Anatomia Aplicada em Cirurgia (sanar)

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SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................... 3
2. Acessos cirúrgicos ................................................... 3
Referências Bibliográficas ........................................10
3ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 
1. INTRODUÇÃO 
O conhecimento anatômico é funda-
mental para o médico, em especial o 
cirurgião. Logo, conhecer alguns pon-
tos, também chamados de marcos 
anatômicos, é essencial para a prática 
médica. Inicialmente, precisamos re-
lembrar sobre as linhas de tensão da 
pele: linhas perpendiculares a maior 
força de tensão do músculo, como por 
exemplo: na região frontal da face, 
local em que o músculo frontal está 
posicionado de cranial para caudal 
(sentido vertical), as linhas de tensão 
estarão posicionadas horizontalmen-
te. A importância do conhecimento 
dessas linhas se dá pelo fato de ser, 
justamente, na direção delas, o local/
direção mais adequado para realiza-
ção de incisões cirúrgicas e suturas, 
pois é o local onde se consegue uma 
cicatriz de maior qualidade. 
SE LIGA! As linhas de tensão são per-
pendiculares ao sentido de movimento 
do músculo sob o qual ela está localizada.
2. ACESSOS CIRÚRGICOS 
Neste Material, abordaremos dois ti-
pos de acessos cirúrgicos, que são 
muito comuns e importantes, o ab-
dominal – laparotomia e o torácico 
– toracotomia. 
• Laparotomia – Existem algumas 
formas de se fazer uma incisão 
na laparotomia, fazendo com que 
haja variações quanto as camadas 
que terão que ser ultrapassadas, 
até chegar à cavidade abdominal. 
Nesse sentido, considerando a 
laparotomia mediana, as camadas 
são: pele, tecido subcutâneo (fáscia 
de Camper e Scarpa), aponeurose 
do músculo reto abdominal (que 
forma a linha alba), fáscia trans-
versalis, gordura pré-peritoneal, 
peritônio e, após ele, a cavidade 
abdominal. Porém, vale lembrar 
que, na região da musculatura do 
reto abdominal, há uma diferença 
anatômica na presença da bainha 
posterior do músculo reto, ou seja, 
acima da linha arqueada (situada 
2 cm abaixo da cicatriz umbilical), 
há presença da bainha posterior 
do reto do abdome, e abaixo dela 
não há essa bainha. 
4ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 
Figura 1: Camadas da parede abdominal. Fonte: Netter Interativo. 2004. 
SE LIGA! A formação das bainhas do 
músculo reto abdominal: A bainha an-
terior é formada, quando acima da linha 
arqueada, por metade da bainha do oblí-
quo interno com a bainha do músculo 
oblíquo externo, e quando abaixo dessa 
linha é formada pela junção das bainhas 
do oblíquo externo, interno e do trans-
verso. Já a bainha posterior, que só exis-
te acima da linha arqueada, é formada 
através da junção da outra metade da 
bainha do obliquo interno com a bainha 
do transverso do abdome.
Como dito antes, existem diversas 
formas de acesso à cavidade abdo-
minal, sendo as principais: laparo-
tomia no sentido vertical, horizon-
tal, oblíquo, mediana, paramediana 
Tela subcutânea
Pele
Peritônio
Gordura pré-peritoneal
Fascia transversalis Músculo oblíquo externo do abdome
Músculo 
oblíquo interno 
do abdome
Músculo 
transverso do 
abdome
e outras. A possibilidade de acesso 
é definida pelo objetivo da cirurgia, 
ou seja, depende da hipótese diag-
nóstica, de qual órgão está acome-
tido. Assim, define-se a melhor inci-
são e abordagem para o tratamento 
do paciente. Porém, vale lembrar que 
não é só o campo cirúrgico (ofereci-
do pela incisão) que tem significado, 
uma outra consideração importante 
no momento do ato cirúrgico, é esco-
lher uma abordagem que preserve o 
máximo as estruturas anatômicas da 
parede abdominal. Sabe-se que exis-
tem algumas incisões muito conheci-
das, são denominadas por epônimos, 
serão representadas na figura abaixo. 
5ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 
CLASSIFICAÇÃO DAS LAPAROTOMIAS 
Longitudinal Mediana e paramediana
Supra-umbilical, infra-umbilical e 
xifopúbica. 
Transversal Supra-umbilical e infra-umbilical 
Oblíqua 
Subcostal, epigástrica, supra-umbilical, infra-
-umbilical e lombo-abdominal 
Toraco-abdominal
Combinadas 
Figura 2: Incisões abdominais. 1 – Kocher; 2 – Mediana transumbilical; 3 – McBurney; 4 e 6 – Paramedianas; 5- Rock-
-Davis; 7 – Transversa; 8 – Obliqua; 9 – Pfannestiel. 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
As incisões representadas acima são 
as formas mais conhecidas de acesso 
à cavidade abdominal, sendo utiliza-
das para fins específicos. 
Incisão de Kocher: muito utilizada na 
colecistectomia, ou em cirurgias he-
páticas menores;
6ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 
• Mediana: muito utilizada em cirur-
gias que não necessitam de um 
campo cirúrgico muito grande;
• McBurney: muito utilizada para as 
apendicectomias
• Paramedianas: usadas para ci-
rurgias mais específicas, como de 
estômago, ou para acessar a pelve;
• Rock-Davis: utilizada para apen-
dicectomia, porém com uma me-
lhor aparência cicatricial;
• Pfannestiel: muito utilizada nas ci-
rurgias ginecológicas e obstétricas. 
É digno de nota que, com o avanço 
tecnológico, essas incisões podem 
ser substituídas por acessos menos 
invasivos, que causem menos danos 
ao paciente, como uma menor res-
posta endócrino, metabólica e imu-
nológica ao trauma (REMIT), menos 
tempo de internação e uma menor 
extensão cicatricial, ou seja, uma me-
lhora estética. 
Após acessar a cavidade abdominal, 
deve ser feito o que chamamos de 
inventário da cavidade abdominal. É 
necessário avaliar todas as estruturas 
abdominais, examinando-as, em es-
pecial, aquelas envolvidas na suspeita 
diagnóstica, que pode ser direciona-
do por exames de imagem, mas lem-
bre-se que, sempre que possível, to-
das as vísceras devem ser avaliadas. 
Logo, após a abertura do peritônio, en-
contramos uma estrutura anatômica 
chamada de Omento maior, que, ao 
ser rebatido permite a visualização de 
outras estruturas, relacionadas a lo-
calização anatômica. No andar supe-
rior do abdome, é possível visualizar 
o estômago, o fígado, a vesícula bi-
liar, acessando através do ligamento 
da pequena curvatura do estômago, 
é possível encontrar o corpo do pân-
creas e rebatendo o estômago é pos-
sível visualizar a cauda do pâncreas e 
o baço. No andar inferior do abdome, 
rebatendo o omento maior, encontra-
-se as alças do intestino delgado e o 
intestino grosso (cólons – ascenden-
te, transverso e descendente), lem-
brando que o cólon descendente é 
melhor visualizado quando o delgado 
é rebatido, bem como o sigmoide e o 
parte do reto. Continuando o inventá-
rio dessa cavidade, uma outra porção 
é o retroperitônio, estando nesse es-
paço alguns órgãos, como: algumas 
porções do cólon (aderência da face 
posterior do ascendente e do descen-
dente, gerando impressões mesenté-
ricas), rins, adrenais, veia cava, aorta 
e os seus ramos, pâncreas e duodeno 
(exceto a primeira parte - superior). 
Segue abaixo, algumas imagens que 
ilustram essas estruturas anatômicas 
citadas acima. 
SE LIGA! Qual o marco anatômico que 
separa o andar superior do andar infe-
rior da cavidade abdominal? Mesocólon 
transverso (situado abaixo do pâncreas).
7ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 
Figura 3: Inventário da Cavidade Abdominal. Da esquerda para direita – andar superior do abdome, andar inferior e 
retroperitonio.
SE LIGA! Manobras de acesso ao 
retroperitônio:
• Kocher: Através do descolamento da 
segunda e terceira porção do duode-
no, junto com a cabeça do pâncreas 
para o acesso da veia cava inferior e 
o rim D; 
• Cattel e Braasch: Através do desco-
lamento da região do cólon ascen-
dente do retroperitônio e manobra 
essas estruturas juntamente com 
o delgado para o andar superior do 
abdome, permitindo um acesso ade-
quado para rim D, aorta e veia cava; 
• Mattox: Descolamento do cólon 
descendente para o lado direito do 
paciente, para o acesso do lado es-
querdo, ou seja, rim E e aorta.
Por fim, a síntese (ou seja, o fecha-
mento) da cavidade abdominal. Deve 
ser feito por camadas, sem que seja 
deixado espaço morto ou tecidos 
desvitalizados, com uma boa união 
das bordas, para a facilitaçãodo 
processo cicatricial e para evitar o 
surgimento de complicações, como a 
deiscência de anastomose e as hér-
nias incisionais. 
• Toracotomia – Assim como na 
laparotomia, existem várias formas 
de acesso na toracotomia, ou seja, 
várias maneiras de acessas a ca-
vidade torácica. Dentre elas, uma 
das mais conhecidas e mais usa-
das é a esternotomia, ou toracoto-
mia mediana, mas existem outras 
também, como: infraclavicular, ân-
tero-lateral, vertical na região la-
teral do tórax, póstero-lateral e as 
obliquas, que estão representadas 
na figura abaixo. A forma de aces-
so depende muito de qual estru-
tura o cirurgião quer avaliar, como 
por exemplo – acesso ântero-la-
teral para avaliação do pulmão e 
esternotomia para avaliação do 
coração. 
8ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 
Figura 4: Diferentes formas de abordagem na toracotomia. 1 – Esternotomia; 2 – infraclavicular; 3 – póstero-lateral; 4 
– oblíqua; 5 – vertical lateral.
SE LIGA! Muito cuidado com as úlceras 
por pressão. Sempre lembrar de colocar 
coxins, em especial, se o procedimento 
tiver uma duração maior do que 2 horas.
SE LIGA! Lembre-se, as abordagens 
devem ser sempre pela borda superior 
da costela, para que não haja lesão de 
vasos nervosos e sanguíneos.
9ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 
Laparotomia
Cicatrização
Perpendiculares 
aos músculos
Toracotomia
Acessos
Linhas de 
Tensão da Pele
Mediana
Infraclavicular
Vertical
Anterolateral
Oblíqua
Posterolateral
Mediana
Fechamento Camadas Incisão Mediana
Manobras Acesso 
RetroperitônioAcessos
Inferior Superior
Inventario da Cavidade
Abdominal
Transversal
Longitudinal
Oblíqua
Tóraco-Abdominal
1° Aponeurose
2° Subcutâneo
3° Pele
Pele
Subcutâneo
Aponeurose
Fáscia 
Transversalis
Gordura 
pré-peritônio
Peritônio
Kocher
Cattel e Brassich
Mattox
Jejuno/íleo
Colón Descendente
Colón Ascendente
Vesícula
Fígado
Estômago
10ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
TOWNSEND C.D., BEUCHAMP R.D., EVERS B.M., MATTOX K.L. Sabiston: Tratado de Ci-
rurgia, A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 
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