Doenças da Paratireóide

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Doença� d� Paratireóid�
Equilíbri� cálci�-f�for�-magnési�
1) EQUILÍBRIO DO CÁLCIO
99% do cálcio está nos ossos e 1% está entre os compartimentos extracelulares e celular
Ossos → são formados por proteínas (osteóides) e por depósitos de minerais: cálcio e
fósforo (cristais de hidroxiapatita)
Funções do cálcio:
- estrutural
- Forma iônica: mediador de reações químicas, servindo como mensageiro de
estímulos hormonais e farmacológicos
- Forma iônica: gatilho para a contração muscular
O cálcio iônico é mantido em concentrações supersaturadas no líquido extracelular e nos
compartimentos intracelulares, quando a célula recebe o estímulo (elétrico, hormonal ou
farmacológico), os canais de cálcio se abrem permitindo a entrada desse íon no citoplasma,
dando início aos processos bioquímicos cálcio-dependentes.
O cálcio sérico (calcemia) é determinante para o metabolismo ósseo e para a função
celular.
Circulação do cálcio plasmático:
- ligada à albumina (40-50%)
- livre ionizada (50-60%)
- ligada a ânions inorgânicos (5-10%)
Níveis séricos: cálcio total + cálcio ionizado
O cálcio ionizado é o mais importante para a fisiologia, pois são eles que são regulados por
sistemas hormonais (principalmente o PTH) e pela forma ativa da vitamina D/calcitriol
(secretado pelas células tubulares renais).
Os níveis de cálcio total acompanham as variações das concentrações de albumina, ou
seja, a cada 1 g/L de variação na albuminemia, tem uma variação de 0,8 mg/dL na calcemia
total. Ou seja, diminuindo a albuminemia, aumenta a calcemia.
Já os níveis de cálcio ionizado não tem influência da albumina.
Regulação fisiológica do cálcio ionizado:
O PTH é responsável por aumentar a calcemia (promove a retirada de cálcio dos ossos e
liberação para a corrente sanguínea), o qual, consequentemente, por feedback negativo,
inibe a produção e liberação de PTH.
● Hipocalcemia: quando os níveis de cálcio ionizado sérico estão baixos, as
paratireóides são estimuladas a produzirem e liberarem mais PTH, o qual age
aumentando os níveis de cálcio e voltando ao normal.
● Hipercalcemia: quando os níveis de cálcio ionizado sérico estão altos, as
paratireoides são inibidas, ocorrendo a supressão da produção e liberação de PTH,
fazendo com que os níveis de cálcio diminuam e voltem ao normal.
Como o PTH age?
Para aumentar os níveis de cálcio ele pode agir de 3 formas, são elas:
- retirando o cálcio do osso (reabsorção óssea)
- reduzindo a excreção renal de cálcio
- estimulando a produção de calcitriol (vit D) pelas células renais, as quais vão fazer
com que tenha um aumento da absorção intestinal de cálcio. Ou seja, a vitamina D
acaba agindo como hormônio e não vitamina
A vitamina D e o PTH também se auto controlam por meio de feedback negativo, ou seja,
quando o PTH está alto, consequentemente, aumenta a produção de vitamina D também, a
qual, por feedback negativo, vai inibir a secreção de PTH.
Quem faz isso é o metabólito ativo da vitamina D (25 OH), a qual é formada no fígado (25=
hidroxilação hepática). É ele que deve ser medido para diagnosticar a carência vitamínica
por sofrer menos alteração.
● Calcitonina: é um hormônio envolvido no metabolismo do cálcio, que é produzido
pelas células parafoliculares ou células C, que são provenientes da crista neural e
ficam no interstício da glândula tireóide. A calcitonina diminui a reabsorção tubular
de cálcio e inibe a reabsorção óssea pelos osteoclastos.
OBS: ao contrário do magnésio e do fosfato, o metabolismo do cálcio é muito mais regulado
pela absorção intestinal e pelo metabolismo ósseo do que pela excreção renal
2) EQUILÍBRIO DO FÓSFORO
Função do fósforo (forma iônica → fosfato):
- Forma iônica: estrutural
- Forma iônica: homeostase celular
- transporta e armazena energia (na ligação do terceiro fosfato do ATP)
- substância tampão
- mediador de reações de fosforilação enzimática
Localização do do fósforo:
- ossos (86%)
- células (14%)
- compartimento extracelular (0,03%)
Circulação plasmática do fósforo:
- a maioria não é transportada ligada à proteínas
- A maioria fica na sua forma ionizada H2PO4- (fosfato diácido) ou HPO4-2 (fosfato
monoácido) – ou ligados a cátions. A dosagem sérica é representada pelo fósforo
inorgânico
Regulação fisiológica do fosfato:
Os níveis séricos de fosfato oscilam mais durante o dia do que os níveis de cálcio, sendo
um nível menor pela manhã (das 9 hrs as 12 hrs) e maior final da tarde.
O principal hormônio que regula o fosfato é a vitamina D ativa (feedback negativo)
● Hipofosfatemia: a diminuição nos níveis séricos de fosfato, faz com que aumente a
produção e liberação de vitamina D pelas células renais. A vitamina D age
aumentando a absorção intestinal de fósforo e inibindo a produção do PTH, visto
que o PTH faz com que tenha maior excreção renal de fosfato (efeito fosfatúrico do
PTH). Então, com menos PTH, mais fosfato é retido nos rins.
● Hiperfosfatemia: o aumento dos níveis séricos de fosfato, faz com que tenha uma
supressão na produção e liberação de vitamina D pelas células renais.
OBS: o equilíbrio do fosfato é controlado principalmente por excreção renal.
3) EQUILÍBRIO DE MAGNÉSIO
Distribuição do magnésio:
- ossos (54%)
- intracelular (45%)
- extracelular (1%)
Função:
- cofator de várias reações enzimáticas
- regula outros eletrólitos como o potássio e o cálcio
A depleção de magnésio pode causar hipocalemia (baixo potássio)pelo aumento da perda
renal de potássio e hipocalcemia (baixo cálcio) pela supressão transitória da secreção de
PTH.
Paratormôni� (PTH)
É um peptídeo produzido, armazenado e secretado pelas paratireoides (4 glândulas
localizadas na região posterior da glândula tireóide).
O principal estímulo para a síntese e liberação de PTH é a queda dos níveis séricos de
cálcio ionizado.
As membranas celulares possuem um sensor de cálcio, em que rápidas variações da
calcemia (minutos) podem alterar a secreção de PTH. Variações mais lentas e permanentes
da calcemia podem influenciar a síntese do hormônio, promovendo efeitos tróficos sobre a
glândula.
A vitamina D (calcitriol) também influencia na liberação do PTH. Um aumento da vitamina D
suprime a produção e liberação de PTH.
Circulação do PTH:
- circula como hormônio intacto (forma ativa) e fragmentos biologicamente inativos.
Dosagem do PTH:
- se baseia no reconhecimento do peptídeo por anticorpos específicos (testes
imunológicos). Os métodos de imunorreatividade em dois sítios da molécula (ensaio
rádio imunométrico) aumentou a acurácia da dosagem deste hormônio (VR: 10-65
pg/ml)
Mecanismo de ação:
- Para exercer seu efeito sobre as células-alvo, o PTH se liga a um receptor de
membrana específico, que está presente nos osteoblastos e nas células tubulares
renais de alguns segmentos do néfron. Pela proteína Gs, a ligação do hormônio ao
seu receptor estimula a adenilciclase, que é uma enzima formadora de AMPc
intracelular, resultando em várias fosforilações, responsáveis pelo efeito hormonal
Efeitos do PTH:
● nos ossos: estimula a atividade dos osteoblastos e osteoclastos. Os osteoclastos
não possuem receptores de PTH, então o efeito é indireto pela mediação
osteoblástica. O metabolismo ósseo fica acelerado (ativação da reabsorção e
neoformação óssea). Resulta na extração de cálcio para o plasma.
● no rim: aumenta a reabsorção de cálcio no túbulo contorcido distal, aumenta a
produção e liberação da vitamina D nas células tubulares proximais e inibe a
reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal. Resulta em retenção renal de cálcio,
extração renal de fosfato (fosfatúria) e de bicarbonato (bicarbonatúria)
Hiperparatireoidism�
É a causa mais comum de hipercalcemia.
Classificação:
- primário: é o mais comum, acometendo mais mulheres, idosos (70 anos) e negros
- secundário
- terciário
No entanto, pode acometer qualquer idade, e quando mais precoce inicia, significa que
maior chance há de ser de origem familiar (associado a alguma síndrome genética).
1) ETIOLOGIA
Principal causa: adenoma solitário esporádico, que acomete apenas uma das paratireóides
(80%).Um fator de risco para esse adenoma é a radiação ionizante. Esses tumores podem
evoluir com degeneração maligna com o tempo, ou seja, de adenoma progredir para
carcinoma, de displasia progressiva.
Segunda principal causa: hiperplasia de duas ou mais glândulas paratireóides (20%)
Restante: carcinoma paratireoidiano (menos de 1%). Pode ser por glândulas ectópicas
(raro)
Em jovens (< 30 anos)
- maior prevalência genética
- mais de ⅓ dos casos serão por hiperplasia multiglandular
- incidência de câncer ultrapassa 5%
Principais síndromes familiares:
2) FISIOPATOLOGIA
Corresponde a secreção excessiva de PTH (níveis séricos > 65 pg/ml)
● Primário: doença que começa na própria glândula paratireóide (uma ou mais), por
um adenoma, hiperplasia ou câncer
● Secundário: quando algum fator sistêmico promove a estimulação e secreção
excessiva do PTH, como por hiperfosfatemia, deficiência de vitamina D e doença
renal crônica. Quando esses fatores desencadeantes são corrigidos, resolve o
hiperparatireoidismo. No entanto, se persistirem por muito tempo, podem resultar em
hiperplasia glandular progressiva e culminar em uma transformação maligna tardia.
A resolução com o tratamento da doença de base pode não ser imediato e, sim,
levar um tempo para a correção da hipercalcemia, como o que acontece na doença
renal crônica, após transplante renal. Isso pode acontecer por causa da glândula
ficar hipertrofiada.
Mecanismo que levam ao hiperparatireoidismo pela doença renal crônica:
- hiperfosfatemia: a retenção renal de fosfato faz com que a enzima
1-alfa-hidroxilase no túbulo proximal seja inibida e, dessa forma, não ocorra a
ativação da vitamina D
- queda na produção renal de vitamina D ativa (a vitamina D ativa é
responsável por uma queda do PTH e promove a absorção de cálcio pelos
intestinos, mas por estar diminuída acaba por não inibir o PTH que fica alto)
● Terciário: é quando isso acontece, ou seja, quando um hiperparatireoidismo
secundário vira neoplasia, por uma estimulação crônica que culmina em
transformação maligna na paratireóide. Então, a secreção de PTH fica autônoma,
mesmo que a doença de base seja tratada, o hiperparatireoidismo se mantém e
progride
Alvos do hiperparatireoidismo:
- Ossos: o excesso de PTH faz com que aumente o turnover ósseo, ou seja, aumenta
a atividade osteoclástica (reabsorção óssea) e a atividade osteoblástica (formação
de osso novo). No entanto, tem desequilíbrios, em que a matriz osteóide (proteína
do osso) do osso neoformado não é corretamente mineralizada, pois o excesso de
PTH faz com que o cálcio seja removido dos ossos e lançado na corrente
sanguínea. Além disso, essa matriz é estruturalmente defeituosa, pois o excesso de
PTH desorganiza a produção de fibras colágenas fazendo com que elas fiquem
entrelaçadas, formando o woven bone. Em quadros avançados podem formar cistos
intra ósseos (osteíte fibrosa cística), aumento o risco de fraturas patológicas
- Rins: o excesso de PTH e consequente hipercalcemia, pode resultar em nefrolitíase
de repetição. O PTH estimula a excreção renal de fosfato, gerando hiperfosfatúria. A
reabsorção tubular de cálcio está aumentada por efeito do PTH, fazendo com que
aumente tanto a quantidade de cálcio filtrada nos glomérulos que a capacidade de
reabsorção tubular fica suplantada, resultando em hipercalciúria.
Hiperfosfatúria + hipercalciúria - formação de litíase de cálcio
5% das urolitíases tem como causa o hiperparatireoidismo e dos pacientes com
hiperparatireoidismo 20% desenvolvem os cálculos
Outra consequência renal que pode acontecer é a nefrocalcinose (uma forma de
nefrite intersticial crônica), que é associada a deposição de fosfato de cálcio no
parênquima renal.
3) DIAGNÓSTICO
Requer exames laboratoriais apenas, exames de imagem não são obrigatórios (na prática
médica são feitos quando há necessidade de cirurgia, a fim de programar o procedimento
de forma que seja menos invasivo)
Tem que ter: HIPERCALCEMIA + AUMENTO DO PTH → independentemente da presença
ou não de sintomas
Outros exames podem ser úteis para excluir diagnóstico diferencial e avaliar complicações
da doença
Manifestações clínicas:
Podem ser assintomáticos, descobertos ao acaso (hipercalcemia isolada)
Adenomas e hiperplasias na paratireóide não costumam produzir nódulos palpáveis no
pescoço. Quando encontra-se nódulos, é mais provável que sejam nódulos tireoidianos.
O carcinoma da paratireóide vai ter nódulos palpáveis em 75% dos casos, mas é mais raro
● Manifestações osteoarticulares: casos leves a moderados não resultam, geralmente,
em desmineralização óssea, podendo ser assintomáticos nessa fase.Em casos mais
graves, pode ter a desmineralização óssea que resulta em dor e deformidades
ósseas. Pode ter como achado no exame de imagem a osteíte fibrosa cística
(presente em 2-15% dos casos). Nas articulações pode promover a condrocalcinose
(deposição de pirofosfato de cálcio na cartilagem articular), que pode evoluir com
pseudogota (25% dos casos), que é uma artrite aguda que ocorre pela liberação de
cristais no líquido sinovial.
● Manifestações relacionadas à hipercalcemia: Aumentos leves podem ser
assintomáticos, mas a maioria tem sintomas. Geralmente vão ter sintomas quando o
nível sérico de cálcio é maior que 11,5 a 12 mg/dL.
Crise hiperparatireoide (hipercalcêmica) → cálcio sérico total maior que 15 mg/dL +
encefalopatia (rebaixamento do sensório, vômitos, crise convulsiva, hiporreflexia,
fraqueza muscular intensa) + desidratação + IRA pré-renal. (EMERGÊNCIA)
● Hiperparatireoidismo normocalcêmico (níveis normais de cálcio): esses pacientes
não têm os sintomas de hipercalcemia, mas tendem a ser mais hipertensos, além de
apresentar manifestações neuropsiquiátricas (como fadiga, depressão). Ex:
deficiência de vitamina D
● Hiperparatireoidismo na gestação: quando leve (níveis séricos de cálcio menores
que 11 mg/dL) é bem tolerado na gestação. Agora quando graves (calcemia alta),
pode ter complicações: hiperêmese, fraqueza muscular, pancreatite aguda,
nefrolitíase, alterações neuropsiquiátricas. No pós parto pode ter crises
hipercalcêmicas agudas.
Complicações para o feto: RCIU, parto prematuro, morte fetal. Pode resultar em
hipocalcemia neonatal, se manifestando meses após o parto causando tetania no
bebê. Porque a hipercalcemia materna provoca uma inibição das paratireoides
fetais, causando hipoparatireoidismo, que pode ser transitório ou permanente
Manifestações laboratoriais:
Principal alteração: hipercalcemia
O cálcio pode estar na circulação de duas formas: ligado a albumina ou livre/ionizado (forma
ativa)
A dosagem do cálcio pode ser total (ligado a proteína ou livre/ionizado) ou apenas ionizado.
Hipercalcemia = cálcio total > 10,5 mg/dL ou cálcio ionizado > 5,5 mg/dL
Alterações na albuminemia podem interferir nos resultados da dosagem do cálcio total, por
isso que quando dosado, deve ser associado a dosagem junto da albumina, se estiver
normal, beleza, agora se estiver com hipoalbuminemia, os valores de cálcio devem ser
corrigidos.
Cálcio corrigido = cálcio total + 0,8 x (4 - albuminemia do paciente)
Vale ressaltar que a calcemia pode ser normal ou até mesmo baixa em pacientes com
hiperparatireoidismo secundário. Ex: doença renal crônica, em que a queda na produção
(ativação) da vitamina D, faz com que diminua a absorção intestinal de cálcio, mantendo a
calcemia baixa (hipocalcemia) ou normal. Outro exemplo é na deficiência de vitamina D.
No hiperparatireoidismo terciário vai ter uma franca hipercalcemia
Para a confirmação do diagnóstico é necessário que o PTH esteja aumentado (>65 pg/ml)
→ método de escolha para essa dosagem é o ensaio rádio imunométrico (mede o PTH
intacto/ativo) que usa anticorpos direcionados contra dois sítios diferentes da molécula.
Vale lembrar que no início da doença, o PTH pode estar normal. Mas quando encontra
hipercalcemia, pode representar uma anomalia, e o PTH deve ser entendido como
inapropriadamente alto para o nível de cálcio sérico, pois com a hipercalcemia, o PTH
deveria ficar suprimido
No hiperparatireoidismoprimário, o fosfato fica reduzido (baixo) (< 2,5 mg/dL), porque o
PTH estimula a excreção urinária de fosfato, e como ele está elevado, excreta bastante
fosfato. Pode ter também hipomagnesemia, pois a hipercalcemia diminui a reabsorção
tubular renal do magnésio (efeito magnesiúrico)
Já na DRC, o fosfato fica aumentado, pois ocorre uma retenção do fosfato.
Pode ter também: acidose metabólica hiperclorêmica e hiperuricemia, que ocorrem pelo
bloqueio à reabsorção do bicarbonato (ATR tipo 2) e pelo aumento da reabsorção do ácido
úrico. A fosfatase alcalina só aumenta se tiver doença óssea importante
Além dos níveis de cálcio e PTH, devem ser solicitados função renal (ureia + creatinina) e
dosagem de vitamina D (dosagem de 25 (OH) - vitamina D, que é pré-hormônio ativo e
possui meia-vida mais longa, e está baixa quando é < 20 ng/ml)
BIOQUÍMICA URINÁRIA:
- hipercalciúria
- hiperfosfatúria
- hipermagnesiúria (alguns casos)
Dosagem de AMP cíclico urinário (pouco usado), que no hiperparatireoidismo vai estar
aumentado. O AMPc é o principal segundo mensageiro produzido pelas células renais em
resposta ao PTH.
Exames de imagem:
São úteis quando o tratamento é cirúrgico e para diagnóstico diferencial.
USG cervical: deve ser analisado tudo entre a mandíbula e o mediastino superior, para
investigar possível paratireoide ectópica. As glândulas tem formato ovoide, são
homogeneamente hipoecogênicas e tem compressibilidade inferior a dos tecidos
adjacentes. O Doppler é útil para verificar aumento de vascularização
SPECT com TC- Sestamibi: é uma técnica especial de cintilografia, que tem maior
sensibilidade para detectação de adenoma/hiperplasia das paratireóides. O TC- Sestamibi é
o radiocontraste de escolha. São feita duas imagens, uma após 10-15 minutos e outros
após 90-180 min.
TC e RM: não costumam ser feitos, pois não oferecem nenhuma vantagem a mais. É útil em
caso de reoperação. Em pacientes com hiperparatireoidismo, deve ser solicitado a TC de
abdome/pelve sem contraste, para pesquisar nefrolitíase. A presença de cálculos ou
calcificação do parênquima renal, mesmo em pacientes assintomáticos, é suficiente para
indicar tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo.
Densitometria óssea: é indicada para avaliar a perda de massa óssea. Deve ser feita da
coluna lombar, quadril, rádio distal. A desmineralização tende a ser maior em ossos longos
dotados de grossas camadas corticais, principalmente no punho.
Raio-x: não é usado de rotina pela baixa sensibilidade
5) CÂNCER
Carcinoma de paratireoide → geralmente se apresenta como uma massa cervical palpável
(75%), quando a secreção do PTH é muito elevada (> 5x VR) e hipercalcemia grave (> 14
mcg/dL) e sintomática.
No carcinoma de paratireoide, os níveis de PTH costumam ficar maiores que 1000 pg/ml e
pode ter aumento do beta-hCG
Deve evitar fazer a PAAF (diagnóstico citológico não é confiável e tem risco de
disseminação de células tumorais no trajeto da agulha)
O modo ideal para confirmação é análise da peça cirúrgica´(histopatologia)
- fibrose proeminente
- indice mitótico elevado
- pouca expressão de parafibromina
- invasão da cápsula tumoral
- invasão vascular
Possui comportamento indolente
Locais comuns de metástase (30% dos casos): pulmão (principal), ossos, fígado, cérebro e
mediastino.
Quando maior a carga tumoral, mais é a repercussão sistêmica da doença
6) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Hipercalcemia humoral do câncer: principal diagnóstico diferencial. É uma síndrome
neoplásica. Os principais tumores associados são: de mama, pulmão, pâncreas,
endométrio, rim e paraganglioma (feocromocitoma extra-adrenal). Qualquer tumor
sólido, principalmente os escamosos podem causá-la. O mecanismo envolve a
secreção tumoral de PTHrp (peptídeo relacionado ao PTH), que é uma molécula
truncada que tem a porção ativa do hormônio. A diferença do hiperparatireoidismo
primário é que nesse caso os níveis de PTH intacto/ativo ficam suprimidos (a
hipercalcemia inibe a secreção de PTH pelas paratireoides)
- Neoplasias linfoproliferativas e carcinomas de ovário: podem causar hipercalcemia
por secreção de vitamina D ativa
- Mieloma múltiplo: as células tumorais secretam citocinas que estimulam a atividade
osteoclástica causando desmineralização óssea e hipercalcemia.Além disso, é
comum insuficiência renal, que pode aumentar o PTH (hiperparatireoidismo
secundário). Outras neoplasias que causam hipercalcemia por mecanismo
semelhante são: leucemia-linfoma de células T, linfoma de BBurkitt
- Sarcoidose e Doenças Granulomatosas: os granulomas (independentemente de sua
etiologia) são capazes de transformar vitamina D inativa em ativa, por enzimas
presentes nos macrófagos. Dessa forma, doenças que fazem granulomas como
tuberculose, beriliose, coccidioidomicose, histoplasmose, hanseníase e granulomas
de corpo estranho também podem fazer hipercalcemia. A sarcoidose além desse
mecanismo também pode se associar a secreção de PTHrp (peptídeo relacionado
ao PTH) → semelhante a síndrome paraneoplásica
- Intoxicação por cálcio/vitamina D exógena: uso de suplementos em excesso, ou até
mesmo com o uso de tiazídicos, visto que esse tipo de diurético diminui a excreção
urinária de cálcio. Esse caso se reverte com a suspensão do medicamento. Em
casos mais graves, glicocorticóides sistêmicos podem acelerar a melhora da
hipercalcemia.
- imobilização prolongada
- hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna: é quando tem tem um defeito no
sensor de cálcio (CaR) presente na paratireoide e no epitélio tubular renal. Dessa
forma, as células ficam menos sensíveis ao cálcio livre circulante, resultando em: na
paratireoide diminui o feedback negativo que a calcemia exerce fazendo com que o
PTH fique inapropriadamente alto para o nível sérico de cálcio e no túbulo renal vai
aumentar a absorção de cálcio filtrado, diminuindo sua excreção urinária. Resulta
em um quadro semelhante ao do hiperparatireoidismo com hipercalcemia + aumento
de PTH. Diferença: nesse caso a calciúria fica reduzida (o que não se esperar no
hipertireoidismo verdadeiro)
- Hipercalcemia Espúria: é uma pseudo-hipercalcemia. As principais causas são:
desidratação, hiperproteinemia e hipertrigliceridemia
- Miscelânea: insuficiência adrenal (a deficiência de glicocorticóide desinibe a
captação de cálcio no intestino e no rim), hipertireoidismo (aumenta o turnover
ósseo), uso de tiazídicos ou lítio (maior reabsorção renal de cálcio).
- Deficiência de vitamina D
7) TRATAMENTO
Pacientes assintomáticos, sem nenhuma condição de risco que indique benefício com
cirurgia, podem ser apenas acompanhados, orientados quando melhor do estilo de vida,
que deve ser ativo, evitar imobilidade, além de uma ingesta hídrica adequada.
Mulheres pós menopausa podem apresentar redução da calcemia com a reposição de
estrogênio, melhorando também a densidade mineral óssea. É útil usar o raloxifeno (Evista),
um modulador seletivo do receptor de estrogênio que simula o efeito estrogênico nos osso
(diminuindo a atividade osteoclástica) ao mesmo tempo que bloqueia o efeito estrogênico
na mama (diminui a chance de Ca de mama).
Pacientes com hiperparatireoidismo devem evitar o uso de diuréticos tiazídicos e antiácidos
ou suplementos que contenham cálcio ou vitamina D (exceto se houver hipovitaminose
associada). Reposição de vitamina A também deve ser feita com cuidado se indicada, pois
doses elevadas também podem induzir hipercalcemia.
Tratament� medicament��
● Calcimiméticos (cinacalcet - Sensipar): estimulam diretamente o sensor de cálcio
das células paratireoidianas, aumentando o feedback negativo que a hipercalcemia
exerce sobre a secreção de PTH, a fim de reduzir a secreção desse hormônio.
Esse medicamento pode ser usado no hiperparatireoidismo primário como terapia
inicial isolada ou em casos de falha do tratamento cirúrgico.
No hiperparatireoidismo secundário, são medicamentos de segunda linha, sendo
indicados em casos de pacientes que não toleram ou respondem a reposição de
vitamina D ou seus análogos.
Efeitos colaterais: náuseas e vômitosleves e transitórios (não indicam a suspensão
da droga). Raramente ocorre hipocalcemia
● Bisfosfonados IV: são usados em casos de hipercalcemia grave. Vão atuar inibindo a
atividade osteoclástica, promovendo uma queda gradual da calcemia ao longo de
dias, que se mantém por semanas a meses. Esse medicamento na forma oral
(alendronato) não é útil para controle da hipercalcemia/hipercalciúria associada ao
hiperparatireoidismo. Pode ser útil para tratar a osteoporose.
● Denosumab (Prolia): é usado em casos de hipercalcemia muito grave, em particular
associados ao carcinoma de paratireoide. É um anticorpo monoclonal direcionado
contra o RANKL, uma citocina secretada pelos osteoblastos para ativar os
osteoclastos, estimulando a reabsorção óssea
● Reposição da vitamina D: Deve ser feita na forma de vit D3 ou colecalciferol, que é
um precursor da vit D ativa. É indicada sempre que houver deficiência. A dose varia
de 800-2000 UI/dia, objetivando manter a vit D maior ou igual a 30 ng/ml. Em casos
de DRC deve ser usado vitamina D ativa ou um análogo da vitamina D (paricalcitol e
doxercalciferol), já que o problema nesses doentes é a formação da vitamina D
ativa.
Tratament� cirúrgic�
- Paratireoidectomia
Indicação:
● pacientes sintomáticos
● em casos de assintomáticos, é indicado se tiverem:
- nefrolitíase/nefrocalcinose
- idade menor que 50 anos
- gravidez
- cálcio sérico 1 mg/dl maior que o limite superior da normalidade (LSN)
associado a calciúria maior que 50 mg/dia
- calciúria > 400 mg/dia (independentemente do cálcio sérico)
- clearance de creatinina < 60 ml/min
- osteoporose (T score < 2,5 DP)
- fratura patológica
- dificuldade em manter acompanhamento clínico regular
Benefícios:
1) maior sensação de bem-estar geral, aumentando a qualidade de vida
2) aumento da densidade mineral óssea
3) melhora na cognição
São feitos exames de imagem no pré-operatório, a fim de tentar a cirurgia mais
minimamente invasiva possível
Pode ser usado como auxílio a espectroscopia de autofluorescência, que ajuda a detectar
bem os adenomas.
Uma opção é a paratireoidectomia subtotal (retirada de 3 paratireoides + 1 ⁄ 2 da glândula
remanescente, incluindo a retirada de glândulas ectópicas que por ventura sejam
encontradas). Pode ser indicada quando a doença é multiglandular (formas familiares da
doença, como NEM 1 ou NEM 2A).
Ainda, pode ser feito a paratireoidectomia total com autoimplante heterotópico (esses
pacientes com essas síndromes familiares preferem essa opção). Nesse caso, é implantado
a parte de umas das glândulas na musculatura do antebraço. Essas glândulas são hábeis
no estabelecimento de conexões vasculares, adaptando-se facilmente ao novo ambiente
tecidual.
Carcinoma de paratireoide: ressecção em bloc do tumor e tecidos adjacentes (incluindo o
lobo tireoidiano ipsilateral). A meta é obter margens cirúrgicas livres. Se não for possível,
deve ser feito radiação na cervical posteriormente a cirurgia.
Metástases à distância podem ser ressecadas (cirurgia citorredutora) ou submetidas à
embolização arterial/ablação por radiofrequência.
Antes da cirurgia, é feito de rotina o ácido zoledrônico, para evitar a ocorrência de uma crise
hipercalcêmica no peroperatório
Complicaçõe� cirúrgica�
Em 70% dos casos os níveis de PTH caem abaixo do normal logo após a
paratireoidectomia, principalmente quando o problema é um adenoma solitário em que o
tecido glandular remanescente (saudável) costuma ficar bastante hipertrofiado e inibido,
devido a uma longa exposição à hipercalcemia.
Visto isso, a principal complicação pós-operatória é a hipocalcemia aguda secundária
ao hipoparatireoidismo, que costuma ser transitório (funcional), mas pode ser permanente
(casos de paratireoidectomia total ou lesão iatrogênica do tecido glandular remanescente)
A hipocalcemia tende a aparecer nas primeiras 24 horas após a cirurgia e desaparecer
dentro de 2-5 dias, período que leva para a recuperação funcional glandular.
Principais manifestações: parestesia e tetania (irritabilidade neuromuscular).
Exame físico: sinais clássicos → sinais de Chvostek (contração da musculatura da hemiface
induzida pela percussão da região malar) e de Trousseau (sinal da mão de parteiro, em que
tem espasmo carpal induzido pela manutenção do manguito do esfigmomanômetro
insuflado num valor entre a PA sistólica e diastólica por 3-5 min)
A monitoração do cálcio sérico no pós-operatório deve ocorrer, começando nas primeiras
horas de cirurgia. Quando a calcemia retornar a faixa de normalidade, inicia-se a reposição
oral de cálcio. Casos que complicam com hipocalcemia aguda sintomática são tratados com
reposição venosa de cálcio +/- calcitriol.
Também deve ser reposto de rotina o magnésio, visto que é frequente a hipomagnesemia,
que contribui para a liberação de PTH pelas paratireoides.
Em alguns casos, os níveis séricos de PTH aumentam acima do normal no pós-operatório,
por persistência da doença (níveis séricos de cálcio alto) ou por síndrome da fome óssea
(níveis séricos de cálcio baixo). Isso acontece porque no pós-operatório, tem uma queda
inicial do PTH, então os osteoblastos retomam suas atividades acelerando a formação de
massa óssea. Mas esse aumento do PTH representa um hiperparatireoidismo secundário.
A fome óssea é mais comum quando o paciente tinha um quadro de osteíte fibrosa cística.
Tratamento: reposição dos minerais (cálcio, fosfato e magnésio). A fome óssea costuma se
manter por 3 a 6 meses e cessa espontaneamente após esse período.
Outras complicações comuns de qualquer cirurgia na cervical:
- lesão dos nervos laríngeos: lesão no laríngeo superior afeta a modulação do timbre
vocal e lesão do laríngeo recorrente com paralisia da corda vocal (rouquidão)
- hemorragia com formação de hematoma.
Condut� n� cris� hipercalcêmic�
- hipercalcemia grave sintomática → pode ser potencialmente fatal.
Primeiro, o paciente deve ser vigorosamente hidratado com soro fisiológico 0,9%. (Visto que
é comum desidratação na hipercalcemia pelas perdas hídricas pelo vômito e poliúria).
A reabsorção de cálcio está atrelada à reabsorção de sódio no néfron proximal e na alça de
Henle. Por isso, em casos de desidratação e hipovolemia, a avidez renal por sal e água faz
com que aumente a reabsorção de sódio e de cálcio no túbulo proximal, agravando ainda
mais a hipercalcemia.
Por isso, é necessário restauração da volemia com solução salina, então mais sódio é
excretado na urina e junto o cálcio.
Segundo passo após a hidratação com soro fisiológico, é o uso de diuréticos de alça
(furosemida), que vai aumentar ainda mais a excreção de cálcio.
No entanto, só podem ser usados após a hidratação adequada, pois pode piorar a depleção
de volume e hipercalcemia.
Em casos mais graves e refratários, deve ser adicionado drogas que ativam os
osteoclastos, para reduzir a saída de cálcio do osso. A calcitonina tem efeito contrário ao do
PTH, então vai inibir os osteoclastos e, dessa forma, bloqueia a retirada de cálcio do tecido
ósseo, reduzindo a calcemia. Deve ser adm na dose de 4-8 U/kg SC ou IM a cada 6-12
horas. Tem um início de ação rápido (2 horas), mas efeito limitado e transitório.
Os bifosfonatos são as drogas melhores para o controle da hipercalcemia, em que o de
escolha é o pamidronato de sódio. Tem um início de ação entre 24-48 horas. O zoledronato
pode ser usado em casos refratários ao pamidronato. Os bifosfonatos podem ser repetidos
a cada 21 dias caso necessário
IMPORTANTE: glicocorticóides não são uteis em casos de hipercalcemia por
hiperparatireoidismo, mas são úteis em casos de hipercalcemia devido a outras etiologias.
Em casos muito graves, a hemodiálise pode ser útil.
Hipoparatireoidism�
1) Hipoparatireoidismo primário
Corresponde a insuficiência da paratireoide em secretar PTH, levando a hipocalcemia.
Portanto, PTH baixo e hipocalcemia.
Vale ressaltar que a ação do PTH através do receptor e sua secreção dependem da
presença do magnésio, portanto, são inibidos em casos de hipomagnesemia. Da mesma
forma, a hipermagnesemia pode ser causa de hipoparatireoidismofuncional
ETIOLOGIAS
- retirada ou lesão cirúrgica (tireoidectomia total, paratireoidectomia) → Causa mais
comum. Dosagem intraoperatório do PTH pode ser útil para identificar os pacientes
que são mais suscetíveis a desenvolver o hipoparatireoidismo após a cirurgia, que é
principalmente quando a queda do PTH é maior que 75% ou menor que 10 pg/ml
- radioterapia ou terapia com radioiodo
- autoimune (hereditária): pode ocorrer de forma isolada ou associados a outras
doenças autoimunes endócrinas (doença poliglandular autoimune)
- hemocromatose (sobrecarga de ferro)
- doença de Wilson (sobrecarga de cobre)
- amiloidose
- metástases
- síndrome de Di George: rara anomalia congênita caracterizada por aplasia ou
hipoplasia do timo (levando à imunodeficiência celular grave) e das paratireóides
(levando ao hipoparatireoidismo), frequentemente associada a malformações
cardiovasculares, fenda palatina, fácies anormais e microdelações no cromossoma
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- Agenesia, hipoplasia, malformações
Causas menos comuns: depósito de alúminio em pacientes submetidos à diálise e
talassemia, na qual há deposição de ferro, após tratamento com radioiodo para doenças da
tireoide e após infarto espontâneo de um adenoma da paratireoide, associada à tireoidite de
Riedel e ao HIV.
Sem causa aparente = idiopático.
MECANISMO:
Pode ser por secreção deficiente de PTH ou resistência à ação do PTH.
A resistência pode ser vista em pacientes com hipomagnesemia ou uso de agente que
bloqueiam a reabsorção óssea (bisfofonatos, calcitonina, plicamicina)
QUADRO CLÍNICO
Os sinais e sintomas clínicos decorrem de hipocalcemia grave (níveis séricos de cálcio
ionizado baixo).
Principais manifestações: aumenta a excitabilidade neuromuscular.
Sintomas leves: parestesias nas extremidades e região perioral
Sintomas graves: cãibras musculares, espasmo carpopedal (contraturas das mãos e pés),
estridor laríngeo (contratura dos músculos da glote) e convulsões generalizadas (tipo
grande mal), culminando com coma.
Diante de convulsões inexplicadas: suspeitar de hipoparatireoidismo
Hipocalcemia crônica: pode resultar em disfunção extrapiramidal (são as distonias e se
apresentam em associação a calcificações dos núcleos da base, sendo mais comum em
casos de hipoparatireoidismo idiopático e autoimune), caracterizada por parkinsonismo,
coreia, disartria e cerebelar manifestando com instabilidade de marcha e postural. Pode ter:
alterações cutâneas, dentárias, oculares e alopecia. Unhas quebradiças e distróficas.
Formação de catarata bilateral
Pode resultar em aumento da densidade mineral óssea da coluna lombar (diag diferencial:
espondilite anquilosante).
Pode ter papiledema como reflexo de hipertensão intracraniana e edema cerebral
● Achados na ECG: intervalo de QT longo
● Tetania: contratura muscular mantida e prolongada (manifestação característica).
Pode ser observada pelo sinal de Trousseau (espasmo cárpico → adução do
polegar + flexão das metacarpofalangeanas e extensão da interfalangeanas, após a
insuflação do manguito no antebraço 20 mmHg acima da PA sistólica durante 3
minutos. O paciente fica com uma postura conhecida como “mão do parteiro”) e pelo
sinal de Chvostek (contração do lábio superior e músculos faciais ipsilaterais após a
percussão do nervo facial abaixo do arco zigomático). OBS: esses sinais podem ser
mascarados pelo uso de hidantoína.
Crianças: pode causar hipoplasia do esmalte dentário, defeitos da dentina, retardo na
erupção dentária, aumento de cáries dentárias e encurtamento das raízes.
Muitos dos pacientes são assintomáticos, e só apresentam sinais e sintomas de
hipocalcemia quando o cálcio plasmático é necessário, como na gestação, lactação, ciclo
menstrual, estados de alcalose ou pelo uso de drogas que diminuem a calcemia, como os
bisfosfonatos. A tetania também pode ser precipitada por alcalose respiratória
(hiperventilação) ou metabólica (infusão de bicarbonato de sódio). A alcalose faz com que
aumente a afinidade do cálcio pela albumina, favorecendo a hipocalcemia. Já a acidose,
aumenta o cálcio ionizado, favorecendo o paciente hipocalcêmico de ter tetania.
Podem ter: distúrbios neuropsiquiátricos por hipocalcemia crônica (irritabilidade, depressão
e psicose
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Tetania → hipomagnesemia, alcalose metabólica, alcalose respiratória secundária a
hiperventilação (causa mais comum de tetania). Uso de inibidores de bomba de prótons ou
nifedipina
ASPECTO LABORATORIAL:
Hipocalcemia + hiperfosfatemia
A hiperfosfatemia ocorre pela perda do efeito fosfatúrico do PTH
Usa a dosagem de cálcio ionizado
Quando tem o cálcio total pode usar a fórmula do cálcio corrigido (por causa da influência
da albumina)
DIAGNÓSTICO:
Hipocalcemia + hiperfosfatemia, com níveis baixos ou indetectáveis de PTH (< 10 pg/ml)
confirma o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário.
O PTH pode estar elevado em casos que há resistência à ação do PTH.
Quando a etiologia é autoimune, pode ser encontrado anticorpos contra o receptor sensor
de cálcio
TRATAMENTO:
- reposição de cálcio: dose inicial 1 a 1,5 g de cálcio elementar. Usa-se mais o
carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar). Para conseguir 1 g de cálcio
elementar, são necessários 2,5 g de carbonato de cálcio por dia, que deve ser
ingirido durante ou após a refeição. Para pacientes em uso de inibidores da bomba
de prótons ou com acloridria, prefere-se reposição de citrato de cálcio, que tem
melhor absorção.
- reposição de vitamina D: pode ser feita com a própria vitamina D (D3 ou
colecalciferol, que é a vitamina endógena e a D2 ou ergocalciferol, que é a sintética
na dose de 40000-120000) ou com seu análagos (calcitriol, diidrotaquisterol e
alfacalcidiol). O calcitriol deve ser usado na dose 0,5 a 2 microg/dia. É a droga de
escolha pra reposição.
Cuidados: Como não tem PTH, a reabsorção de cálcio está prejudicada. Ao normalizar os
níveis de cálcio sérico, o paciente terá calciúria com risco de nefrolitíase
Hipocalcemia grave sintomática: indica reposição venosa de cálcio. Inicia com gluconato de
cálcio 1-2 g, IV em 10-20 minutos. Depois deve manter uma infusão contínua com uma
solução contendo 6g de gluconato de cálcio em 500 ml de soro glicosado 5%, correndo-se a
0,5-2 ml/kg/h.
Hipomagnesemia: deve ser tratada agressivamente, pois pode prejudicar a secreção e ação
periférica de PTH, piorando a hipocalcemia.
RESUMO !!!!