Aula 14 - Vias de acesso à cavidade abdominal

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LAPAROTOMIA 
É a abertura cirúrgica da cavidade abdominal para fins 
diagnósticos e/ou terapêuticos. É, na fala popular, a cirurgia de 
“barriga aberta”. Envolve uma incisão no abdome para acesso 
dos órgãos internos, de tamanho variável segundo o 
procedimento a ser executado, mas quase sempre grande. É 
uma intervenção desconfortável, agressiva e que deixa 
cicatrizes, por vezes até deformidades. Ainda, pode causar 
dores e infecções, o que adia e dificulta o retorno das 
atividades cotidianas ou pode gerar complicações graves e até 
fatais. Esse tipo de cirurgia tem indicações precisas e eletivas, 
cabendo ou não ao cirurgião a decisão da sua necessidade de 
conveniência. Pode ser feita com objetivo diagnóstico, com o 
intuito de analisar as possíveis causas de determinada 
condição clínica, mas também com o objetivo terapêutico de 
uma doença já identificada. 
1. Indicações da laparotomia 
• Acesso aos órgãos intra-abdominais 
• Drenagem de coleções 
• Método diagnóstico – atualmente é preferível por 
meio de videolaparoscopia 
 
2. Princípios básicos da incisão 
• Necessidade de entrada rápida – urgências de trauma 
abdominal geralmente é feita a mediana 
• Certeza do diagnóstico 
• Localização das cicatrizes anteriores – se existir 
cicatrizes prévias, a incisão pode ser feita na cicatriz, 
para evitar ainda mais a perda de força tênsil 
• Hábitos do corpo 
• Potencial para sangramento significativo 
• Minimização da dor pós-operatória – menor lesão 
nervosa, a fim de reduzir as chances de atelectasias, 
porque a dose promove incursões respiratórias mais 
superficiais e redução da expansão da base pulmonar 
• Resultado estético 
• Comprimento adequado 
• Trauma tecidual mínimo 
• Hemostasia bem feita 
• Uso correto de afastadores – distensão excessiva em 
alguns casos da cavidade abdominal 
• Posicionamento correto na mesa cirurgia – pacientes 
obesos com grande abertura do braço possuem altas 
chances de lesão do plexo braquial 
• Iluminação adequada 
• Preferência do cirurgião – existência de algumas 
incisões distintas para o mesmo procedimento 
• O uso de bisturi elétrico ou de lâmina não apresenta 
diferença significativa na taxa de infecção da ferida 
operatória 
• Maior tempo e perda de sangue com o bisturi de 
lâmina 
• Bisturi elétrico pode reduzir requisitos de analgesia 
pós-operatória 
• Entre os bisturis, não há benefício significativo entre 
um e outro 
 
3. Direção das incisões 
• Longitudinais – plano vertical 
• Oblíquas 
• Transversais – plano horizontal 
 
4. Linhas de Langers 
São linhas de tensão da pele. Como são linhas 
predominantemente horizontais, as incisões transversais 
geram menos tensão na pele. Tendo em vista que os versos 
abdominais são implantados de forma oblíqua, as incisões 
longitudinais (exceto mediana) e oblíquas tendem a lesar uma 
maior quantidade de nervos, provocando mais dor e 
estendendo o prazo de recuperação. Em crianças com menos 
que 12 anos, a incisão longitudinal é contraindicada, porque 
ocorre lesão terminal nervosa e prejuízo no desenvolvimento 
muscular abdominal, podendo gerar atrofia. Logo a 
laparotomia exploratória em crianças é feita por meio de 
incisão transversa supraumbilical direita, se necessário faz a 
extensão à esquerda. 
 
5. Anatomia da parede abdominal 
Os quatro músculos presentes na figura foram a parede 
muscular ventral do abdome. As aponeuroses dos Mm. 
Oblíquos e Transversos formam, juntos, a bainha do M. Reto 
do abdome. A bainha é dividida de duas formas, de acordo 
com a linha arqueada de Douglas tomamos um referencial. 
 
 
 
 
 
 
 
Acima da linha arqueada temos que o M. Obliquo externo tem 
trajeto descendente e medial, ao aproximar-se do M. reto do 
abdome, torna-se tendíneo e passa anteriormente a ele. O M. 
Vias de acesso à cavidade abdominal 
Bases Técnicas de Cirurgia e Anestesiologia – aula 14 
 
Nicole Sarmento Queiroga 
Figura 1. Linhas de Langers. 
Figura 2. Inervação abdominal. 
Figura 3. Musculatura abdominal. 
Obliquo interno tem trajeto ascendente e medial, ao 
aproximar-se do M. reto do abdome, torna-se tendíneo e seu 
ventre anterior funde-se com o a bainha do M. Oblíquo 
externo, e seu ventre posterior passa posteriormente ao M. reto 
do abdome. O M. Transverso do abdome tem trajeto horizontal 
e ao aproximar-se do M. reto do abdome, torna-se tendíneo e 
passa posteriormente a ele, unindo-se ao ventre posterior do 
M. Oblíquo interno. 
Abaixo da linha arqueada temos que todos os músculos e sua 
projeção tendínea dirigem-se anteriormente ao M. reto do 
abdome. 
Linha de Spiegel é a linha em que os músculos deixam de ser 
carnosos e passam a ser tendíneos, tendo interseção com a 
linha arqueada de Douglas, sendo o local de maior 
probabilidade de hérnia. A linha alba é a união das 
aponeuroses na linha mediana. 
 
Os vasos torácicos internos emitem e recebem os vasos 
epigástricos superiores, que, ao nível da 6ª ou 7ª costela, se 
subdividem em superficiais e profundos. Os vasos epigástricos 
inferiores profundo se originam dos vasos ilíacos externos e os 
vasos epigástricos inferiores superficiais são provenientes dos 
vasos femorais. Ainda, existem os vasos colaterais, que advém 
da união dos vasos epigástricos superiores e inferiores. 
Os vasos ilíacos externos ainda emitem os ramos circunflexos 
ilíacos profundos, e os vasos femorais, os ramos circunflexos 
ilíacos superficiais. A A. Musculofrênica (ramo da A. Torácica 
interna) faz anastomose com os vasos subcostais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. Incisões transversais 
• Mais demoradas 
• Apresentam menor formação de aderências e 
obstrução intestinal no pós-operatório 
• Tendem a ser menos dolorosas 
• Tendem a ter menos impacto na função pulmonar – 
menor dor promove expansibilidade normal do 
pulmão, reduzindo as chances de atelectasia 
• Menor chance de hérnias incisionais – mais camadas 
protetoras, como aponeuroses 
• Maior chance de infecção da ferida operatória e 
exigem hemostasia minuciosa – maior massa de 
tecido a ser incisada, promovendo maior 
sangramento 
• Mais utilizada em crianças 
• Incisão de Rockey-Davis ou Elliott – incisão 
longitudinal ao ponto de McBurney, apendicectomia 
 
 
7. Incisões longitudinais 
• Mediana 
✓ Apenas ramos terminais dos vasos e nervos na linha 
alba 
✓ Não necessita de secção muscular 
✓ Mais rápidas 
✓ Grande exposição da cavidade peritoneal 
✓ Maior chance de hérnias incisionais 
✓ Mais associados ao comprometimento pulmonar, 
deiscência de ferida pós-operatória e mais 
dolorosas 
✓ Podem ser xifoumbilical ou supraumbilical, 
infraumbilical, xifopúbica, transumbilical 
 
 
• Paramediana (interna ou externa) e transretal 
✓ Podem ser realizadas de 2 a 5cm à esquerda ou à 
direita da linha média 
✓ Podem se estendidas sem dificuldade de se 
contornar o umbigo 
✓ Diminui risco de deiscência ou hernia incisional 
✓ Maior demora na realização 
✓ Restringe acesso principalmente à pelve 
contralateral 
✓ Transretal fica entre as paramedianas 
✓ Pouco utilizadas atualmente 
 
Figura 4. Organização da musculatura e aponeuroses de 
acordo com a linha arqueada. 
Figura 5. Vascularização abdominal. 
Figura 6. Tipos de incisão transversa. 
Figura 7. Localização das incisões longitudinais. 
Figura 8. Localização das incisões paramediana e pararetal. 
8. Incisões oblíquas 
• Utilizados para exposições anatômicas específicas 
• Incisão subcostal (Kocher) – colecistectomia 
• Incisão subcostal bilateral (Chevron) – V invertido 
próximo ao processo xifoide, cirurgias hepáticas ou 
pancreáticas 
• Incisão de Mercedes – Chevron + incisão 
longitudinal, transplante hepático 
• Incisão de McBurney – incisão oblíqua ao ponto de 
McBurney (interseção do terço medial e distal da 
linha que liga a crista ilíaca AS ao umbigo), 
apendicectomia 
• Lombotomia – realizadaspara atingir o rim 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. Incisões para operações pélvicas 
• Exposição limitada à parte superior do abdome 
• Aumento do tempo cirúrgico – muitas estruturas 
incisionadas 
• Transversais são mais usadas 
• Incisão de Pfannenstiel (transversal) 
✓ Situa-se 2 a 5cm acima da sínfise púbica e 
geralmente tem 10 a 15cm de comprimento 
✓ Excelente força de tensão, estética e exposição 
adequada para procedimentos limitados à pelve 
✓ Menor velocidade de entrada 
✓ Maior risco de hematoma, seroma e infecção da FO 
✓ Contraindicada em presença de infecção abdominal 
ativa ou se urgência de entrada rápida na cavidade 
peritoneal 
✓ Não existe secção muscular, mas divulsão 
✓ Possível evolução para dor crônica por lesão 
nervosa 
✓ Cesárea 
 
 
 
 
• Incisão de Cherney (transversal) 
✓ Excelente exposição ao espaço de Retzius – boa 
escolha para uretropexiaretropúbica 
✓ Semelhante à incisão de Pfannenstiel, exceto 
porque secciona os tendões dos Mm. Retos e 
Piramidais e possui localização mais abaixo 
 
 
 
• Incisão de Maylard ou Mackenrodt (transversal) 
✓ Geralmente ao nível da espinha ilíaca 
✓ Secção transversal dos músculos transversais 
✓ Exposição pélvica adequada 
✓ Agravamento dos sintomas de isquemia de MMII 
em pacientes com oclusao aorto-ilíaca significativa, 
devido à dependência do fluxo colateral dos vasos 
epigástricos para perfusão dos MMII 
 
 
• Incisão de Kustner 
✓ Feita 5cm cima da sífise púbica e logo abaixo da 
espiha ilíaca ânterossuperior 
✓ Pouco utilizada 
✓ Muito demorada 
 
• Incisão de Turner-Warnick (transversa) 
✓ Excelente exposição do espaço retropúbico, mas 
exposição limitada à pelve e ao abdome superior 
✓ Realizada de 2 a 3cm acima sínfise púbica 
✓ Secção dos Mm. Piramidais 
 
Figura 9. Incisões oblíquas. 
Figura 10. Incisão de Pfannenstiel. 
Figura 11. Divulsão de órgãos na 
incisão de Pfannenstiel. 
Figura 12. Secção tendinosa na incisão de Cherney. 
Figura 14. Incisão de Maylard. 
Figura 13. Secção muscular na incisão 
de Maylard. 
Figura 15. Incisão de Kustner. 
Figura 16. Incisão de Turner-Warnick. 
10. Complicações de incisões 
• Deiscência 
• Hérnia incisional 
• Eviscerações – emergência 
 
VIDEOLAPAROSCOPIA 
Método cirúrgico terapêutico e diagnóstico da cavidade 
abdominal, realizada com uma técnica minimamente invasiva, 
em que dispositivos como câmeras são manipulados pelo 
cirurgião e introduzidos através da parede abdominal para 
guiar a visão, assim como pinças são utilizadas para manipular 
os órgãos. 
1. Princípios da videolaparoscopia 
• Revolução do campo cirúrgico 
• Menos complicações pós-operatórias – dor, infecção 
da FO, hérnia incisional 
• Retorno precoce ao trabalho e às atividades normais 
• Sempre existe possibilidade de conversão para via 
convencional 
• Ambiente adaptado com materiais ergonômicos 
• Curva de aprendizado maior 
• Equipe técnica e familiarizada com instrumentos 
 
2. Generalidades e fisiologia 
• Punção da cavidade com agulha de Verees, podendo 
usar já o trocarte 
• Insuflação do gás CO2, confeccionando o 
pneumoperitônio – espaços pré-peritoneais ou 
retroperitoneal, efeito similar à síndrome 
compartimental 
• Gás carbônico é mal tolerado por pacientes 
portadores de DPOC e com ventilação mecânica 
• Passagem do trocarte seguida de passagem da ótica 
• Passagem dos demais trocartes por meio da visao da 
ótima 
• Menor resposta sistêmica ao trauma 
• O posicionamento do paciente de forma correta é de 
muita importância porque o aumento da pressao 
abdominal pode gerar intensos efeitos sobre o sistema 
cardiovascular – mudanças da posição com 
alterações do centro de gravidade podem promover 
tração em pontos fixos 
 
 
3. Efeitos perioperatórios específicos 
• Pulmonares 
• REMIT 
• Hematológicos 
• Cardiovasculares 
 
4. Complicações 
• Medicação e anestesia 
• Inserção de agulha e trocarte 
• Relacionado ao instrumental – perda parcial da 
sensibilidade tátil 
• Relacionadas ao pneumoperitônio 
 
5. Situações d atenção 
• Crianças 
• Pacientes cirróticos – circulação colateral da parede 
abdominal, facilitando hemorragias 
• Pacientes com incisões abdominais prévias – grande 
chance de aderencia, principalmente de alça intestinal 
• Gestantes 
• Pacientes obesos 
✓ Espessura da parede dificulta a realização do 
pneumoperitônio 
✓ Manipulação de instrumentos dificultados pela 
parede 
✓ Necessidade de pressoes intrabdominais maiores 
✓ Cirurgia bariática laparoscópica 
 
CIRURGIA ROBÓTICA 
Cirurgia laparoscópica avançada, em que participam dois 
cirurgiões, que acoplam seus braços aos do robô. Os benefícios 
residem na manipulação mais precisa dos instrumentos pelo 
robô, bem como realização de movimentos mais amplos e o 
cirurgião possui uma visão de extrema qualidade, diminui a 
necessidade de auxiliares. 
 
 
 
 
Figura 17. Colocação de trocarte na videolaparoscopia.