abdome em posição ortostática com sinal de pneumoperitônio. Na
obstrução ocorre vômitos, Diagnóstico pela radiografia contrastada de estômago
Cite os três fenômenos fisiopatológicos que indicam laparotomia abreviada (“damage control”).
RESPOSTA Hipotermia, acidose e coagulopatia Paciente com quadro de dor abdominal de forte
intensidade. A radiografia de abdome em pé mostra sinal do pneumoperitônio. Classifique o tipo de
abdome agudo neste caso e cite duas causas. Abdome agudo perfurativo Causas – ulcera gástrica ou
duodenal perfurada, perfuração de alça intestina
Na úlcera perfurada vai prevalecer o quadro de dor abdominal intensa, do tipo pontada. Encontramos
inicialmente um abdome em tábua e no decorrer da evolução abdome distendido com sinal de Jobert.
Na úlcera hemorrágica o paciente pode apresentar quadro de anemia aguda, melena e ou
hematêmese A radiografia de abdome em pé mostra sinal do pneumoperitonio.
A endoscopia digestiva alta permite a visualização da ulcera e a avaliação do sangramento baseada
na classificação de Forrest. Realiza se esclerose, aplicação de clips ou cauterização em caso de
sangramento ativo ou sinais de sangramento recente. Caso persistir sangramento estará indicada
cirurgia.
Classificação de Sakita para ulcera péptica. Quando a ulcera está ativa Sakita A, quando a ulcera está
em cicatrização Sakita S e quando cicatrizada Sakita H. O esquema terapêutico medicamentoso visa
diminuição da produção de ácido clorídrico com um inibidor de bomba de prótons ou inibidor do
receptor da histamina
Gabarito C. Pelo tamanho e característica da úlcera, faz necessário a ressecção gástrica parcial,
sendo a mais aceita atualmente nesse caso a Billroth II