Cirurgia da região periapical - Odontologia

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CIRURGIA DA REGIÃO 
PERIAPICAL
BEATRIZ FIGUEIREDO SANTOS
HISTÓRICO
• A cirurgia paraendodôntica tem sido praticada desde
meados de 1800, quando a preocupação principal era
remover o ápice necrótico.
• A ressecção do ápice radicular foi desenvolvida na
Alemanha nos anos 1890.
• Nos anos de 1930 foram propostas indicações para a
cirurgia que influenciaram a prática clínica por muitas
décadas.
[OLIVEIRA, 2009]
CONSIDERAÇÕES GERAIS
• A cirurgia da região periapical é
um procedimento que tem como
finalidade resolver problemas que
não puderam ser solucionados
pelo tratamento endodôntico
convencional, ou quando este não
é possível.
• Envolve a região periapical, a zona
perirradicular e as regiões
adjacentes para as quais, às vezes,
se estendem as complicações
endodônticas.
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[LODI, 2007; RIBEIRO, 2017]
CONCEITO E OBJETIVO
“A cirurgia paraendodôntica constitui um conjunto de 
procedimentos com o objetivo de resolver complicações 
decorrentes de um tratamento de canal radicular ou seu insucesso.”
http://www.marcoendomicroscopia.com.br/_restrito/fotos4/rosa%20ayabe2n.JPG https://i.ytimg.com/vi/oAVco4PZMfc/hqdefault.jpghttps://www.ident.com.br/public-img/user/1/30/30286/content/18905/7867655764L.jpg
[LODI, 2007]
MODALIDADES CIRÚRGICAS
APICECTOMIA CURETAGEM APICAL
https://www.saluspot.com/media/common_gallery/be653508542b87b87f47ae8ebc107afc.jpg http://revodonto.bvsalud.org/img/revistas/rsbo/v7n4/a16fig05.jpg
[OLIVEIRA, 2009]
MODALIDADES CIRÚRGICAS
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 
CONVENCINAL
TRATAMENTO ENDODÔNTICO VIA 
RETRÓGRADA
https://prezi.com/mxjldzz4-5im/apicectomia-com-retropreparo-e-obturacao-retrograda/ http://revodonto.bvsalud.org/img/revistas/rbo/v70n2/a18fig01.jpg
[OLIVEIRA, 2009]
APICECTOMIA
[OLIVEIRA, 2009]
• Têm sido recomendada, não só no sentido
de facilitar a localização do canal radicular,
mas também para eliminar os deltas
apicais, nem sempre visíveis na radiografia
e passíveis de estarem contaminados ou
abrigando material necrótico;
• Facilita o acesso às áreas da porção
radicular que, via de regra, apresentam
dificuldades durante a curetagem da lesão
periapical, melhorando assim o campo de
visão e os demais procedimentos cirúrgicos.
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APICECTOMIA
[OLIVEIRA, 2009]
As ressecções radiculares realizadas:
• À 1 mm do ápice radicular reduzem
52% das ramificações e 40% dos
canais laterais.
• À 2 mm ocorre redução desses
eventos em 78%.
• À 3 mm do ápice radicular evidencia-
se uma redução dos canais laterais na
ordem de 93% e as ramificações
apicais são eliminadas em torno de
98%.
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APICECTOMIA
[OLIVEIRA, 2009]
Realizada a apicectomia, a exemplo dos demais procedimentos cirúrgicos, e 
após a limpeza da cavidade óssea, segue-se à colocação de um capuz de 
hidróxido de cálcio, dentro do espaço de 1 mm e também sobre a superfície 
apicectomizada. 
http://2.bp.blogspot.com/-gerqs_h8PQY/UWydvOSF0kI/AAAAAAAAAOE/maTbn6u7Zhs/s1600/apicectomia++01.png
CURETAGEM APICAL
[OLIVEIRA, 2009]
• Trata-se, conceitualmente, de um
procedimento cirúrgico que tem a
finalidade de remover o tecido patológico
localizado no osso alveolar, na região apical
ou lateral de dentes necrosados.
• Pode ser indicada para a remoção de
corpos estranhos localizados nessa área,
de etiologia iatrogênica ou não e em dentes
portadores ou não de lesões periapicais.
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CURETAGEM APICAL
[OLIVEIRA, 2009]
• A osteoctomia para exposição do ápice 
radicular pode ser realizada de diferentes 
maneiras. Uma delas, e mais segura, é o 
emprego de cinzéis manuais, principalmente 
quando a cortical óssea vestibular está 
intacta. 
• Nos casos de curetagem de material estranho 
presente no ápice, constituído principalmente 
de material obturador extravasado, deve-se 
promover freqüentes irrigações e aspirações 
no sentido de ajudar na sua remoção. 
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OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CONVENCINAL
[OLIVEIRA, 2009]
• São indicadas em casos onde os canais são
inacessíveis via coronária, sendo essa obstrução
representada pela presença incontornável de
núcleo metálico, fragmento de instrumento,
calcificações, material obturador, má formações,
reabsorção interna ou defeito de instrumentação;
• As obturações retrógradas podem ser classificadas
como convencional e modificada. Dentre elas,
damos preferência pela realização da obturação
retrógrada convencional que engloba o preparo de
uma cavidade classe I num seguimento apical do
canal e seu preenchimento com material
adequado.
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OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CONVENCINAL
[OLIVEIRA, 2009]
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O material retrobturador é colocado no sentido perpendicular ao canal radicular, 
após a realização de uma perfuração, com broca, pela face vestibular da raiz, até 
atingir o canal radicular. Posteriormente, o material obturador é condensado 
horizontalmente ate preencher toda a perfuração. 
TRATAMENTO ENDODÔNTICO VIA RETRÓGRADA
[OLIVEIRA, 2009]
• O tratamento endodôntico via
retrógrada, permite estender mais
profundamente o material
obturador, parece proporcionar a
obtenção de melhores resultados do
que aqueles conseguidos através de
uma obturação cuja técnica é
limitada em recursos, como é o caso
da retrógrada convencional, cuja
profundidade da retrobturação não
vai além dos 3,0 ou 3,5 mm.
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TRATAMENTO ENDODÔNTICO VIA RETRÓGRADA
[OLIVEIRA, 2009]
A realização do tratamento endodôntico via retrógrada, uma 
retroinstrumentação cuidadosa possibilitará a remoção do conteúdo 
necrótico contaminado localizado profundamente no canal, propiciando 
uma retrobturação com melhor qualidade e, portanto, um selamento apical 
mais extenso e profundo na porção apical do canal radicular. 
ALGORITMO 
PARA CIRURGIA 
APICAL
PARTE 1
[HUPP, 2008]
ALGORITMO 
PARA CIRURGIA 
APICAL
PARTE 2
[HUPP, 2008]
INDICAÇÕES
• Fraturas no 1/3 apical, associadas a rarefação 
óssea;
• Tratamento de lesões refratárias;
• Quando estão esgotadas todas as possibilidades 
de retratamento do canal radicular por meios 
convencionais;
• Reabsorção apical incontrolável ou com 
pericementite aguda e desconforto no pós 
operatório endodôntico.
[HUPP, 2008; OLIVEIRA, 2009]
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INDICAÇÕES
• Problemas anatômicos que impedem desbridamentos/obturações 
completos;
• Presença de núcleos volumosos e grandes reabilitações protéticas;
• Material irrecuperável impedindo o tratamento ou retratamento do 
canal;
• Iatrogenias ou acidentes ocorridos durante o tratamento 
endodôntico convencional;
• Grandes lesões periapicais que não se resolvem com o tratamento 
endodôntico.
[HUPP, 2008; OLIVEIRA, 2009]
CONTRAINDICAÇÕES (OU CUIDADOS) PARA 
CIRURGIA PERIAPICAL
• Causa não identificada da falha no tratamento 
endodôntico;
• Quando há possibilidade de tratamento 
endodôntico convencional;
• Quando o retratamento de um insucesso é 
possível.
• Quando estruturas anatômicas estão em risco;
•Comprometimento na proporção coroa/raiz;
[HUPP, 2008; OLIVEIRA, 2009]
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CONTRAINDICAÇÕES (OU CUIDADOS) PARA 
CIRURGIA PERIAPICAL
• Complicações sistêmicas ou doença debilitante (ex. distúrbios do 
sangramento, diabetes., diálise);
• Pacientes submetidos a radioterapia ou quimioterapia (esperar 5 anos);
• Dentes com doença periodontal avançada, sem suporte ósseo adequado;
• Falta de condições ambientais;
• Presença de processo séptico agudo.
[HUPP, 2008; OLIVEIRA, 2009]
PROCEDIMENTO 
CIRÚRGICO
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E 
PREPARO DO PACIENTE
• Exame do paciente – Anamnese e exame físico;
• Exames complementares: - exame radiográfico e 
laboratoriais (hemograma, coagulograma e 
glicemia em jejum);
• Minimizar as possibilidades de contaminações: 
remoção de placa bacteriana, tártaro, raízes 
residuais, curativo em cáries;
• O paciente deve ter um preparo psicológico.
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[HUPP, 2008; LODI, 2007]
ANTIBIÓTICOS
• Indica-se administração pré-operatória 
profilática de antibióticos, devido a natureza 
da cirurgia e o potencial de disseminação da 
infecção;
• Uma dose pré-operatória de penicilina V 
potássica (2 g) ou clindamicina (600 mg) 1 
hora antes da cirurgia.
[HUPP, 2008]
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ANESTESIA
• Deve apresentar um efeito hemostático local 
adequado;
• Deve proporcionar o maior tempo possível;
• Deve possibilitar analgesia no pós-operatório;
• Algumas delas podem ser: Bupivacaína 0,5%, 
Mepivacaína 2% e Articaina 4%.
[LODI, 2007]
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PRINCÍPIOS BÁSICOS DOS RETALHOS CIRÚRGICOS
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aaC6U/s1600/tri%25C3%25A2ngular.png
1. Deve expor por inteiro a lesão patológica sem distender ou 
rasgar o tecido;
2. Deve permitir livre acesso e boa visibilidade ao local cirúrgico;
3. Deve proporcionar uma margem óssea sólida ao redor da 
lesão;
4. Deve ser feito em tecido sadio para evitar complicações 
periodontais na cicatrização;
5. Incisões verticais não devem ser feitas sobre as eminências 
radiculares;
6. A base do retalho deve ser do mesmo tamanho ou mais ampla 
que a sua margem livre, para manutenção do suprimento 
sanguíneo;
7. As incisões devem abranger periósteo
[HUPP, 2008]
DESENHO DO RETALHO: RETALHO SEMILUNAR 
• É uma incisão horizontal 
ligeiramente curvada em forma de 
meia-lua na mucosa alveolar;
• Tem como vantagem ser de desenho 
simples;
• Tem como desvantagem oferecer 
pouca visibilidade e ser realizada 
sobre a eminência das raízes;
• Pode produzir uma cicatriz 
hipertrófica.
[HUPP, 2008]
http://3.bp.blogspot.com/-
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aaC6U/s1600/tri%25C3%25A2ngular.png
DESENHO DO RETALHO: RETALHO NOVAK
[HUPP, 2008]
http://2.bp.blogspot.com/-
HlkN2iFkG_k/TvOVgZ62YmI/AAAAAAAAAWo/gWkRnAzE1W4/s1600
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• A incisão mucoperiostal de 
espessura total é feita dentro do 
sulco gengival, com duas incisões 
verticais;
• A principal vantagem é a estética, 
além do excelente acesso cirúrgico 
e de fácil reposicionamento e 
sutura;
• É o retalho de eleição para cirurgia 
paraendodôntica.
DESENHO DO RETALHO: RETALHO NEUMANN 
http://3.bp.blogspot.com/-
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[HUPP, 2008]
• É preferido para regiões 
posteriores;
• Incisão vertical paralela ao longo 
eixo do dente anterior ao que 
deverá ser operado;
• A incisão horizontal deve ser 
intrasulcular;
• Tem as mesma vantagens e 
desvantagens do retalho de 
Novak.
DESENHO DO RETALHO: RETALHO DE WASMUND
http://revodonto.bvsalud.org/img/revistas/rsbo/v7n4/a16fig
03.jpg
[HUPP, 2008]
• Incisão horizontal na altura da 
gengiva inserida, com duas 
relaxantes verticais;
• É necessário pelo menos 4 mm 
de gengiva inserida de boa 
qualidade para evitar recessão 
gengival;
• É mais indicado para dentes com 
restaurações protéticas, 
principalmente na região 
anterior.
DESENHO DO RETALHO: RETALHO PALATINOS 
http://3.bp.blogspot.com/-7-
vfvrTj3Us/TvOTwWHfkxI/AAAAAAAAAWE/P2jYuyp5Vik/s1600/E
nvelope.png
[HUPP, 2008]
• A extensão deve permitir acesso 
a patologia;
• Cirurgias de segundo pré-molar 
e molares;
• Incisão horizontal intrasulcular
palatina;
• Pode-se fazer uma incisão 
relaxante entre canino e 
primeiro pré-molar.
ETAPAS DA CIRURGIA
1. Exposição apropriada da raiz e da região apical;
2. Exploração da superfície radicular para observação 
de fratura ou outras condições patológicas;
3. Curetagem dos tecidos apicais;
4. Ressecção do ápice radicular;
5. Preparação retrógrada com pontas ultrassônicas;
6. Colocação de um material de preenchimento 
retrógrado;
7. Fechamento apropriado do retalho para permitir a 
cicatrização e minimizar a recessão gengival.
[HUPP, 2008]
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[HUPP, 2008]
INCISÃO E DESCOLAMENTO
[HUPP, 2008]
EXPOSIÇÃO PERIAPICAL
[HUPP, 2008]
CURETAGEM
[HUPP, 2008]
RESSECÇÃO APICAL
[HUPP, 2008]
PREPARO APICAL E COLOCAÇÃO DO 
MATERIAL DE OBTURAÇÃO
[HUPP, 2008]
REPOSIÇÃO DO RETALHO E SUTURA
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INSTRUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
[HUPP, 2008]
1. Não comer alimentos quentes durante 2 dias;
2. Não fazer esforços físicos durante 3 dias;
3. Utilizar enxaguatório com clorexidina duas vezes ao dia;
4. Uso de analgésicos e antiinflamatarórios prescritos pelo cirurgião-dentista;
5. Não mastigar nem escovar a área operada;
6. Paciente instruído a entrar em contato se houver algum edema excessivo ou 
dor;
7. Voltar para remoção dos pontos de 7 a 14 dias.
RELATO DE CASO 
CLÍNICO
[ALMEIDA-FILHO, 2016]
Paciente do gênero feminino, 42 anos, leucoderma,
procurou a Clínica do Curso de Especialização em
Endodontia do CECC (Centro Educacional Costa do
Cacau- Ilhéus/BA), relatando uma alteração na
região de mandíbula, lado esquerdo, sem
sintomatologia dolorosa.
Na anamnese, a paciente apresentava história
pregressa de tratamento endodôntico no dente 36 há
quase quatro anos. Naquele momento não se
observou mobilidade ou alteração na coloração
dentária. Ao exame clínico, não se evidenciou dor à
palpação, e radiograficamente, foi evidenciada uma
área radiolúcida que envolvia os ápices radiculares
entre os dentes 35 e 37.
[ALMEIDA-FILHO, 2016]
Realizou-se então o retratamento do dente, para em
seguida iniciar-se a cirurgia com uma incisão
intrasulcular, utilizando-se lâmina de bisturi,
estendendo-se da mesial do dente 1º pré-molar
inferior esquerdo até a distal do 2º molar inferior do
mesmo lado.
Com o auxílio de uma broca tronco-cônica nº 701,
em alta rotação e sob abundante irrigação com soro
fisiológico, foi realizado desgaste na cortical óssea
vestibular, na região logo abaixo do dente nº 36 no
sentido de unir-se com os pontos de rompimento da
cortical óssea acometidos pela própria lesão.
Após a remoção de toda a peça cirúrgica, foi
realizada também a apicectomia no sentido mésio
distal para se formar umângulo de 90º com o longo
eixo do dente.
[ALMEIDA-FILHO, 2016]
Foi realizada radiografia periapical logo após a finalização do procedimento e
feita à prescrição de anti-inflamatório por seis dias (Nimesulida 100 mg) e
antibiótico por sete dias (Amoxicilina 500 mg).
A sutura foi removida sete dias após a cirurgia e aguardou-se seis meses depois
do procedimento para a proservação, como mostra a Figura abaixo.
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
1. HUPP, J. R.; ELLIS, E.; TUCKER, M. R. Cirurgia oral e
maxillofacial contemporânea. Elsevier editora, Rio de
Janeiro, 5ª ed., 2009.
2. ALMEIDA-FILHO, J. et al. Cirurgia paraendodôntica: relato
de caso. Oral Sciences, v. 3, n. 1, p. 21-25, 2016.
3. PEREIRA, R. P. et al. Resolução cirúrgica de periodontite
apical crônica: relato de caso. Revista de Odontologia da
Universidade Cidade de São Paulo, v. 25, n. 1, p. 77-82,
2017.
4. LODI, L. M. et al. Cirurgia paraendodôntica: relato de caso
clínico. RSBO (Impr.), p. 69-74, 2008.
5. RIBEIRO, J. M. S.; BORGES, P. S.; ANJOS NETO, D. A.
CIRURGIA PARAENDODÔNTICA: REVISÃO DE
LITERATURA (UNIT-SE). 2017.
6. OLIVEIRA, C. J.; LEMOS, S. R. Cirurgia Paraendodôntica:
Como Realizá-La Com Embasamento Científico-Técnicas E
Materiais. Belo Horizonte, 2009.
7. FREITAS, R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial.
Livraria Santos Editora Ltda, São Paulo, 1ª ed., 2006.