TRAUMA UROGENITAL

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TRAUMA UROGENITAL 
 
➢ Observar prioridades no atendimento inicial ao politraumatizado: 
 
 História clínica 
 Condições hemodinâmicas 
▪ Obedecer ATLS - ABCDE do trauma 
 Exame físico 
 Avaliação de Especialidades 
 Presença de hematúria 
 
➢ Classificação: 
 Penetrante(Aberto): Arma de Fogo ou Arma Branca 
▪ Solução de continuidade com o meio externo (sangue ou urina) 
 Não Penetrante(Fechado): Contusão (90%) 
 
 TRAUMA RENAL PENETRANTE 
 
 Raramente é encontrado isoladamente 
▪ Se um tiro entrou anteriormente, pode ter pego também a vesícula, o fígado, 
cabeça do pâncreas, etc. O rim é retroperitoneal, então, antes de chegar nele, é 
provável que tenha passado por outras estruturas. 
 
 Avaliação pré-op não é adequada -> urgência!! Não foi superficial, então precisamos 
abrir imediatamente. 
 
Tratamento: Exploração Cirúrgica (Visa identificar Lesões associadas e tratá-las) 
 
o E quando explorar o retro-peritônio? (Manobra de Kocher) 
Perigo! Quase sempre acaba em nefrectomia 
 
Quando explorar o retro-peritônio: 
 
 Evidência de lesão renal 
 Hematoma retroperitonial pulsátil ou em expansão (sangramento ativo) 
 Evidência de lesão de via excretora (extravasamento de urina no retroperitônio) 
 Grande hematoma retro-peritonial associado a 
instabilidade clínica s/ causa identificável na cavidade 
peritonial 
 Sempre que explorar o retroperitônio, é mandatório 
realizar uma urografia intra-operatória (UGE) -> avaliar rim 
contra-lateral. Pode ser que o paciente tenha o outro rim 
atrófico ou não tenha o outro rim. 
 Avaliar também se há extravasamento de contraste -> 
atingiu a via excretora. 
 
 
 
 Tratamento 
 Se houver lesão renal 
• Depende dos achados da UGE e intra-operatórios. 
 
o TIPOS DE TRATAMENTO 
 
CONSERVADOR: 
• Não abrir o retro-peritonio e fechar a cavidade: 
• Atb, repouso, sintomáticos, ex. lab. seriados. Deambular só quando 
cessar a hematúria macroscópica. 
 
EXPLORAÇÃO RENAL: 
• Abrir o retro-peritônio e identificar a lesão renal, optando por: 
▪ Suturar as lesões, 
▪ Nefrectomia parcial 
▪ Nefrectomia total 
 
 
TRAUMA RENAL NAO PENETRANTE 
 
o Representa 90% das lesões renais 
o Rim é bem protegido (afetado 10% dos Traumas Fechados) 
o Em crianças a proteção é menor (menor musculatura e tecido adiposo) 
o Rins patológicos maior chance de lesão 
 
 Etiopatogenia 
 
o Contusão do rim com arcabouço ósseo 
o Desaceleração súbita (vasos podem se romper – ruptura da íntima arterial: pode 
formar coágulo -> trombose -> isquemia) 
o Lesão Vascular (+ comum Trombose Art. Renal) 
o Lesão renal por espículas ósseas 
 
 
 
 
 Classificacao 
 
o Grau I: Contusão Renal (Hemat. Sub-capsular) 
o Grau II: Laceração do cortex (Hemat. Peri-renal) sem comunicação com as vias 
excretoras 
o Grau III: Laceração do cortex+medular (Grande hematoma), 
também sem comunicação com as vias excretoras 
o Grau IV: Laceração da via excretora (extravasa urina) ou dano 
arterial 
o Grau V: Trombose da artéria renal ou fragmentação 
 
 
 
• Dificilmente será encontrada sangue dentro da cavidade, pois o retroperitônio 
“segura” esse extravasamento. 
 
Diagnostico 
 Achados que indiquem trauma renal devem ser investigados: 
 
o Hematúria macroscópica: 80% dos pctes (obs.: Não é proporcional a gravidade do 
trauma) 
o Dor lombar 
o Equimose lombar – Sinal de Grey Turner 
o Massa palpável (em condições normal, o rim não é palpável. Em traumas, pode ser 
que consiga palpar o hematoma) 
o Outros 
 
 Exames Complemantares 
1. Tomografia Computadorizada - Exame de escolha 
 
 
 
 
o Parte mais clara: onde está “bom” - capta contraste 
o Em cinza: hematoma subcapsular – Grau I (conduta expectante) 
 
 
 
o Grau II ou III – Grande hematoma perirrenal (conduta expectante) 
o Não é constraste pois não extravasou contraste 
 
 
 
 
o Grau IV – Extravasamento de contraste e grande hematoma perirrenal (rafia da 
lesão) 
 
 
 
o Grau V - “Explosão renal” (cd: nefrectomia) 
 
 
 
o Grau V - Trombose da artéria renal 
 
 
 
2. Urografia Excretora é a 2ª opção - Extravasamento de contraste, exclusão renal, etc... 
3. USG/Doppler: Integridade de parênquima, coleções e fluxo sanguíneo (Doppler) 
4. Arteriografia: Nos casos de dúvida (trombo-se ou ruptura arterial) 
 
 
Trauma Renal Fechado 
 
 
 
Exames de imagem desnecessários ; 
Excessão à múltiplas lesões associadas ; 
 
 
Observação 
 
 
 
 
 
l 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
o OBJETIVO: 
▪ Prevenir complicações 
▪ Restaurar a função renal 
▪ Diminuir a morbidade 
 
o INDICAÇÕES PARA TTO CIRÚRGICO 
 Estável 
Trauma Renal 
GrauI IV e V 
Trauma Renal 
Grau II e III 
 
S/ Lesões associadas 
Grau IV e V Trauma renal 
Grau II e III 
 
Havendo lesões associadas 
 "Laparotomia Exploradora" 
TC abdominal e pélvica 
Observação Laparotomia Exp. 
c/ exploração 
renal 
Observação Exploração renal 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Pacientes instáveis 
▪ Traumas grau IV e V 
▪ Lesões de outros órgãos associados 
▪ Ferimento penetrante 
▪ Complicações do tto conservador 
 
o TIPOS DE TRATAMENTO 
▪ LESÕES I, II, III: Conservador (Atb, repouso, sintomáticos, 
ex. lab.) deambular só quando cessar a hematúria 
macroscópica 
 
▪ LESÕES IV e V: Exploração Renal (Sutura das lesões, 
nefrectomia parcial, nefrectomia total) 
 
TRAUMA URETERAL 
 
o Raro (1% dos traumas 
externos penetrantes) 
o Causas: 
▪ Trauma fechado / penetrante 20% 
▪ Iatrogênico 80% (Procedimento médico - urológico ; 
ginecológico ; vascular ; ortopédico ; cirurgias 
proctológicas e da parede abdominal) 
▪ Obs.: O ureter pélvico é o mais acometido 
 
Quadro Clinico 
o Secções, perfurações ou necrose do ureter por desvacularização: 
extravasamento 
 de urina 
▪ Urina pode ficar parada, formando um urinoma (com posterior 
hidronefrose 
 e/ou infecção) 
▪ Ou vazar, formando uma fístula pela incisão. Se for uma incisão 
retroperitoneal, 
formará uma fístula cutânea. Se for incisão vaginal, formará uma 
fístula vaginal. 
▪ Se o ureter sofreu uma ligadura, a urina não irá sair, formando uma 
hidronefrose 
sintomática (dor), que pode levar a perda da função renal e/ou 
necrose do ureter. 
 
 Classificacao 
o Grau I – Contusão ou Hematoma sem vascularização 
o Grau II – Laceração < 50% de transecção 
o Grau III – Laceração > 50% de transecção 
o Grau IV – Laceração completa com desvascularização 
o Grau V – Laceração completa com desvascularização > 2 cm 
 
Vascularização do ureter: 
▪ Terço superior - ramos da a. renal 
▪ Terço médio – ramos da a. gonadal 
▪ Terço inferior – ramos da a. vesical 
Desvascularização -> necrose 
 
Diagnostico 
1. Pielografia ascendente / retrógrada – padrão ouro 
o Utiliza-se um cistoscópio -> permite a visualização da bexiga e uretra. 
o Com soro, distende o canal da uretra, para melhor visualização. 
o Há também um canal de trabalho, onde pode-se passar tesoura 
e outros instrumentos para realizar procedimentos. 
Uso de contraste. 
 
2. USG: Hidronefrose e qualidade dos rins 
 
3. TC e UGE: Pontos de extravasamento ou estenose 
 
4. Abordagem cirúrgica ou endoscópica 
 
 Tratamento 
o Pequenas perfurações: Cateter duplo J 
o Lesões mais extensas, fístulas, necrose e fibrose vão depender do local da 
lesão. 
 
 Correção Cirúrgica: 
▪ Ureter superior: 
 
❖ Uretero-ureterostomia término terminal; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Perda extensa de ureter: 
❖ Auto transplante 
❖ Transposição de alça intestinal ; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Ureter Médio : 
❖ Uretero-ureterostomia término-terminal; 
❖ Trans uretero-uretero anastomose 
 
▪ Ureter inferior: 
❖ Reimplante ureteral 
Extra-vesical: Lich Gregoire 
Intra-vesical: Politano, Psoas Hitch ou Boari Okerblad 
❖ Transureteroanastomose se houver urinoma com infecçãoIMPORTANTE: 
o Remover tecido inviável 
o Anastomose s/ tensão 
o Fio absorvível 
o Derivação(splint ou duplo J) 
o Drenagem peri-anastomose 
 
TRAUMA DE BEXIGA 
 Causas 
o Trauma Abdominal Fechado (86%) 
o Ferimentos abdominais Perfurantes (arma branca, arma de fogo) 
o Migrações internas (próteses, DIU) 
o Iatrogênicas (procedimentos médicos: ex.: cesárea, histerectomia, 
etc.) 
 
 Classificacao 
o Contusão 
▪ Trauma na parede da bexiga – sem extravasamento 
 
o Ruptura extra-peritoneal (55%) 
▪ Fraturas de bacia 
▪ Fragmento ósseo da pelve atinge a bexiga 
▪ Iatrogênica 
 
 
 
▪ Raio x mostrando fratura dos ossos da pelve, podendo estar 
associada com lesão de bexiga 
 
o Ruptura Intra-peritoneal (38%) 
▪ Trauma em hipogástrio com bexiga repleta 
▪ Ex.: um trauma de carro que aperta a bexiga e a 
bexiga explode, mandando con- teúdo urinário para a 
cavidade peritoneal 
▪ Iatrogênica 
o Mista (intra e extraperitoneal – 5-8%) 
 
 
 
O desenhado em azul é o peritônio. Ele mostra que a bexiga esta abaixo do 
peritônio. 
 
 
Diagnostico 
 
o Tríade: 
▪ Dor supra púbica ou perineal 
▪ Dificuldade para urinar 
▪ Hematúria macroscópica 
 
o Exame físico: 
▪ Equimose em hipogástrio/períneo 
▪ Sangue no meato uretral 
▪ Sinais de fratura (principalmente de bacia) 
▪ Irritação peritoneal (urina cai dentro do peritôneo, causando irritação) 
 
o Exames complementares: 
▪ Cistografia – exame de escolha 
Uso de contraste na bexiga ou meato uretral (mais seguro) 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 
o Pequenas perfurações – Sonda Vesical (7-14 dias) 
▪ Sonda pode ter 2 ou 3 vias. Se tem sangramento, é preferível usar de 3 
vias. 
 
o Grandes lesões – Correções Cirúrgicas 
É necessário deixar uma sonda no pós operatório, para que ela possa 
descansar. 
 
TRAUMA DE URETRA 
 
Etiologia 
o Pode ocorrer por outras etiologias, mas o mais comum de ocorrer, 
especialmente dentro do hospital é o iatrogênico na hora de passar 
a sonda vesical. A sondagem vesical deve ser feita com cuidado. 
 
o Trauma de uretra é principalmente no homem porque a uretra da 
mulher é mais curta, então é mais rara de ocorrer. 
 
Anatomia 
o Uretra peniana 
o Uretra bulbo-membranosa 
o Uretra prostática (bem protegida pela próstata) 
o Bexiga 
 
 
 
o O trauma é mais comum na região do períneo (região mais 
proximal da uretra bulbo- membranosa) 
 
o A uretra peniana pode ser lesada, por exemplo, quando há uma 
lesão peniana durante o coito sexual, mordida de animal 
 
o Muito associada a fratura de bacia ou a queda a cavaleiro 
(quando o individuo cai montado numa tábua, guardirreio..) 
 
TRAUMAS DA URETRA MEMBRANOSA 
 
Causas 
o Fraturas dos ossos pélvicos 
o Disjunção da sínfise púbica 
▪ Musculatura do diafragma pélvico pode distender e cortar a 
uretra -> efeito Guilhotina. Se fizer RX e o púbis estiver com 
disjunção, pensar no Efeito Guilhotina. 
o Ferimentos penetrantes 
o Manipulação uretral 
 
Quadro clinico 
o Ureterorragia 
Sempre que for passar sonda e estiver com ureterorragia, não 
passar!! Injentar contraste para avaliar lesão na uretra e bexiga. 
o Lesão parcial (<50% de ressecção): diurese presente 
o Lesão completa: diurese ausente – pode fazer bexigoma ou 
transbordamento da urina 
o Toque: próstata elevada – sangue desloca a próstata 
▪ Se houver lesão uretral, pode haver um hematoma, 
fazendo com que a próstata fique elevada 
 
 Exame complementar: 
o Uretrocistografia retrógrada miccional 
▪ Você injeta contraste no pênis e joga para “trás” 
▪ Faz-se ao sentido contrário ao fluxo normal da urina 
▪ Depois que você encheu a bexiga, você pede pro indivíduo urinar 
 
 
 
o Lesão parcial, pois ainda chega contraste na bexiga 
 
Classificacao 
 
 
 
o Tipo I – Lesão parcial (< 50% de transsecção) 
o Tipo II – Lesão completa (100% de transsecção, sem lesão do 
diafragma urogenital) 
o Tipo III – Transseção total com lesão do diafragma urogenital. 
 
Tratamento 
o Tipo I – Sonda Vesical de Demora por 7 dias 
o Tipo II e III: 
▪ 1ª opção: realinhamento imediato 
▪ 2ª opção: não consegue realinhar na hora (se precisou seguir o 
abcde e o tto urológico não era a prioridade) 
• Cistostomia e correção da posterior estenose em 3 
meses: 
• Estenose pequena – uretrotomia endoscópica 
• Estenose grande – anastomose termino terminal 
 
 
Trauma de Uretra Bulbar 
 
Causas 
o Trauma fechado perineal “queda à cavaleiro” (queda em 
superfície rígida) 
o Manipulação uretral 
 
 
Classificacao 
o Ruptura Parcial 
o Ruptura Completa 
 
Quadro Clinico 
o Uretrorragia 
o Hematoma: peniano, perineal ou escrotal 
o Dor em hipogástrio e/ou períneo 
o Diurese presente (ruptura parcial) ou ausente (ruptura total) 
o Próstata não desloca 
 
 
Diagnostico 
o Uretrocistografia 
 
 
 
Tratamento 
o Lesões menores – Sonda Vesical de Demora por 7 dias 
o Lesões maiores 
▪ 1ª opção: realinhamento imediato 
▪ 2ª opção: cistostomia + correção estenose 2º tempo 
 
TRAUMA SUPERFICIAL DO PENIS E ESCROTO 
o Ferimentos pequenos: limpeza + sutura 
o Avulsão de pele: reaproximação dos bordos ou enxerto/retalho 
 
FRATURA DE PENIS 
 
 
 
o Ruptura da túnica albugínea – precisa haver ereção 
o 20% dos casos: acometimento uretral 
 
 
Quadro ClÍnico 
o Detumescência; 
o Estalido; 
o Hematoma com desvio peniano; 
o Dor 
 
 
 
Diagnóstico 
o Clínico 
o Imagem: USG, RNM 
 
Tratamento 
o Cirúrgico 
 
Complicações 
o Impotência sexual secundária a fibrose da albugínea 
o Tortuosidade do pênis – Doença de Peyronie 
 
 
Amputação do Pênis 
o Parcial ou Completa 
o Anastomose 
o Amputação 
 
TRAUMATISMO TESTICULAR 
 
o Feridas penetrantes: FAF e FAB 
o TTO: Exploração Cirúrgica 
▪ Test. Viável: desbridamento + sutura 
▪ Test. Inviável: orquiectomia 
 
o Trauma fechado: 
o Grande maioria 
o Diagnóstico: USG 
 
o Tipos de lesões: 
o Contusão – tratar com sintomáticos 
o Lesões menores: hematocele – retirar coágulos e realizar 
hemostasia 
o Ruptura testicular: dor, hematoma, aumento do volume 
testicular - exploração cirúrgica: 
▪ Test. Viável: desbridamento + sutura 
▪ Test. Inviável: orquiectomia