ROTEIRO PARA EXAME NEUROLÓGICO (1)

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ROTEIRO PARA EXAME NEUROLÓGICO
A) Relembrando a anatomofisiologia:
- SNC: 
	a) cérebro : 
	- córtex ou telencéfalo: lobos frontal parietal, temporal e occipital
	- diencéfalo: tálamo (recebe impulsos sensoriais e distribui ao córtex) e 				 hipotálamo (hormônios para hipófise) e gânglios da base (movimento)
	- tronco: mesencéfalo (sistema reticular ativador: consciência), ponte e bulbo
	- cerebelo: coordena movimentos e mantém o corpo ereto
	b) medula espinhal: termina em L1, daí a punção lombar entre L3-4.
	 (motora: coluna ant e sens: coluna post), dividida em 31 pares: 
		cervical (C1-8), torácica (T1-12), lombar (L1-5), sacra (S1-5) e coccígea (1)
			- nervos espinhais se fundem formando os Nervos Periféricos
- SN Periférico: 12 cranianos e nervos periféricos
	I - olfativo: especializado no olfato (diencéfalo)
	II - óptico: especializado na visão (diencéfalo)
	III - óculo-motor: pupilas, abertura do olho e movimento do olho (mesencéfalo)
	IV - troclear: movimento do olho para baixo e para dentro (mesencéfalo)
	V - trigêmeo: (ponte)
		- parte motora: músculos temporal e masseter (além do mov lateral da mand)
		- parte sensitiva: ramos oftálmico, maxilar e mandibular
	VI - abducente: movimento lateral do olho
	VII - facial:
		- motor: mímica facial, fechamento do olho e da boca
		- sensorial: paladar: salgado, doce e azedo (dois terços anteriores da língua)
	VIII - acústico (vestíbulo-coclear):
		- ramo coclear: audição
		- ramo vestibular: equilíbrio
	IX - glossofaríngeo:
		- motor: faringe
		- sensorial: canal auditivo, faringe e terço posterior da língua
	X - vago:
		- motor: palato, faringe e laringe
		- sensitivo: faringe e laringe
	XI - espinhal acessório: motor do esternocleido e parte superior do trapézio
	XII - hipoglosso: motor da língua
B) ANAMNESE em NEUROLOGIA: estudo separado
C) EXAME FÍSICO em NEUROLOGIA:
1) Atitude e movimentos involuntários 
2) Marcha
3) Consciência e fala
4) REFLEXOS: resposta estereotipada a um estímulo (pode envolver só dois neurônios). Avalia a via aferente, eferente e o centro de integração.
Martelos: Taylor (triangular vermelho), Buck (com agulha), Babinski (redondo) e Déjérine (igual o de Buck, mas com as duas extremidades largas)
* pessoas normais podem ter diminuição sem ser patológico
* reforço: cerrar os dentes, puxar as mãos, apertar a coxa com a mão oposta
- Reflexo tendinoso profundo: percussão brusca (movimento do punho) de um tendão parcialmente estirado (deixar o martelo ao terminar o movimento) - a ponta mais fina ajuda em pequenas áreas como no bicipital e a achatada do Taylor para o braquiorradial (ajuda na localização do nível da lesão):
		* Aquileu (tornozelo): S1
- deve estar relaxado (hipotireoidismo lentifica a fase de relaxamento) e pode ser deitado com o pé apoiado sobre a perna oposta (fazer a dorsiflexão passiva do pé). O examinador mais sente a resposta do que vê.
		* Patelar (joelho): L2-3-4
- pode ser deitado com apoio do braço do examinador abaixo do joelho
		* Supinador (braquiorradial): C5-6
- mão apoiada sobre a perna ou tórax com braço parcialmente pronado (ou apoiado sobre o braço do examinador) e percutir o rádio 2,5 a 5 cm acima do punho (cerca de 3 dedos acima do processo estilóide do rádio): o antebraço supina
		* Bicipital: C5-6
- braço parcialmente fletido (90 graus) com a mão para baixo, golpear sobre seu dedo (único com dedo, que serve para esticar o tendão)
		* Tricipital: C6-7
- braço parcialmente fletido , palma da mão para o corpo (pode apoiar o braço pendente, pois a faixa de tendão é curta, por isso percutir imediatamente proximal ao olécrano)
- Reflexo superficial (cutâneo ou estereoceptivos): tocar a pele desencadeia
		* Abdominal: superior ao umbigo (T8-9-10) ou inferior (T10-11-12)
- passar uma chave, algodão ou palito de lateral para medial (ou percussão leve) e a cicatriz me move para o lado do estímulo
		* Plantares: L5 e S1
- percorrer a face lateral da sola do pé, do calcanhar até a concavidade, com curva medial (reflexo de Babinski normal que é negativo, se for com extensão como nos bebês, chamamos de reflexo de Babinski positivo, que indica lesão do SNC córtico-espinhal ou intox álcool). Se contrair quadril e joelho é exacerbado
		* Anal: S2-3-4
- estimular a região perianal com objeto rombo (de interno para externo) e observe a contração do ânus
	Intensidade
	Resposta
	4+ 
	Muito vigoroso, com clono
	3+
	Bem vigoroso, pode não ser patológico
	2+
	Normal
	1+
	Diminuído
	0
	Ausência de resposta
5) AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE: coluna posterior e tratos espino-talâmicos
- sensibilidade tátil grosseira: corno posterior, mas cruzam para chegar ao tálamo
- sensibilidade tátil fina (tato epicrítico): sobe pelos dois lados da medula (mantida na lesão parcial)
- discriminação de dor e temperatura (dor, frio, agradável, identificação de objeto, etc): só após passar pelo tálamo e ser lido no córtex sensitivo (avalia os tratos espinotalâmicos)
- vibração e propriocepção: avalia as coluanas posteriores
Clínica: - lesão do córtex sensorial: descreve o objeto, mas não o identifica (descrim fina)
	 - lesão do corno posterior: perde posição e vibração e mantém o restante
	 - transecção da medula: perde todos dali para baixo
* a perda sensorial deistal simétrica sugere polineuropatia
A avaliação de sensibilidade nos dermátomos (pedaço de pele com única raíz nervosa) ajuda no nível da lesão:
	- pescoço: C3				- polegar: C6			- joelho: L3
	- mamilo: T4				- dedo mínimo: C8		- anterior pé: L5
	- umbigo: T10		
COMO TESTAR?
sempre testar os dois lados: está sentindo? é igual dos dois lados? 
* testar a confiabilidade (não encostar e perguntar se está sentindo)
* escolher o dermátomo a ser testado segundo a anamnese
a) tato epicrítico: o mais importante é comparar com outro lado (compara com ele mesmo). A redução se descreve como hipoestesia e o aumento como hiperestesia.
	- mais simples: utilizar algodão ou escovinha do Buck e encostar na pele
b) sensibilidade vibratória (diapasão de 256 é melhor pois não vibra muito tempo, mas pode ser o de 128): olho fechado e percutir e colocar sobre um osso (está sentindo? me avisa quando parar)
	Obs.: é a primeira perdida na neuropatia diabética e também na lesão de coluna posterior como sífilis e deficiência de vitamina B12
c) dor: agulha do Buck (explicar ao paciente o que vai fazer): está sentindo? é igual?. A redução se descreve como hipoalgesia e o aumento como hiperalgesia. Ausência é analgesia.
d) propriocepção: 
	- mexer as mãos ou o hálux: explicar o que é para cima e para baixo e mexer a mão do paciente e manda fechar o olho e deixar a mão em alguma posição e perguntar ao paciente se está para cima ou para baixo
	- Romberg: vide coordenação
 
e) temperatura: tubos de ensaio com líquido aquecido e líquido gelado e pergunta se está sentindo cada um deles no dermátomo proposto
f) sensibilidade discriminatória: avalia a capacidade do córtex sensorial para analisar e interpretar as sensações:
	- discernimento entre dois pontos (apoiar as mãos sobre o paciente e mexer as duas mãos mas apoiar somente um ou dois palitos (sempre apoiar na lateral, pois não estamos testando dor): perguntar quantos pontos ela sente). O local mais distal onde consegue diferenciar dois pontos deve ser comparado com o outro lado. Geralmente na ponta dos dedos para diferenciar entre dois pontos a distância é de 0,5 a 1 cm e mais que isso pode sugerir lesão do córtex sensorial)
	- grafestesia: fazer um número na mão virado para o paciente (qualquer um)
	- estereognosia: palpar e adivinhar o objeto (caneta, anel, moeda, clipe de papel, etc) e colocar diferentes em cada mão
6) AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE (VIAS MOTORAS):
- Neurônio motor superior: córtex ou tronco até o tronco (cranianos) e medula (espinhais)
	* Trato córtico-espinhal (piramidal): voluntário (controla movimento e tônus), começando no hemisfério cerebral e cruza no bulbo (região PIRAMIDAL) para o lado oposto
"Sd do neurônio motor superior": paralisia muscular contralat, hipertonia e hiperreflexia* Gânglios da base: tônus muscular e automático grosseiro (deambulação)
Clínica de lesão: distúrbios na postura e marcha, mov involuntário e bradicinesia
	* Sistema cerebelar: informa sobre a atividade muscular, equilíbrio e postura
Clínica de lesão: altera coordenação, marcha e equilíbrio
	
 
- Neurônio motor inferior: na medula no corno anterior até a placa motora
 "Sd do neurônio motor inferior": paralisia muscular ipsilateral, hipotonia e hiporreflexia
	
		- inguinal: L1			- calcanhar: S1 - perianal: S4
Inervação motora dos MMII: O CHUTE E O COICE:
- CHUTE: flexão da coxa (L2-L3), extensão do joelho (L3-L4) e flexão dorsal do pé (L4-L5)
- COICE: extensão da coxa (L4-L5), flexão do joelho (L5-S1), e flexão plantar do pé (S1-S2)
Inervação motora dos MMSS:
- C5: abdução do braço
- C7: adução do braço
- C5, C6: flexão do antebraço (bíceps)
- C6, C7: extensão do antebraço (tríceps)
- C6, C7: extensão do punho
- C7, C8: flexão do punho
- C8: flexão dos dedos (mãos em garra), oposição (do polegar, sinal de Ok)
- T1: abdução do polegar (sinal de jóia ou Like) e abdução do dedos (sinal de acabou)
2.a) TROFISMO da musculatura: ectoscopia (avaliamos grupos de músculos e não músculos isolados). Comparar com o outro lado, visto que a trofia varia nos pacientes
2.b) TÔNUS muscular: contração de um músculo em estado de repouso
- palpar a musculatura a ser avaliada (exemplo: bíceps): percebe-se a hipo ou hipertonia
- fazer a movimentação passiva da região que se moveria com a contração deste grupamento muscular (ex.: antebraço)
- movimentar em amplitudes variáveis para o paciente não se acostumar e mover ativamente te acompanhando
2.c) FORÇA muscular: redução é fraqueza (paresia) e ausência é paralisia (plegia)
- Escolha o grupo muscular a se avaliar (ex.: musculatura anterior do braço - bíceps) e pense na resposta a contração deste grupo muscular (ex.: musculatura anterior do braço contraída flexiona o cotovelo e levanta o antebraço)
- Peça o paciente para fazer o movimento de contração desta musculatura e você faz resistência a este movimento dele (melhor para você controlar a força)
- Usar sua outra mão como alavanca (senão o paciente usará outras musculaturas, como dorso)
* para testar a preensão, colocar 2 dedos na mão do paciente e pedir para ele segurar e vc tenta tirar usando o polegar
* para testar a abdução dos dedos, o paciente abre os dedos e o examinador tenta fechar
* em pacientes paréticos, testar apenas contra a gravidade
	Escala
	Classificação da força muscular
	0 
	Sem qualquer contração muscular
	1
	Um abalo quase imperceptível
	2
	Normaliza a articulação contra a gravidade
	3
	Movimento ativo contra a gravidade
	4
	Vence alguma resistência
	5
	Normal: vence resistência sem fadiga
7) AVALIAÇÃO DOS PARES CRANIANOS: sempre perguntar se está igual ou diferente dos dois lados	
Avaliando o I - olfativo: especializado no olfato (diencéfalo):
* olhos fechados, o examinador é quem tampa uma narina e testar a outra
* frasco de plástico, fechado: café, cravo, sabão, baunilha (gnosia: saber qual substância é)
Avaliando só o II - óptico: especializado na visão (diencéfalo):
* Snellen: 6 metros do paciente (20 pés)
* Campo (campimetria) visual por confrontação:
	- olho do examinador na altura do olho do paciente (paciente sem óculos)
	- puxar as mangas do jaleco 
	- um braço de distância do paciente (o seu braço, independente do tamanho)
	- comparar o seu campo visual (teoricamente normal) como o paciente
	- o paciente fecha um olho por vez (em concha, para não embaçar)
	- se o paciente fechou o olho direito, você fecha o seu olho direito (o mesmo que olha para o paciente)
	- o paciente foca na ponta do nariz do examinador
	- as mãos do examinador ficam na periferia do campo visual (desde que visível para o examinador) e pode mexer ou não e pergunta se o paciente está vendo a mão e depois se está vendo mexer a ponta dos dedos (não mexer o braço ou o jaleco), percorrendo o campo visual (umas 8 posições)
	- as mãos do examinador ficam a meia distância entre ele e o paciente 
* Fundoscopia (atenção disco optico)
* Reflexos fotomotores: II e III: avalia 3 vias (aferente: II, eferente: III e centro de integração) 
	O paciente deve olhar para o horizonte (parede) e explica-se que vai jogar luz. Ambiente escuro é melhor. Se for claro pedir para fechar o olho antes e deixa a luz na posição ao abrir o olho (sensibiliza).
Avaliando o II e o III por meio dos reflexos pupilares:
* tamanho das pupilas comparativo: isocóricas, anisocóricas. 
	Miose (< 3 mm). Midríase (> 5 mm)
* reações pupilares à luz: via eferente e aferente
	- Fotomotor direto: contrai o mesmo olho da luz- eferente – oculomotor 
	- Fotomotor consensual: contrai a pupila do outro olho – optico - aferente
Avaliando os nervos III, IV e VI ao mesmo tempo: movimento dos olhos nas seis direções (ver se tem nistagmo)
	III - óculo-motor: pupilas, abertura do olho e movimento do olho (mesencéfalo) – olhos divergentes 
* avaliar ptose palpebral: paralisia do III, miastenia ou síndrome de Horner 
	IV - troclear: movimento do olho para baixo e para dentro (mesencéfalo)
	VI - abducente: movimento lateral do olho – estrabismo 
- distância de um braço do paciente
- paciente não mexe a cabeça
- paciente acompanha o movimento do seu dedo: lateral, superior, inferior, oblíquos e convergência (asterisco)
- apoio o dedo sobre a pálpebra do paciente com a outra mão (para ver o movimento inferior e segurar a pálpebra somente no movimento inferior, senão resseca)
Diploplia, alteração dos nervos, estrabismo, nuerite, meningite – acometimento dos nervos 
Avaliando o V - trigêmeo: (ponte)
		- parte motora: músculos temporal e masseter (além do mov lateral da mand)
* cerrar os dentes e sentir com a mão o masseter e o temporal (pode pedir para morder uma espátula e pedir para segurar enquanto vc tenta tirar a mesma)
		- parte sensitiva: ramos oftálmico, maxilar e mandibular (olhos fechados)
* testar tato epicrítico: com algodão, escovinha do Buck, palito
* testar a dor nas três áreas dos ramos (diferenciar rombo de pontiagudo)
* se alterado, testar a temperatura (tubo de ensaio aquecido ou diapasão molhado: frio)
OUTROS: reflexos que usam o V como aferente
	1) Sensitivo oftálmico: testar o reflexo corneano (motor do VII - piscar): paciente olha para cima e para fora e vc toca a CÓRNEA com algodão com uma ponta fina fora do ângulo de visão, pela lateral (se ele vir algo vindo na direção ele pisca: reflexo ocular) do paciente (não explicar antes senão ele pisca de medo)
	2) Sensitivo maxilar: reflexo naso-facial (do espirro), motor do VII : ao se encostar algo no nariz (algodão) o rosto se contorce (musculatura facial)
	3) Sensitivo mandibular (motor no V mesmo - masseter): reflexo mentoniano: deixar a boca entreaberta e explicar o que vai fazer. Com o dedo intermediando, percutir o mento no sentido de "abrir"a boca do paciente e ao distender o masseter ele voltará e a boca tende a fechar
	
Avaliando o VII - facial:
		- motor: mímica facial, fechamento do olho e da boca
* mímica: peça ao paciente para imitar as suas expressões
- levantar as sobrancelhas, franzir a testa, fechar os olhos (tente abrir e peça para ele não deixar), mostrar os dentes, sorria, inflar as bochechas (lesão periférica do VII afeta toda a face, se for central afeta só a parte de baixo). A boca fica caída do lado paralisado.
		- sensorial: paladar: salgado, doce e azedo (dois terços anteriores da língua)
Avaliando o VIII - acústico (vestíbulo-coclear): 
	- usar o diapasão de 128 Hz pois fica mais tempo vibrando (pode ser o 256). 
	- diapasão se segura na base, não na haste
	- explicar que quero testar o som e não a vibração
		- ramo coclear: audição
Fase 1: serve para avaliar se está ouvindo (não faz gradação de audição)
	- percutir o diapasão e colocar bem próximo ao canal auditivo (hastes paralelas ao canal) e pergunta: está ouvindo? está igual dos dois lados?
	- aproveitar a primeira e percussão e passar para o outro ouvido sem percutirnovamente (estímulos diferentes geram sons diferentes)
Fase 2: comparar a audição dele com a sua (se a sua for normal), dá uma idéia de gradação
	- percutir e perguntar ao paciente quando pára de ouvir e imediatamente levar ao seu ouvido. Se você continua ouvindo, a audição dele é pior que a sua. Não precisa fazer nas duas orelhas, pois antes você já perguntou se ouve-se igual nos dois ouvidos (fase 1)
	Se estes testes iniciais vierem alterados, fazer o Rinne e Weber: diferenciam entre doença (surdez) de causa otológica (cerumen, OMA) da de causa neurossensorial (surdez genética, surdez súbita):
* Rinne: compara a condução aérea com a condução óssea 
	- encostar a base do diapasão no processo mastóide bem apoiado e pergunta se está ouvindo
	- depois imediatamente colocar as hastes diante do canal auditivo e perguntar onde esté melhor 
	OBS.: espera-se que a aérea seja melhor que a óssea e se isso ocorre chamamos Rinne positivo ou normal
(se houver obstrução externa: cerumen, OMA ou ouvido tampado com a mão a óssea será melhor que aérea, ou Rinne negativo ou invertido)
* Weber: compara a condução óssea entre os dois ouvidos
	- encostar a base do diapasão no vértex do crânio e perguntar se está ouvindo
	- perguntar se ouve igual dos dois lados (é o que se espera)
	OBS.: espera-se que seja igual dos dois lados, mas pode acontecer de vir lateralizado para um dos lados sem ser patológico se o restante estiver normal. Na perda de audição externa (OMA, ouvido tampado, cerumen o Weber lateraliza para o lado comprometido, que percebe melhor pela condução óssea, pois não há interferência dos sons do ambiente para concorrer).
Ex.: - perda auditiva condutiva: hipoacusia com Rinne invertido (negativo) no lado da lesão e Weber lateralizado para o lado da lesão
 - perda auditiva neurossensorial: hipoacusia, com Rinne positivo (normal): apesar de ouver redução das duas pois é neurológico a aérea continual mais alta que a óssea e Weber lateralizado para o lado contralateral ao lesado (pois o lado lesado teve compromentimento do nervo)
		- ramo vestibular: equilíbrio:
* Romberg: vide Romberg, na coordenação
* Marcha: avalia também o equilíbrio (ebriosa, cerebelar, etc): posso testar o equilíbrio durante a marcha sensibilizando: pé após pé, na ponta dos pés, sobre calcanhares, marcha de olhos fechados (lesões irritativas lateralizam a marcha para o lado contralateral e lesões destrutivas do sistema vestibular que desviam a marcha para o lado ipsilateral à lesão)
* Sinal da estrela: guiar o paciente para frente e para trás de olhos abertos e depois fechados e ver se há lateropulsão, que vai gerar um desenho parecido com estrela quando fechar os olhos (pelo menos dois passos)
Teste di nistagmo – olhos de boneca 
Avaliando o IX e o X juntos: atenção para a deglutição
	IX - glossofaríngeo:
		- motor: faringe
		- sensorial: canal auditivo, faringe e terço posterior da língua
	X - vago:
		- motor: palato, faringe e laringe (voz rouca)
		- sensitivo: faringe e laringe
Como testar:
- Diga: Ah!! e ver : a) elevação do pálato com b) úvula em linha média e a c) movimentação dos pilares faríngeos (abre como cortina)
- Depois o reflexo do vômito (avisar o paciente e usar espátula)
Avaliando o XII - hipoglosso: motor da língua
* movimentação da língua (língua para fora em linha reta: desvia para o lado fraco, afetado)
* articulação de palavras: V, VII, X e XII
Avaliando o XI - espinhal acessório: motor do esternocleido e parte superior do trapézio
* contrair os ombros (elevar os ombros) contra a mão do examinador (trapézio)
* girar a cabeça contra a mão do examinador (esternocleido), com sua outra mão apoiando o ombro como alavanca
8) COORDENAÇÃO: avaliação do cerebelo (vérnix: musculatura proximal e hemisférios: porções apendiculares). Porém a coordenação pressupõe a integração das áreas motoras (muscular), cerebelar, vestibular e sensorial (propriocepção)
a) Tremor (o tremor cerebelar é mais posicional ou de movimento e mais da periferia dos membros): paciente estica os braços pra frente, com as palmas voltadas para baixo e depois pedir para virar para cima e dedos abduzidos (abertos, que força um movimento) e de olhos fechados
b) Diadococinesia (capacidade fazer movimentos rápidos e alternados): falha é disdiadococinesia
	- tocar com o polegar a ponta dos outros dedos indo e voltando
	- pode ser revezamento de palma e dorso das mãos sobre a coxa (mais grosseiro)
c) Prova do índex-nariz (avalia várias funções cerebelares): sensibiliza com olhos fechados
	- forma melhor: o paciente enconsta a ponta do dedo dele na ponta do dedo do examinador e depois no nariz dele (do paciente): esta forma exclui a propriocepção que seria uma forma de compensar uma falha do cerebelo. Ao final o examinador pode mudar a posição do dedo dele para ver se o paciente acompanha.
	- forma comum: paciente com braços esticados, tenta alternadamente tocar a ponta do seu próprio nariz
	OBS.: a falha em acertar a ponta do dedo ou o nariz aponta para dismetria do paciente, permite ver também se há tremor cerebelar relacionado ao movimento. Ao fechar os olhos percebermos se o movimento foi aprendido e repetido. Ao se mudar a posição do dedo avaliamos as áreas de planejamento do cerebelo.
d) Prova calcanhar-joelho (avalia membros inferiores que tem menos coordenação): o calcanhar deve descer pela tíbia oposta
e) Prova do rechaço: evitem fazer, pois é desagradável para o paciente. Puxar o antebraço e soltar. Se não estiver funcionando bem o cerebelo, o paciente se dará um "soco".
f) EQUILÍBRIO:
* Teste de Romberg: teste do sentido de posição (avalia o cerebelo, região vestibular e também a propriocepção, que sobe pelo funículo posterior - sensibilidade)
	- paciente de pé, um pé na frente do outro e braços abertos
	- pedir para segurar nesta posição e apoiar nas laterais (risco de queda)
	- pedir para fechar os olhos por 20-30 seg: a doença cerebelar não se altera com a visão, mas a de funículo posterior sim (mesmo com olho aberto já tem alteração ou instabilidade quando é cerebelar, mas quando é de propriocepção, a visão compensa e não apresenta)
g) A marcha serve para avaliar o cerebelo: atáxica, disbasia, ebriosa...