Doença Hemolítica do RN por Incompatibilidade RH e ABO

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Doença Hemolítica do RN por Incompatibilidade 
Rh e ABO
Introdução 
• Definição: é um grupo de doenças que en-
volvem a incompatibilidade materno-fetal 
do sistema Rh, ABO e outros sistemas san-
guíneos; 
• O Rh é uma proteína sanguínea que pode 
estar presente (ou não) no sangue; 
• O Coombs é um exame de sangue que 
avalia a presença de anticorpos específi-
cos IgG que atacam as células vermelhas 
do sangue. Ele pode ser: 
 - Direto: avalia o sangue do RN, procu-
rando por anticorpos maternos ligados à he-
mácia. Se positivo, indica que tem anticor-
pos ligado a célula e, se negativo, estes não 
são presentes; 
 - Indireto: ele busca no sangue materno 
os anticorpos contra as hemácias do RN; 
• Rhogan: trata-se de uma gamaglobulina 
anti-RH que é administrada para a mãe, com 
um concentrado de anticorpos que combate 
os antígenos Rh; 
 
• É uma situação problemática em casos em 
que a mãe é Rh- (gene rr) e o pai Rh+ (gene 
Rr), de forma que, se tem uma chance de o 
filho ter o mesmo Rh do pai, ou seja, Rh+ e, 
com isso, são sintetizados anticorpos mater-
nos contra a proteína do Rh, podendo desen-
volver a eritroblastose fetal; 
• É causa considerável de morbimortalidade 
em nosso meio, apesar de nas últimas 3 dé-
cadas sua prevenção estar instituída em pa-
íses desenvolvidos. É possível se fazer um 
controle durante a gestação para evitar que 
o RN desenvolva a doença; 
• A Isoimunização ou Haloimunização con-
siste na formação de anticorpos (Ac) contra 
antígenos (Ag) provenientes de indivíduos 
da mesma espécie. O pai ser Rh+ de uma 
mãe Rh- causa uma chance desse RN ser 
Rh+, podendo criar anticorpo da mãe para o 
Rh do RN, quando se tiver formas de con-
tato entre os sangues; 
• Na gestação isso ocorre quando há passa-
gem transplacentária de hemácias fetais 
para a circulação materna, desencade-
ando na gestante uma produção de anticor-
pos que posteriormente causarão hemólise 
fetal. Ou seja, é preciso que se tenha um 
contato entre os diferentes tipos sanguíneos 
da mãe e do RN; 
• O anticorpo da mãe realiza hemólise fetal. 
Pode acontecer com a mãe O e pai A/B/AB, 
de forma que, se o RN for algum outro tipo 
sanguíneo que não seja O, a mãe pode criar 
o anticorpo contra o sangue do RN. 
 
Incompatibilidade Rh 
→ 
• O sistema sanguíneo Rh é constituído de 
no mínimo 48 antígenos, sendo C, c, D, E, 
sendo esses os mais importantes; 
• Fisher e Race propuseram a existência de 
3 pares de antígenos Rh: Cc, Dd e Ee; 
• Mais importante é o antígeno D. A pre-
sença do antígeno D denota Rh positividade, 
enquanto a ausência do antígeno D denota 
Rh negativo (o antígeno “d” não existe); 
• A doença hemolítica do RN ocorre na 
presença de anemia hemolítica pela ação 
de anticorpos maternos anti-Rh (D) tipo IgG 
contra eritrócitos Rh+ do feto; 
• Risco de aloimunização Rh: 
Marianne Barone (15A) Neonatologia e Pediatria Geral – Prof. Maira Kassabian Oliveira Pacheco 
 - 16%: sem incompatibilidade ABO; 
 - 2%: com incompatibilidade ABO; 
• Se a mãe tiver duas incompatibilidades 
(por RH ou por tipo ABO) diminui-se a 
chance de ter doença hemolítica. A in-
compatibilidade ABO confere alguma pro-
teção contra a D-imunização, já que as he-
mácias fetais que entram na circulação da 
mãe são rapidamente destruídas por pro-
duzirem uma resposta antigênica, antes 
que possam estimular a formação dos an-
ticorpos. 
 Ex: mãe O- e pai A+/B+. Os anticorpos 
contra o A/B são mais rapidamente produ-
zidos que o anticorpo do fator Rh, ocupando 
o sítio de ligação do anticorpo na hemácia 
(ou seja, não deixa um espaço para o anti-
corpo Rh ocupar e realizar a destruição o). 
A reação entre incompatibilidade ABO é 
menos grave, por causar apenas icterícia, 
não causando uma hemólise tão intensa 
 
→ 
• Gestantes portadoras da variante Du, 
aquelas que não apresentam parte do Antí-
geno D, (ou Rh positivo fraco) raramente 
produzem anticorpos anti-D quando seus 
fetos são antígeno D positivo (antígeno 
fraco); 
• Eventualmente mães D negativo podem 
ser imunizadas por fetos variante Du posi-
tivo; 
• A imunização ocorre pelo contato entre os 
diferentes sangues materno e neonatal, e 
pode ser decorrente: 
 - Da quantidade e à frequência da Hemor-
ragia transplacentária (> causa); 
 - De transfusão sanguínea Rh incompatí-
vel; 
 - De utilização de uma mesma seringa com 
sangue compartilhada por vários indivíduos, 
com e sem antígeno D; 
 - De aditos em drogas injetáveis; 
• A hemorragia feto-materna foi detectada 
pelo teste da eluição ácida de Klehauer, 
Braun e Betke, em 1957, que detectou a 
presença de Hb fetal entre as hemácias ma-
ternas em: 
 - 3% das gestantes no 1º trimestre; 
 - 12% no 2º trimestre; 
 - 45% no 3º trimestre; 
 - 64% imediatamente após o parto; 
• Após esse contato entre os sangues no pós-
parto (o RN já nasceu) e desenvolvimento 
de anticorpo, a maior preocupação é com o 
próximo filho de mesmo pai, que possa ter 
incompatibilidade com o sangue materno 
(ou seja, Rh diferente) e, como a mãe já tem 
anticorpos produzidos, a hemólise é intensa 
e mais chance de desenvolver a doença, 
sendo mais grave numa segunda gestação; 
• A realização do Coombs é feita para ana-
lisar se a mãe tem anticorpos desenvolvidos 
por uma gestação anterior. 
 
→ 
• Basicamente: mãe Rh negativa e feto Rh 
positivo (pai); 
• A resposta materna ao antígeno eritrocitá-
rio compreende a resposta primária e a se-
cundária; 
• Resposta imune primária: desenvolve-
se lentamente, sendo que o anticorpo anti-D 
pode ser detectado entre 4 e 9 semanas até 
no máximo 6 meses após a injeção de antí-
geno D (ou pai Rh +). De início a resposta 
envolve a produção de IgM, que não atra-
vessa a placenta, e posteriormente a con-
versão para IgG, que atravessa a placenta 
e pode produzir hemólise fetal, tendo meno-
res chances de isso ocorrer numa primeira 
gestação, já que a produção de anticorpos 
estava sendo iniciada. As chances maiores 
são numa segunda gestação, em que o anti-
corpo já estava produzido; 
• Segunda exposição ao antígeno D: evoca 
a produção rápida de anticorpo IgG, sendo 
que exposições posteriores são acompanha-
das de elevação do número e da avidez dos 
anticorpos e consequente maior gravidade 
da doença hemolítica. A segunda exposição 
ocorre obrigatoriamente após um contato 
sangue com sangue nesse segundo parto, 
seguindo diretamente o IgG para a hemácia 
e, a cada contato, o ataque nas próximas 
gestações se torna mais rápido; 
• O contato do sangue pós-parto na primeira 
gestação não causa nenhum problema nesse 
RN. Porém, a mãe cria anticorpo contra o 
sangue deste RN e, caso tenha um filho com 
o mesmo tipo sanguíneo, pode causar rea-
ções nesse segundo filho após o contato san-
gue com sangue; 
• Causas de isoimunização materna: 
 - Processos fisiológicos: hemorragia feto-
materna anteparto, hemorragia feto-materna 
intraparto; 
 - Processos patológicos: aborto espontâ-
neo, gravidez ectópica, DPP, trauma abdo-
minal; 
 - Procedimentos obstétricos: amostra de 
vilo coriônico, amniocentese, cordocentese, 
versão cefálica externa, remoção manual da 
placenta, aborto terapêutico, iatrogênico, 
administração de sangue autólogo; 
 
• Qualquer que seja a causa da imunização, 
na próxima gravidez, os anticorpos mater-
nos IgG anti-D atravessam a placenta a par-
tir de 12 semanas de idade gestacional, re-
cobrem e destroem os eritrócitos fetais D 
positivos. 
 
→ 
• O mecanismo básico é a hemólise extra-
vascular que ocorre principalmente no 
baço, em decorrência da ação de anticorpos 
maternos tipo IgG (anti-D) sobre as células 
vermelhas fetais Rh+ (complexos Ag-Ac no 
baço); 
• A circulação mais lenta e o maior quanti-
dade de glóbulos vermelhos nesse local irá 
favorecer a rotura da membrana celular, 
ocorrendo modificação de sua forma para 
esferocítos; 
• Se hemólise muitointensa poderá ocorrer 
também hemólise intravascular no período 
pré-natal; 
• Como consequência o feto desenvolve: 
anemia (pela destruição das hemácias, com 
queda do Hb), causando hipoxemia teci-
dual e estimulando a eritropoiese medular, 
que poderá estender-se a locais extramedu-
lares (baço e fígado) e, com essa intensifi-
cação da produção celular, tem-se o apare-
cimento de células vermelhas nucleadas (jo-
vens) na circulação; 
• Com a intensificação, a eritropoiese causa 
alterações em sua arquitetura hepática, mo-
dificando a circulação local e podendo levar 
a hipertensão portal e ao comprometi-
mento da função celular, com diminuição 
da produção de albumina; 
• A queda na produção de albumina leva a 
diminuição da pressão coloidosmótica, 
com isso, desenvolve-se edema generali-
zado; 
• Outras alterações sucedem: efusões pleu-
rais, com hidrotórax e edema pulmonar, po-
dendo chegar até à hipoplasia pulmonar, 
pela compressão dos órgãos edemaciados; 
• A hidropsia fetal decorre de uma soma-
ção de fatores associados à doença hemolí-
tica grave, como queda da pressão coloidos-
mótica, levando a descompensação cardíaca. 
• Casos mais graves: acompanham trom-
bocitopenia e neutropenia (diminuição de 
produção), atividade medular desviada p/ 
produção de cel. Vermelhas. A partir desse 
momento, torna-se irreversível e, em quase 
todos os casos, leva ao óbito; 
 
 
• Lactente hidrópico: pálido, edemaciado, 
flácido, exigindo ressuscitação, baço e fí-
gado aumentado, equimoses difusas ou pe-
téquias, dispnéia e colapso circulatório. As 
taxas de óbitos são elevadas, sendo impor-
tante a realização de um pré-natal para evi-
tar que ocorra. 
 
→ 
• Outra patologia grave que ocorre após o 
nascimento é a encefalopatia bilirrubínica: 
kernicterus que é a impregnação da bilirru-
bina; 
• A morte das hemácias causa o aumento 
da bilirrubina total, podendo causar a im-
pregnação da bilirrubina indireta nos 
núcleos da base ocorrendo diminuição, as-
sim, de oxigenação em neurônios; 
• Ocorre pela grande oferta de bilirrubina 
ao hepatócito e à deficiência na captação 
e conjugação da bilirrubina, esta eleva-se 
rápida e progressivamente no plasma, que 
atravessa a barreira hematocerebral, princi-
palmente em prematuros. 
 
→ 
• RN com sinais de hidropsia fetal; 
• Aqueles que as mães têm antecedentes de 
óbitos fetais ou neonatais por DH Rh ou que 
na gestação atual já tenham indícios de do-
ença hemolítica Rh grave e sinais clínicos 
ou laboratoriais da doença; 
• Antecedentes maternos de sensibilização 
pelo antígeno; 
• Rh: Coombs indireto + (mãe → o sangue 
materno possui anticorpo contra as células 
do RN), Coombs direto+ (RN → mostra que 
a hemácia do RN já tem anticorpos mater-
nos ligados a ela, antecedendo a hemólise) 
e BI 3 4 e/ou Hb (hemoglobina) < 13% em 
cordão umbilical; 
• Faz-se uma troca de parte do sangue do 
RN (exsanguineotransfusão), visto que, ele 
recebe sangue da mãe com anticorpo que 
mata suas hemácias. É feita a troca da parte 
de seu sangue com uma bolsa de sangue que 
não tem anticorpo, em alíquotas pequenas 
(poucas mL), diminuindo a porcentagem de 
morte de hemácias, através do cateterismo 
umbilical. Com o tempo, as hemácias têm 
seu tempo natural de morte e, com isso, as 
hemácias que apresentam os anticorpos são 
mortas e substituídas naturalmente. 
 
→ 
• Correção da anemia: concentrado de gló-
bulos irradiados tipo O Rh negativo via cor-
docentese para prolongar a gravidez até ao 
redor de 34-35 semanas e diminuir a morbi-
mortalidade perinatal. No RN transfusão de 
glóbulos ABO compátivel e Rh negativo; 
• Prevenção da hiperbilirrubinemia: rea-
lizar a exsanguinotransfusão (evitar a lesão 
cerebral e o kernicterus), corrigir a anemia 
(para de matar hemácias = diminui BT), à 
fototerapia é adjuvante. 
 
→ 
• A mulher deve realizar a tipagem sanguí-
nea e fator Rh; 
• Na mulher Rh- é fundamental a realizar ti-
pagem sanguínea e Rh do parceiro; 
• Na vigência de parceiro com Rh+ a ges-
tante deverá realizar mensalmente a partir 
da 16ª semana de gestação a pesquisa de 
anticorpos anti-Rh no sangue periférico 
(Teste de Coombs Indireto → ver se o corpo 
da mãe criou anticorpo contra o sangue do 
RN, permitindo analisar se houve algum 
contato sangue com sangue entre mãe e RN); 
• Enquanto o Teste de Coombs Indireto (CI) 
resultar negativo a gravidez deverá cursar 
normal. 
 
→ 
• Sangue de cordão umbilical: 
 - Tipagem sanguínea (ABO, Rh) e do Co-
ombs direto; 
 - Bilirrubina total (BD e BI). A BI estará 
aumentada; 
 - Hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht) e 
reticulócitos. A HB (<13) fica baixa e o he-
matócrito (porcentagem de volume ocupada 
pelas hemácias) está baixo também. O reti-
culócito está alto (tentativa de correção e 
aumento da quantidade de células → au-
mento de produção). 
 
→ 
• Pensando na rara possibilidade de sensibi-
lização durante a gestação, recomenda-se, 
preventivamente, na 28ª semana da gravi-
dez a realização de imunoglobulina anti-
D, 250 a 300 mcg (Rogan) intramuscular 
(forma de injeção), impedindo que a mãe 
desenvolva anticorpos contra as hemácias 
do RN; 
• A mãe com Coombs indireto positivo 
não recebe a imunoglobulina, visto que, já 
se teve uma criação de anticorpos; 
• Já ao nascimento: 
 - Se o Teste de Coombs Indireto (mãe) for 
negativo até o final gestação, realizar teste 
de Coombs Direto no RN; 
 - Se a mãe for Rh-, o recém-nascido for 
Rh+ e o Teste de Coombs Direto (teste de 
Coombs para o RN) for negativo, a ges-
tante deverá receber 250 a 300mcg de 
imunoglobulina anti-D, (Rogan) IM até 
72 horas, após o parto (por se terem as mai-
ores chances de troca sanguínea durante o 
parto); 
 - Se o recém-nascido for Rh (-) não há ne-
cessidade da imunoglobulina visto que ela 
já criou um anticorpo. 
 
Incompatibilidade 
ABO 
→ 
• Histórico: descoberto por Landsteiner 
(1901); 
• Incidência: 
 - É a causa mais comum de doença hemo-
lítica do RN; 
 - Ocorre quase exclusivamente em mães 
tipo sanguíneo O e em RN tipo A ou B; 
 - Pode ocorrer em 20 a 25% de todas as 
gestações, e em 15% das de raça branca, em 
3% manifesta a icterícia significativa; 
• Características: 
 - Mãe com tipo sanguíneo O e RN com 
tipo sanguíneo A ou B; 
 - Mais comum em mães com tipo sanguí-
neo O e RN com tipo sanguíneo A; 
 - As principais diferenças com a incompa-
tibilidade Rh são: a benignidade (icterícia: 
principal manifestação) e a anemia (mais 
rara); 
• Conceito: “a isoimunização ABO resulta 
da interação entre os anticorpos mater-
nos anti-A e anti-B e correspondentes eri-
trócitos A ou B da criança”; 
• Manifesta-se por meio de uma icterícia 
neonatal precoce (nas primeiras 24h de 
vida) que é dependente da passagem de an-
ticorpo, tipo IgG (anti-A ou anti- B) da mãe 
para o feto; 
• Acontece quando a mãe possui anticorpos 
contra o antígeno que determina o grupo 
sanguíneo fetal, tais como: Mãe O / RN B, 
A ou AB (mais comum – representa quase 
100% dos casos). 
 
→ 
• A sensibilização pelo sistema ABO tem 
sido descrita não só como isoimune mas 
também como heteroimune; 
• A produção de anticorpo materno inicia 
antes da gestação por estímulo da pre-
sença de antígenos A e B existentes em 
outros elementos além do sangue, como nos 
tecidos, alimentos, vacinas, bactérias intes-
tinais, linfócitos T e B, protozoários e vírus, 
sendo responsáveis pela sensibilização 
prévia da mães O; 
• Hemólise neonatal: 
 - A doença deve-se a entrada de anticorpos 
da classe IgG anti-A ou anti-B maternos na 
circulação fetal e subsequente reação com 
eritrócitos fetais; 
 - Baseia-se na destruição de hemácias do 
RN provocada por anticorpos da classe IgG 
no compartimento extravascular com a for-
mação de esferócitos; 
 - O baço é o órgão responsável, as hemá-
cias recobertas por anticorpos aderem aos 
receptores Fc demacrófagos, deformando 
suas membranas celulares e liberando esfe-
rócitos à circulação para posterior destrui-
ção; 
• 40 a 50% dos casos de incompatibilidade 
ABO é o primeiro filho o afetado; 
• Os anticorpos reagem com os antígenos A 
ou B pode até levar a reação de Coombs 
direto positivo, geralmente fraca ou até 
negativa; 
• Os RN pré-termo tem seus antígenos mais 
esparsos do que os RN de termo, estando 
mais protegidos da incompatibilidade ABO; 
• A conduta pré-natal dispensa maiores cui-
dados; 
• O risco de doença hemolítica ABO pode 
também aumentar em gravidezes sucessivas. 
 
→ 
• Presença de incompatibilidade ABO; 
• RN Rh compatível; 
• Presença de icterícia precoce (<24h); 
• Icterícia com intensificação rápida e/ou 
cujos níveis de BI sejam superiores a 
15mg/dl, durante as primeiras 72 horas de 
vida. 
 
→ 
• Geralmente RN apresentam-se bem e de-
senvolvem icterícia de pequena intensi-
dade; 
• A precocidade da icterícia não se associa 
com maior gravidade do quadro; 
• Anemia geralmente é leve ou ausente; 
• Raramente determina palidez clinica-
mente detectável e a hidropsia fetal e a nati-
mortalidade praticamente não existe. 
 
→ 
• Nas formas leves pode ser confundida com 
icterícia fisiológica; 
• As formas graves possuem semelhança 
com a Doença hemolítica por Rh; 
• Microesferócitose; 
• Outras. 
 
→ 
• Hematológico: 
 - Tipagem sanguínea: mãe O e RN do 
tipo A ou B; 
 - Hemoglobina; 
 - Reticulócitos; 
 - Esferocitose 
• Bilirrubina: BTF 
• Testes imunológicos: 
 - Teste de Coombs Direto; 
 - Teste do Eluato. 
 
Teste de Coombs DIRETO: 
• Coombs direto pode ser positivo (10% dos 
casos) 
• Frequentemente é negativo 
• Surge positivo em 2 a 10% das gestações 
ABO incompatíveis 
• Falsamente negativo em 70% dos casos. 
 
Hemograma: 
• Hb e Ht pode ser normal ou discretamente 
diminuídos com aparecimento de esferóci-
tos no sangue periférico; 
• Reticulócitos (10 a 30%); 
• Microesferocitose: é frequente e pode 
chegar a níveis de 3 a 40%). 
Teste do Eluato: 
• É responsável por detectar anticorpo anti-
A ou B no sangue de cordão ou do RN; 
• Este teste consiste em desligar o anticorpo 
do antígeno de superfície das hemácias, 
através de um processo de lavagem das he-
mácias em solução salina, centrifugação, 
banho a 56% e posterior identificação do 
anticorpo; 
• É atualmente o método sorológico mais 
factível para a doença hemolítica ABO; 
• Sensibilidade de 97% 
• Valor preditivo negativo de 99% 
 
→ 
Fototerapia: 
• Hiperbilirrubinemia causada por bilirru-
bina indireta (ou seja, não tem algum pro-
blema no fígado); 
• Doença hemolítica do RN por ABO; 
• Depende do: 
 - Peso ao nascer; 
 - Nível de bilirrubina sérica; 
 - Dias de vida do RN; 
• Indicação de fototerapia em RN de 
termo e PT limite: 
Idade 35-37 se-
manas 
com risco 
> 38 se-
manas 
com risco 
ou de 35-
37 sema-
nas sem 
riscos 
> 38 se-
manas 
sem risco 
<24 horas 8 10 12 
25-48 ho-
ras 
≥9 ≥11 ≥13 
49-72 ho-
ras 
≥11 ≥13 ≥15 
>72 horas ≥13 ≥15 ≥17 
• Risco maior para icterícia: incompatibi-
lidade de RH, ABO, irmão tratado, descen-
dente asiático e índio, cefalohematoma (co-
leção sanguínea perióstea), perda peso >7%.