PROTOZOÁRIOS EMERGENTES E AMEBAS DE VIDA LIVRE

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Emergentes = recentemente considerados patogênicos para o homem
Coccídeos intestinais (apicomplexos): 
· Cryptosporidium hominis – mais comum em imunocomprometidos
· C. parvum – mais comum em imunocomprometidos
· Cyclospora cayetanensis – quadros diarreicos de viajantes ou surtos em comunidades
· Isospora belli– mais comum em imunocomprometidos
Amebas de vida livre que podem causar doenças: 
· Naegleria fowleri
· Achantamoeba spp.
· Balamuthia mandrilares e Sappinia pedata.
Cryptosporidium hominis, C. parvum e criptosporidiose
8 espécies podem causar infecção humana. Mas todas parecem potencialmente patogênicas.
Muito frequente em seres humanos, principalmente em crianças. Endêmica com eventuais surtos epidêmicos – transmissão pela agua.
Notoriedade por infecções letais em imunodeprimidos na década de 70
6 genótipos de C. hominis
11 genótipos de C. parvum
Aspectos biológicos
Apicomplexos – complexo apical
Epicelulares – intracelulares, mas extracitoplasmaticos – fundem-se com as membranas dos enterócitos → vacúolo parasitóforo, mas ficam fora do citoplasma.
Ciclo vital
Monoxenico
· Assexuada: esquizogonia
· Sexuada: gametogonia + esporogonia
Transmissão orofecal – ingestão de oocistos com esporozoítos → intestino delgado → invasão do enterócitos em vacúolos parasitoforos na parte superior → trofozoítos.
Fazem duas esquizogonias. A primeira forma esquizontes do tipo I, que originam 8 merozoítos (I) → infectam novas células → esquizogonia → esquizontes do tipo II → 4 merozoítos (II) → gametócitos e gametas → zigoto → oocisto com 4 esporozoítos → fezes
Existem oocistos de parede delgada que fazem uma autoinfecção e os de parede rígida que são liberados no ambiente, infecção para outros individuos
Habitat é o intestino delgado, mas podem ser encontrados em qualquer parte do trato, além de respiratório e vias biliares.
Formas:
Oocistos: esféricos, quatro esporozoítos nus. Podem ter parede rígida ou delgada e são eliminados esporulados
Fatores de virulência:
Invadem enterócitos e não atingem as camadas mais profundas da mucosa → atrofia de vilosidades (media a intensa – varia com a carga parasitaria) + infiltrado inflamatório na lamina própria com linfócitos, macrófagos e neutrófilos.
Hipótese: secreção de uma enterotoxina (ainda não isolada)
Redução da absorção de nutrientes e produção de enzimas digestivas
Aspectos clínicos e patológicos
Intestinal, respiratória e hepatobiliar
Intestinais:
· Assintomática – imunocompetentes
· Autolimitada aguda ou transitória – imunocompetentes 
· Diarreia aquosa intermitente ou continua, vômitos, dores abdominais e perda de peso
· Crônica – imunossuprimidos 
· Diarreia grave – ate 20L/dia
· Fulminante – imunossuprimidos
· Assemelha-se a colera
Incubação de 2 a 14 dias
Respiratória:
· Comum mas inaparente
Infecção persistente pode levar ao acometimento de ductos hepatobiliares e pancreáticos.
Diagnostico laboratorial
Oocistos nas fezes, no escarro, na bile ou material jejunal, corados com safranina azul de metileno ou auramina.
Imunodiagnostico: pesquisa de antígenos nas fezes
Tratamento
Sem fármaco especifico efetivo
Nitazoxanida: bastante utilizada, tem outras aplicações intestinais, baixos efeitos colaterais, mas não efetiva em imunossuprimidos.
Prevencção e controle
Cosmopolitas
Eurixenos
Altamente infecciosos
Pico de incidência: 1 a 5 anos
3 a 4 % de prevalência em portadores de AIDS nos EUA, dos hospitalizados, 50%.
Oocistos perdem a infectividade a 60°C, resistem ao cloro, morrem congelados e não suportam a dessecação. 
Prevenção: medidas gerais de saneamento básico, educação sanitária, filtração da agua, evitando contato direto com animais.
Cyclospora cayetanensis e ciclosporiase
“Cryptosporidium grande”
Doença endêmica, com eventuais surtos epidêmicos.
Aspectos biológicos
Apicomplexo – coccidia
Intracelular obrigatório – vacúolo parasitoforo dentro do citoplasma
Habitat: intestino delgado
Monoxeno. Apenas homem.
Oocistos levam de 7 a 15 dias para esporular no meio ambiente (23°-27°) → esporozoitos → células epiteliais do duodeno e jejuno → duas esquizogonias → merontes I e II. 
Merontes II → gametócitos → zigoto → oocisto
Formas:
Oocistos: esféricos com 2 esporozoitos
Vias de transmissão
Não muito esclarecidas
Fecal-oral
Contaminação por animais, pessoa a pessoa e reservatórios naturais não foram encontrados.
Fatores de virulência
Desconhecem-se os mecanismos da diarreia
Histopatologia: atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas e moderada inflamação da lamina própria → redução da área de absorção → diarreia
Aspectos clínicos e patológicos
Nem sempre a diarreia e predominante
Pode ser assintomática em regiões endêmicas
Sintomas:
· Diarreia aquosa cíclica, alternada com períodos de constipação
· Fadiga
· Indigestão
· Sensação de queimação no estomago
· Náuseas
· Dores abdominais
· Perda de peso
· Manifestações biliares
Tratamento
Trimetoprima-sulfametoxazol
Ou nitazoxanida para intolerantes a sulfas
Diagnostico laboratorial
Parasitológico de fezes – oocistos com métodos de concentração (flutuação ou sedimentação)
Aspirados jejunais e biopsias
Estudos imunológicos em curso.
Prevenção e controle
Cosmopolita
Ingestão de agua ou alimentos contaminados 
Não há de pessoa para pessoa: tempo de esporulação demorado no solo.
Coincide com estacoes chuvosas
Resistentes ao cloro e desinfetantes comuns, mas filtros removem.
Saneamento básico, educação sanitária, cuidados na ingestão de alimentos, tratamento e filtração da agua.
cystoIsospora belli e citoisosporiase
Parasitos intracelulares obrigatórios
Antes: Isospora belli
Cosmopolita, mais comum em imussuprimidos
Sem fontes animais
Aspectos biológicos 
Coccidia – apicomplexos
Monoxenico
Duas fases no ciclo vital: sexuada (gametogonia) e assexuada (esquizogonia).
Oocistos eliminados não esporulados levam de 24h a 48h para esporularem (infectantes), logo, não há transmissão pessoa-pessoa. Contem dois esporocistos com quatro esporozoitos cada.
Transmissão por ingestão de oocistos
Fatores de virulência
Citólise epitelial
Histologicamente: atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas, células inflamatórias (eosinófilos)
Má absorção
Aspectos clínicos
Meses ou anos após a exposição
Oligo ou assintomática
Sinais e sintomas:
· Diarreia de inicio brusco – 8 a 10 evacuações líquidas/dia
· Dores abdominais
· Náuseas
· Febre
· Mal estar geral
· Perda de peso importante (+5kg)
· Leucocitose e eosinofilia moderada (única coccidiose que causa eosinofilia)
Pode ser autolimitada, desaparecendo em semanas.
Em imunocomprometidos e crianças, pode ser grave.
Portadores de AIDS – outros órgãos 
Relatos de infecção crônica e extraintestinais.
Diagnostico laboratorial
Oocistos nas fezes com técnicas de concentração
Aspirados duodenais e biopsias
Tratamento
· Cotrimoxazol
· Sulfadiazina
· Pirimetamina
· Sulfametoxazol-trimetropina
· Nitazoxanida: 1 comp 500mg 2x/dia – 3 dias
Prevencão e controle
Ingestão de agua ou alimentos contaminados 
Não há de pessoa para pessoa: tempo de esporulação demorado no solo.
Resistentes ao cloro e desinfetantes comuns, mas filtros removem.
Saneamento básico, educação sanitária, cuidados na ingestão de alimentos, tratamento e filtração da agua
Amebas de vida livre potencialmente patogênicas
Anfizoicos: ambiente e hospedeiro humano
Mais comum em imunocomprometidos
· Naegleria fowleri
· Acanthamoeba sp.
· primeiro caso no brasil: olho, associado ao uso de lente de contato – lesão de córnea. Hoje estima-se 3000 casos de ceratite.
· Podem albergar bactérias patogênicas e amplificar sua virulência e inefetivar antibióticos
· Balamuthia mandrillaris
· Sappinia pedata
Aspectos biológicos
Formas
Naegleria fowleri:
· Trofozoítos com movimentação rápida pelos pseudopodes, uninucleada
· Cistos com paredes lisas e poros
· Flagelados com dois flagelos de aparecimento fugaz
Acanthamoeba:
· Trofozoítos de movimentação lenta por subpseudopodes (acantopódios)
· Cistos com parede de dupla, uma delas rugosa (estrela)
Balamuthia mandrillaris:
· Trofozoítos uni ou binucleados, pseudopodes largos e dendriformes
· Cistos uniou binucleados, com três camadas
Sappinia pedata:
· Trofozoítos binucleados
· Cistos binucleados
Ciclo:
Divisão binaria simples nas formas trofozoiticas 
Metabolismo aeróbico
Transmissão por agua, solo ou ar
Patologia e imunidade
Naegleria fowleri:
Meningoencefalite amebiana primária: RI pouco conhecida, curso rápido da doença. Foi encontrado IgM, mas não se sabe se é protetor
Acanthamoeba spp.:
Ceratite 
Muito disseminadas – anticorpos em diversos indivíduos, sadios e infectados, mas não se sabe se são protetores. Ativam a via alternativa do complemento
Ceratite recorrente – não se instala memoria imunológica. Imunidade inata mais efetiva – macrófagos fagocitam os protozoários na superfície ocular, seguido dos neutrófilos.
Balamuthia mandrillaris
Balamutíase
IgG e IgM em sadios e acometidos – papel protetor não esclarecido
Vários animais
Patogenicidade e fatores de virulência
As AVL não necessitam do hospedeiro, podem voltar a viver livremente e nem todas infectam humanos.
Cinco componentes importantes para a infecção: temperatura, capacidade de persistir nas mucosas, imunidade das mucosas, imunodeficiência e dose infectante.
Naegleria – penetram a mucosa nasal por aspiração de poeira ou agua contaminadas → fagocitose pelas células de sustentação do epitélio neuro-olfatorio → bulbo + lobo olfatório → encéfalo.
Acanthamoeba spp. – não se conhece o mecanismo de entrada. Na córnea (ceratite) é necessário traumatismo pré-existente. 
Adesão de trofozoítos as glicoproteínas do hospedeiro (manose) → secreção de proteases → destroem células epiteliais → invasão e degradação do estroma 
Patogênicas secretam mais fosfolipases
Aspectos clínicos
Meningoencefalite amebiana primaria por Naegleria fowleri (MAP):
Inicio abrupto, desenvolvimento agudo e termino fatal.
Incubação: 3 - 7 dias
Sintomas:
· Cefaleia bitemporal ou bifrontal
· Febre
· Náuseas
· Vômitos em jato
· Rigidez de nuca
· Convulsão 
· Coma
Morte por acometimento cardiorrespiratório por edema cerebral
Encefalite amebiana granulomatosa por Acanthamoeba e Balamuthia mandrillaris (EAG):
Geralmente em imunodeprimidos
Incubação desconhecido: semanas ou meses
Quadro clinico arrastado
Manifestações dependem das localizações das lesões:
· Hemiparesias
· Convulsões
· Alterações da personalidade
· Cefaleia insidiosa
· Febre esporádica
Morte por broncopneumonia, insuficiência hepática ou renal, com septicemia
Há quadros com extensas lesões de pele parecidas com leishmaniose.
Ceratite por Acanthamoeba (CA):
Necessário traumatismo pré-existente → abrasão da córnea 
Desenvolvimento rápido
· Ulceração da córnea
· Irite
· Esclerite
· Dor intensa
· Hipópio
· Perda de visão
Hipópio – pus na parte inferior
Infiltrados epoiteliais → anéis centrais ou paracentrais com dor proporcional a lesão.
Diagnóstico laboratorial
Exame direto – AVL em amostras clinicas (LCR, secreções faringeanas e pulmonares, lesões de pele, raspados de córnea, fragmentos de tecidos) e em amostras ambientais
Coloração: hematoxilina férrica de Heidenhain, Wright e Giemsa
Exame a fresco
Padrão ouro: isolamento e cultivo → placas de Petri + meios de cultura → examinar diariamente.
Naegleria fowleri: teste de flagelação – preparação a fresco + incubar a 37 graus por 2h, inverter a lamina e observar
17 genotipos de Acanthamoeba – infectante T3 e T4.
PCR
LCR: turvo, pleocitose com predomínio de polimorfonucleares, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. (semelhante a meningite bacteriana) – necessário buscar trofozoítos.
Diagnostico anatomopatológico e com técnicas de imagem
MAP: exame do tecido cerebral corado com HE
· Leptomeninge purulenta
· Meningoencefalite hemorrágica necrosante
· Edema cerebral
· Necrose de nervos e bulbos olfatórios
· Exsudato com PMN, amebas trofozoiticas perivasculares
· Pouca ou nenhuma reação inflamatória
EAG: 
· Encefalite granulomatosa 
· Necrose focal
· Leptomeninge localizada
· Exsudato como linfócitos e monócitos, raro PMN
· Amebas trofozoiticas e císticas perivasculares
Ceratites por Acanthamoeba
· Destruição da córnea com infiltrado inflamatório nas camadas superficiais e medianas do estroma
· PMN ao redor dos cistos
Tratamento 
MAP:
Anfotericina B, rifampicina, tetraciclina e miconazol
Não há resposta celular ou humoral → diagnosticar e tratar rápido → altas doses de anfotericina B IV intratecal + miconazol.
Sobrevivência – 4 pacientes
EAG:
Não há tratamento efetivo
Diagnostica post mortem 
Imunodeprimidos
Falsa impressão de cura → cistos teciduais
Relato:
Isotionato de pentamidina IV, itraconasol VO e cetoconazol creme tópico.
Flucitosina, pentamidina, fluconazol, sulfadiazina e azitromicina
Ceratite:
Cetoconazol, clotrimazol, miconazol, itraconazol, neomicina, isotionato de propamidina, poli-hexametileno de biguanida
Transplante indicado em casos resistentes ao tratamento clinico ou com necrose e perfuração extensas.
Desenvolvimento de catarata e atrofia de íris
Prevenção e controle
Cosmopolitas, praticamente em todos os ambientes. Podem resistir a extremas condições de temperatura e pH, cloro e outros. (mais ainda: Acanthamoeba)
Fonte de infecção variadas: coleções de agua, solo, aparelhos de ar condicionado. Na MAP avaliar contato com essas fontes, em EAG, situação de imunodepressão e doenças intercorrentes. 
Ceratite → grupo de risco: usuários de lente de contato – uso, manipulação e higiene inadequados.
Não há medidas eficazes de profilaxia → desconhecimento.
Educação sanitária, limpeza de piscinas, pre-cloracao e manutenção de níveis de cloro ativo, proibição de lentes na piscina ou com qualquer sinal de irritação da córnea.
Protozoários Emergentes
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