Cirurgia Cardiotorácica

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Introdução à Cirurgia Cardiotorácica
Junyara Souza
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ANTIGUIDADE:
· Retirada de flechas e outras armas e curativos
· Teodorico (1267): sutura do ferimento, curativo oclusivo
· Guy de Chauliac (1363): “chirurgia magna”
· Capítulo sobre ferimentos torácicos:
· Rogério de Salerno
· Rolando de Parma
· Lanfranc de Parisdrenagem
· Fabricius Hildanus
· Tulpius de Amsterdã
NOTAS CIRÚRGICAS:
· STEPHEN PAGET (1896): descrição dos princípios básicos do tratamento das feridas torácicas
· REHN (1896): cardiorrafia com sucesso.
FATORES DE DESENVOLVIMENTO:
· Anestesia com ventilação endotraqueal com pressão positiva (MELTZER, 1909)
· Fisiologia pulmonar e cardíaca
· Bancos de sangue
· Antibióticos 
DESENVOLVIMENTO DA CIRURGIA TORÁCICa:
· 1º PERÍODO:
· 1900-1930 
· Tratamento das supurações pleuro-pulmonares 
· Cirurgiões gerais
· 2º PERÍODO:
· 1930-1950
· Desevolvimento da cirurgia de ressecção pulmonar (tuberculose, câncer)
· Cirurgia do mediastino
· Cirurgia do esôfago
· Alemanha: Sauerbruch, Nissen
· França: Tuffier
· Inglaterra: Tudor Edwards, Brock, Holmes Sellors, Price Thomas, O’Shaughnessy, Morriston Davies
· Suécia: Crafoord
· UE: Carrel, Lilienthal, Graham, Rienhof, Churchill, Chamberlain, Overholt, Torek, Sweet
· 3º PERÍODO:
· 1938-1953
· Canal arterial (1928, Gross)
· Coarctação da aorta (1944, Crafoord)
· Anastomose subclávio-pulmonar (1944, Blalock)
· Valvotomia pulmonar (1948, sellors/brock)
· Comissurotomia mitral (1949, bailey / harken / brock)
· Aneurismas da aorta (1952, debakey e cooley)
CIRURGIA SOB VISÃO DIRETA:
· HIPOTERMIA (1952, LEWIS e TAUFIC)
· CIRCULAÇÃO CRUZADA (1953, LILLEHEI)
· CEC (1953, GIBBON)
AFECÇÕES CIRÚRGICAS DO TÓRAX:
DIAGNÓSTICO
· Anamnese
· Exame físico
· RX de tórax
· Broncoscopia (biópsia)
· Esofagoscopia (biópsia)
· Estudos radiológicos contrastados 
· Broncografia
· Esofagografia
· Angiografia
· TC (biópsia transtorácica)
· RM
· USG
· Pesquisa de BAAR
· Cultura de secreções
AFECÇÕES CIRÚRGICAS CARDIOVASCULARES:
· Lesões orovalvares
· Defeitos congênitos
· Doença arterial coronária
· Cardiomiopatias
· Aneurismas e dissecções da aorta
DIAGNÓSTICO:
· Anamnese
· Exame físico
· Inspeção
· Palpação
· Ausculta
· ECG
· RX de tórax (PA, OAD, OAE)
LESÕES OROVALVARES:
· Ecodopplercardiografia transtorácica – detalha as características da anomalia/alteração
· Ecocardiograma transesofágico – semelhante a endoscopia. Utiliza ultrassons para obter imagens em movimento do coração e vasos
· Cateterismo cardíaco/cinecoronariografia (> 45 anos idade) – mais reservado para idades mais avaçadas. É um exame invasivo usado para confirmar a presença de obstruções das artérias coronárias ou avaliar o funcionamento das valvas e do músculo cardíaco.
DEFEITOS CONGÊNITOS:
· Ecodopplercardiografia/ecocardiograma
· Cateterismo cardíaco
· TC – anatomia extra e intracardíaca
DOENÇA CORONÁRIA:
· Teste ergométrico (esteira)
· Cintilografia miocárdica – perfusão miocárdica
· Cinecoronariografia/cateterismo – define a conduta
CARDIOMIOPATIAS:
· TRANSPLANTE CARDÍACO!
· Ecodopplercardiografia
· Estudo hemodinâmico
· Cintilografia miocárdica
· Outros:
· Perfil imunológico (painel de linfócitos)
· Sorologia (LUES, CMV, Chagas, Hepatite, AIDS)
ANEURISMAS E DISSECÇÕES DA AORTA TORÁCICA:
· Eco transesofágico
· Tomografia computadorizada de tórax – padrão ouro
· Angioressonância nuclear magnética
· Aortografia
PRÉ-OPERATÓRIO:
· Exames pré-operatórios de rotina
· Avaliação funcional / risco cirúrgico
· Preparo do doente (nutrição, psicológico, tratar infecções) – diminui riscos de complicações 
EXAMES laboratoriais DE ROTINA:
· Classificação do tipo sanguíneo
· Hemograma
· Coagulograma (TC, TS, TPAE)
· Bioquímica do sangue (glicose, ureia, creatinina, proteínas e frações)
· Ionograma
· Sumário de urina
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E adquiridas:
Cardiopatias congênitas:
São defeitos estruturais que acontecem em uma das fases da embriogênese do coração afetando os septos, valvas e grandes vasos.
· Incidência: 8 em cada 1.000 crianças nascidas vivas.
· Mortalidade: 
· 1º dia: 12%
· 1º mês: 23%
· 1º ano: 33%
· 2º ano: 40%
CLASSIFICAÇÃO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS:
ACIANOGÊNICAS:
· Hiperfluxo Pulmonar:
· Persistência do canal arterial 
· Comunicação interatrial 
· Comunicação Interventricular 
· Defeito do septo atrioventricular total
· Obstrução/Normofluxo:
· Estenose pulmonar
· Estenose aórtica
· Coarctação da aorta
CIANOGÊNICAS:
· Hipofluxo / Hipóxia:
· Tetralogia de Fallot
· Atresia tricúspide
· Atresia pulmonar
· Normofluxo / Circulação em paralelo
· Transposição de grandes artérias com forame oval
· Hiperfluxo / Mistura comum
· Drenagem anômala total das veias pulmonares
· Transposição das grandes artérias com CIV (TGA)
· Tronco arterioso (TRUNCUS)
PREVALÊNCIA DOS TIPOS DE DEFEITOS:
· Acianogênica: CIV 28%
· Cianogênica: 
· Tetralogia de Fallot 4%
· TGA 5%
DIAGNÓSTICO:
· HISTÓRIA CLÍNICA
· Crises de hipóxia
· Infecção respiratória de repetição
· EXAME FÍSICO
· Cianose
· Pulsos (pode estar alterado)
· Bulhas (P2 – características próprias)
· Sopros
· RX DE TÓRAX
· Tamanho e forma da área cardíaca
· Circulação pulmonar
1. Área cardíaca aumentada, hiperfluxo pulmonar
2. Hipofluxo pulmonar, tetralogia de fallot
VALVOPATIAS CARDÍACAS ADQUIRIDAS:
· Aterosclerose
· Trauma 
· Febre reumática
· Sífilis
· Degeneração mixomatosa
· Endocardite infecciosa
· Degeneração cística da média
DIAGNÓSTICO:
· História de fator etiológico
· Sintomatologia:
· Dispneia
· Angina
· Síncope
· Palpitações
· Hemoptises
· Fadiga muscular
· Exame físico:
· Sinais de insuficiência cardíaca (edema de membros inferiores)
· Pulsos (martelo d’água, etc)
· Alterações da PA
· Alterações da pressão venosa central
· Ausculta: bulhas / sopros
CIRURGIA CARDÍACA – ESCOLHA DA PRÓTESE:
PRÓTESES VALVARES MECÂNICAS:
· Bola: Starr-Edwards
· Disco pivotante: medtronic-Hall
· Duplo folheto: St. Jude. Mais utilizada atualmente.
PRÓTESES VALVARES biológicas:
· Porcina:
· Montada em anel
· Sem suporte
· Pericárdio bovino
· Hemoenxerto (aórtico / pulmonar)
ESCOLHA DA PRÓTESE – FATORES DE DECISÃO
· Fatores Anatômicos:
· Anel pequeno: mecânica
· HVE: prótese baixo perfil
· Fatores relativos ao paciente:
· Uso de anticoagulante
· Idade (biológica se degenera mais rápido)
· Nível social
· Preferência
ISQUEMIA MIOCÁRDICA:
ANATOMIA DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS:
A artéria coronária direita se origina no seio aórtico direito, enquanto a artéria coronária esquerda se origina no seio aórtico esquerdo
As artérias coronárias direita e esquerda, são originadas dos seios da aorta correspondentes e irrigam o miocárdio e o epicárdio, seguindo por lados opostos ao tronco pulmonar.
A artéria coronária esquerda (ACE) se origina do seio da aorta esquerdo, passa pela aurícula esquerda e lado esquerdo do tronco pulmonar e segue para o sulco coronário. No sulco coronário, a ACE divide-se em dois ramos: ramo interventricular anterior (ou descendente anterior esquerda - DAE) e o ramo circunflexo. A ACE irriga a maior parte do ventrículo esquerdo.
A artéria coronária direita (ACD) após se originar do seio da aorta direito, segue para o lado direito do tronco pulmonar, vai até o sulco coronário e depois segue em direção ao ápice, sem alcança-lo. Emite o ramo marginal direito, ramo do nó atrioventricular e o ramo interventricular posterior. A ACD irriga a maior parte do ventrículo direito.
PATOGENIA:
A síndrome coronariana aguda consiste em uma das faces da doença aterosclerótica, a qual é oriunda da presença de placas ateromatosas na circulação arterial do coração.
Em associação com macrófagos, formam as chamadas células espumosas, quadro esse que configura a formação de um ateroma, o qual consiste em uma estrutura com core lipídico localizada na região subendotelial do vaso, recoberta por uma capa fibrosa.
Uma vez instalados, os macrófagos subendoteliais fagocitam moléculas de gordura, principalmente colesterol do tipo LDL, de modo a gerar as chamadas de células espumosas, os quais se acumulam na camada subendotelialao longo do tempo, comprimindo o endotélio contra a luz do vaso. Toda essa lesão gera uma capa fibrótica que recobre essas células, em decorrência da migração de células da camada muscular lisa do vaso, que pode se calcificar ao longo do tempo.
FATORES DE RISCO: hiperlipidemia, hipertensão, tabagismo, toxinas, fatores hemodinâmicos, reações imunes, vírus.
Tem-se a placa estável, que possui capa fibrótica mais espessa e menor core lipídico, e a placa vulnerável ou instável, a qual possui maior core lipídico e uma capa fibrótica mais delgada. Essa última é mais suscetível à ocorrência de rotura e erosão de sua capa, o que pode levar a um processo inicial de agregação plaquetária pela exposição do core lipídico, processo esse que gera o chamado trombo branco, o qual pode evoluir para um acúmulo de trombina e por consequência, de eritrócitos, o chamado trombo vermelho, que leva à trombose.
O quadro em questão é desencadeado pelo instabilização aguda de placa aterosclerótica localizada em campos coronarianos, propiciando a agregação plaquetária, de modo a formar um trombo na luz arterial, o que gera um agravamento agudo da obstrução vascular. 
O grau de obstrução determinará o aparecimento de diferentes sintomas clínicos, bem como o grau de isquemia ao qual o miocárdio for submetido. 
Nos casos em que o trombo promover uma obstrução parcial, com fluxo sanguíneo residual (seja pela porção ainda não ocluída ou por circulação colateral), ou com a ocorrência de uma oclusão transitória da luz vascular, temos dois quadros possíveis mais brandos da doença: 
· o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) 
· e a angina instável. 
Já quando ocorre a obstrução total da luz arterial, sem o suprimento por circulação colateral, ocorre uma privação completa da irrigação do miocárdio, levando ao infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST). 
Sendo assim, esses três quadros fazem parte da Síndrome Coronariana Aguda, sendo o grau de obstrução o determinante da gravidade e da intensidade do quadro clínico desencadeado.
ATEROSCLEROSE PRIMÁRIA:
· LESÃO:
· 3 vasos: 45%
· 2 vasos: 30%
· 1 vaso: 25%
Tratamento cirúrgico da isquemia miocárdica:
 
Ponte de safena, ou revascularização do miocárdio;
A chamada cirurgia de ponte de safena consiste na colocação de pontes (bypass) feitas de enxertos de artéria ou veia. Esses enxertos são suturados na aorta e nas coronárias, ultrapassando as lesões. Assim, cria-se um novo caminho para a irrigação sanguínea do músculo cardíaco. Dessa forma, no paciente revascularizado, o sangue passa a nutrir o coração por dois caminhos: o antigo, que possui a lesão, e a ponte. Caso a coronária lesada venha a apresentar uma obstrução total, a ponte mantém o coração irrigado.
Essa cirurgia não cabe para tratar pacientes urgentes, dado o seu grau de complexidade e relativa demora, a depender do grau de acometimento e da quantidade de pontes arteriais a serem colocadas. Diante disso, a cirurgia é indicada para pacientes estáveis, sendo que os mais beneficiados por ela são aqueles com acometimento obstrutivo com ao menos 70% de oclusão em pelo menos três ramos coronarianos (sendo chamados triarteriais), ou pacientes biarteriais e diabéticos, bem como aqueles com disfunção ventricular. Também podem ser encaminhados para a cirurgia aqueles pacientes que apresentam sintomatologia grave a despeito do máximo emprego de tratamento farmacológico.
ANEURISMAS E DISSEcÇÕES DA AORTA:
ANEURISMA:
Formação tumoral pulsátil produzida em determinado ponto do percurso de uma artéria, quer por dilatação da parede vascular, quer por penetração do sangue no tecido circunvizinho, após atravessar as túnicas arteriais. 
ANEURISMA DA AORTA TORÁCICA:
· Aorta ascendente
· 50%
· Degeneração da média
· Crossa 
· 10%
· Degeneração da média
· Aorta descendente
· 40%
· Aterosclerose 
Diagnóstico clínico:
· Dor (mais comum na dissecção)
· Sindrome da compressão da veia cava superior
· Dispneia, tosse, rouquidão (compressão do nervo recorrente laringeo)
· Sindrome de Horner (paralisia óculo-simpática)
· Disfagia (compressão esofágica)
· Hemoptise (afeta segmentos do pulmão)
ANEURISMA DA AORTA DESCENDENTE – TÉCNICA CIRÚRGICA:
· Utilização da circulação extracorpórea
· Ressecção da dilatação e interposição de enxerto tubular 
DISSECÇÃO DA AORTA:
Rompimento da camada interna da parede aórtica separando a camada intermediária da parede torácica.
INCIDÊNCIA:
· EUA: 10-20 novos casos/1.000.000 hab por ano
· Sexo masculino 3:1
· 45-70 anos
· HAS
CLASSIFICAÇÃO:
MORTALIDADE NA DISSEÇÃO DO TIPO A:
· 24h: 30%
· 48h: 50%
· 1 mês: 84%
· 3 meses: 90%
· 1 ano: 92%
FATORES PREDISPONENTES:
· Degeneração da camada média
· HAS
· Aneurisma verdadeiro
· Síndrome de Marfan (alteração do colágeno)
· Cirurgia cardíaca (manipulação prévia da aorta)
· Outros: trauma torácico, síndrome de Ehler-Danlos, síndrome de Turner, coarctação da aorta, osteogênese imperfeita e gravidez.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· IAM
· Aneurisma sacular da aorta torácica
· Pericardite
· Pleurite
· IAo aguda
· Dor muscular intensa
· Oclusão arterial periférica
TRATAMENTO CIRÚRGICO – DISSECÇÃO DA AORTA DESCENDENTE:
STENT!
CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA:
É um sistema artificial que permite a oxigenação do sangue venoso fora do organismo e sua propulsão de volta ao sistema arterial mantendo-se a perfusão de todos os órgãos e tecidos sem a participação dos pulmões e do coração.
CONJUNTO CORAÇÃO-PULMÃO ARTIFICIAL – COMPONENTES:
· Oxigenador
· Bomba arterial
· Aspiradores
· Tubos condutores
· Termopermutador
CANULAÇÃO AÓRTICA:
Por onde recebe o sangue da CEC.
CANULAÇÃO DO ÁTRIO DIREITO:
AFECÇÕES DA PLEURA
I. Anatomia e fisiologia do espaço pleural
II. Derrames pleurais líquidos
· Hidrotórax
· Empiema
· Quilotórax
· hemotórax
III. Pneumotórax
IV. Tumores da pleura
V. Procedimentos cirúrgicos
ANATOMIA:
Coração, pericárdio, pulmão, pleural parietal, pleura visceral, parede torácica.
FISIOLOGIA:
A pressão intrapleural negativa permite que os pulmões permaneçam abertos.
· Na expiração: pressão mais positiva
· Na inspiração: presão mais negativa.
HIDROTÓRAX:
Acúmulo de líquido na pleura. Trauma, neoplasias.
DIAGNÓSTICO:
· Dispneia
· Macicez à percussão
· Diminuição / abolição do MV
· RX torax
· USG
· Toracocentese 
EMPIEMA TORÁCICO:
Empiema torácico é um processo inflamatório da pleura que resulta em acúmulo de pus na cavidade pleural.
Classificação:
· Uni ou bilateral
· Localizado ou difuso
· Agudo ou crônico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
· História de infecção pulmonar mal tratada 
· Sinais físicos: febre, dor tipo pleural, dispneia, tosse
TRATAMENTO:
· Princípios Básicos:
· Evacuação do pus
· Controle do processo infeccioso
· Reexpansão pulmonar
· Fase aguda:
· Drenagem pleural
· Antibioticoterapia
· Decorticação precoce
· Minitoracotomia
· Toracoscopia vídeo-assistida
EMPIEMA PLEURAL CRÔNICO:
CAUSAS:
· Retardo / ineficiência da drenagem
· Retenção de corpo estranho
· Remoçã precoce do tubo
TRATAMENTO:
· Drenagem aberta
· Decorticação pulmonar
· Toracoplastia
HEMOTÓRAX:
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
· Estabelecer e tratar causa
· Toracocentese
· Drenagem pleural
· Toracotomia exploradora
PNEUMOTÓRAX:
É a entrada de ar no espaço pleural.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS nas afecções da pleura:
TORACOCENTESE:
· É a aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural.
· Pode ser diagnóstica ou terapêutica
· A punção é feita entre um arco costal e outro, procurando-se margear a borda superior do arco costal (não passa nervos/artérias/veias). 
· Introdução do dreno torácico + selo d’água
TORACOPLASTIA:
Retirada de segmento da pleural visceral, promovendo liberação do parênquima pulmonar promovendo expansibilidade.
AFECÇÕES CIRÚRGICAS DO PERICÁRDIO:
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS:
PERICARDIOCENTESE:
· Posição: decúbito dorsal 
· Monitorização por ECG
· Introduza a agulha 0,5 cm à esquerda do apêndice xifoide, a 45° da pele, logo abaixo do esterno. Avançar lentamente a agulha em direção à fúrcula esternal (mantendo aaspiração da seringa) até que seja observado refluxo de líquido pericárdico. Caso não obtenha líquido pericárdico, dirigir a agulha para o ombro esquerdo
· Se a agulha penetrar no epicárdio, o traçado no monitor de ECG pode revelar supradesnivelamento do segmento ST ou extrassístoles ventriculares. Tracione a agulha. 
· Drenagem do líquido e colocação de dreno
Pericardite constrictiva com necessidade de esternotomia
AFECÇÕES CIRÚRGICAS DO PULMÃO:
· Bronquiectasias
· Abscesso pulmonar
· Doença cística do pulmão
· Câncer do pulmão
· Tumores benignos do pulmão
· Enfisema pulmonar 
· Afecções congênitas raras
BRONQUIECTASIA:
Doença crônica caracterizada por dilatação por brônquios segmentares e concomitante infecção.
ABSCESSO PULMONAR:
Formação de cavidade purulenta no parênquima pulmonar consequente à necrose produzida por infecção destrutiva.
Pode causar empiema.
DOENÇA CÍSTICA DO PULMÃO:
· Cistos alveolares:
· Formados pela fusão de alvéolos dilatados
· Epitélio alveolar, só contém ar
· Únicos ou múltiplos
· Pequenos ou grandes
· Etiologia discutível (congênita ou adquirida)
CÂNCER DE PULMÃO:
· Importante problema de saúde pública
· Causa mais frequente de morte por câncer nos países industrializados 
· 15% de todos os tipos de malignidade
· Relação com o tabagismo e fatores ambientais
TUMORES BENIGNOS DO PULMÃO:
· Adenoma brônquico: potencialmente maligno. 
· Tipos: carcinoide cilindroma.
· Hamartomas
· Fibromas
· Nódulos solitários do pulmão 
DEVEM SER RESSECADOS.
ENFISEMA PULMONAR:
Grau anormal de inflação ou superdistensão dos pulmões com ar que não pode ser expelido.
Tórax em barril.
AFECÇÕES CONGÊNITAS RARAS:
· Fístula artério-venosa pulmonar
· Sequestro broncopulmonar
RESSECÇÕES PULMONARES:
PNEUMECTOMIA:
LOBECTOMIA:
SEGMENTECTOMIA:
Pequeno segmento do lobo pulmonar.
Video-toracoscopia:
Desinsufla o pulmão e retira por vídeo.
Traumatismos torácicos:
Designação genérica que abrange todas as lesões decorrentes da ação direta ou indireta de um agente vulnerante sobre o tórax, lesões essas de natureza acidental ou decorrentes de agressão.
GENERALIDADES:
· Tórax contém órgãos vitais
· 1 em cada 4 mortes por trauma nos EUA decorre de traumatismo torácico
· Incidência crescente
· Progresso tecnológico
· Guerras
· Aumento da violência
· Tratamento relativamente simples
· Cirurgia somente em 10% dos casos
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
· Restauração da função cardiopulmonar
· Controle da hemorragia
· Prevenção de infecção 
LESOES TORÁCICAS ESPECÍFICAS:
· Fratura de costelas
· Pneumotórax
· Hemotórax 
· Lesões pulmonares
· Lesões do coração e grandes vasos
· Lesões tráqueo-brônquicas
· Lesões esofágicas
· Rotura do diafragma
· Lesões menos frequentes
ATLS – ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT 
A- AIRWAY (manutenção das vias aéreas pérvias)
B- BREATHING (avaliação e manutenção da mecânica ventilatória)
C- CIRCULATION (manutenção da circulação / controle de hemorragias)
D- DISABILITY (avaliação do quadro neurológico)
E- EXPOSURE (despir paciente / exame completo)
OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA:
Observar: cianose, grande esforço inspiratório, tiragem dos músculos cervicais / intercostais e epigástricos.
LESÕES POUCO FREQUENTES:
· Fratura do esterno
· Equimose cérvico-facial
· Enfisema subcutâneo
· Enfisema do mediastino 
· Lesão pulmonar por explosão (BLAST)
· Quilotórax
TUMORES E MEDIASTINITES:
TUMORES DO MEDIASTINO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
· Assintomáticos / exame físico normal
· Síndromes compressivas
· Respiratória
· Digestiva
· Vascular 
· Neurológica
· Quadro clínico
· Localização 
· Tamanho 
· Grau de invasão 
· Infecção 
· Distúrbios metabólicos
FREQUÊNCIA:
· Tumores neurogênicos 30%
· Timomas 20%
· Linfomas 20%
· Teratomas 10%
· Cistos 8%
· Bócio intratorácico 6%
· Miscelânia 6%
TRATAMENTO:
RESSECÇÃO CIRÚRGICA (EXCETO LINFOMAS).