CASO CLÍNICO DE IMUNO

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CASO CLÍNICO
DHRN
Débora Marroni
Eduardo Germano
Ariane Baratta Masini de Andrade
Maria tinha 31 anos quando engravidou pela terceira vez. Seu grupo sanguíneo era A, Rh-
negativo. O marido era A, Rh-positivo. Seu primeiro filho era um menino saudável. Durante a
2ª gestação, seu Coombs indireto foi positivo para um título de 1:16. O feto foi acompanhado
e, após 36 semanas de gestação, o parto foi induzido. Na 3a gestação, o exame de Coombs
indireto foi positivo para um título de 1:8 na 14a semana e de 1:16 na 18a semana de
gestação. O líquido amniótico foi coletado de 2 em 2 semanas e mostrou uma quantidade
elevada de bilirrubina (principalmente da bilirrubina indireta), mostrando que as hemácias
fetais haviam sido lisadas. Na 29a semana de gestação, uma amostra de sangue foi obtida
através da veia umbilical mostrando um hematócrito de 6,2% (normal: 45%). Como o feto
estava muito anêmico, foram transfundidos 85 mL de papa de hemácias O, Rh-negativo pela
veia umbilical. O feto foi examinado semanalmente para verificar o aparecimento de
hidropisia fetal, o que não foi observado. Na 34a semana de gestação, o hematócrito da
amostra de sangue retirada da veia umbilical era de 21% e 80 mL de papa de hemácias
foram transfundidos. Na 35a semana de gestação, verificou-se que o feto estava
suficientemente maduro e o parto foi induzido. Nasceu uma menina saudável e o hematócrito
foi de 29%. Não foi necessário tomar medidas terapêuticas adicionais.
Observações: 
a) No feto, a anemia não tratada pode se tornar grave a ponto de provocar insuficiência
cardíaca e edema extensivo no feto, o que é chamado de hidropisia fetal e resulta na morte
fetal. 
b) A partir da 20ª semana de gestação, o feto começa a urinar no líquido amniótico, no qual
se pode determinar o grau de hemólise pela dosagem de bilirrubina. 
1) Que antígeno presente nas hemácias fetais provocou a anemia observada no feto? Que
outros antígenos eritrocitários podem levar ao mesmo problema? 
Resposta: Antígeno D.
2) Por que é importante fazer o Coombs indireto da gestante no caso acima? O que o teste de
Coombs indireto pesquisa?
Resposta: Este teste é para se detectar a presença de anticorpos anti-Rh não aglutinantes no soro
dos indivíduos Rh negativos (GESTANTE DO CASO CLÍNICO). Neste teste o soro é inicialmente
incubado com hemácias do tipo “O Rh positivas”, que se ligarão caso os anticorpos anti-D estejam
presentes. Utilizam-se hemácias do tipo O para evitar a ligação cruzada de antígenos A ou B cujos
anticorpos também podem estar presentes no soro testado (por exemplo, se o indivíduo Rh negativo
for do tipo sanguíneo O). Depois deste passo, as hemácias são lavadas para retirar os anticorpos
não ligantes e, em seguida incubadas com anti-imunoglobulina. Este passo levará à aglutinação das
hemácias indicando a positividade do ensaio. Este mesmo ensaio é feito para determinar a presença
do antígeno Du (fraco).
3) Por que a incompatibilidade no sistema ABO pode ocorrer na 1a gestação, enquanto no
sistema Rh ocorre frequentemente a partir da 2a gestação de feto com grupo sanguíneo
incompatível?
Resposta: Quando uma mulher engravida de uma criança com o tipo sanguíneo que seja
incompatível para ela, a criança pode nascer com eritroblastose fetal pois a mãe já possui o
anticorpo do sistema ABO em seu corpo.
Quando a mulher engravida de uma criança com o sistema Rh+ , a mãe geralmente não possui o
anticorpo anti-Rh, pois ela passa a possuir o anticorpo Rh somente após o contato com o fator Rh
diferente do sistema ABO no qual as pessoas já nascem com o anticorpo.
Então, quando uma mulher tiver contato pela primeira vez com o fator Rh quando teve seu primeiro
filho ela será estimulada a produzir o anticorpo apenas após o primeiro parto, logo quando ela tiver
o segundo filho que as chances do filho ter a doença aumenta.
4) Por que são usadas hemácias O Rh negativo para a transfusão intra-uterina? 
Resposta: Ocorre mais frequentemente quando uma gestante do grupo sanguíneo Rh negativo
engravida de um bebê do grupo sanguíneo Rh positivo. Uma pessoa é classificada como Rh positivo,
de acordo com a presença de um gene chamado D, que expressa partículas na superfície das
hemácias. Para que um bebê seja Rh positivo, filho de uma mãe Rh negativo, é obrigatório que o pai
seja Rh positivo. 
As hemácias do sangue Rh positivo do feto possuem essa partícula (antígeno) em sua superfície que
o corpo da mãe não reconhece (gestante Rh negativo), e isso gera uma reação de defesa (produção
de anticorpos) na gestante, como uma resposta do organismo materno a um corpo estranho. A
gestante então passa a produzir anticorpos contra as hemácias do bebê, destruindo-as e levando a
um quadro de anemia. A produção de anticorpos da mãe contra os antígenos fetais é denominada
sensibilização.
5) Sabendo que a vacina usada para prevenir a eritroblastose fetal é constituída de plasma
humano com alto título de IgG anti-D, existe algum problema para o feto dessa vacina ser
administrada com 28 semanas de gestação?
Resposta: Hoje recomenda-se rotineiramente o uso da vacina entre a 28ª e 32ª semanas de
gestação nas gestantes do grupo sanguíneo Rh negativo e com teste de Coombs indireto negativo
para evitar o desenvolvimento da doença. Além disso, é imprescindível a administração da vacina
(imunoglobulina) até 72 horas, podem ser estender até 28 dias se necessário, após o parto dessas
gestantes com recém-nascido com grupo sanguíneo do tipo positivo. Em outras situações como
abortamentos, gestação ectópica, procedimentos na cavidade uterina, traumas ou sangramentos na
gestação, a vacina também deverá ser administrada. Se for necessário repetir a imunoglobulina, só
será necessário uma nova dose após 8-12 semanas da primeira dose.
6) Que medidas são tomadas quando o recém-nascido apresenta icterícia grave logo após o
nascimento?
Resposta: Como a imensa maioria dos recém-nascidos melhora espontaneamente da icterícia, o
tratamento só é indicado nos casos mais graves. Em geral, indica-se tratamento quando a bilirrubina
ultrapassa o valor de 18 mg/dL a partir do 3º dia ou quando ela encontra-se acima de 12 mg/dl já
nas primeiras 24 horas.
A fototerapia é o tratamento mais utilizado para baixar os níveis de bilirrubina. O recém-nascido é
colocado sob uma luz azul fluorescente (ver foto no início do artigo) que age quebrando a molécula
de bilirrubina depositada na pele em pedaços, facilitando a sua excreção na urina e nas fezes.
A fototerapia é um procedimento muito seguro e usado há mais de 30 anos. Em geral, é o único
tratamento necessário para baixar os níveis sanguíneos de bilirrubina.
7) A que se devem os níveis elevados de bilirrubina total encontrados frequentemente em
recém-nascidos.
Resposta: Pela quantidade de células que foram lisadas. O baço é responsável por transformar a
biliverdina em bilirrubina indireta. Como ela é uma molécula grande, não consegue ultrapassar as
barreiras biológicas, sendo assim, preciso do auxílio da albumina. A albumina leva a BI até o fígado,
porém, quando o fígado está ocupado e trabalhando em excesso, ocorre o acúmulo de BI na
corrente sanguínea, assim, ela vai se acumulando na epiderme, deixando o bebê com apele com
aspecto amarelado.
(Esquema: elaboração pessoal)