TUT 1 - DIARREIA AGUDA

Prévia do material em texto

TUTORIA 1 
1. Qual a diferença entre diarreia e disenteria? 
Na diarreia há aumento do volume das fezes, com diminuição na consistência ou aumento de aquosidade e/ou 
frequencia das evacuações. Na disenteria há aumento do volume e frequência de evacuações associada a presença de 
produtos patológicos nas fezes (sangue, muco, etc) 
2. O que é diarreia, sua classificação, etiologia, epidemiologia, QC, fisiopatologia (diferenciação de diarreia 
alta e baixa e fases da digestão)? 
A diarreia é um sintoma/sinal caracterizado por dois componentes principais: aumento no número de evacuações 
(mais de três vezes ao dia) e diminuição da consistência. Um terceiro componente, o peso (mais de 200 g/dia), pode 
ser considerado, porém, é de difícil avaliação na clínica diária 
O ritmo intestinal normal varia de três vezes por semana a três vezes por dia. O aumento da frequência por mais de 
três vezes ao dia, com diminuição da consistência das fezes, que provocam urgência ou desconforto abdominal, 
provavelmente é um quadro de diarreia. A consistência é determinada pela relação entre água fecal e a capacidade 
de retenção de água dos sólidos insolúveis fecais. É importante ter em mente que diarreia é diferente de urgência 
fecal e de pseudodiarreia. A primeira, é a eliminação involuntária das fezes, geralmente por distúrbios 
neuromusculares ou problemas estruturais anorretais, sem alteração do peso e consistência. Já o último, é a 
eliminação frequente de pequenos volumes de fezes, geralmente com urgência, sem alteração também da 
consistência e do peso. 
EPIDEMIOLOGIA 
A diarreia ainda é uma das manifestações patológicas mais prevalentes em todo o mundo, constituindo a segunda 
causa de morte em crianças menores que 5 anos. Nessa faixa etária morrem, a cada ano, 760 mil crianças. Calcula-se 
que, nos países em desenvolvimento, cada criança de até 3 anos de idade apresente três episódios de diarreia por 
ano. Globalmente, calcula-se que ocorram 1,7 bilhão de casos de doenças diarreicas a cada ano. 
O Global Burden of Disease Study constatou que a diarreia foi a nona principal causa de morte em todo o mundo em 
2015. A maioria dos casos de diarreia está associada a alimentos e fontes de água contaminados, e mais de 2 bilhões 
de pessoas em todo o mundo não têm acesso ao saneamento básico. Mais de 1 bilhão de pessoas, no mundo, sofrem 
um ou mais episódios de diarreia aguda a cada ano. 
A diarreia infecciosa aguda continua sendo uma das causas mais comuns de mortalidade nos países em 
desenvolvimento, principalmente entre crianças pobres. A diarreia aguda, recorrente, em crianças de países tropicais 
resulta em enteropatia ambiental com impactos de longo prazo nos desenvolvimentos físico e intelectual. A doença 
diarreica ocorre com frequência inicial em países com recursos limitados, sobrepostos a casos epidêmicos de diarreia, 
disenteria ou diarreia aquosa. 
CLASSIFICAÇÃO 
A classificação das diarreias pode ser feita com base no tempo de duração do sintoma, nas características clínicas e 
topográficas e na fisiopatologia. 
Em relação ao tempo: 
Assim, diarreias agudas são aquelas com duração menor que 2 semanas, sendo a causa mais comum por infecções. A 
crônica acima de 4 semanas. Por fim, a diarreia persistente, aquela de duração entre 2 e 4 semanas. 
Em relação as características clínicas e topográficas: 
Pode ser classificada em alta e baixa e é diferenciada por meio do volume por evacuação, frequência, presença de 
tenesmo e restos alimentares/sangue e muco, conforme quadro a baixo: 
 
Denomina-se diarreia alta a originada no intestino delgado e baixa a relacionada com o intestino grosso. A 
importância dessa classificação está na diferenciação de causas mais frequentes em cada local, dirigindo melhor 
conduta médica investigativa e terapêutica iniciais. A maioria das etiologias que causam problemas ao trato 
gastrintestinal alto desencadeia diarreia de padrão secretor. Por outro lado, as diarreias baixas costumam 
apresentar padrão inflamatório. 
 
Em relação a fisiopatologia: 
Diarreia Secretora: resulta da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito, como ocorre pela ação das 
enterotoxinas bacterianas. Pode também resultar da produção excessiva de hormônios e outros secretagogos, como 
no gastrinoma (gastrina), na síndrome carcinoide (serotonina, prostaglandinas, calcitonina), na cólera pancreática 
(VIPomas), no adenoma viloso, na insuficiência adrenal e no hipoparatireoidismo. Ex: E. coli enterotoxigênica, Vibrio 
cholerae, Salmonella sp. 
Diarreia Osmótica: Ocorre por acúmulo de solutos osmoticamente ativos não absorvíveis no lúmen intestinal. Assim, 
ocorre retenção de líquidos intraluminais e consequentemente diarreia. É a partir desse mesmo mecanismo que 
funcionam os laxativos. O processo da digestão determina fisiologicamente a transformação do conteúdo intestinal 
em material isosmótico. Distúrbios da digestão presentes nas deficiências de dissacaridases, que mantêm um 
conteúdo hiperosmolar, determinam a passagem de líquidos parietais para o lúmen intestinal e, consequentemente, 
diarreia. O mesmo pode acontecer pela ingestão de agentes osmoticamente ativos como a lactulose, o manitol, o 
sorbitol e os sais de magnésio. 
Diarreia Motora/Funcional: resulta de alterações motoras com trânsito intestinal acelerado, como ocorre nas 
enterocolopatias funcionais ou doenças metabólicas e endócrinas. Nesse tipo de diarreia, a absorção e secreção estão 
normais, porém não há tempo suficiente para ocorrer a absorção desses nutrientes corretamente. É um diagnóstico 
de exclusão, ou seja, quando ausência de doença orgânica justificável. Surge, também, por redução da área absortiva 
consequente de ressecções intestinais ou de fístulas enteroentéricas. 
Diarreia Exsudativa/Inflamatória: decorre de enfermidades causadas por lesões da mucosa resultantes de processos 
inflamatórios ou infiltrativos, que podem levar a perdas de sangue, muco e pus, com aumento do volume e da fluidez 
das fezes. É encontrada nas doenças inflamatórias intestinais, neoplasias, shigelose, colite pseudomembranosa, 
linfangiectasia intestinal. 
Diarreia Disabsortiva: resulta de deficiências digestivas e lesões parietais do intestino delgado que impedem a correta 
digestão ou absorção. Este processo pode causar diarreia com esteatorreia e resíduos alimentares. 
ETIOLOGIA 
O mecanismo de geração da diarreia aguda na maioria das vezes está associado à agressão por microrganismo. Porém, 
outras causas como sobrecarga de solutos hiperosmolares por abusos alimentares ou fármacos (diarreia osmótica) e 
estímulos de peristalse exacerbados como os induzidos por estresse emocional nas síndromes funcionais (diarreia 
motora) também podem acarretar quadros agudos. 
Nas populações mais pobres, predomina a etiologia bacteriana e, nas de melhor nível social, prevalece a viral. Os 
mecanismos fisiopatológicos das diarreias infecciosas são os secretórios ou os inflamatórios. Alguns microrganismos 
estão mais associados ao estímulo secretório e outros, ao inflamatório. 
A maioria das diarreias infecciosas é adquirida pela transmissão fecal-oral pela água, alimentos ou contato 
interpessoal. Pacientes com diarreia infecciosa se queixam de náuseas, vômitos e dor abdominal, apresentando 
diarreia aquosa, com má absorção ou com sangue (disenteria). Por isso é importante buscar as características da 
gastroenterite, como o tempo de incubação, fonte de contaminação e fatores de risco. 
 
 
Gastroenterite viral: 
São a causa mais comum de diarreias infecciosas, sendo o mais importante o rotavírus. Esse promove diarreia 
predominantemente em bebês, comumente no inverno, mas também diarreia aguda não sazonal, particularmente 
em idosos. O norovírus é o que causa mais quadro de gastroenterite em adultos. O rotavírus invade células intestinais 
a partir de receptores específicos e em seguida, escapa do endossomo, ficando livre no citosol para se multiplicar.Em 
seguida, passa a produzir uma proteína chamada de NSP4, que bloqueiam alguns transportadores como o SGLT1, o 
que interrompe a absorção de sódio, glicose e água, provocando diarreia. Além disso, ativa vias de sinalização, como 
a do AMP cíclico, que aumentam os níveis de cálcio e promovem hipersecreção e diarreia. 
Gastroenterite bacteriana: 
O principal agente é a E. coli. Essa é uma bactéria colonizadora da flora intestinal, porém existem algumas formas 
patogênicas que podem ser adquiridas e causar diarreias. Essa distinção entre cepas patogênicas e não patogênicas é 
feita pela cultura das fezes. 
A Shigella é uma bactéria Gram-negativa, resistente ao suco gástrico. Encontrada em alimentos e água contaminadas. 
Existem quatro fases: incubação, durando de 1 a 4 dias; diarreia aquosa inicial, disenteria e fase pós-infecciosa. As 
principais complicações são intestinais (megacólon tóxico, perfuração intestinal, prolapso intestinal) ou metabólicas 
(hipoglicemia, hiponatremia, desidratação). O tratamento de escolha é feito com ciprofloxacino. 
A Salmonella spp é uma bactéria gram negativa que induz sua fagocitose pela ação de um sistema que injeta algumas 
moléculas nas células do intestino. Essas moléculas injetadas causam uma polimerização da actina e mudança do 
metabolismo da nossa célula intestinal de forma a fagocitar a Salmonella. Essa forma de invasão é chamada de gatilho. 
Após ser fagocitada, a Salmonella fica dentro do endossomo, que se funde com os lisossomos, formando o 
fagolisossomo. A Salmonella não morre lá dentro pois começa a produzir o SPI II, que injeta novas proteínas que fazem 
a Salmonella sobreviver. E, além disso, o SPI II também produz proteínas que 
modelam a atividade de microtúbulos das nossas células. Basicamente, eles 
incentivam que as cinesinas (proteínas motoras) puxem o fagolisossomo com 
a Salmonella dentro até para próximo das extremidades da célula intestinal, 
favorecendo sua disseminação. A salmonelose pode levar a febre tifoide ao 
ganhar a circulação através de macrófagos, por isso, todo paciente com 
suspeita de salmonella, deve pesquisar o sangue. 
O S. aureus é capaz de produzir uma toxina termoestável. A intoxicação 
alimentar está intimamente associada a essa bactéria, com em maionese, 
cremes, ovos. Os sintomas se iniciam após algumas horas da ingestão do 
alimento, cursando com diarreia volumosa, náuseas, vômitos e cólicas. 
A colite pseudomembranosa é causa pela bactéria Clostridium difficile. 
Trata-se de uma bactéria gram-positiva cujos esporos são observados 
principalmente em ambiente hospitalar. O risco de contaminação também 
está relacionado a idade avançada, doença de base grave, cateteres, 
antiácidos, cirurgias gastrointestinais. Os esporos germinam no delgado e 
colonizam o cólon. Essas vivem pacificamente até que uma causa qualquer, 
como uso de antibióticos, destrua a flora e as clostidium se multiplica, 
causando a doença. Essas produzem duas toxinas, A e B, que promovem lesão 
direta do cólon e alteração do citoesqueleto, respectivamente. Assim, para a 
doença é necessário a contaminação pela bactéria, uso de antibióticos, como 
cefalosporinas, que irão alterar a flora, e a presença de IgG contra a toxina A. 
O quadro clínico desses pacientes varia de gravidade, podendo ter 
apresentação clínica desde uma diarreia sem colite até uma colite fulminante. 
Inicialmente, apresenta diarreia nos 4 a 9 dias após o início do uso de 
antibióticos. Quase nunca apresenta sangue visível, possui um odor 
característico e aumento da frequência das evacuações, podendo apresentar 
até mesmo 20 evacuações por dia. Uma das apresentações se caracterizam 
por formação de pseudomembranas que cobrem o cólon. 
O diagnóstico da colite pseudomembranosa é feito através de uma 
combinação de critérios: 
• Diarreia com mais de 3 episódios de fezes não moldadas por dia, 
durante um tempo de 2 dias e que não possua outra causa; 
• Detecção de toxina A e B nas fezes ou detecção de C. difficile na 
coprocultura/PCR ou pseudomembranas na endoscopia do cólon. 
O tratamento vai se iniciar suspendendo o antibiótico que causou o quadro. 
Depois a conduta irá se basear em infecção primária ou recorrente. 
Geralmente, no tratamento utiliza-se metronidazol em casos leves a 
moderados e vancomincina ou fidaxomicina, em casos graves, por 10 dias. 
Gastroenterites parasitárias: 
A grande parte dos parasitos estão associados a diarreias persistentes a crônicas. 
Causas medicamentosas: 
Os medicamentos mais associados a quadros de diarreia são os antibióticos, particularmente clindamicina, ampicilina, 
cefalosporina, eritromicina; antiinflamatórios não esteroidais; anti-hipertensivos, como betabloqueadores, 
hidralazina, IECA, diuréticos 
 
3. Qual diagnóstico e tratamento da diarreia aguda? 
Na história do paciente, devem-se investigar o local e as condições em que a diarreia foi adquirida. Deve-se investigar 
a ingestão recente de água, frutas ou verduras potencialmente contaminadas, alimentos suspeitos, viagens recentes, 
presença de pessoas próximas também acometidas, uso recente de antibióticos e outros fármacos, história sexual, 
banho em locais públicos e contatos com animais. Na avaliação da origem da diarreia, há que se considerar o período 
de incubação no caso de infecções intestinais que podem levar de horas a 2 semanas. 
A diarreia inflamatória apresenta espectro clínico mais grave e exige tratamento mais criterioso. É causada por 
bactérias invasivas, parasitos e bactérias produtoras de citotoxinas que afetam preferentemente o íleo e o cólon. 
Promove ruptura do revestimento mucoso e perda de soro, hemácias e leucócitos para o lúmen. Manifesta-se por 
diarreia, em geral de pequeno volume, com muco, pus ou sangue, febre, dor abdominal predominante no quadrante 
inferior esquerdo, tenesmo, dor retal. Algumas vezes, apresenta, no início da evolução, diarreia aquosa, que só mais 
tarde se converte em típica diarreia inflamatória, quando os microrganismos ou suas toxinas lesam a mucosa colônica. 
A diarreia não inflamatória é, em geral, moderada, mas pode provocar grandes perdas de volume. É causada 
habitualmente por vírus ou por bactérias produtoras de enterotoxinas e afeta preferentemente o intestino delgado. 
Os microrganismos aderem ao epitélio intestinal sem destruí-lo, determinando diarreia secretora, com fezes 
aquosas, de grande volume e sem sangue; pode estar associada a náuseas e vômitos. As cólicas, quando presentes, 
são discretas, precedendo as exonerações intestinais. 
Na avaliação clínica, além de definir o padrão da diarreia aguda, devem-se também avaliar possíveis complicações, 
especialmente a desidratação. Relato de boca seca e sede, diurese concentrada, oligúria, associados a achados ao 
exame físico de pele e mucosas desidratadas e hipotensão postural com taquicardia, demonstram desidratação e sua 
gravidade. Sinais de toxemia indicam quadro mais grave e necessidade de maior cuidado clínico. Desta forma, presença 
de febre alta, taquipneia, vasodilatação periférica com hipotensão e pulsos rápidos e finos são sinais de alerta. O 
exame físico do abdome normalmente exibe dor leve difusa à palpação, com possibilidade de descompressão brusca 
levemente dolorosa em situações de maior distensão de alças e dor mais intensa. Os ruídos hidroaéreos estão 
frequentemente aumentados. Dor localizada, sinais de irritação peritoneal intensa, massas ou visceromegalias, 
distensão abdominal importante e ausência de ruídos são achados que devem direcionar para avaliação cuidadosa 
pela possibilidade de outras afecções abdominais. 
Na maioria dos casos, a avaliação 
clínica é suficiente para definição 
diagnóstica e para determinar a 
gravidade do quadro. O estado 
imunológico do hospedeiro também é 
importante na conduta diagnóstica e 
terapêutica. Exemplos disso são: 
deficiência de IgA e giardíase, acloridria 
e salmonelose, transplantados e 
infecçãopor citomegalovírus, AIDS e 
criptosporidíase, idosos residentes em 
asilo e infecção pelo Clostridium 
difficile, imunodeprimidos e candidíase 
intestinal. 
A partir disso, a base para o diagnóstico 
é a cultura das fezes, para bactérias e 
vírus, parasitológico de fezes e 
imunoensaios para toxinas de vírus, 
bactérias e protozoários. Além disso, solicitação de hemograma, para avaliar leucocitose; bioquímica séria, para avaliar 
perda de eletrólitos. 
• Esses exames devem ser solicitados em pacientes com mais de 70 anos, duração maior que uma semana, ≥ 6 
episódios/dia, desidratação grave, toxemia, imunossupressão, etiologia hospitalar ou sinais de diarreia 
inflamatória. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
Hemograma: Em pacientes que evoluem com formas mais graves da diarreia aguda, podem-se encontrar anemia e 
hemoconcentração. Nas diarreias por vírus, linfocitose pode estar presente. Leucocitose com neutrofilia e desvio à 
esquerda é frequente nas infecções bacterianas mais invasivas com diarreia inflamatória. 
Função renal e eletrólitos: A desidratação causa hipovolemia que altera a perfusão renal, fazendo com que haja 
elevação da creatinina e, principalmente, da ureia em hipovolemias maiores. Essa complicação da diarreia deve ser 
prontamente diagnosticada principalmente em pacientes idosos. O distúrbio eletrolítico tem relação com perdas 
entéricas e deve ser corrigido quando presente 
 
ESTUDO DAS FEZES: 
É o teste mais utilizado na avaliação de diarreia aguda e identifica processos inflamatórios mais intensos. Entretanto, 
a simples presença dos polimorfonucleares nas fezes não caracteriza diarreia infecciosa, pois estes são encontrados 
também em outras afecções do intestino grosso. Do mesmo modo, em alguns casos de diarreia inflamatória, a 
pesquisa pode ser negativa no início do quadro. 
Coprocultura: A realização da coprocultura deve ser reservada para casos suspeitos de diarreia infecciosa por bactérias 
invasivas, na presença de sangue oculto e leucócitos fecais ou para os casos de interesse epidemiológico. Quando a 
coprocultura é solicitada, o laboratório deve ser informado sobre o agente etiológico suspeito, a fim de adequar o 
meio de cultura. 
Pesquisa de toxinas e antígenos de patógenos: Pesquisa de toxinas no diagnóstico de algumas bactérias pode ser 
mais útil do que a tentativa de sua cultura. O principal exemplo são as cepas patogênicas do Clostridium difficile que 
produzem as toxinas A e B. Essas toxinas podem ser identificadas nas fezes por teste por ELISA que comprova a 
presença de infecção pelo microrganismo. Na infecção viral pelo rotavírus, a pesquisa de antígenos virais nas fezes por 
ELISA é a melhor forma de confirmar presença do microrganismo. Giardia e Cryptosporidium também podem ser 
identificados pelo mesmo método 
EXAMES DE IMAGEM: 
Radiografia simples do abdome, nos casos mais graves, é útil para avaliar complicações como íleo paralítico e 
megacólon tóxico. 
A retossigmoidoscopia flexível deve ser feita nos pacientes com clínica de proctite (tenesmo, dor retal) e, também, se 
há suspeita de colite pseudomembranosa. Nesses casos, a biopsia é importante para excluir doença inflamatória 
intestinal. 
TRATAMENTO 
A base do tratamento de diarreias agudas é a hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, realimentação, 
uso de antibióticos e de probióticos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pode-se também utilizar agentes antidiarreicos em pacientes sem febre e sem disenteria e agentes probióticos. Os 
probióticos são espécies de bactérias que colonizam e se replicam no trato intestinal humano e promovem um efeito 
benéfico no hospedeiro. Existem baixas evidências quanto ao seu resultado eficiente nos casos de diarreia, entretanto, 
é conhecido seu benefício nos pacientes com diarreias provocadas por uso de antibióticos. A terapêutica obstipante 
só deve ser instituída após diagnóstico etiológico e se a dieta e medidas de suporte, hidratação e correção de 
alterações eletrolíticas forem insuficientes. Nenhum destes medicamentos ataca as causas básicas promotoras de 
diarreia ou promovem o restabelecimento de água, eletrólitos e nutrientes perdidos durante o surto. 
• Agentes antidiarreicos como loperamida ou difenoxilato podem ser úteis para reduzir o número de 
evacuações em pacientes com doença leve. Anticolinérgicos (tintura de beladona, clidínio, brometo de 
propantelina e cloridrato de diciclomina) são úteis para reduzir as cólicas, dores abdominais e urgência. Mas 
cuidado! Agentes antidiarreicos e anticolinérgicos não devem ser usados em doença grave pelo risco de 
precipitar megacólon tóxico. Já o subsalicilato de bismuto é a droga de escolha quando o vômito é a principal 
queixa (principalmente nas gastroenterites virais. Reduz as evacuações em 50%, podendo ser usado nas 
profilaxias de diarreia dos viajantes 
Em geral, o tratamento com antibiótico é feito com quinolonas, com base em alguns patógenos mais frequentes, como 
Shigella, Salmonella, E. coli e Campylobacter, e vai ser restrito a alguns grupos, como pacientes com: 
• Febre 
• Disenteria 
• Frequência de evacuações maior que 8x por dia 
• Idosos e imunocomprometidos 
• Pacientes hospitalizados 
 
 
4. O que é doença celíaca, epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, QC, diagnóstico, tratamento? 
A doença celíaca (DC) é uma doença induzida pelo consumo de proteínas presentes no trigo, centeio e cevada, que 
afeta primariamente o trato gastrintestinal em indivíduos geneticamente suscetíveis, levando a uma lesão 
característica, porém não espcífica da mucosa do intestino delgado, que resulta na má absorção de nutrientes pelo 
segmento envolvido, melhorando com a retirada do glúten na dieta. A apresentação da DC varia desde 
oligossintomático/assintomático até as manifestações clássicas da doença como o déficit de crescimento, a 
desnutrição e a diarreia crônica. 
EPIDEMIOLOGIA 
No Brasil, estudos de rastreamento realizados em banco de sangue em indivíduos saudáveis encontraram uma 
prevalência de 1 :681 até 1 :273 doadores. Essa prevalência é ainda maior em algumas subpopulações, como: 
• Crianças com baixa estatura (1:18) 
• Pacientes diabéticos tipo 1 (1:21) 
• Pacientes com queixas dispépticas (1:71) 
A DC acomete indivíduos de qualquer idade e de ambos os sexos, predominando no feminino, tanto em séries 
pediátricas como de adultos. Classicamente descrita em indivíduos de raça branca, ocorrendo, com maior frequência, 
nos países anglo-saxônicos e nórdicos. Pode ser considerada de distribuição mundial, pois tem sido relatada 
recentemente em nativos de diversos países e em minorias étnicas. 
Estima-se que atualmente a DC acometa cerca de 1% da última maioria das populações. O aumento da incidência da 
DC nos os anos pode ser explicado pela maior disponibilidade dos testes sorológicos, principalmente com a 
determinação dos anticorpos antiendomísio (EmA-IgA) e antitransglutaminase (antitTG-IgA), e pela facilidade de 
biopsias através de exames endoscópicos nos pacientes positivos ou com alterações macroscópicas detectadas 
durante a endoscopia. 
Os familiares de celíacos são o grupo de maior risco ao desenvolvimento da doença o que reforça a importância do 
rastreamento sorológico em todos os familiares de celíacos, enfatizando a indicação de biopsia intestinal nos 
positivos, mesmo na ausência de sintomatologia clínica. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
A predisposição genética é um fator bem estabelecido, demonstrada por concordância de 75% da doença entre 
gêmeos monozigóticos, com risco atribuído ao antígeno leucocitário humano (HLA) classe II, HLA-DQ2 e HLA-DQS, 
encontrados cm cerca de 95% dos celíacos. 
A fisiopatogenia é complexa e envolve o sistema imune inato e 
adaptado com indivíduos geneticamente suscetiveis, além de 
fatores ambientais. Apesar de os anticorpos antitransglutaminase(TTG) e antiendomísio (EMA) serem utilizados como marcadores da 
doença, a lesão intestinal não é mediada pela resposta humoral, 
mas pela celular. Entre as células do sistema imune celular, os 
linfócitos intraepiteliais são de fundamental importância e estão 
diretamente envolvidos na atrofia das vilosidades, apresentando-se 
aumentados em todos os pacientes com doença celiaca, 
destacando-se que eles não retornam aos valores semelhantes ao 
da população normal mesmo após o tratamento. 
Por ação das IL-15, produzidas pelas células epiteliais ativadas pela 
gliadina ou por células apresentadoras de antígenos, os linfócitos 
intraepiteliais sofrem um processo de transformação com 
expressão de marcadores de células NK, proliferam, produzem 
citocinas pró-inflamatórias, reduzem a taxa de apoptose e, 
principalmente, adquirem a capacidade de lise celular pela liberação de granzima e perforina. 
Sabe-se que a transglutaminase tecidual é o antígeno-alvo do 
anticorpo antiendomísio e está envolvida na fisiopatogenia da doença 
celíaca de diversas maneiras. O anticorpo, quando se liga a 
transglutaminase, bloqueia sua ação e reduz a disponibilidade do TGF-
beta na sua forma ativa. A gliadina, por ser uma proteína com alto teor 
de prolamina e glutamina, é o substrato natural da transglutaminase. 
Após a ação da transglutaminase, a gliadina sofre um processo de 
deaminação, alterando sua carga elétrica e favorecendo sua afinidade 
por moléculas de histocompatibilidade classe II. 
A gliadina também estimula os macrófagos via My88 e resulta na 
ativação do sistema imune adaptada de forma especifica com 
produção de citocinas inflamatórias. A transglutaminase expressa na 
região subepitelial da mucosa intestinal, de maneira anômala, forma 
com a gliadina imunocomplexos capazes de ativar as células T, 
rearranjar o citoesqueleto e causar apoptose das células epiteliais. 
Além disso, um subtipo do anticorpo antitransglutaminase é capaz de 
estimular os monócitos via receptor tipo Toll 4. 
A gliadina induz ao aumento na permeabilidade intestinal, interferindo 
diretamente na sinalização da zona ocludente em todos os indivíduos, 
porem em pacientes com DC esse aumento é muito maior e mais 
prolongado. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Deficiências nutricionais decorrentes da má-absorção 
de macro e micronutrientes, como, por exemplo, 
deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 e cálcio, 
devem ser diagnosticadas e tratadas. 
O dano nas vilosidades da mucosa intestinal pode 
ocasionar deficiência na produção das dissacaridases, 
na dependência do grau de seu acometimento. Por isso, 
deve-se verificar a intolerância temporária à lactose e 
sacarose, que se reverte com a normalização das 
vilosidades. 
Há relatos de uma série de manifestações não malignas 
associadas à DC, como, por exemplo, osteoporose, 
esterilidade, distúrbios neurológicos e psiquiátricos. 
Entre as doenças malignas, são relatadas associações 
com o adenocarcinoma de intestino delgado, linfoma e 
carcinoma de esôfago e faringe. O risco dessas 
manifestações está associado com a inobservância à 
dieta isenta de glúten e com o diagnóstico tardio, como 
nos sintomas neurológicos. 
DIAGNÓSTICO 
Para o diagnóstico definitivo da DC é imprescindível a realização de endoscopia digestiva alta com biópsia de intestino 
delgado com vista à realização de exame histopatológico, considerado o padrão-ouro para o diagnóstico. A biópsia 
deve constar de pelo menos quatro fragmentos, incluindo amostra do bulbo e das porções mais distais do duodeno. 
Os marcadores sorológicos são úteis para identificar os indivíduos que deverão ser submetidos à biópsia de intestino 
delgado e para acompanhamento do paciente celíaco, como, por exemplo, para detectar ver o funcionamento da 
dieta. Os principais testes sorológicos para a detecção da intolerância ao glúten são o anticorpo antigliadina, o 
anticorpo antiendomísio (EMA) e o anticorpo antitransglutaminase 
(IgA- tTG) 
• Com relação ao anticorpo antigliadina, determinado pela 
técnica de ELISA, a especificidade do anticorpo da classe IgA (71% a 
97% nos adultos e 92% a 97% nas crianças) é maior do que da classe 
IgG (50%), sendo a sensibilidade extremamente variável em ambas as 
classes 
• O anticorpo antiendomísio (EMA) da classe IgA é identificado 
por meio de imunofluorescência indireta. Apresenta alta 
sensibilidade em adultos (87% a 89%) e em crianças maiores de dois 
anos (88% a 100%), e alta especificidade (91% a 100% nas crianças e 
99% em adultos). Entretanto, apresenta pior relação custo/benefício 
e técnica mais trabalhosa. 
• Com relação ao TTG da classe IgA, determinado por ELISA, tem 
elevada sensibilidade (92% a 100% em crianças e adultos) e 
especificidade 
Considerando a maior facilidade da dosagem do IgA-tTG, aliado a 
elevadas sensibilidade e especificidade na população pediátrica e 
adulta, este é o teste sorológico de escolha para avaliação inicial dos 
indivíduos com suspeita de intolerância ao glúten. 
A deficiência de imunoglobulina A é responsável por resultados falsos negativos dos testes sorológicos antiendomísio 
e TTG da classe IgA. Por este motivo, indica-se como testes diagnósticos iniciais da DC a dosagem sérica simultânea 
do TTG da classe IgA e da imunoglobulina A. A avaliação sorológica deve ser feita em vigência de dieta com glúten 
A biópsia intestinal deve ser solicitada mesmo com sorologia negativa nos casos de deficiência de IgA e nos casos 
com alta suspeição clínica, como nos parentes de primeiro grau de doentes celíacos com sinais ou sintomas 
compatíveis. 
Em relação a biopsia do intestino delgado, a lesão clássica da DC consiste em mucosa plana ou quase plana, com criptas 
alongadas e aumento de mitoses, epitélio superficial cuboide, com vacuolizações, borda estriada borrada, aumento 
do número de linfócitos intraepiteliais e lâmina própria com denso infiltrado de linfócitos e plasmócitos. 
• Estágio 0 (padrão pré-
infiltrativo), com fragmento sem 
alterações histológicas (normal); 
• Estágio I (padrão infiltrativo), 
em que a arquitetura da mucosa se 
apresenta normal com aumento do 
infiltrado dos linfócitos intraepiteliais 
(LIE); (> 40/100 entcrócitos) 
• Estágio II (lesão hiperplásica), 
caracterizado por alargamento das 
criptas e aumento do número de LIE; 
• Estágio III (padrão destrutivo), 
em que há presença de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e aumento do número de LIE; 
• Estágio IV (padrão hipoplásico), caracterizado por atrofia total com hipoplasia críptica, considerada forma 
possivelmente irreversível. 
 
 
FLUXOGRAMA PARA DIGANÓSTICO: 
Na evidência de sintomas ou sinais das formas 
clássica e atípica da DC e para indivíduos que fazem 
parte de grupos de risco, especialmente se 
sintomáticos, deve-se solicitar, simultaneamente, a 
dosagem do anticorpo antitransglutaminase 
recombinante humana da classe IgA (TTG) e da 
imunoglobulina A (IgA). 
• Se ambas as dosagens se mostrarem normais, 
o acometimento do indivíduo pela DC é pouco 
provável. Entretanto, na forte suspeita de DC, deve-
se encaminhar o paciente para serviço de referência 
em Gastroenterologia Pediátrica ou Clínica, para 
melhor avaliação quanto à indicação de realização de 
biópsia de intestino delgado 
• Em indivíduo assintomático com parente de 
primeiro grau acometido de DC, ou com diagnóstico 
de doença autoimune ou doença não autoimune 
relacionada à DC, recomenda-se repetir a dosagem 
do TTG no futuro. Se a dosagem do TTG for normal, 
mas a dosagem de imunoglobulina A (IgA) estiver 
alterada, deve ser considerada a possibilidade de 
falso negativo pela presença de imunodeficiência 
primária, e o indivíduo deverá ser encaminhado a 
serviço de referência em Gastroenterologia Pediátrica ou Clínica com vistas à realização de biópsia de intestino 
delgado 
Se a dosagem do TTG for anormal, o indivíduo deverá ser encaminhado ao serviço de referênciaem Gastroenterologia 
Pediátrica ou Clínica com vistas à realização de biópsia de intestino delgado. Caso o exame histopatológico seja positivo 
para lesão clássica da mucosa intestinal da DC, confirma-se o diagnóstico. 
Por último, TTG anormal, IgA normal e biópsia de intestino 
delgado com resultado do exame histopatológico negativo 
excluem o diagnóstico de DC, e o resultado da dosagem de 
TTG deve ser considerado falso positivo. Contudo, o exame 
histopatológico deve ser revisto e, se realmente for 
negativo, ou seja, se estiver ausente a lesão clássica da 
mucosa do intestino delgado, deve-se considerar a 
possibilidade de lesão em mosaico (acometimento em 
patchy) e indicar nova biópsia intestinal com a obtenção de 
múltiplos fragmentos. Se, novamente, o padrão histológico 
não for de DC, a existência desta doença é pouco provável 
TRATAMENTO 
O único tratamento para a doença celíaca é uma dieta 
estritamente livre de glúten por toda a vida. Nenhum 
alimento ou medicamento contendo glúten de trigo, 
centeio e cevada ou seus derivados pode ser ingerido. 
As aveias não são tóxicas em mais de 95% dos pacientes 
com doença celíaca, mas há um pequeno subgrupo para o qual a aveia não é segura. 
A eliminação completa do glúten da dieta dos pacientes com doença celíaca leva à remissão sintomática, sorológica 
e histológica na maioria dos pacientes. Com a aderência à dieta livre de glúten o crescimento e desenvolvimento 
das crianças se normalizam, e muitas complicações da doença nos adultos são evitadas. Aproximadamente 70% dos 
pacientes relata uma melhoria nos sintomas dentro das primeiras 2 semanas após ter iniciado a dieta sem glúten. 
Com controle dietético estrito, os níveis de anticorpos podem diminuir muito rápido após a instituição da dieta. 
Pelo contrário, nem sempre se consegue a resolução histológica completa, ou pode levar anos. 
Porém, no caso de diagnóstico tardio, pode haver alteração da permeabilidade da membrana intestinal por longo 
período de tempo e a absorção de macromoléculas poderá desencadear quadro de hipersensibilidade alimentar, 
resultando em manifestações alérgicas. Esse quadro deve ser considerado, quando o indivíduo não responde 
adequadamente à dieta sem glúten e apresenta negatividade nos exames sorológicos para DC. 
5. O que são síndromes de má absorção (conceito, fisiopatologia)? 
Síndrome de má absorção intestinal é uma 
terminologia comumente empregada para 
descrever o resultado, tanto de hidrólise 
ineficiente de nutrientes (má digestão) 
quanto de defeitos na absorção intestinal 
pela mucosa (má absorção propriamente 
dita) e no transporte de nutrientes para a 
circulação sanguínea (no caso dos 
carboidratos e proteínas) e linfática (no 
caso das gorduras). 
Na síndrome de má absorção intestinal, o 
quadro clínico pode variar 
consideravelmente, desde manifestações 
clássicas, como diarreia, esteatorreia, 
emagrecimento e desnutrição, até 
apresentações mais discretas, como 
distensão abdominal e fatulência, ou 
mesmo manifestações extraintestinais, 
como anemia ferropriva, perda óssea, 
hipodesenvolvimento ponderoestatural e 
distúrbios da menstruação. 
Classicamente, a suspeita de má absorção 
intestinal em geral surgia apenas diante de 
diarreia/esteatorreia. Nos dias atuais, o 
conceito de má absorção engloba a 
absorção deficiente de um ou mais 
nutrientes da dieta, independentemente 
de haver diarreia ou esteatorreia. 
FISIOPATOLOGIA 
Basicamente, a digestão e a absorção dos 
nutrientes envolvem três fases: 
• Fase luminal: em que acontecem os 
processos de digestão intraluminal dos 
nutrientes 
• Fase mucosa: em que são observadas, tanto digestão complementar (hidrólise executada pelas 
oligossacaridases e peptidases da borda em escova) quanto absorção pela mucosa. 
• Fase de transporte: relacionada à passagem dos nutrientes para a circulação sanguínea e linfática. Assim, 
didaticamente, a má absorção intestinal pode, do ponto de vista fisiopatológico, ser classificada em condições 
que afetam as fases luminal (ou pré-entérica), mucosa (entérica) e de transporte (pós-entérica). 
Tal divisão é muito mais didática que um reflexo do que ocorre na prática, pois uma doença pode provocar má 
absorção por mais de um mecanismo. Por exemplo, na doença celíaca, a má absorção ocorre primariamente por lesão 
da mucosa. No entanto, a lesão da mucosa – e isso vale para todas as situações com lesão da mucosa intestinal – 
provoca redução na liberação de secretina e colecistocinina (CCK) e, por conseguinte, redução na estimulação 
pancreática e déficit na digestão. Ademais, há relatos de fibrose retroperitoneal na doença celíaca, o que, 
potencialmente, pode comprometer a circulação linfática. 
A absorção de nutrientes, vitaminas e sais minerais pelo trato gastrointestinal depende de várias etapas, e qualquer 
uma delas pode estar comprometida na síndrome de má absorção: solubilização, liberação do substrato ou ligação a 
fatores, alteração química, digestão de macromoléculas, funcionamento motor e sensitivo do intestino, funções 
hormonais e neuro-humorais, absorção e transporte pós-mucosa. 
Para fins didáticos, as causas de má absorção intestinal podem, ainda, ser divididas de acordo com as diversas fases 
dos processos de digestão e absorção normais: 
1. Distúrbios na mistura: Os pacientes submetidos à gastrectomia parcial com reconstrução a Billroth II 
(gastrojejunoanastomose) podem desenvolver síndrome de má absorção resultante da liberação de secreções 
biliares e pancreáticas distante de onde o quimo chega ao jejuno. Os pacientes também apresentam uma 
tendência ao supercrescimento bacteriano, pelas anastomoses criadas pelo procedimento 
2. Distúrbios na hidrólise luminal dos nutrientes, em especial a lipólise: Como já ressaltado, as situações de 
lesão da mucosa, em geral, acabam provocando déficit na digestão luminal dos nutrientes por falta de 
estímulo pancreático pela secretina e CCK.A lipase pancreática é a enzima responsável pela degradação dos 
lipídios ingeridos na dieta, particularmente os triglicerídios. Uma série de condições pode prejudicar sua 
síntese ou ativação, entre as quais: deficiência congênita de lipase pancreática, hipersecreção ácida gástrica, 
como no caso da síndrome de Zollinger- -Ellison ou gastrinoma, e destruição da glândula pancreática, por 
fibrose cística (mucoviscidose), infamação crônica (pancreatite crônica) ou neoplasia 
3. Distúrbios na formação de micelas: Após a lipólise, o produto resultante (ácidos graxos e glicerol) interage 
com sais biliares e fosfolipídios para a formação de micelas, e sob essa forma ocorre a maior parte da absorção 
desses nutrientes. As micelas também incorporam colesterol e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) em seus 
centros hidrofóbicos. Existe uma concentração mínima de sais biliares necessária para a formação de micelas. 
Portanto, condições em que sua síntese (p. ex., cirrose hepática), transporte (p. ex., obstrução das vias biliares) 
ou reabsorção (p. ex., lesão do íleo terminal como na doença de Crohn ou ressecção ileal) estejam 
prejudicados, ou, ainda, em casos de remoção ou inativação luminal dos sais biliares ex., uso de colestiramina, 
quelando os sais biliares, desconjugação precoce dos sais biliares no supercrescimento bacteriano de delgado 
etc.) ocorre má absorção, a qual se caracteriza principalmente pela defciência de vitaminas lipossolúveis, uma 
vez que a absorção de ácidos graxos e glicerol pode se dar de outras formas, em menor grau. 
4. Distúrbios na hidrólise da borda em escova: A deficiência adquirida de lactase é a causa mais comum de má 
absorção seletiva de carboidratos; ocorre principalmente por uma diminuição em sua síntese, mas também 
por defciência no transporte intracelular e na glicosilação da lactose. 
5. Distúrbios na absorção pela mucosa: Um importante causa de má absorção intestinal, principalmente nos 
países em desenvolvimento, é a infecçãopor Giardia intestinalis, anteriormente chamada de Giardia lamblia. 
Nos casos de má absorção, o quadro histológico é de atrofa subtotal de vilos, com hiperplasia de criptas e 
infltração intraepitelial de linfócitos. Além da enteropatia produzida, outros fatores contribuem para o quadro 
clínico, como supercrescimento bacteriano, desconjugação de sais biliares e inibição de enzimas. 
6. Distúrbios no transporte de nutrientes: O aumento na pressão do sistema linfático causa perda e até ruptura 
dos vasos linfáticos, com extravasamento para o lúmen intestinal de lipídios, gamaglobulina, albumina e 
linfócitos, acarretando um quadro de diarreia e edema, por hipoalbuminemia. Dentre as principais causas, 
destacam-se: linfangiectasia intestinal congênita primária (descrita em outro capítulo) e linfangiectasias 
secundárias ao linfoma, à tuberculose, à blastomicose, ao lúpus, à doença de Crohn, ao sarcoma de Kaposi, à 
fbrose retroperitoneal, à pericardite constritiva e à insufciência cardíaca congestiva em graus avançado. 
7. Mecanismos não totalmente esclarecidos