Cavidade Pélvica

Prévia do material em texto

Cavidade Pélvica 1
🥑
Cavidade Pélvica 
Bárbara Aguiar dos Santos 
Medicina UFMG 158 
Referências teóricas e imagens: Anatomia Orientada para Clínica, 8ª edição - Moore 
A cavidade pélvica é a parte inferoposterior da cavidade abdominopélvica, e é contínua com a cavidade 
abdominal na abertura superior da pelve; 
A cavidade pélvica contém: 
As partes terminais dos ureteres; 
A bexiga urinária; 
O reto; 
Os órgãos genitais pélvicos; 
Os vasos sanguíneos, linfáticos e nervos da pelve;
Alças do intestino delgado (principalmente íleo) e, algumas vezes, do intestino grosso (sobretudo o 
apêndice vermiforme). 
É limitada: 
Pelo diafragma da pelve na abertura inferior da pelve, inferiormente; 
Pelo cóccix e pela parte inferior do sacro, superiormente;
Paredes e Assoalho da Cavidade Pélvica 
A parede anteroinferior da pelve é formada principalmente pelos corpos e ramos dos púbis e pela sínfise 
púbica. É importante para sustentação do peso da bexiga urinária; 
As paredes laterais da pelve são formadas pelos ossos do quadril direito e esquerdo, como um deles 
com um forame obturado fechado por uma membrana obturatória;
Os músculos obturadores internos cobrem e protegem a maior parte das paredes laterais da pelve;
As fibras de cada músculo obturador interno convergem posteriormente para se fixarem no trocanter 
maior do fêmur através do forame isquiático menor; 
As faces mediais dos músculos obturadores internos são cobertas pela fáscia obturatória, a qual sofre 
um espessamento central que oferece fixação para o diafragma da pelve;
Na posição anatômica, a parede posterior da pelve consiste em uma parede e um teto ósseos na linha 
mediana, formadas pelo sacro e pelo cóccix, e em paredes posterolaterais musculoligamentares, 
formadas pelos ligamentos associados às articulações sacroilíacas e piriformes; 
Os músculos piriformes originam-se da parte superior do sacro e seguem lateralmente, deixando a pelve 
menor através do forame isquiático maior para se fixarem na margem superior do trocanter maior do 
fêmur;
Os nervos do plexo sacral estão imediatamente profundos aos músculos piriformes;
Cavidade Pélvica 2
O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, estrutura em forma de cuba ou funil e que 
consiste nos músculos: isquiococcígeo e levantador do ânus. Além disso, o diafragma da pelve também é 
formado pelas fáscias que recobrem as faces superior e inferior dos músculos que a constituem;
O diafragma da pelve situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo, ao qual serve 
como teto; 
A fixação do diafragma da pelve à fáscia obturatória subjacente divide o músculo obturador interno em 
uma parte pélvica superior e uma parte perineal inferior; 
O músculo levantador do ânus é formado pelos seguintes músculos: M. pubococcígeo e M. iliococcígeo; 
O músculo pubococcígeo, por sua vez, é formado pelo M. puborretal e pelo M. pubovaginal nas 
mulheres; enquanto nos homens é constituído pelos músculos puborretal e puboprostático; 
O músculo puborretal constitui uma alça que passa posteriormente à junção anorretal, e é importante na 
manutenção da continência fecal; 
O músculo isquiococcígeo se origina na face lateral da parte inferior do sacro e do cóccix, inserindo-se na 
espinha isquiática, profundamente do ligamento sacroespinal;
O músculo levantador do ânus, afunilado e perfurado ao centro pelo canal anal, é a parte mais importante 
do assoalho pélvico e forma um espessamento na fáscia obturatória chamado arco tendíneo do músculo 
levantador do ânus; 
O hiato urogenital é uma abertura anterior presente entre as margens mediais dos músculos 
levantadores do ânus, e dá passagem à uretra e, nas mulheres, à vagina; 
As estruturas que formam o músculo levantador do ânus, principalmente o M. iliococcígeo e o M. 
pubococcígeo fundem-se posteriormente ao corpo anoccígeo, rafe fibrosa entre o ânus e o cóccix; 
O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico com contração tônica praticamente 
constante a fim de sustentar as vísceras abdominopélvicas e manter a continência urinária e fecal; 
Cavidade Pélvica 3
A contração ativa do músculo levantador do ânus ocorre em situações de aumento da pressão intra-
abdominal para aumentar a sustentação das vísceras; 
O músculo levantador do ânus precisa relaxar para permitir a micção e a defecação. 
Peritônio e Cavidade Peritoneal da Pelve
O peritônio parietal que reveste a cavidade abdominal continua inferiormente até a cavidade pélvica, mas 
não chega ao assoalho pélvico, já que é refletido sobre as vísceras pélvicas de modo a permanecer 
separado do assoalho pélvico pelas vísceras e pela fáscia da pelve;
As vísceras pélvicas não são completamente revestidas pelo peritônio, sendo que apenas as faces 
superior e superolateral são revestidas; 
Somente as tubas uterinas são intraperitoneais; 
A reflexão do peritônio da parede abdominopélvica sobre as vísceras e fáscia da pelve faz surgir uma 
série de pregas e fossas. 
A região superior à bexiga urinária é o único local onde o peritônio parietal não está firmemente aderido 
às estruturas adjacentes. Sendo assim, o nível da reflexão do peritônio sobre a face superior da bexiga 
urinária cria uma fossa supravesical;
Cavidade Pélvica 4
Nos homens, há formação de uma pequena prega ou crista peritoneal, a prega interuretética, quando o 
peritônio ascende e passa sobre o ureter e o ducto deferente de cada lado da parte posterior da bexiga 
urinária, separando as fossas paravesical e pararretal;
Em ambos os sexos, o terço inferior do reto é subperitoneal, o terço médio é coberto por peritônio apenas 
em sua face anterior, e o terço superior é coberto em suas faces anterior e lateral; 
A junção retossigmóidea é intraperitoneal; 
Fáscia da Pelve 
Trata-se do tecido conjuntivo que ocupa o espaço que está situado entre o peritônio membranáceo e as 
paredes e o assoalho pélvicos; 
É uma continuação da fáscia endoabdominal, situada entre as paredes musculares abdominais e o 
peritônio superiormente;
Fáscia Membranácea da Pelve - Parietal e Visceral 
A fáscia parietal da pelve é uma lâmina membranácea que reveste a face interna dos músculos que 
formam as paredes do assoalho pélvico; 
As partes específicas da fáscia parietal recebem o nome do músculo que cobrem;
A fáscia visceral da pelve consiste na fáscia membranácea que reveste diretamente os órgãos pélvicos, 
formando a lâmina adventícia de cada um;
Cavidade Pélvica 5
As lâminas parietal e visceral tornam-se contínuas no local onde os órgãos penetram o assoalho pélvico 
e onde a fáscia parietal forma o arco tendíneo da fáscia da pelve, uma faixa bilateral contínua que segue 
do púbis até o sacro ao longo do assoalho pélvico adjacente às vísceras;
A parte anterior do arco tendíneo é chamado de ligamento puboprostático nos homens e ligamento 
pubovesical nas mulheres; 
A parte posterior do arco tendíneo segue como os ligamentos sacrogenitais, partindo do sacro, na lateral 
do reto, em direção à próstata no homem ou à vagina na mulher;
Nas mulheres, a união lateral da fáscia visceral da vagina com o arco tendíneo da fáscia da pelve é o 
paracolpo, responsável por manter a vagina suspensa entre os arco tendíneos e ajudando-a a sustentar 
o peso do fundo da bexiga; 
Fáscia Endopélvica - Frouxa e Condensada 
Trata-se de um conjunto de tecido conjuntivo abundante adjacente às fáscias parietal e visceral; 
Parte da fáscia endopélvica é formada por tecido areolar (adiposo) extremamente frouxo, relativamente 
desprovido de vasos linfáticos e sanguíneos;
O tecido conjuntivo frouxo nos espaços retropúbico e retrorretaal acomodam a expansão da bexiga 
urinária e da ampola retal, respectivamente;
Cavidade Pélvica 6
Bainha Hipogástrica 
Entre o espaço retropúbico e o espaço pré-sacral lateralmente, existe a bainha hipogástrica, uma faixa 
espessa da fáscia da pelve condensada;
A bainha hipogástrica dá passagem a vasos e nervos que seguem da parede lateral da pelve em direção 
às vísceras pélvicas, além dosureteres e do ducto deferente; 
A bainha hipogástrica divide-se em três lâminas que, além de conduzirem estruturas neurovasculares, 
também proporcionam sustentação. As lâminas da bainha também são chamadas de ligamentos; 
A lâmina anterior da bainha hipogástrica é chamaada ligamento lateral vesical, que segue até a bexiga 
urinária e conduz as artérias e veias vesicais superiores;
A lâmina posterior é o ligamento lateral do reto, que segue até o reto e conduz as artérias e veias retais 
médias;
No homem, a lâmina média forma o septo retovesical, localizado entre a face posterior da bexiga urinária 
e o reto;
Na mulher, a lâmina média é bem maior e segue medialmente até o colo do útero e vagina formando o 
ligamento transverso do colo do útero. 
Vasos e Nervos da Pelve 
As principais estruturas neurovasculares da pelve são extraperitoneais e estão situadas adjacentes às 
paredes posterolaterais; 
Seis artérias principais entram na pelve menor das mulheres: duas ilíacas internas, duas artérias 
ováricas, uma artéria sacral mediana e uma artéria retal superior; 
As artérias testiculares não entram na pelve menor, apenas quatro artérias principais;
Artéria Ilíaca Interna 
É a artéria mais importante da pelve e a principal responsável pela vascularização das vísceras pélvicas 
e por parte da irrigação da parte musculoesquelética da pelve; 
Envia ramos para a região glútea, para as regiões mediais da coxa e para o períneo; 
Começa quando a artéria ilíaca comum se bifurca nas artérias ilíacas interna e externa, o que ocorre no 
nível do disco entre as vértebras L5 e S1; 
O ureter cruza a artéria ilíaca comum ou seus ramos terminais na bifurcação ou imediatamente distal a 
ela; 
Segue trajeto posteromedial até a pelve menor, medialmente à veia ilíaca externa e ao nervo obturatório, 
e lateralmente ao peritônio. 
A artéria ilíaca interna geralmente termina na margem superior do forame isquiático maior, dando origem 
às divisões anterior e posterior. 
Cavidade Pélvica 7
Os ramos da divisão anterior da artéria ilíaca interna são principalmente viscerais, mas também incluem 
ramos parietais que seguem até a coxa e a nádega;
Artéria Umbilical 
No período pré-natal, as artérias umbilicais são a principal continuação das artérias ilíacas internas e são 
responsáveis por levar o sangue pobre em oxigênio e nutrientes até a placenta;
Após o nascimento, a parte distal das artérias umbilicais é seccionada junto com o cordão umbilical e 
sofre oclusão, o que resulta na formação dos ligamentos umbilicais mediais;
As partes pérvias das artérias umbilicais seguem anteroinferiormente entre a bexiga urinária e parede 
lateral da pelve. 
Artéria Obturatória 
Embora a origem desta artéria seja variável, em geral ela surge perto da origem da artéria umbilical, onde 
é cruzada pelo ureter;
Segue trajeto anteroinferior sobre a fáscia obturatória na parede lateral da pelve e passa entre o nervo e 
a veia obturatórios; 
Na pelve, a artéria obturatória emite ramos musculares, uma artéria nutrícia para o ílio e um ramo púbico, 
o qual se origina logo antes da artéria obturatória deixar a pelve;
O ramo púbico da artéria obturatória ascende na face pélvica do púbis para se anastomosar com seu 
equivalente contralateral e com o ramo púbico da artéria epigástrica inferior, um ramo da artéria ilíaca 
externa; 
Em uma variação comum, uma artéria obturatória aberrante ou acessória origina-se da artéria epigástrica 
inferior e desce até a pelve ao longo da via habitual do ramo púbico. 
Artéria Vesical Inferior 
É encontrada consistentemente apenas nos homens; 
Nas mulheres, é encontrada como um ramo da artéria ilíaca interna ou como um ramo da artéria uterina. 
Cavidade Pélvica 8
Artéria Uterina 
Geralmente tem origem separada e direta da artéria ilíaca interna, mas pode se originar da artéria 
umbilical;
É o homólogo embriológico da artéria para o ducto deferente em homens;
Apresenta trajeto descendente sobre a parede lateral da pelve, anterior à artéria ilíaca interna, e segue 
medialmente para chegar à junção do útero com a vagina, onde há protrusão do colo do útero na parte 
superior da vagina; 
A artéria uterina passa diretamente acima do ureter; 
A artéria uterina se divide ao chegar ao lado do colo do útero em um ramo vaginal e um ramo ascendente 
maior;
O ramo vaginal da artéria uterina é descendente e irriga o colo do útero e a vagina;
O ramo ascendente maior da artéria uterina segue ao longo da margem lateral do útero, irrigando-o, e 
bifurca-se em ramos ovárico e tubário, os quais continuam a suprir as extremidades mediais do ovário e 
da tuba uterina;
Artéria Vaginal 
É o homólogo da artéria vesical inferior nos homens; 
Origina-se da parte inicial da artéria uterina;
Dá origem a vários ramos para as faces anterior e posterior da vagina. 
Artéria Retal Média 
Pode originar-se independentemente na artéria ilíaca interna ou pode ter uma origem comum com a 
artéria vesical inferior ou com a artéria pudenda interna. 
Artéria Pudenda Interna 
É maior nos homens do que nas mulheres; 
Segue trajeto inferolateral e anteriormente ao músculo piriforme e ao plexo sacral; 
Atravessa a parte inferior do forame isquiático maior passando entre os músculos piriforme e 
isquiococcígeo; 
Cavidade Pélvica 9
Passa ao redor da face posterior da espinha isquiática ou do ligamento sacroespinal e entra na fossa 
isquioanal através do forame isquiático menor; 
A artéria pudenda, em conjunto com as veias pudendas internas e os ramos do nervo pudendo, 
atravessa o canal pudendo na parede lateral da fossa isquioanal;
Ao sair do canal pudendo, medialmente ao túber isquiático, a artéria pudenda interna se divide em seus 
ramos terminais: as artérias perineal e dorsal do pênis ou clitóris. 
Artéria Glútea Inferior 
É o maior ramo terminal da divisão anterior da artéria ilíaca interna, mas pode se originar da divisão 
posterior; 
Segue posteriormente entre os nervos sacrais e deixa a pelve através da parte inferior do forame 
isquiático maior, inferiormente ao músculo piriforme; 
Irriga os músculos e a pele das nádegas e a face posterior da coxa. 
Artéria Iliolombar 
Ramo da divisão posterior da artéria ilíaca interna;
Segue superolateralmente de forma recorrente até a fossa ilíaca, onde se divide em um ramo ilíaco, que 
supre o músculo ilíaco e o ílio, e um ramo lombar, que supre os músculos psoas maior e quadrado do 
lombo; 
Artéria Sacral Lateral 
Ramo da divisão posterior da artéria ilíaca interna;
As artérias sacrais laterais seguem medialmente e descem anteriormente aos ramos sacrais anteriores, 
emitindo ramos espinais que atravessam os forames sacrais anteriores e irrigam as meninges vertebrais 
que envolvem as raízes dos nervos sacrais; 
Alguns ramos dessas artérias seguem do canal sacraal através dos forames sacrais posteriores e irrigam 
os músculos eretores da espinha no dorso e a pele sobre o sacro.
Artéria Glútea Superior
Trata-se do maior ramo da divisão posterior da artéria ilíaca interna;
Irriga os músculos glúteos. 
Artéria Ovárica 
Origina-se da parte abdominal da aorta, inferiormente à artéria renal e superiormente à artéria 
mesentérica inferior; 
Segue inferiormente e adere ao peritônio parietal, passando anteriormente ao ureter na parede 
abdominal posterior; 
Ao entrar na pelve menor, a artéria ovárica cruza a origem dos vasos ilíacos externos e continua 
medialmente, dividindo-se em um ramo ovárico e um ramo tubário, que irrigam o ovário e a tuba uterina, 
respectivamente; 
Artéria Sacral Mediana 
É uma pequena artéria ímpar que geralmente se origina na face posterior da parte abdominal da aorta, 
imediatamente superior à sua bifurcação em artéria ilíacas comuns, mas pode originar-se na face 
Cavidade Pélvica 10
anterior. 
Segue anteriormente aos corpos da última ou das duas últimas vértebras lombares, do sacro e do cóccix; 
Os ramos terminais dessa artéria participam de uma série de alças anastomóticas; 
Quando desce sobre o sacro, a artéria sacral mediana emitepequenos ramos parietais que se 
anastomosam com as artérias sacrais laterais;
A artéria sacral mediana também dá origem a pequenos ramos viscerais para a parte posterior do reto, 
que se anastomosam com as artérias retais superior e média;
Artéria Retal Superior 
É a continuação direta da artéria mesentérica inferior;
Cruza os vasos ilíacos comuns esquerdos e desce no mesocolo sigmoide até a pelve menor; 
A nível da vértebra S3, a artéria retal superior divide-se em dois ramos, que descem de cada lado do reto 
e irrigam-no até o local do músculo esfíncter interno do ânus. 
Veias Pélvicas 
Cavidade Pélvica 11
Os plexos venosos pélvicos são formados pelas veias que se anastomosam circundando as vísceras 
pélvicas; 
Existem vários plexos na pelve menor, sendo eles o retal, o vesical, o prostático, o uterino e o vaginal. 
Estes plexos se unem e são drenados principalmente por tributárias das veias ilíacas internas, mas 
alguns deles drenam através da veia retal superior para a veia mesentérica inferior do sistema porta do 
fígado ou através das veias sacrais laterais para o plexo venoso vertebral interno;
Outras vias relativamente pequenas de drenagem venosa da pelve menor são a veia sacral mediana 
parietal e, nas mulheres, as veias ováricas; 
As veias ilíacas internas formam-se superiormente ao forame isquiático maior e situam-se 
posteroinferiormente às artérias ilíacas internas;
As tributárias das veias ilíacas internas são variáveis, mas acompanham os ramos das artérias ilíacas 
internas e drenam os mesmos territórios que as artérias irrigam; 
Não há veias acompanhando as artérias umbilicais entre a pelve e o umbigo; 
As veias iliolombares drenam para as veias ilíacas comuns; 
As veias ilíacas internas unem-se às veias ilíacas externas para formar as veias ilíacas comuns, que se 
unem no nível da vértebra L4 ou L5 para formar a veia cava inferior; 
As veias glúteas superiores são as maiores tributárias das veias ilíacas internas, exceto durante a 
gestação, quando as veias uterinas se tornam maiores; 
As veias testiculares atravessam a pelve maior enquanto seguem do anel inguinal profundo em direção a 
suas terminações abdominais posteriores, mas geralmente não drenam estruturas pélvicas;
As veias sacrais laterais se anastomosam com o plexo venoso vertebral interno, estabelecendo uma via 
colateral alternativa para chegar à veia cava inferior ou superior. 
Cavidade Pélvica 12
Nervos Pélvicos
A pelve é inervada principalmente pelos nervos espinais sacrais e coccígeos e pela parte pélvica da 
divisão autônoma do sistema nervoso;
Nervo Obturatório 
Origina-se dos ramos anteriores dos nervos espinais L2-L4 do plexo lombar no abdome e entra na pelve 
menor;
Segue no tecido adiposo extraperitoneal ao longo da parede lateral da pelve até o canal obturatório, uma 
abertura na membrana obturadora que preenche o forame obturado;
Enquanto atravessa o canal obturatório e penetra na coxa, o nervo obturatório se divide nas partes 
anterior e posterior que suprem os músculos mediais da coxa; 
Nenhuma estrutura pélvica é suprida pelo nervo obturatório. 
Tronco Lombossacral 
É formado pela união da parte descendente do nervo L4 com o ramo anterior do nervo L5; 
Segue inferiormente na face anterior da asa do sacro e se une ao plexo sacral. 
Plexo Sacral 
Está situado na parede posterolateral da pelve menor;
Os dois principais nervos originados no plexo sacral, os nervos isquiático e pudendo, situam-se 
externamente à fáscia parietal da pelve;
A maioria dos ramos do plexo sacral sai da pelve através do forame isquiático maior; 
Cavidade Pélvica 13
O nervo isquiático é o maior nervo do corpo, e é formado quando os grandes ramos anteriores dos 
nervos espinais L4-S3 convergem na face anterior do músculo piriforme;
O nervo isquiático atravessa o forame isquiático maior, geralmente inferior ao músculo piriforme, para 
entrar na região glútea. Em seguida, desce ao longo da face posterior da coxa para suprir a face 
posterior da coxa e toda a perna e o pé; 
O nervo pudendo é o principal nervo sensitivo dos órgãos genitais externos. Sai da pelve através do 
forame isquiático maior entre os músculos piriforme e isquiococcígeo. A seguir, curva-se ao redor da 
espinha isquiática e do ligamento sacroespinal e entra no períneo através do forame isquiático menor; 
O nervo glúteo superior deixa a pelve através do forame isquiático maior, superiormente ao músculo 
piriforme, e supre os músculos da região glútea; 
O nervo glúteo inferior sai da pelve através do forame isquiático maior, inferiormente ao músculo 
piriforme e superficialmente ao nervo isquiático, acompanhando a artéria glútea inferior. 
Plexo Coccígeo
Trata-se de uma pequena rede de fibras formadas pelos ramos anteriores de S4 e S5 e pelos nervos 
coccígeos;
Situa-se na face pélvica do músculo isquiococcígeo e supre este músculo, parte do músculo levantador 
do ânus e a articulação sacrococcígea; 
Os nervos anococcígeos originados nesse plexo perfuram o músculo isquiococcígeo e o corpo 
anococcígeo para suprir uma pequena área de pele entre a extremidade do cóccix e o ânus; 
Nervos Autônomos Pélvicos 
Estes nervos entram na cavidade através de quatro vias diferentes: 
Troncos Simpáticos Sacrais: proporcionam principalmente inervação simpática para os membros 
inferiores;
Plexos Periarteriais: fibras pós-ganglionares, simpáticas, vasomotoras para as artérias retal superior, 
ovárica e ilíaca interna e seus ramos; 
Plexos Hipogástricos: via mais importante pela qual as fibras simpáticas são conduzidas para as 
vísceras pélvicas;
Nervos Esplâncnicos Pélvicos: via para inervação parassimpática das vísceras pélvicas e para os 
colos descendente e sigmoide. 
Os troncos sacrais descem na face pélvica do sacro, imediatamente mediais aos forames sacrais 
anteriores, e convergem para formar o pequeno gânglio ímpar mediano anterior ao cóccix; 
O plexo hipogástrico superior entra na pelve e se divide em nervos hipogástricos direito e esquerdo, que 
descem na face anterior do sacro e lateralmente ao reto. Em seguida, abrem-se em leque à medida que 
se fundem com os nervos esplâncnicos pélvicos para formar os plexos hipogástricos inferiores direito e 
esquerdo; 
Os plexos hipogástricos inferiores contêm fibras simpáticas e parassimpáticas, bem como fibras 
aferentes viscerais, que continuam através da lâmina da bainha hipogástrica até as vísceras pélvicas, 
sobre as quais formam subplexos coletivamente denominados plexos pélvicos;