UCT X - SP4

Prévia do material em texto

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1) Relembrar a anatomia e fisiologia do intestino delgado e grosso (importância das vilosidades intestinais)
INTESTINO DELGADO
Anatomia do intestino delgado
A maior parte da digestão e absorção de nutrientes ocorre em um tubo longo chamado intestino delgado. Por causa disto, sua estrutura é especialmente adaptada a estas funções. O seu comprimento isoladamente já fornece uma grande área de superfície para a digestão e a absorção, e a área é aumentada ainda por pregas circulares, vilosidades e microvilosidades. O intestino delgado começa no músculo esfíncter do piloro do estômago, serpenteia a parte central e inferior da cavidade abdominal e, por fim, se abre no intestino grosso. 
O intestino delgado é dividido em três regiões. A primeira é o duodeno, a região mais curta, que é retroperitoneal. Inicia-se no músculo esfíncter do piloro do estômago e tem a forma de um tubo em C. Estende-se por aproximadamente 25 cm até que se funde com o jejuno. Duodeno significa “12”; é assim chamado porque é quase tão longo quanto a largura de 12 dedos. O jejuno é a próxima parte e tem aproximadamente 1 m de comprimento e se estende até o íleo. Jejuno significa “vazio”, que é como ele é encontrado no momento da morte. A última e mais longa região do intestino delgado, o íleo, mede aproximadamente 2 m e junta-se ao intestino grosso em um esfíncter de músculo liso chamado óstio ileal.
FUNÇÕES DO INTESTINO DELGADO
1.As segmentações misturam o quimo com os sucos digestórios e colocam a comida em contato com a túnica mucosa para a absorção; o peristaltismo impulsiona o quimo ao longo do intestino delgado.
2.Completa a digestão de carboidratos, proteínas e lipídios; inicia e completa a digestão de ácidos nucleicos.
3.Absorve aproximadamente 90% da água e dos nutrientes que passam pelo sistema digestório.
Histologia do intestino delgado
A parede do intestino delgado é composta pelas mesmas quatro camadas que formam a maior parte do canal alimentar: túnica mucosa, tela submucosa, túnica muscular e túnica serosa. 
A túnica mucosa é composta de uma camada epitelial, lâmina própria e lâmina muscular da mucosa. A camada epitelial da túnica mucosa do intestino delgado é composta por epitélio colunar simples que contém muitos tipos de células. As células absortivas do epitélio liberam enzimas que digerem o alimento e contêm microvilosidades que absorvem os nutrientes no quimo do intestino delgado. As células caliciformes também são encontradas no epitélio, secretando muco. A túnica mucosa do intestino delgado contém muitas fendas profundas revestidas com epitélio glandular. As células que revestem as fendas formam as glândulas intestinais ou criptas de Lieberkühn, e secretam suco intestinal. Além das células absortivas e células caliciformes, as glândulas intestinais também contêm células de Paneth e células enteroendócrinas. As células de Paneth secretam lisozima, uma enzima bactericida, e são capazes de realizar fagocitose. Estas células podem atuar na regulação da população microbiana do intestino delgado. São encontrados três tipos de células enteroendócrinas nas glândulas do intestino delgado: células S, células CCK e células K, que secretam os hormônios secretina, colecistocinina (CCK) e polipeptídio inibidor gástrico (PIG), respectivamente.
A lâmina própria da túnica mucosa do intestino delgado contém tecido conjuntivo areolar e tecido linfoide associado à mucosa (MALT) abundante. Os nódulos linfáticos solitários são mais numerosos na parte distal do íleo. Grupos de nódulos linfáticos chamados nódulos linfáticos agregados também são encontrados no íleo. 
A lâmina muscular da mucosa do intestino delgado é constituída por músculo liso. A tela submucosa do duodeno contém glândulas duodenais que secretam um muco alcalino que ajuda a neutralizar o ácido gástrico no quimo. Às vezes, o tecido linfático da lâmina própria se estende através da lâmina muscular da mucosa até a tela submucosa. A túnica muscular do intestino delgado é constituída por duas camadas de músculo liso. A camada externa, mais fina, contém fibras longitudinais; a camada interna, mais espessa, contém fibras circulares. Com exceção de uma porção principal do duodeno, que é retroperitoneal, a túnica serosa (ou peritônio visceral) envolve completamente o intestino delgado. Embora a parede do intestino delgado seja composta pelas mesmas quatro camadas básicas que o restante do canal alimentar, as características estruturais especiais do intestino delgado facilitam o processo de digestão e absorção. Estas características estruturais incluem as pregas circulares, as vilosidades e as microvilosidades. As pregas circulares são pregas da túnica mucosa e tela submucosa. Estas saliências permanentes, que têm aproximadamente 10 mm de comprimento, começam perto da extremidade proximal do duodeno e terminam próximo da porção média do íleo. Algumas se estendem por toda a circunferência do intestino enquanto outras se estendem por apenas parte da circunferência. As pregas circulares aumentam a absorção pelo aumento da área de superfície e fazem com que o quimo se mova em espiral, em vez de em linha reta, conforme passa pelo intestino delgado. No intestino delgado também há vilosidades, que são projeções digitiformes da túnica mucosa que medem de 0,5 a 1 mm de comprimento. Numerosas vilosidades (20 a 40 por mm2) aumentam muito a área de superfície do epitélio disponível para a absorção e digestão e dão à túnica mucosa intestinal um aspecto aveludado. Cada vilosidade é recoberta por epitélio e tem um centro de lâmina própria; incorporados ao tecido conjuntivo da lâmina própria estão uma arteríola, uma vênula, uma rede capilar e um vaso lactífero, que é um capilar linfático. Os nutrientes absorvidos pelas células epiteliais que recobrem a vilosidade atravessam a parede de um capilar ou vaso lactífero para entrar no sangue ou na linfa, respectivamente.
Além das pregas circulares e vilosidades, o intestino delgado também tem microvilosidades, que são projeções da membrana apical (livre) das células absortivas. Cada microvilosidade é uma projeção cilíndrica de 1 μm de comprimento recoberta por membrana, que contém um feixe de 20 a 30 filamentos de actina. À microscopia óptica, as microvilosidades são muito pequenas para serem visualizadas individualmente; em vez disso, formam uma linha felpuda chamada borda em escova. Esta se estende para o lúmen do intestino delgado. Como as microvilosidades aumentam substancialmente a área da superfície da membrana plasmática, grandes quantidades de nutrientes digeridos conseguem se difundir para as células absortivas em um dado período. A borda em escova também contém várias enzimas da borda em escova, que têm funções digestórias .
INTESTINO GROSSO
O intestino grosso é a parte terminal do canal alimentar. As funções globais do intestino grosso são concluir a absorção, produzir determinadas vitaminas, formar fezes e expulsar as fezes do corpo.
Anatomia do intestino grosso
O intestino grosso com aproximadamente 1,5 m de comprimento e 6,5 cm de diâmetro em seres humanos vivos e cadáveres, se estende do íleo ao ânus. Está ligado à parede posterior do abdome por seu mesocolo, que é uma camada dupla de peritônio. Estruturalmente, as quatro principais regiões do intestino grosso são o ceco, o colo, o reto e o canal anal.
As regiões do intestino grosso são o ceco, o colo, o reto e o canal anal.
A abertura do íleo para o intestino grosso é guardada por uma prega de túnica mucosa chamada óstio ileal, que possibilita que os materiais do intestino delgado passem para o intestino grosso. Pendurado inferiormente ao óstio ileal está o ceco, uma pequena bolsa de aproximadamente 6 cm de comprimento. Anexado ao ceco existe um tubo espiralado com aproximadamente 8 cm de comprimento, chamado apêndice vermiforme. O mesentério do apêndice vermiforme, chamado mesoapêndice, insere o apêndice vermiforme na parte inferior do mesentério do íleo.
A extremidade aberta do ceco se funde a um tubo longo chamado colo, que é dividido em ascendente,transverso, descendente e sigmoide. Tanto o colo ascendente quanto o descendente são retroperitoneais; o colo transverso e o sigmoide não o são. Fiel ao seu nome, o colo ascendente sobe pelo lado direito do abdome, alcança a face inferior do fígado e vira abruptamente para a esquerda de modo a formar a flexura direita do colo. O colo continua cruzando o abdome até o lado esquerdo como o colo transverso. Ele se curva sob a extremidade inferior do baço no lado esquerdo formando a flexura esquerda do colo, e desce até o nível da crista ilíaca como o colo descendente. O colo sigmoide começa perto da crista ilíaca esquerda, projeta-se medialmente em direção à linha média, e termina como o reto aproximadamente no nível da terceira vértebra sacral (S III).
O reto mede aproximadamente 15 cm de comprimento e se situa anteriormente ao sacro e cóccix. Os 2 a 3 cm terminais do intestino grosso são chamados canal anal. A túnica mucosa do canal anal é disposta em pregas longitudinais chamadas colunas anais, que contêm uma rede de artérias e veias. A abertura do canal anal para o exterior, o chamado ânus, é guardada pelo músculo esfíncter interno do ânus comporto por músculo liso (involuntário) e pelo esfíncter externo do ânus composto por músculo esquelético (voluntário). Normalmente, estes esfíncteres mantêm o ânus fechado, exceto durante a eliminação das fezes.
FUNÇÕES DO INTESTINO GROSSO
1.A agitação das saculações do colo, o peristaltismo e o peristaltismo da massa movem o conteúdo do colo para o reto.
2.As bactérias do intestino grosso convertem as proteínas em aminoácidos, clivam os aminoácidos e produzem algumas vitaminas B e vitamina K.
3.Absorção de um pouco de água, íons e vitaminas (sódio e cloreto).
4.Formação das fezes.
5.Defecação (esvaziamento do reto).
Histologia do intestino grosso
A parede do intestino grosso contém as quatro camadas típicas encontradas no restante do canal alimentar: túnica mucosa, tela submucosa, túnica muscular e túnica serosa.
A túnica mucosa é composta por epitélio colunar simples, lâmina própria (tecido conjuntivo areolar) e lâmina muscular da mucosa (músculo liso). O epitélio contém principalmente células absortivas e caliciformes. As células absortivas atuam principalmente na absorção de água; as células caliciformes secretam muco, que lubrifica a passagem do conteúdo do colo. Tanto as células absortivas quanto as caliciformes estão localizadas em glândulas intestinais tubulares longas e retas, que se estendem por toda a espessura da túnica mucosa. Nódulos linfáticos solitários são também encontrados na lâmina própria da mucosa e podem se estender através da lâmina muscular da mucosa até a tela submucosa. Em comparação com o intestino delgado, a túnica mucosa do intestino grosso não tem tantas adaptações estruturais que aumentem a área de superfície. Não há pregas circulares nem vilosidades; no entanto, as células absortivas apresentam microvilosidades. Por conseguinte, ocorre muito mais a absorção no intestino delgado do que no intestino grosso.
A tela submucosa do intestino grosso é constituída por tecido conjuntivo areolar. A túnica muscular consiste em uma camada externa de músculo liso longitudinal e uma camada interna de músculo liso circular. Ao contrário de outras partes do canal alimentar, as partes de músculos longitudinais são espessas, formando três bandas bem definidas chamadas tênias do colo que estão na maior parte do comprimento do intestino grosso. A tênias do colo são separadas por trechos de parede com pouco ou nenhum músculo longitudinal. As contrações tônicas das bandas unem o colo em várias bolsas chamadas saculações do colo, que dão ao colo uma aparência enrugada. Uma única camada de músculo liso circular situa-se entre as tênias do colo. A túnica serosa do intestino grosso é parte do peritônio visceral. Pequenas bolsas de peritônio visceral cheias de gordura estão associadas às tênias do colo e são chamadas apêndices omentais do colo.
2) O que são os pólipos? Quais os tipos? Qual o mais provável de se tornar uma neoplasia?
Pólipos são massas de tecido que se projetam para a luz do órgão.
Os pólipos são mais comuns na região colorretal, mas podem ocorrer no esôfago, estômago ou intestino delgado. A maioria dos pólipos, senão todos, começam como pequenas elevações da mucosa. Estes são conhecidos com sésseis, um termo emprestado dos botânicos que o utilizam para descrever flores e folhas que crescem diretamente do caule sem uma haste. Conforme os pólipos sésseis aumentam, a proliferação de células adjacentes à massa e os efeitos da tração, na protrusão luminal, podem se combinar para criar um pedículo. Os pólipos com pedículos são chamados de pedunculados (ou pediculados). No geral, os pólipos intestinais podem ser classificados, quanto à sua natureza, como não neoplásicos ou neoplásicos. O pólipo neoplásico mais comum é o adenoma, o qual tem o potencial de evoluir para o câncer. Os pólipos não neoplásicos podem ser adicionalmente classificados como inflamatórios, hamartomatosos ou hiperplásicos.
Pólipos Hiperplásicos
Os pólipos hiperplásicos colônicos são proliferações epiteliais benignas, tipicamente descobertas na 6ª ou 7ª década de vida. A patogenia dos pólipos hiperplásicos não é completamente entendida, mas sabe-se que eles resultam da reposição diminuída de células epiteliais e do atraso na descamação das células epiteliais superficiais, levando ao empilhamento das células caliciformes e das células absortivas. Estima-se agora que essas lesões não apresentam potencial maligno. Sua principal importância é que elas devem ser distinguidas dos adenomas serrilhados sésseis, os quais são histologicamente similares, mas que têm potencial maligno, como descrito adiante. Também é importante lembrar que a hiperplasia epitelial pode ocorrer como uma reação não específica, adjacente ou sobrejacente a qualquer massa ou lesão inflamatória e, portanto, pode ser uma pista da presença de uma lesão próxima, clinicamente importante.
Pólipo hiperplásico. A, Superfície do pólipo com aglomeração irregular das células epiteliais. B, A aglomeração resulta da superpopulação epitelial. C, A superpopulação epitelial causa uma arquitetura serrilhada quando as criptas são cortadas transversalmente.
Pólipos Inflamatórios
Os pólipos que se formam como parte da síndrome da úlcera retal solitária são exemplos de lesões puramente inflamatórias. Os pacientes se apresentam com uma tríade clínica de sangramento retal, descarga de muco e lesão inflamatória da parede retal anterior. Um pólipo inflamatório pode, por fim, se formar como consequência de ciclos crônicos de lesão e cura. O aprisionamento do pólipo no fluxo fecal leva ao prolapso da mucosa. As características histológicas distintivas de um pólipo inflamatório típico incluem infiltrado inflamatório misto, erosão e hiperplasia epitelial com hiperplasia fibromuscular da lâmina própria (Fig. 17-42).
A, Glândulas dilatadas, epitélio proliferativo, erosões superficiais e infiltrado inflamatório são características típicas de um pólipo inflamatório. Entretanto, a hiperplasia do músculo liso, dentro da lâmina própria, sugere que também tenha ocorrido o prolapso da mucosa. B, Hiperplasia epitelial. C, Proliferação capilar similar ao tecido granular, dentro da lâmina própria, causada por erosão repetida.
Pólipos Hamartomatosos
Os pólipos hamartomatosos ocorrem esporadicamente ou como componentes de várias síndromes geneticamente determinadas ou adquiridas
Desenvolvimento aberrante de tecidos próprios do local massas
Tecido normal, organizado de forma diferente.
No entanto, os pólipos neoplásicos mais comuns e mais clinicamente importantes são os adenomas colônicos, pólipos benignos que são os precursores da maioria dos adenocarcinomas colorretais. Os adenomas são neoplasmas epiteliais que variam de pequenos pólipos frequentemente pedunculados a grandes lesões sésseis. 
Os adenomas colorretais são caracterizados pela presença de displasia epitelial. De forma consistente com seu papel de lesão precursora, a prevalênciado adenoma colorretal se correlaciona com a do carcinoma colorretal, e a distribuição dos adenomas e dos adenocarcinomas no cólon são similares. Grandes estudos demonstraram que a colonoscopia de vigilância regular e a remoção dos pólipos reduzem a incidência de adenocarcinoma colorretal. A despeito da forte relação, deve-se enfatizar que a maioria dos adenomas não progride até se tornar um adenocarcinoma. No entanto, não existem ferramentas atualmente disponíveis para distinguir entre aqueles sofrerão ou não transformação maligna.
A maioria dos adenomas são clinicamente silenciosos, com exceção dos pólipos grandes que produzem sangramento oculto e anemia, além de adenomas vilosos raros que causam hipocalemia hipoproteinêmica pela secreção de grandes quantidades de proteína e potássio.
Características morfológicas 
Os adenomas típicos variam de 0,3 a 10 cm de diâmetro e podem ser pedunculados ou sésseis. A superfície de ambos tem textura semelhante ao veludo ou à framboesa, em razão do padrão de crescimento anormal do
epitélio. Histologicamente, o marco citológico da displasia epitelial é a hipercromasia nuclear, o alongamento e a estratificação. Essas alterações são mais facilmente percebidas na superfície do adenoma e frequentemente acompanhadas pela presença de nucléolos grandes, citoplasma eosinofílico e uma redução no número de células caliciformes. Notavelmente, o epitélio não consegue amadurecer enquanto as células migram da cripta para a superfície. Os adenomas pedunculares possuem pedículos fibromusculares esguios contendo vasos sanguíneos proeminentes derivados da submucosa. O pedículo é geralmente recoberto por epitélio não neoplásico, mas o epitélio displásico pode estar presente.
Os adenomas podem ser classificados como tubulares, túbulo-vilosos ou vilosos com base em suas arquiteturas. Essas categorias, no entanto, possuem pouca importância clínica no isolamento.
 Os adenomas tubulares tendem a ser pólipos pequenos e pedunculados compostos de pequenas glândulas arredondadas ou tubulares “superfície de cereja”. 
Em contraste, os adenomas vilosos, que são frequentemente maiores e sésseis, são cobertos por vilosidades delgadas (50% ou + constituída por estruturas papilíferas). 
Os adenomas túbulo-vilosos têm uma mistura de elementos tubulares e vilosos (geralmente com predominio tubular).
Embora os adenomas vilosos contenham focos de invasão mais frequentemente do que os adenomas tubulares, a arquitetura vilosa por si só não aumenta o risco de câncer quando o tamanho do pólipo é considerado.
Os adenomas serrilhados sésseis se sobrepõem, histologicamente, aos pólipos hiperplásicos, mas são mais comumente encontrados no cólon direito. A despeito de seu potencial maligno, os adenomas serrilhados sésseis não apresentam as características citológicas típicas de displasia que estão presentes em outros adenomas. Os critérios histológicos incluem arquitetura serrilhada ao longo de todo o comprimento das glândulas, incluindo a base da cripta, associada ao crescimento lateral e dilatação críptica. Em contraste, a arquitetura serrilhada é tipicamente confinada à superfície dos pólipos hiperplásicos.
O carcinoma intramucoso ocorre quando as células epiteliais displásicas rompem a membrana basal para invadir a lâmina própria ou a muscular da mucosa. Como os canais linfáticos estão ausentes na mucosa colônica, o carcinoma intramucoso tem pouco ou nenhum potencial metastásico e a polipectomia completa é uma terapia efetiva. A invasão abaixo da muscular da mucosa, inclusive no pedículo submucoso de um pólipo
pedunculado, constitui um adenocarcinoma invasivo e apresenta o risco de se espalhar por outros locais. Em tais casos, diversos fatores, incluindo o grau histológico do componente invasivo, a presença de invasão vascular ou linfática e a distância do componente invasivo da margem da amputação, devem ser considerados no planejamento da terapia adicional. O adenocarcinoma invasivo em um pólipo requer amputação.
Embora a maioria dos adenomas colorretais sejam lesões benignas, uma pequena proporção pode abrigar um câncer invasivo no momento da detecção. O tamanho é a característica mais importante correlacionada ao risco de malignidade. Por exemplo, enquanto o câncer é extremamente raro em adenomas com menos de 1 cm de diâmetro, alguns estudos sugerem que aproximadamente 40% das lesões maiores que 4 cm de diâmetro contêm focos de câncer. Além do tamanho, uma displasia de alto grau é um fator de risco para o câncer em um pólipo individual (mas não em outros pólipos no mesmo paciente).
3) Adenocarcinoma de cólon
a) epidemiologia
A incidência do câncer colorretal tem seu pico entre os 60 e 70 anos de idade, e menos de 20% dos casos ocorrem antes dos 50 anos de idade. Os homens são levemente mais afetados do que as mulheres.
Estimativa de novos casos: 40.990, sendo 20.520 homens e 20.470 mulheres (2020 - INCA)
Número de mortes: 20.578; sendo 10.191 homens e 10.385 mulheres (2019 - Atlas de Mortalidade por Câncer - SIM).
b) etiologia
Os pólipos neoplásicos mais comuns e mais clinicamente importantes são os adenomas colônicos, pólipos benignos que são os precursores da maioria dos adenocarcinomas colorretais. Os adenomas são neoplasmas epiteliais que variam de pequenos pólipos frequentemente pedunculados a grandes lesões sésseis. 
c) fatores de risco
Fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa desenvolver câncer colorretal:
Obesidade. Estar acima do peso aumenta o risco de câncer colorretal. Esse risco parece ser mais importante nos homens.
 
Sedentarismo. Pessoas sedentárias têm uma chance maior de desenvolver a doença.
 
Dieta. Uma dieta rica em carnes vermelhas e carnes processadas pode aumentar o risco de câncer colorretal. 
Os fatores alimentares mais intimamente associados a taxas elevadas de câncer colorretal são a baixa ingestão de fibras vegetais não absorvíveis e a alta ingestão de carboidratos refinados e gordura. Embora essas associações estejam claras, a relação mecanística entre a dieta e o risco permanece pouco compreendida. No entanto, teoriza-se que o conteúdo de fibras reduzido leve a uma carga fecal diminuída e uma composição alterada da microbiota intestinal. Essa mudança pode aumentar a síntese de subprodutos oxidativos potencialmente tóxicos do metabolismo bacteriano, os quais acredita-se que permaneçam em contato com a mucosa colônica por longos períodos de tempo como resultado da carga fecal reduzida. Deficiências de vitaminas A, C e E, as quais atuam como captadores de radicais livres, podem combinar danos causados pelos oxidantes. A alta ingestão de gordura acentua a síntese hepática de colesterol e de ácidos biliares, os quais podem ser convertidos em carcinógenos por bactérias intestinais.
Tabagismo. Os fumantes são mais propensos a desenvolver e morrer de câncer colorretal do que aqueles que não fumam. Fumar é uma causa bem conhecida do câncer de pulmão, mas também está associada a outros tipos de câncer, incluindo o colorretal.
 
Alcoolismo. O câncer colorretal tem sido associado ao consumo excessivo de álcool. Limitar o consumo de álcool a 2 doses por dia para homens e 1 dose por dia para mulheres pode ter muitos benefícios para a saúde, incluindo um menor risco de câncer colorretal.
Fatores de risco para câncer colorretal que não podem ser alterados
Idade. O risco de câncer colorretal aumenta com a idade, sendo mais comum após os 50 anos.
 
Histórico pessoal de pólipos adenomatosos ou câncer colorretal. Ter um histórico de pólipos adenomatosos (adenomas) aumenta o risco de câncer colorretal, principalmente se os pólipos são volumosos ou em grandes quantidades. As pessoas que já tiveram câncer colorretal, mesmo que já tenham sido tratadas cirurgicamente com retirada completa, são mais propensas a desenvolver novos cânceres em outras áreas do cólon e reto. As chances de isso acontecer são maiores se o primeiro câncer colorretal foi diagnosticado quando a pessoa era mais jovem.
 
Histórico pessoal de doença inflamatória intestinal. Pessoas que apresentam doençainflamatória intestinal, como colite ulcerativa e doença de Crohn, com evolução de longa data, têm maiores chances de desenvolver câncer colorretal. A doença inflamatória intestinal é diferente da síndrome do intestino irritável, que não aumenta o risco de desenvolvimento da doença.
 
Histórico familiar de câncer colorretal ou pólipos adenomatosos. A maioria dos cânceres colorretais ocorre em pessoas sem histórico familiar da doença. Ainda assim, aproximadamente 30% das pessoas que a desenvolvem têm outros membros da família que foram acometidos pela enfermidade. Pessoas com histórico de câncer colorretal ou pólipos adenomatosos em um ou mais parentes de primeiro grau têm o risco aumentado. O risco é ainda maior se esse parente foi diagnosticado com menos de 50 anos, ou se mais de um parente de primeiro grau foi acometido pela doença. As razões para esse risco aumentado não são claras em todos os casos. Ter parentes com pólipos adenomatosos também está relacionado a um risco aumentado de câncer de cólon. Se você tem histórico familiar de pólipos adenomatosos ou câncer colorretal, converse com seu médico sobre possibilidade de iniciar o rastreamento antes dos 45 anos.
 
Síndromes hereditárias. Cerca de 5% das pessoas que desenvolvem câncer colorretal herdaram mutações genéticas que causam a doença. As síndromes hereditárias mais comuns associadas ao câncer colorretal são: síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose) e polipose adenomatosa familiar (FAP), mas outras síndromes mais raras também podem aumentar o risco de câncer colorretal, como síndrome de Peutz-Jeghers e polipose MUTYH.
 
Etnia. Pessoas de raça negra têm uma maior incidência de câncer colorretal, mas as razões para isso ainda não são bem compreendidas. Os judeus de origem europeia oriental têm um dos maiores riscos de câncer colorretal quando comparados a qualquer outro grupo étnico do mundo.
 
Diabetes tipo 2. Pessoas com diabetes tipo 2 têm um risco maior de desenvolver câncer colorretal.
A exposição ocupacional à radiação ionizante, como aos raios X e gama, pode aumentar o risco para câncer de cólon. Assim, profissionais do ramo da radiologia (industrial e médica) devem estar mais atentos.
CLASSIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO
a) Risco moderado:
> pessoas acima de 50 anos de idade,
> faixa etária em que o câncer de intestino é mais frequente.
b) Risco alto:
> pessoas com familiar de primeiro grau diagnosticado com uma neoplasia colorretal antes dos 45 anos de idade, ou qualquer familiar com essa neoplasia em qualquer idade, ou com adenoma maior que 1cm.
> pessoas que tiveram adenoma maior que 1cm ou câncer colorretal,
> retocolite ulcerativa ou doença de Crohn de longa duração.
c) Risco muito alto:
> famílias com síndromes hereditárias como a polipose adenomatosa familial (PAF) > câncer colorretal hereditário não polipose (Síndrome de Lynch).
d) influências genéticas
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR
A polipose adenomatosa familiar (PAF) é um distúrbio autossômico dominante no qual os pacientes desenvolvem numerosos adenomas colorretais quando adolescentes. É causada por mutações do gene da polipose adenomatosa do cólon, ou APC. Pelo menos 100 pólipos são necessários para um diagnóstico de PAF clássica e até várias centenas podem estar presentes. Exceto por seus números notáveis, esses crescimentos são morfologicamente indistinguíveis dos adenomas esporádicos. Além disso, no entanto, adenomas achatados também são prevalentes na PAF, e adenomas microscópicos, consistindo em somente uma ou duas glândulas displásicas, são frequentemente observados em mucosas aparentemente normais.
Os adenocarcinomas colorretais se desenvolvem em 100% dos pacientes com PAF não tratados, frequentemente antes dos 30 anos de idade. Consequentemente, a colectomia profilática é a terapia padrão para indivíduos que carregam mutações no APC.
MYH
O gene MYH é um gene de reparo de excisão de bases, localizado no braço curto do cromossomo 1.
Mutações homozigóticas do gene MYH foram associadas a uma síndrome que se manifesta na
forma de múltiplos pólipos colônicos e câncer colorretal. Essa síndrome é herdada de modo
autossômico recessivo. Acredita-se que as mutações MYH sejam responsáveis por menos de 1% dos
cânceres colorretais.
e) fisiopatologia
A sequência adenoma-carcinoma clássica, que é responsável por até 80% dos tumores de cólon esporádicos, geralmente inclui mutação do APC precocemente no processo neoplásico. Ambas as cópias do gene APC devem estar funcionalmente inativas, tanto por mutação quanto por eventos epigenéticos, para que os adenomas se desenvolvam. O APC é um regulador negativo da β-catenina, um componente da via de sinalização WNT. A proteína APC normalmente se liga à β-catenina e promove sua degradação. Com a perda da função da APC, a β-catenina se acumula e se transloca para o núcleo, onde ativa a transcrição de genes, tais como os que codificam a MYC e a ciclina D1, que promovem a proliferação. A isso se seguem mutações adicionais, incluindo mutações ativadoras no KRAS, que também promove crescimento e previne a apoptose. A conclusão de que a mutação do KRAS é um evento tardio é corroborada pela observação de que as mutações estão presentes em menos de 10% dos adenomas com menos de 1 cm de diâmetro, mas são encontradas em 50% dos adenomas maiores que 1 cm de diâmetro e em 50% dos adenocarcinomas invasivos. A progressão neoplásica também está associada a mutações em outros genes supressores de tumor, tais como aqueles que codificam SMAD2 e SMAD4, que são efetores da sinalização do TGF-β. Como a sinalização do TGF-β normalmente inibe o ciclo celular, a perda desses genes pode permitir o crescimento celular desenfreado. O supressor de tumor p53 está mutado em 70% a 80% dos cânceres de cólon, mas é raramente afetado em adenomas, sugerindo que as mutações no p53 também ocorrem em estágios tardios da progressão tumoral. A “perda de função” do p53 e de outros genes supressores de tumor é frequentemente causada por deleções cromossômicas, mostrando que a instabilidade cromossômica é um marco na via APC/β-catenina. Alternativamente, os genes supressores de tumor podem ser silenciados por metilação da zona rica em CpG, ou ilha de CpG, uma região 5’ de alguns genes que frequentemente inclui o promotor e o local de início da transcrição. A expressão de telomerase também aumenta conforme as lesões se tornam mais avançadas. Em pacientes com deficiência no reparo mismatch do DNA, (pela perda de genes de reparo mismatch), as mutações se acumulam em repetições microssatélites, uma condição conhecida como instabilidade microssatélite. Embora essas mutações geralmente sejam silenciosas, já que as sequências microssatélites estão tipicamente em regiões não codificantes, algumas sequências microssatélites estão localizadas na região codificante ou promotora dos genes envolvidos na regulação do crescimento celular, tal como aquelas que codificam o receptor do TGF-β tipo II e a proteína pró-apoptótica BAX. Como o TGF-β inibe a proliferação das células epiteliais colônicas, mutantes do receptor do TGF-β tipo II podem contribuir para o crescimento celular descontrolado, ao passo que a perda de BAX pode acentuar a sobrevivência de clones geneticamente anormais. Mutações no oncogene BRAF e o silenciamento de grupos distintos de genes em função da hipermetilação da ilha CpG também são comuns em cânceres que se desenvolvem por meio dos defeitos no reparo mismatch do DNA. Contrariamente, o KRAS e o p53 geralmente não estão mutados. Logo, a combinação da instabilidade das microssatélites, da mutação de BRAF e da metilação de alvos específicos, tal como MLH1, é típica desta via de carcinogênese.
Um terceiro grupo de cânceres de cólon com metilação elevada da ilha CpG na de instabilidade das microssatélites também existe. Muitos desses tumores abrigam mutações no KRAS, mas mutações no p53 e BRAF são incomuns. Contrariamente, as mutações de p53 são comuns nos cânceres de cólon que não apresentam um fenótipo metilador de ilha CpG.
Enquanto a morfologianão pode predizer seguramente os eventos moleculares subjacentes que levam à carcinogênese, certas correlações têm sido associadas à deficiência do reparo mismatch e à instabilidade das microssatélites. Estas alterações moleculares são comuns em adenomas serrilhados sésseis. Além disso, carcinomas invasivos com instabilidade das microssatélites frequentemente têm diferenciação mucinosa proeminente e infiltrados linfocíticos peritumorais. Estes tumores, assim como queles com fenótipo metilador da ilha CpG, estão frequentemente localizados no cólon direito. Tumores com instabilidade das microssatélites podem ser reconhecidos pela ausência de coloração imunohistoquímica para proteínas de reparo mismatch ou por análises genéticas moleculares de sequências microssatélites. É importante identificar aqueles com CCNPH por causa das implicações para o aconselhamento genético, do risco elevado de uma segunda malignidade do cólon e de outros órgãos e, em algumas condições, das diferenças no prognóstico e na terapia.
Características morfológicas 
No geral, os adenocarcinomas são distribuídos quase igualmente ao longo do comprimento total do cólon. Os tumores no cólon proximal geralmente crescem como massas polipoides e exofíticas que se estendem ao longo de uma parede do ceco de grosso calibre e do cólon ascendente; esses tumores raramente causam obstrução. Em contraste, os carcinomas no cólon distal tendem a ser lesões anulares que produzem constrições em forma de“argola de guardanapo” e estreitamento luminal, algumas vezes no ponto onde ocorre a obstrução. Ambas as formas crescem na parede intestinal ao longo do tempo e podem ser palpáveis como massas firmes.
As características microscópicas gerais dos adenocarcinomas colônicos direito e esquerdo são similares. A maioria dos tumores é composta de células colunares altas que se parecem com o epitélio displásico encontrado nos adenomas. O componente invasivo desses tumores evoca uma forte resposta desmoplásica estromal, a qual é responsável por sua consistência firme característica. Alguns tumores pouco diferenciados formam poucas glândulas. Outros podem produzir mucina abundante que se acumula na parede intestinal, e estes estão associados a um prognóstico ruim. Os tumores também podem ser compostos de células em forma de “anel em sinete”, que são similares àquelas do câncer gástrico. Outros podem apresentar características de diferenciação neuroendócrina.
Alterações morfológicas e moleculares na sequência adenoma-carcinoma. A perda de uma cópia normal do gene APC supressor do tumor ocorre precocemente. Indivíduos que nascem com um alelo mutante apresentam, portanto, maior risco de desenvolver câncer no cólon. Alternativamente, a inativação do APC no epitélio colônico pode ocorrer durante a vida. Esse é o “primeiro golpe” de acordo com a hipótese de Knudson (Cap. 7). A perda da segunda cópia intacta do APC ocorre em seguida (“segundo golpe”). Outras alterações, incluindo a mutação do KRAS, perdas no 18q21 envolvendo SMAD2 e SMAD4, além da inativação do gene TP53 supressor de tumores, levam à emergência de carcinoma, no qual ocorrem mais mutações. Apesar de haver, aparentemente, uma sequência temporal para as alterações, o acúmulo de mutações é um fator mais importante do que sua ordem específica de ocorrência.
Alterações morfológicas e moleculares nas vias de reparo de erros de pareamento. Defeitos nos genes de reparo de erros de pareamento resultam em instabilidade microssatélite e permitem o acúmulo de mutações em diversos genes. Caso essas mutações afetem genes envolvidos na sobrevivência e proliferação celulares, pode haver o desenvolvimento de câncer.
f) metástases 
Metástases: Fígado, Linfonodos regionais, Pulmões, Ossos.
A via de disseminação de metástases é hematogênica e linfática.
g) prognóstico
Embora as histologias pouco diferenciadas e mucinosas estejam associadas a um mau prognóstico, os dois fatores prognósticos mais importantes são a profundidade da invasão e a presença de metástases linfáticas. A invasão da muscular própria reduz significativamente a sobrevida, que é diminuída ainda mais pela presença de metástases linfáticas. As metástases podem envolver linfonodos regionais, pulmões e ossos, mas como resultado de uma drenagem portal do cólon, o fígado é o local mais comum de lesões metastáticas. O reto não drena através da circulação portal, por isso os carcinomas da região anal que dão metástase muitas vezes contornam o fígado.
h) diagnóstico (sinais, sintomas, exames de imagem / rastreamento e hemograma)
SINAIS E SINTOMAS
A disponibilidade da vigilância endoscópica associada ao conhecimento de que a maioria dos carcinomas surge de adenomas apresenta uma oportunidade única para a prevenção do câncer. Infelizmente, o câncer colorretal se desenvolve insidiosamente e pode passar despercebido por longos períodos. Os cânceres do ceco e outros do cólon direito chamam mais frequentemente a atenção médica pelo aparecimento de fadiga e fraqueza devidas à anemia por deficiência de ferro. Logo, é uma máxima clínica que a causa subjacente da anemia por deficiência de ferro, em um homem idoso ou em uma mulher na menopausa, é o câncer GI até que se prove o contrário. Adenocarcinomas colorretais do lado esquerdo podem produzir sangramento oculto, alterações do hábito intestinal ou cólicas e desconforto no quadrante inferior esquerdo.
RASTREAMENTO
a) Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF):
Recomenda-se coleta de amostras de fezes em 03 dias consecutivos, anualmente, após dieta específica 03 dias antes e durante a coleta. Caso resultado positivo, a colonoscopia está indicada.
Após um teste positivo, a colonoscopia é o principal método de imagem utilizado nesta situação, permitindo assim o diagnóstico de pólipos e tumores, bem como a realização de biópsias e a ressecção de pólipos.
b) Retossigmoidoscopia:
A retossigmoidoscopia flexível permite diagnosticar cerca de 50% a 60% dos pólipos e tumores que acometem o intestino grosso, isto é, aqueles localizados no cólon esquerdo e no retossigmóide. Desta forma deve-se dar preferência a este tipo de exame. Como principal desvantagem, a retossigmoidoscopia apresenta impossibilidade do exame do cólon proximal.
c) Colonoscopia
A colonoscopia é um exame recomendado na prevenção do CCR por representar o único método que reduz em 66% a 90% a incidência de tal neoplasia. É o melhor método para se visualizar todo o cólon, atingindo o ceco em 80% a 95% dos exames. Apresenta vantagens relacionadas a retossigmoidoscopia, além da possibilidade de ressecção de pólipos, o que não é rotineiramente feito na retossigmoidoscopia.
Com base na evolução lenta do adenoma para câncer, o intervalo após uma colonoscopia inicial normal pode ser de 5 anos ou mais.
Pacientes com idade ≥ 65 anos devem ter seu rastreamento por colonoscopia, devido à maior incidência de lesões avançadas e de Câncer em cólon direito relacionados ao aumento da idade que só deve ser descontinuado em pacientes idosos em caso de comorbidades ou de menor expectativa de vida que a dos benefícios do método;
DIAGNÓSTICO
O histórico, o exame físico e o uso judicioso dos exames laboratoriais e radiológicos são importantes no diagnóstico do CCR. O histórico deve incluir a possibilidade de CCR ou os pólipos adenomatosos anteriores, doença inflamatória intestinal e o histórico familiar da neoplasia colônica. No exame físico, as lesões extraintestinais características da síndrome de Peutz-Jeghers ou de Gardner podem ser observadas. A doença metastática é sugerida pelo aumento dos linfonodos supraclaviculares esquerdos (nodos de Virchow) ou do fígado, ou pela presença de uma massa umbilical (nodo da irmã Maria José) ou ascite. O toque retal pode revelar câncer retal distal ou a disseminação do tumor para todo o reto ou para a pelve (prateleira de Blumer). As fezes mostram evidências de sangue oculto ou manifesto entre 40% e 80% dos casos avançados. A anemia ferropriva ou elevação nas enzimas hepáticas pode ajudar no diagnóstico. O nível de CEA pode encontrar-seelevado, mas não pode ser considerado para o diagnóstico em função da sensibilidade inadequada.
Os métodos para o diagnóstico de CCR são semelhantes aos empregados para detectar pólipos adenomatosos. A colonoscopia é o procedimento preferido para todos os pacientes que apresentam sangue oculto nas fezes ou que têm sinais e sintomas característicos de CCR. A colonoscopia é mais exata do que os estudos radiológicos para a detecção dos cânceres colorretais de todos os tamanhos e tem a vantagem de ser capaz de detectar tumores sincrônicos e obter tecido para análise histológica.
Adicionalmente, o estadiamento local preciso dos cânceres retais é de suma importância. A ultrassonografia endoscópica combina a ultrassonografia de alta frequência com a videoendoscopia. É superior à TC e permite a determinação exata do grau de invasão e a detecção e amostragem de linfonodos aumentados. A ultrassonografia endoscópica também é altamente sensível para a detecção da recorrência do câncer retal após a ressecção local ou anterior baixa. A RM que usa um dispositivo endorretal ou bobinas dispostas em fase também pode proporcionar estadiamento local preciso do câncer retal. O estadiamento local do câncer de intestino grosso não retal geralmente não é realizado no modo pré-operatório, pois essa informação não é utilizada para orientar a terapia.
Muitas diretrizes de consenso de especialistas agora recomendam TC do abdome e da pelve para os pacientes com CCR porque a detecção de metástases hepáticas avançadas poderia retardar a ressecção de um tumor primário assintomático. A imagem torácica com radiografias simples ou TC também é recomendada. A PET têm usos específicos nos casos definidos do CCR, como identificar mais sítios de doença metastática, quando da presença de metástase hepática exclusiva identificada por tomografia. Ela também pode ser usada para descrever as anormalidades observadas em TC.
Enema opaco simples ou com duplo contraste:
O enema opaco é um exame radiológico que possibilita a visualização de toda a extensão dos cólons. Com a introdução da colonoscopia, ele tem caído em desuso nos centros mais avançados.
Em comparação a colonoscopia, o enema opaco apresenta sensibilidade para diagnosticar lesões polipóides e câncer colorretal menor, ficando em torno de 60% a 80%, sendo que tais porcentagens diminuem substancialmente em lesões polipóides inferiores a 1 cm. Entretanto, sua combinação com a retossigmoidoscopia, de preferência a flexível com retossigmoidoscópio, permite um exame mais acurado das regiões proximais do cólon, aumentando assim a eficácia deste teste no screening do CCR.
i) estadiamento (sítios de metástase)
estagio 1 invade a submucosa
estagio 2 invade a muscular propria, podendo pegar orgãos adjacentes, sem envolver linfonodos
estagio 3 atingiu linfonodos
estagio 4 metástases a distancia
j) tratamento
Fonte: Cecil
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Na apresentação, a avaliação inicial deve consistir em bioquímica de rotina e hemograma completo.
A elevação do antígeno carcinoembrionário (CEA) no pré-operatório está associada a um prognóstico menos favorável. O uso rotineiro de exames de imagem é controvertido. É razoável obter uma tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve para avaliar a presença de doença metastática.
Para pacientes com câncer de colo nos estágios I, II ou III, a ressecção cirúrgica do câncer constitui a base do tratamento. A colectomia aberta ou colectomia laparoscópica são igualmente efetivas. Para pacientes com câncer de colo no estágio IV que não são considerados candidatos à cura, a ressecção da lesão primária pode ser baseada nos sintomas do paciente. No paciente assintomático, a ressecção cirúrgica do tumor primário não é necessária e pode ser adiada até que o paciente desenvolva sintomas locais. Alguns pacientes morrem de doença metastática sem apresentar sintomas do tumor primário.
■ ESTÁGIO I
A ressecção cirúrgica cura > 90% dos pacientes com câncer de colo no estágio I. Não se recomenda a terapia adjuvante. Os pacientes devem ser submetidos à colonoscopia de vigilância dentro de um ano após o diagnóstico e novamente dentro de 3 a 5 anos. Os pacientes com mais de dois familiares de primeiro grau com câncer de colo, um familiar de primeiro grau com câncer de colo antes dos 50 anos ou que têm menos de 50 anos de idade devem ser submetidos à avaliação em uma clínica genética/de alto risco.
■ ESTÁGIO II
A ressecção cirúrgica cura aproximadamente 80% dos pacientes com câncer de colo no estágio II. O uso da quimioterapia adjuvante é controvertido e, no momento atual, não é recomendado pela American Society of Clinical Oncology. Estudos randomizados não demonstraram um benefício estatisticamente significativo da quimioterapia adjuvante em pacientes com câncer de colo estágio II. No entanto, muitos especialistas recomendam o uso de quimioterapia adjuvante em pacientes de alto risco, visto que eles correm um risco de mais de 20% de morrer de doença recorrente. 
Os pacientes com câncer de colo no estágio II que são considerados de alto risco apresentam as seguintes características:
Doença T4
Apresentação com perfuração ou obstrução
Avaliação inadequada de linfonodos; o American College of Pathology recomenda o exame de pelo menos 12 linfonodos regionais para a presença de metástases nodais
Tumores pouco diferenciados
Os pacientes portadores de tumores com instabilidade de microssatélites (ou MSI alta) apresentam prognóstico favorável, que pode suplantar qualquer característica de risco precário.
■ ESTÁGIO III
A ressecção cirúrgica produz cura em aproximadamente metade dos pacientes com câncer de colo no estágio III. Os pacientes com doença N1 podem esperar uma taxa de cura com cirurgia de aproximadamente 60 a 70%. Os pacientes com doença N2 podem esperar uma taxa de cura de 30% com cirurgia exclusivamente. A quimioterapia adjuvante é recomendada para todos os pacientes com câncer de colo no estágio III com melhor sobrevida global.
O tratamento-padrão pode consistir em 6 meses de 5-fluoruracil (5-FU) e leucovorina. Um ciclo de 6 meses de capecitabina, uma fluoropirimidina oral, tem eficácia equivalente ao 5-FU intravenoso e leucovorina. 
■ ESTÁGIO IV
Todos os pacientes com metástases hepáticas ou pulmonares isoladas devem ser avaliados por um cirurgião especialista para possível ressecção das metástases. Cerca de 30% dos pacientes submetidos à ressecção completa de metástases hepáticas ou pulmonares isoladas são curados. Para pacientes nos quais não é possível efetuar uma ressecção curativa, a sobrevida mediana é de aproximadamente 6 a 8 meses sem quimioterapia e de 2 anos com quimioterapia. Cerca de 10 a 20% dos pacientes submetidos à quimioterapia agressiva irão sobreviver aos 5 anos.
k) prevenção
Peso:Ter excesso de peso ou ser obeso aumenta o risco de câncer colorretal em homens e mulheres, mas isso parece ser mais relevante em homens. Manter um peso saudável pode ajudar a diminuir o risco. 
Atividade física: O aumento do nível de atividade reduz o risco de câncer colorretal e de pólipos. A atividade regular moderada reduz o risco, mas a atividade vigorosa pode ter um benefício ainda maior. Aumentar a intensidade e a quantidade da atividade física pode reduzir o risco. 
Dieta: Em geral, as dietas ricas em vegetais, frutas e grãos integrais (e com pouca carne vermelha ou processada) estão associadas a um menor risco de câncer colorretal. Alguns estudos mostraram ligação entre carnes vermelhas e carnes processadas e o aumento do risco de câncer colorretal. Limitar o consumo de carnes vermelhas e processadas e ingerir maiores quantidades de vegetais e frutas podem ajudar a diminuir o risco da doença.
Alcoolismo: Vários estudos mostraram que a ingestão de álcool aumenta o risco de câncer colorretal, principalmente em homens. Evitar o excesso de álcool pode reduzir esse risco.
Não fumar: o tabagismo a longo prazo está associado a um risco aumentado de câncer colorretal, bem como de muitos outros tipos de câncer e outros problemas de saúde. Parar de fumar pode diminuiro risco de câncer colorretal e de outros tipos de câncer.
Vitaminas, cálcio e magnésio: Deficiências de vitaminas A, C e E, as quais atuam como captadores de
radicais livres, podem combinar danos causados pelos oxidantes
Anti-inflamatórios não esteroides: diversos estudos epidemiológicos sugerem que a aspirina ou outras DAINEs tenham um efeito protetor. Isso é consistente com estudos que mostram que as DAINEs causam a regressão do pólipo em pacientes com PAF, nos quais o reto foi deixado no lugar após a colectomia. Suspeita-se que tal efeito seja mediado pela inibição da enzima ciclooxigenase-2 (COX-2), a qual é altamente expressada em 90% dos carcinomas colorretais e em 40% a 90% dos adenomas. A COX-2 é necessária para a produção de prostaglandina E2, a qual promove a proliferação epitelial, particularmente após a injúria. A expressão de COX-2 é regulada pelo TLR4, que reconhece lipopolissacarídeos e é também superexpressado nos adenomas e carcinomas
4) Como é feita a colonoscopia e a retossigmoidoscopia? quando é indicada? 
COLONOSCOPIA
É o melhor método para se visualizar todo o cólon, atingindo o ceco em 80% a 95% dos exames. Este procedimento permite o exame, a coleta de material para estudo da estrutura microscópica, composição e função dos tecidos vivos.estudo histológico, bem como a remoção de lesões pré-malignas sem a necessidade de intervenção cirúrgica.
É um exame indicado na prevenção do câncer do intestino grosso (colorretal), cuja incidência é crescente em ambos os sexos, a partir dos 50 anos de idade. Também é adequado para a investigação de sinais e sintomas que podem sugerir doença neste segmento.
Quais os preparativos e como é realizada a colonoscopia?
Para que o exame seja bem sucedido é importante uma preparação cuidadosa visando a eliminação de resíduos que possam prejudicar a visão do examinador. Tal preparação inclui dieta sem fibras e o emprego de medicação laxativa para acelerar o esvaziamento intestinal. O tempo necessário para a completa limpeza do intestino varia individualmente, podendo durar cerca de três horas na maioria dos casos. A colonoscopia pode ser realizada em ambiente hospitalar para proporcionar condições ideais de segurança e conforto ao paciente ou em ambiente ambulatorial que atenda a estas premissas. 
Uma vez concluída a preparação, o paciente é conduzido à sala de endoscopia onde será recebido pela equipe médica responsável pelo procedimento. Após ser aplicada a sedação, o exame é iniciado. O colonoscópio (equipamento flexível, capaz de captar e transmitir as imagens do interior do intestino) é inserido per anus (ou por um estoma já existente) e o médico o faz progredir cuidadosamente, percorrendo todo o intestino grosso. É possível também examinar uma porção do intestino delgado. 
https://sbcp.org.br/uncategorized/exame-e-cirurgia-teste/
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
A retossigmoidoscopia é um exame endoscópico que avalia as regiões do ânus, reto e uma porção variável sigmoide, que faz parte do intestino grosso. Como principal desvantagem, a retossigmoidoscopia apresenta impossibilidade do exame do cólon proximal.
O exame pode ser associado a biópsias, ou mesmo coleta de exames para cultura e citologia, se necessário. 
https://sbcp.org.br/uncategorized/retossigmoidoscopia/
5) Quando é indicada a colostomia? Como é o processo? Qual o impacto na vida do paciente? 
A colostomia é a exteriorização no abdome de uma parte do intestino grosso, o cólon, para eliminação de fezes/gases. A colostomia é realizada quando a pessoa apresenta qualquer problema que o impeça de evacuar pelo ânus. Neste caso , as fezes e gases são eliminados pela estomia, localizada na superfície do abdômen, e coletadas em equipamentos coletores adaptados à pele.
As colostomias podem se apresentar em três tipos, de acordo com a parte do intestino grosso que é exteriorizada:
Colostomia ascendente. É realizada na parte ascendente do cólon (lado direito do intestino grosso).
Colostomia transversa. É localizada na parte transversa do cólon (porção entre o cólon ascendente e descendente).
Colostomia descendente. É realizada na parte descendente do cólon (lado esquerdo do intestino grosso).
Temos ainda a colostomia úmida, que é a adaptação de uma alça intestinal para permitir a eliminação de urina e fezes/gases pela mesma estomia. É uma alternativa para pessoas que necessitam de dupla derivação (fezes e urina).
Indicação: podem ser necessárias principalmente se o tumor primário apresentar risco de obstrução
Estomias temporárias ou definitivas
O tempo de permanência das estomias de eliminação pode variar e, geralmente são temporárias, quando a reconstrução do fluxo intestinal ou urinário for possível, ou como definitiva, quando a reconstrução não for possível.
As estomias temporárias são aquelas realizadas por qualquer problema transitório no trato intestinal ou urinário. No caso das estomias intestinais (ileostomias) geralmente são realizadas para desviar o caminho nas fezes e evitar que elas passem pelo local operado antes da cicatrização completa.
As estomias definitivas são realizadas quando não é possível manter a função normal da evacuação
Impacto na vida de pacientes com colostomia
O paciente submetido a esse tipo de procedimento agressivo, que altera a sua fisiologia gastro-intestinal, auto-estima, imagem corporal, além de outras modificações em sua vida devido à presença de colostomia/ileostomia, tem constituído um desafio para o cuidado pelo enfermeiro.
O aspecto mais enfatizado pelos colostomizados está relacionado ao uso da bolsa de colostomia. Isto é percebido como uma experiência de sofrimento, que traduz os diferentes aspectos psicossociais e culturais envolvidos nesse processo. 
coisa que eu não esperava... esse negócio... humilhante... constrangido…
A gente não é normal porque agora mudou o lugar, é diferente do que era antes Me senti um lixo... não sabia o que tava acontecendo... aí percebi que as pessoas deixaram de me procurar...
Por outro lado, há colostomizados que associam o uso da bolsa de colostomia como solução do seu problema de saúde:
 ... a bolsinha foi melhor para mim, não vou sofrer mais... devagar a gente vai adaptando, voltando aos poucos, com paciência a gente acaba vencendo
https://www.researchgate.net/profile/Helena-Sonobe/publication/285637110_A_visao_do_colostomizado_sobre_o_uso_da_bolsa_de_colostomia/links/5669940e08ae430ab4f72a6d/A-visao-do-colostomizado-sobre-o-uso-da-bolsa-de-colostomia.pdf
6) Compreender as possíveis complicações da quimioterapia (mucosite, neutropenia febril, síndrome da lise tumoral) 
NEUTROPENIA FEBRIL
Neutropenia febril é considerada quando a contagem de neutrófilos está abaixo de 500 cél/microL ou menor que 1000 cél/microL com previsão de queda para menos de 500 cél/microL nas próximas 48hs. O diagnóstico de febre é dado quando a temperatura oral isolada é maior que 38,3oC ou maior que 38oC se mantida por mais de 1 hora ou uma medida única axilar maior que 37,8oC, esta pode ser o único sinal e/ou sintoma devido a diminuição da resposta inflamatória pela depleção de neutrófilos.
Se o paciente neutropênico estiver sem indícios de febre, e com sinais clínicos de infecção já pode ser diagnosticado como neutropenia febril.
Toda neutropenia febril deve ser considerada uma infecção grave e ser tratada como tal.
Pacientes que esteja em esquema quimioterápico entre o décimo e vigésimo dia após administração da medicação devem ser considerados neutropenicos, mesmo sem os resultados dos exames laboratoriais, devido a efeitos dos agentes quimioterápicos em induzir uma neutropenia.
Etiologia
Apesar da maior prevalência dos germes Gram positivos, são os germes gram negativos que causam a maioria dos casos de choque séptico. Os principais germes envolvidos são abaixo.
Gram-positivos Gram-negativos
Staphylococus aureus Escherichia coli
Streptococcus Klebsiella
Enterococcus fecalis Pseudomonas
Quadro Clínico
Geralmente a queixa principal é de febre, outros sintomas associados podem estar diminuídos devido a diminuição da resposta inflamatória. Importantefazer anamnese e exame físico completo, investigando sinais de febre, dor, eritema, possíveis sítios de infecção (pele, cavidade oral, pulmão, períneo, sitio de inserção de cateter, fundo de olho, região perianal), sempre considerando sinais como dor e vermelhidão como provável celulite. Meningites podem ocorrer sem pleocitose e infecção do trato urinário pode acontecer sem piúria.
Estratificação de Risco
A forma mais usada para estratificar o risco é através do escore de risco MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)
Valor menor que 21 = alto risco
Valor maior ou igual a 21 = baixo risco
Avaliação laboratorial
Neutropenia febril → antibiótico de alto espectro até encontrar o foco bacteriano.
MUCOSITE
A mucosite bucal é definida como uma inflamação e ulceração da mucosa bucal com formação de pseudomembrana e fonte potencial de infecções com risco de morte. É um efeito debilitante de tratamentos do câncer como a radioterapia e a quimioterapia bastante frequente (afeta mais de 40% dos pacientes) e doloroso.
A manifestação inicial é o eritema, seguido do desenvolvimento de placas brancas descamativas, que são dolorosas ao contato. Crostas epiteliais e exsudato fibrinoso levam à formação de uma pseudomembrana e ulceração, representando a forma mais pronunciada da mucosite. Os pacientes invariavelmente apresentam sintomatologia dolorosa. A forma mais severa da mucosite é representada pela exposição do estroma do tecido conjuntivo subjacente ricamente inervado devido à perda de células epiteliais, geralmente ocorrido entre 5 e 7 dias após administração da droga.
A ulceração resulta em dor severa que muitas vezes requer alterações na dieta e administração parenteral de narcóticos para sua paliação. Em pacientes mielossuprimidos a mucosite ulcerativa pode servir como veículo para a invasão sistêmica de bactérias ou produtos da parede celular bacteriana.
Etiologia
A mucosite é a conseqüência de dois mecanismos maiores: a toxicidade direta da terapêutica utilizada sobre a mucosa e a mielossupressão gerada pelo tratamento. Sua patogênese está ligada à renovação celular diminuída induzida pela químio e radioterapia nas camadas basais do epitélio, que se torna incapaz de alcançar a renovação adequada das células descamadas.
Inicialmente, a cinética da célula influencia na sensibilidade relativa de tecidos normais ao tratamento antineoplásico. Células da orofaringe, do epitélio intestinal e da medula óssea dividem-se rapidamente e são mais sensíveis à radiação e à quimioterapia do que células que se dividem mais lentamente e células senescentes de outras regiões do organismo. Tanto a radiação, como a quimioterapia, geram a morte celular interferindo em seus mecanismos de crescimento e diferenciação celulares. Células em divisão são mais sensíveis aos efeitos da terapia antineoplásica.
A mucosa bucal é composta de membranas que têm um alto índice mitótico, de renovação celular e de maturação epitelial. Isso torna a mucosa vulnerável aos efeitos adversos da quimioterapia. Este tratamento reduz o índice de renovação das células epiteliais, causando atrofia muscular, ulceração da mucosa localizada ou difusa e inflamação como resultado dos efeitos não-específicos das drogas citotóxicas. Além de alterar a integridade da mucosa, a quimioterapia altera também a flora microbiana que normalmente está presente na cavidade bucal, a quantidade e composição da saliva, e a maturação epitelial. A barreira mucosa comprometida resultante representa um fator de risco para a morbidade de pacientes oncológicos e mortalidade em pacientes mielossuprimidos
A mucosite bucal induzida pelo tratamento antineoplásico é uma complicação freqüente, estando sua incidência influenciada por variáveis associadas ao paciente e ao tratamento a que ele está sendo submetido 
 Patofisiologia
A patofisiologia da mucosite bucal foi descrita como quatro fases interdependentes11:
1. Fase inflamatória/vascular
2. Fase epitelial
3. Fase ulcerativa/bacteriológica
4. Fase de reparação
Durante a primeira fase, citocinas pró-inflamatórias, incluindo interleucina 1 (IL-1) e fator-a de necrose tumoral (TNF-a), são produzidas mediando uma resposta local à terapia seguidas de apoptose e dano celular. A dinâmica cascata biológica resulta em injúria na mucosa, freqüentemente manifestada como ulceração. Um exsudato fibrinoso proliferado por bactérias, também referida como pseudomembrana, encobre a úlcera. Produtos da parede celular, provenientes das bactérias colonizadoras, penetram na submucosa, onde elas ativam macrófagos infiltrados para emanar citocinas adicionais. Estas e outras citocinas relacionadas são responsáveis por causar tanto o dano tecidual direto quanto a dilatação vascular e outros efeitos inflamatórios que aumentam a deposição de drogas citotóxicas à mucosa, e mediam a transição à próxima fase. Também foi sugerido que diferenças genéticas nas respostas inflamatórias seriam responsáveis pela variância na susceptibilidade do paciente à mucosite bucal induzida pela quimioterapia.
A segunda fase (fase epitelial) está relacionada com o modelo anterior de estomatotoxicidade direta, no qual agentes citotóxicos inibem a replicação de células basais do epitélio, levando à depleção da capacidade de renovação tecidual.
Assume-se que a terceira fase (ulceração com infecção associada) derive de trauma no assentamento do epitélio que é estreitado e atrofiado pela quimioterapia. Adicionalmente, é postulado que a colonização bacteriana das superfícies ulceradas eleva a quantidade de citocinas pró-inflamatórias na mucosa e leva à infecção sistêmica no hospedeiro mielossuprimido.
A fase de reparo tecidual ocorre, então, entre 2 e 3 semanas em pacientes não-mielossuprimidos e que não receberam tratamento. Infecções secundárias podem contribuir para a demora na cicatrização das lesões mucosas. Úlceras maiores e mais profundas geralmente requerem tempo de cicatrização mais prolongado. A depleção profunda da população de células mesenquimais pode resultar em cicatrização por segunda intenção. Dependendo da extensão da injúria, a mucosa resultante pode parecer pálida, atrófica e menos complacente. Algumas úlceras profundas parecem nunca cicatrizar e podem progredir para necrose de tecido mole ou ósseo. https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72992007000400017&script=sci_arttext&tlng=pt
SÍNDROME DA LISE TUMORAL
A síndrome da lise tumoral (SLT) ocorre principalmente em pacientes com neoplasias hematológicas (linfomas não Hodgkin, linfoma de Burkitt e leucemia linfoide aguda) devido à ruptura da célula tumoral. Apesar de ser mais comum em hematologia, existem relatos de SLT em pacientes com tumores sólidos, como o de mama ou de pulmão. Pode ocorrer em decorrência da quimioterapia ou espontaneamente.
Ocorre a saída de substâncias intracelulares para a corrente sanguínea, como fósforo, potássio e ácidos nucleicos, metabolizados em hipoxantina, xantina e ácido púrico. As alterações laboratoriais clássicas são hiperfosfatemia, hiperuricemia, hiperpotassemia e hipocalcemia secundária à hiperfosfatemia.
Etiologia e Fisiopatologia
Em geral, a SLT decorre da associação da extensão tumoral e da sensibilidade relativa às terapias oncológicas. A síndrome ocorre pela destruição de células neoplásicas, por apoptose, havendo liberação do seu conteúdo intracelular. Consideram-se fatores de risco o tamanho do tumor, grande dispersão metastática e orgânica, envolvimento de medula óssea, sensibilidade à terapia metastática, fases da terapia com alta intensidade do efeito citotóxico e estado prévio de saúde do paciente.
Hiperuricemia: os ácidos nucleicos são metabolizados em hipoxantina, xantina e, finalmente, em ácido úrico que é excretado pelos rins. A hiperuricemia ocorre, geralmente, em neoplasias de alto índice proliferativo, podendo ser agravada pela quimioterapia citotóxica. Os metabólitos dos ácidos nucleicos podem se precipitar nos túbulos renais, sendo um dos mecanismos de insuficiência renal na SLT. Normalmente, inicia-se de 48 a 72 horas após o iníciodo tratamento.
Hipercalemia: acredita-se que o estresse metabólico, além da quimioterapia ou radioterapia, promova o extravasamento precoce de potássio intracelular antes da lise ser completada. Os níveis séricos de potássio se elevam cerca de 12 a 24h após a quimioterapia, podendo levar a arritmias cardíacas e morte súbita.
Hiperfosfatemia: as células tumorais possuem quantidade de fosfato muito superior às normais, por isso, a sua degradação eleva muito o nível sérico desse eletrólito. O aumento do fosfato sérico leva à precipitação de fosfato de cálcio ectópico e à hipocalcemia, importantes mecanismos de lesão renal. O fosfato de cálcio tende a se precipitar em meio alcalino e também pode ocasionar arritmias cardíacas. A hipocalcemia, geralmente, é secundária à hiperfosfatemia e pode levar a tetania, arritmias e convulsões.
Acidose láctica: os mecanismos fisiopatológicos que levam à acidose láctica são variados, como insuficiência hepática e isquemia tumoral. Pode ser causada, ainda, por perda do potencial de membrana mitocondrial durante a apoptose. A SLT pode causar um quadro similar à sepse, com alteração hemodinâmica e distúrbios da coagulação (CIVD e citopenias).
Consequências
Há lesão renal aguda, podendo ocorrer por diferentes mecanismos: hiperuricemia causando deposição de cristais de urato nos rins, que podem levar à obstrução tubular renal. Outros mecanismos relacionados ao ácido úrico são vasoconstrição renal, alteração de autorregulação renal e efeito direto do urato sobre células epiteliais e endoteliais. A hiperfosfatemia pode gerar precipitação intra-renal de fosfato de cálcio e toxicidade direta do fosfato sobre os rins. A insuficiência renal em decorrência da SLT é oligoanúrica, e pode requerer diálise de urgência. Costuma ocorrer dentro de 07 dias após o início da quimioterapia, quando não de forma espontânea.
Manifestações Clínicas e Avaliação
Algumas manifestações podem ser:
• Hipocalcemia: tetania e convulsões.
• Hipercalemia: parada cardíaca.
A SLT clínica caracteriza-se por sinais e sintomas de uremia, como náuseas, vômitos e cefaleia, além dos sinais e sintomas urinários, como disúria, hematúria e oligúria.
Profilaxia
Baseia-se na redução da produção de ácido úrico com alopurinol (inibidor da xantina-oxidase) ou rasburicase (enzima envolvida nas etapas finais da biossíntese do ácido úrico), associada à hiper-hidratação, sem alcalinização da urina. Os pacientes devem receber hidratação endovenosa, com cerca de 3.000 a 4.000 ml por dia de solução salina isotônica (SF 0,9% que não contém potássio). Se o paciente permanecer oligúrico, mesmo em hidratação agressiva, deve ser feito um diurético de alça (furosemida), para que a diurese alcance 2L/dia.
po, considera-se a prevenção da Síndrome da Lise Tumoral mais eficaz do que o seu próprio tratamento.