Doença Inflamatória Pélvica

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ANA KAROLYNE MONTEIRO-M2 
 
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1) DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 Definição 
-A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é um conjunto de 
sinais e sintomas secundário à ascensão e à 
disseminação, no trato genital feminino superior, de 
micro-organismos provenientes da vagina e/ou da 
endocérvice. Estes micro-organismos podem acometer o 
útero, trompas de falópio, ovários, superfície peritoneal 
e/ou estruturas contíguas (fígado) 
-DIP é uma afecção que compreende vários espectros 
inflamatórios e infecciosos do trato genital superior 
feminino, que incluem quaisquer combinações de 
endometrite, salpingite, abscesso(s) tubo-ovariano(s) e 
peritonite pélvica. 
-Ela constitui a complicação mais comum e grave das 
doenças sexualmente transmissíveis. 
 Epidemiologia 
-É comum em mulheres jovens com atividade sexual 
desprotegida, sendo mais prevalente entre os 15 e 25 
anos. Cerca de 70% das pacientes acometidas 
apresentam idade inferior a 25 anos. As adolescentes 
possuem risco três vezes maior de desenvolver DIP do 
que as pacientes acima de 25 anos. 
-A investigação epidemiológica da DIP é prejudicada 
por alguns fatores, a saber: 
---Depende da realização de testes laboratoriais e de 
imagem que sejam simples, baratos e eficazes para um 
diagnóstico de certeza; 
---Os critérios clínicos dificultam a definição dos casos 
de DIP, pois não existem sinais e sintomas 
patognomônicos da doença; 
---Os sistemas de notificação e de informação são 
precários em nosso país. 
-Possui morbidade alta, mortalidade diminui porque 
melhorou uso dos antibióticos. 
-Deica seqüelas a longo prazo que causam morbidade 
reprodutiva: Infertilidade, prenhez ectópica e 
dispaurenia e dor pélvica. 
 Etiologia 
Entre os micro-organismos sexualmente trans- 
missíveis, merecem destaque C. trachomatis e N. 
gonorrhoeae, os dois únicos patógenos primários da 
DIP relatados na literatura. 
-A despeito do evento inicial, a microbiologia da DIP é 
polimicrobiana. 
-Todas as mulheres que tem DIP aguda devem ser ras- 
treadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e 
testadas para HIV, sífilis e hepatites virais. 
-A DIP por Actinomyces incide em usuárias de 
Dispositivo Intrauterino (DIU). Mas, em cerca 
de 90% dos casos, a DIP é originária de agentes 
sexualmente transmissíveis. 
 Fatores de Risco 
-Idade menor que 25 anos 
-Início Precoce da Atividade Sexual 
-Estado Civil: 
-Estado Socioeconômico 
-Tabagismo / Alcoolismo / Uso de Drogas 
Ilícitas 
-Múltiplos Parceiros Sexuais 
-Parceiro Sexual Portador de Uretrite. História 
de IST ou DIP Prévias ou Atuais: 
-Vaginose Bacteriana (VB) 
-Uso de Métodos Contraceptivos 
 Fisiopatologia 
A DIP começa com a ascensão de micro-orga- 
nismos pelo trato genital, mais precisamente 
pela passagem destes pelo OI do colo uterino 
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Este processo é facilitado em dois períodos: 
período perimenstrual e pós-menstrual 
imediato. Ela ocorre mais frequentemente 
nestes dois períodos pela abertura do colo, 
pela fluidez do muco cervical imposta pela 
ação estrogênica, e pela sucção do conteúdo 
vaginal promovida pela contratilidade uterina. 
O principal sintoma da DIP é a presença de des- 
carga vaginal purulenta, quase sempre 
acompanhada de dor abdominal infraumbilical, 
dor em topografia anexial, dor à mobilização 
do colo uterino e febre. Podem ocorrer 
também os chamados sintomas atípicos, como 
sangramento uterino anormal (hipermenorreia 
ou metrorragia), dispareunia e sintomas 
urinários. 
Todo processo começa com uma endometrite, 
que se caracteriza pela presença de 
plasmócitos no estroma endometrial. Esta é a 
manifestação inicial da DIP. É devido à 
endometrite que a paciente se queixa comu- 
mente de dor à mobilização do colo uterino e 
de dor abdominal infraumbilical. 
A seguir, o processo infeccioso pode se dirigir 
às trompas. Nesta, o gonococo e a clamídia 
causam lesão direta e indireta do epitélio ciliar, 
que induz à intensa reação inflamatória, carac- 
terizada por edema e infiltrado leucocitário. 
Isso explica a dor à palpação do(s) anexo(s). 
A inflamação da superfície tubária pode 
acarretar a formação de aderências. Estas 
justificam a queixa de dor pélvica crônica que 
algumas pacientes apresentam. As aderências 
podem levar à oclusão do lúmen tubário ou 
à formação de traves. A oclusão da trompa 
justifica a sequela de infertilidade por fator 
tubário que algumas pacientes desenvolvem. 
Provavelmente, as traves são as responsáveis 
pelo aumento da incidência de gestações 
ectópicas. A aglutinação das fímbrias pode 
produzir oclusão tubária total e a formação 
de piossalpinge. 
 
Em alguns casos, as fímbrias envolvem o 
ovário, e formam o abscesso tubo-ovariano. 
O processo infeccioso pode, então, progredir 
em direção à cavidade peritoneal. 
Eventualmente, o conteúdo dos abscessos 
pode cair na cavidade e constituir um abscesso 
em fundo de saco de Douglas, ou entre alças 
intestinais, ou no espaço subdiafragmático. 
Neste estágio, as pacientes já apresentam 
sinais de irritação peritoneal. 
 Diagnóstico 
-Complicado 
-Vai desde paciente assintomática até emergenciais 
-Não tem teste definitivo para o diagnóstico de DIP 
-baseado nos achados clínicos 
Critérios Diagnósticos na DIP 
O diagnóstico baseia-se na presença de três 
critérios maiores mais um critério menor, ou 
na presença de apenas um critério 
elaborado. 
 
 
 Quadro Clínico 
-Pacientes de risco: mulheres sexualmente 
ativas, sem atraso menstrual, próximas aofinal 
do período menstrual, múltiplos parceiros que 
não usam contraceptivos de barreira,DIP 
prévia. 
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-Dor à mobilização do colo uterino. 
-Dor anexial. 
-Dispareunia. 
-Corrimento vaginal mucopurulento. 
-Queixas urinárias. 
-Sangramento intermenstrual. 
-Anorexia, náuseas e vômitos. 
-Febre (30 a 40% dos casos). 
Exames Complementares 
1-Teste de gravidez: Para exclusão da suspeita 
de gravidez ectópica ou abortamento séptico. 
2-Hemograma completo: Evidenciará a 
presença de leucocitose superior a 10.000-
12.000/mm3, com aumento da contagem de 
bastões. 
3- Velocidade de hemoss edimentação e 
proteína C-reativa: Na quase totalidade dos 
casos, ambos os exames estarão elevados. 
4-EAS e/ou urinocultura: Para afastar infecção 
do trato urinário. 
5-Cultura de materiais da cérvice uterina 
com antibiograma ou NAAT para N. 
gonorrhoeae: 
A cultura só tem valor se for realizada em meio 
específico: para gonococo (Thayer-Martin), 
clamídia (McCoy), micoplasma e ureaplasma 
(meio A3 Shepard). 
Além disso, recomenda-se realização da 
pesquisa de Gram da secreção cervical, exame 
a fresco da secreção cervical e pesquisa de 
imunofluorescência direta para clamídia. 
-Exame bacterioscópico de outros sítios: 
Com cultura e antibiograma de material obtido 
da uretra, por videolaparoscopia ou por 
punção do fundo de saco posterior 
(culdocentese, que é usada excepcionalmente). 
 Sorologia para sífilis (VDR L), hepatites 
B e C, HIV e imunofluoresc ência indireta 
para clamídia. 
 Ultrass onografia abdominal e pélvica: 
poderão revelar a presença de líquido livre na 
pelve, abscessos tubo-ovarianos e pélvicos. O 
principal achado ultrassonográfico na DIP é a 
presença de uma fina camada líquida 
preenchendo a trompa, com ou sem a 
presença de líquido livre na pelve. 
 Biópsia de endométrio: Pode confirmar a 
presença de endometrite. 
 Ress onância magnética: Poderá revelar a 
presença de líquido livre na pelve, abscessos 
tubo-ovarianos e pélvicos. 
 Videolaparoscopia: Permite a obtenção de 
um diagnóstico acurado nos casos de salpingite 
e de um diagnóstico bacteriológico mais 
completo.Os critérios mínimos à 
videolaparoscopia para diagnóstico da DIP 
aguda são hiperemia da superfície tubária, 
edema da parede tubária, exsudato purulento 
cobrindo a superfície tubária ou extravasando 
pela extremidade fimbriada, quando esta se 
encontra pérvia. 
 Estadiamento 
Em 1990,Monif propôs uma classificação para 
o estadiamento dos quadros de DIP segundo a 
evolução dos processos infecciosos. 
 
 Tratamento