Assistência pré-natal

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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
INTRODUÇÃO 
▪ A realização do pré-natal representa papel 
fundamental em termos de prevenção e/ou 
detecção precoce de patologias tanto maternas 
como fetais, permitindo um desenvolvimento 
saudável do bebê e reduzindo os riscos da 
gestante. (OMS 2010) 
▪ Objetivo: verificar se o feto vai se desenvolver de 
forma saudável e a redução de risco de morte na 
gestante. 
▪ O processo de elaboração destas recomendações 
sobre os CPN tem sublinhado a importância de 
estabelecer uma comunicação efetiva com as 
mulheres grávidas acerca de questões fisiológicas, 
biomédicas, comportamentais e socioculturais e 
de um apoio respeitoso e efetivo, incluindo seus 
aspectos sociais, culturais, emocionais e 
psicológicos. Estas funções de comunicação e 
apoio aos CPN são essenciais não só para salvar 
vidas, mas também para melhorar a vida, a 
utilização dos cuidados de saúde e a qualidade. 
(OMS 2016) 
 
▪ Morte materna: 95% dos casos evitáveis durante o 
atendimento pré-natal ou durante atendimento no 
hospital 
▪ Meta: 35/100000 
▪ Óbito materno: morte que ocorre durante a 
gestação, parto ou dentro de um período de 42 
dias após o término da gestação (near miss: mulher 
que QUASE morreu nessa situação → estratégia da 
OMS para avaliar a qualidade de atenção à saúde) 
SINTOMAS: 
DE PRESUNÇÃO: 
▪ Náusea e vômitos 
▪ Aumento do volume mamário e da sensibilidade 
▪ Polaciúria e nictúria 
▪ Mudanças de apetite 
▪ Fadiga, tontura, sialorréia e constipação 
▪ Amenorreia 
▪ Tubérculos de Montgomery, sinal de Hunter e rede 
venosa de Haller 
▪ Sinal de Chadwink 
▪ Alterações cutâneas: estrias 
(arroxeadas/avermelhadas são mais recentes), 
hiperpigmentação (cloasma e linha nigra) 
DE PROBABILIDADE: 
▪ Sinal de Hegar 
▪ Sinal de Nobile-Budin: presença de abaulamento 
do fundo do saco 
▪ Consistência cervical amolecida 
▪ Aumento do volume abdominal 
DE CERTEZA: 
▪ Ausculta de BCF 
▪ Sinal de Puzos 
▪ Percepção de movimentos e partes fetais pelo 
examinador 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
▪ Alterações genitais externos 
▪ Sinal de Jacquemier ou Chadwick: coloração 
violácea da vulva 
▪ Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa 
vaginal e do colo do útero 
▪ Sinal de Osiander: percepção, ao toque, do pulso 
arterial nos fundos de saco laterais e posterior da 
vagina (devido aumento da vascularização da 
artéria vaginal) 
▪ Colo do útero com consistência amolecida 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
▪ Detecção de B-HCG urinário ou sérico 
▪ HCG é produzido pelo trofoblasto, aparece na 
circulação pouco após a implantação trofoblástica 
▪ Detectável em 8-9 dias após ovulação 
▪ Sensibilidade dos testes de farmácia é de 
aproximadamente 75% 
 
▪ 14 semanas: menor valor encontrado de HCG 
 
▪ Pico: em torno de 60 dias da gestação e depois 
começa a cair 
▪ HCG dobra a cada 48-72h 
▪ HCG seve para manter a função do corpo lúteo que 
é produzir estrogênio e progesterona. Quando a 
placenta começando sua função endócrina 
(produção hormonal; 14 semanas) → HCG começa 
a cair 
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO 
▪ Presença de saco gestacional a partir de 4 a 5 
semanas 
▪ Ideal pela via vaginal 
▪ Via vaginal e abdominal: transdutor dentro da 
vagina: avaliação de órgãos dentro da pelve (antes 
de 11 semanas). Útero sai da pelve por volta da 
11ª-12ª semana → melhor exame pela via 
abdominal 
▪ Musculatura uterina – escuro → hipoecogenica 
▪ Decídua (endométrio modificado) área mais clara 
→ hiperecogenica 
▪ Área preta/pretinho: saco gestacional → 
anecogenico (tem líquido, não volta eco) 
▪ Através da medida do comprimento da cabeça até 
a nádega é possível calcular uma idade gestacional. 
Ex.: eu sei que a gravidez está com 6 semanas e 4 
dias, pois o comprimento é de 7,2 mm 
 
▪ Na imagem 1 – vesícula vitelínica (mede no 
máximo 5 mm) 
▪ Todos esses são sinais que ela está gravida, tem 
embrião e ele está vivo 
▪ Vejo ainda o músculo e a decídua certinha 
▪ Gravidez de 8 semanas sem ter o batimento → 
pode ser morte ou erro de data (sempre pensar 
nessa possibilidade) 
▪ Apenas com 6 semanas é que eu tenho batimento 
fetal 
▪ Embrião de 6 semanas e 4 dias. No USG: gestação 
tópica. Pela DUM: 7 semanas e 2 dias. Idade 
gestacional pelo USG: 6 semanas e 4 dias. 
Obs.: a paciente só tem UMA data! Para que ela não 
fique confusa. O prof. usaria a data da última 
menstruação. Eu opto pela data do USG, quando o 
exame foi realizado até 10 semanas. Pois quanto mais 
tardio se faz o USG maior o erro do USG. Se for se 
basear no USG ele tem que ser precoce 
ROTEIRO DE CONSULTAS 
 
 
▪ OMS: a publicação recomenda que mulheres 
grávidas tenham seu primeiro contato nas 12 
primeiras semanas de gestação, com visitas 
subsequentes durante a 20ª, 26ª, 30ª, 34ª, 36ª, 38ª 
e 40ª semana de gestação. No mínimo 8 consultas 
▪ Febrasgo: o acompanhamento pré-natal ideal, 
deve contemplar no mínimo 6 consultas. Em 
gestações de baixo risco, um número inferior de 
consultas pode não alterar os resultados 
perinatais. Após a primeira consulta e as 
orientações iniciais, os retornos deveem obedecer 
à padronização: 
 
1ª consulta: captação precoce – preferência do 
primeiro trimestre. Ainda melhor se paciente começar 
as consultas antes mesmo de engravidar (3m antes) 
 
CARTÃO DA GESTANTE 
▪ Deve ser preenchido adequadamente 
▪ Ferramenta que o médico que atende no parto usa 
para ter conhecimento do caso que ele está 
recebendo 
▪ Quanto mais eu anotar melhor o atendimento que 
a grávida vai ter no momento do parto 
ANAMNESE 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL: 
▪ Cálculo da Idade Gestacional (IG): 
− Data da última menstruação (DUM): cerca de 
50% não se lembram, pois engravidaram 
inesperadamente ou possuem ciclos 
irreguralres 
− Data esperada do parto (DEP) 
− Regra de Naegele: gestação = 9 meses + 7 dias 
→ ao dia eu somo 7 e ao mês 9 meses 
Ex: DUM 20/10/19 DEP: 27/07/2020 
Ex. DUM 17/01/2020 DEP: 24/20/2020 
Ex: DUM 28/10/19 DEP 04/08/2020 
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELO USG: 
ERRO DA DATAÇÃO PELO USG: 
▪ 6-10 semanas: 3-5 dias 
▪ 11-24 semanas: 7 dias 
▪ 25-30 semanas: 14 dias 
▪ 31-41 semanas: 14-30 dias 
 
 
SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA: 
▪ Controle da pressão arterial (maior causa de 
morte na região sul e sudeste do Brasil) + peso + 
estatura + IMC 
▪ Mensuração da altura uterina → nos mostra se o 
feto está crescendo de forma adequada ou não 
(interfere tumor, quantidade de líquido amniótico, 
obesidade etc.) 
− Mão direita no bordo superior da sínfise 
púbica e com a mão esquerda (fita entre dedo 
médio e indicador) palpar com a face cubital o 
fundo do útero 
 
▪ Mensuração da circunferência abdominal: avalia 
quantidade de líquido amniótico 
▪ Palpação obstétrica – manobras de Leopold – 
Zweifel: palpação de fundo Fundo, dorso, cabeça 
insinuada ou não e a exploração da escava 
 
▪ Ausculta dos batimentos cardíacos fetais: ausculta 
com o sonar a partir de 12 semanas e com 
estetoscópio de pinar por volta de 20 semanas 
EXAME GINECOLÓGICO 
▪ Mamas: principalmente na 1ª consulta 
▪ Especular: verificar se há alteração/infecção 
vaginal 
▪ Toque vaginal: no início para saber se está gravida 
e depois para ver se polo uterino exibe 
modificações que podem sugerir parto prematuro 
(principalmente a partir da 30ª semana de 
gestação). A partir da 37ª semana, o toque é 
obrigatório para ver se a gestação está chegando 
próxima ao fim (detectar modificações). 
− Primigestas: pelo menos 2 semanas antes do 
parto, a cabeça do bebê se insinua e tem-se 
esvaecimento/afilamento e anteriorização do 
colo uterino 
CONSULTA DE PRÉ-NATAL 
CONDIÇÕES FETAIS: 
▪ Batimento cardíaco fetal e sua frequência 
▪ Movimentação fetal: primigesta sabe identificar 
com 20 semanas, multípara com 12 semanas → 
médico 20 semanas 
▪ Crescimento fetal (altura uterina) 
 
▪ Quantidade de líquido amniótico (palpação das 
partes fetais) 
▪ Apresentação e situaçãofetal 
CONDIÇÃO MATERNAS: 
▪ Pressão arterial 
▪ Peso e ganho ponderal 
▪ Edema 
▪ Contração uterina 
▪ Sangramento, perdas de líquido 
▪ Toque vaginal 
RECOMENDAÇÃO OMS (2013) – ÁCIDO FÓLICO 
▪ Consultas de pré natal: Um mês antes de 
engravidar eu mantenho o ácido fólico até 12 a 14 
semanas (reduz risco de malformação do tubo 
neural principalmente. Dose 0,4 mg - no posto só 
tem de 5 mg). A partir de 12 semanas eu prescrevo 
ferro até o fim da gravidez (40mg). No fim da 
gravidez a paciente sangra muito por isso tem que 
ter reserva boa e não deve ficar anêmica 
− Se a paciente tiver anemia eu dobro a 
concentração do Fe (ao invés de 40 dou 80) 
▪ Parto Normal: perda de sangue de 0,5 litro 
▪ Parto Cesária: 1 litro de sangue é perdido 
▪ Baixo risco: iniciar um mês antes da gravide e ir até 
o 3º mês → 0,4mg 
▪ Gestação de risco: 4 mg 
Obs.: no nosso posto só tem 5mg 
EXAMES DO PRIMEIRO TRIMESTRE 
▪ Tipagem sanguínea do casal (e se mulher RH- pedir 
dos filhos) 
− Mãe Rh- e pai + → avaliar o teste de Coombs 
mensamente até o fim da gravidez 
▪ Hemograma completo 
▪ Glicemia de Jejum 
▪ Urina I com urocultura/antibiograma 
▪ Sorologias para rubéola, toxoplasmose, sífilis, 
citomegalovírus, hepatite B, Hepatite C e HIV – 
teste rápido do posto 
▪ TSH e T4 livre: paciente pode ser hipotireoidea 
subclínica, até 12 semanas feto precisa da tiroxina 
materna → importante na formação cognitiva 
▪ Protoparasitológico de fezes 
▪ Colpocitologia (papanicolau): não tem problema 
sangrar um pouquinho. Pode fazer papa na 
gestante 
▪ USG morfológico de primeiro trimestre + USG para 
verificar quantos fetos tem, se a gravidez é 
ectópica, se é única, se a idade é compatível 
▪ Eletroforese de Hb em pH alcalino: rastreio de 
hemoglobinopatias 
EXAMES DO SEGUNDO TRIMESTRE 
▪ Hemograma completo 
▪ Teste de tolerância oral a glicose (TTOG) de 75g, se 
glicemia de jejum < 92 
▪ Sorologias: suscetíveis 
▪ Urina I com urocultura/antibiograma 
▪ Morfológico de 2 T: 20-24 semanas 
▪ ECO: 24-28 semanas 
Obs. Ultrassonografia morfológica de 2º trimestre e 
avaliação do colo por via vaginal com a bexiga vazia → 
importante, pois, pelo menos metade das pacientes 
que entram em trabalho de parto estão engravidando 
pela primeira vez e nunca fizeram avaliação. Ver se tem 
risco para parto prematuro. 
EXAMES DO TERCEIRO TRIMESTRE 
▪ Hemograma completo; 
▪ Sorologias: sífilis, toxoplasmose, hepatite B e HIV 
▪ Urina I com urocultura/antibiograma 
▪ Cultura seletiva para estreptococo hemolítico de 
introito vaginal e perianal (35-37 semanas) 
▪ USG obstétrico com Dopplerfluxometria colorida 
s/n 
▪ Ecocardiografia fetal: pacientes de risco 
▪ Cardiotocografia basal: pacientes de risco 
 
▪ Para avaliar o peso: Curva de Atalah, 1997 → usada 
na região latino-americana que compara peso e 
semana gestacional 
▪ CLAP → usada na região latino-americana: altura 
uterina e idade gestacional 
− Acima de percentil 90 → pode ser 
macrossomia 
 
− Abaixo de 10 → restrição de crescimento 
Ex.: Gemelaridade pode ser causa de altura uterina 
acentuada. Perda de líquido pode estar associada a 
redução da altura uterina 
Ex.: erro de data 
VACINAS 
▪ dTpa a partir de 20 semanas 
▪ Hepatite B: Verificar se tem vacina de Hepatite B 
(talvez tenha feito, mas não esteja imunizada). Por 
isso pode acrescentar anti-HBs se tiver dúvida 
▪ Influenza 
▪ Tríplice bacteriana acelular (Dtpa) 
▪ Difteria e tétano 
SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
▪ Hepatite A 
▪ Pneumoccocia 
▪ Meningococias ACWy e menincococciga b → 
depden do riso de ter essa doença meningocicoca 
▪ Febre amarela: quando o risco de ter a febre for a 
maior que o risco da vacina na gravidez 
 
VACINAS CONTRAINDICADAS: 
 
 
 
 
 
FÁRMACOS DURANTE A GESTAÇÃO 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ Menos de um quarto das gestantes realizou exame 
físico apropriado e pouco mais da metade 
receberam todas as orientações preconizadas 
▪ Os exames de mama, ginecológico e da cavidade 
oral foram ofertados a cerca de 50% das gestantes 
▪ Em relação ao fornecimento de orientações, tais 
ações não implicam custos para o SUS, sendo 
unicamente dependentes das atitudes dos 
profissionais (reduz custo) 
Tempo de duração de gravidez: 37-42 semanas