Tumores Hepáticos Benignos

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Junyara Souza
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Tumores Hepáticos Benignos
DIAGNÓSTICO:
Geralmente incidental por exames de imagem (principalmente mulheres).
HISTÓRIA CLÍNICA:
· Sintomas inespecíficos: atribuíveis à lesão? 
· Empachamento, epigastralgia, dor puxando para coluna, mal estar
Antecedentes: fatores de risco para nódulos 
· Hemotransfusão
· Hepatites virais (B e C)
· Doenças inflamatórias autoimunes
· Uso de anticoncepcional oral
· Uso de esteroides anabolizantes
EXAME FÍSICO:
Procurais sinais de Doença Hepática Crônica
Muitas vezes da doença ainda não diagnosticada.
· Eritema palmar
· Rarefação de pelos
· Ginecomastia
· Flapping: Encefalopatia hepática Movimento involuntário e grosseiro das mãos, semelhante ao “bater de asas”, quando os braços são mantidos em extensão horizontal ou quando o antebraço é fixo e as mãos posicionadas em hiperextensão
· Ascite
· Telangiectasias
· Circulação colateral abdominal
· Hepatomegalia e/ou esplenomegalia
Pode ainda apresentar: Fígado endurecido, bordos rombos, nodulações ou massas palpáveis.
LABORATÓRIO:
· Hepatograma 
· Lesão hepatocelular: AST, ALT
· Função canalicular: FA, GGT
· Função hepática: Bilirrubina Total Fracionada (BTF), INR, albumina
· Sorologias para hepatites virais (principalmente para HBV e HCV)
· Marcadores tumorais* (AFP, CA 19-9 e CEA)
EXAMES DE IMAGEM:
ULTRASSONOGRAFIA:
· Exame inicial 
· Diferencia lesões císticas das sólidas
· Tamanho, localização e quantidade
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME:
· 4 fases – sem contraste, fase arterial, fase portal, fase tardia
· Contraste iodado: não usa em pessoas alérgicos
· ↑ radiação ionizante: não usa em gestantes
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOME:
· Vantagens em relação à TC:
· Não utiliza radiação ionizante
· Detecta e caracteriza melhor lesões pequenas 
· É melhor que a TC na caracterização de esteatose focal mimetizando lesões 
· Desvantagens: 
· Custo alto
· Tempo demorado
· Paciente precisa ficar imóvel – às vezes precisa ser sedado
OUTROS EXAMES:
Cintilografia com hemácias marcadas (Tc99m) – para diagnosticar hemangiomas
Biópsia percutânea (agulha fina ou agulha Tru-Cut) – casos selecionados – quando há DÚVIDA se a lesão é maligna ou benigna. 
· INDICAÇÕES DA BIÓPSIA:
· Nódulo hipervascular
· Localização
· Elevado risco cirúrgico do paciente para ressecção
· Extensão do parênquima a ser ressecado
TUMORES CÍSTICOS:
TUMORES CÍSTICOS BENIGNOS DO FÍGADO:
Lesão básica consiste de cisto micro ou macroscópico
Malformação embriológica do ducto biliar intra-hepático
Maioria achado incidental em exames de imagem
· Tipos: 
· Cisto hepático simples (maioria)
· Cistoadenoma biliar (pode se transformar em cistoadenocarcinoma – forma maligna)
CISTO HEPÁTICO SIMPLES:
· 1-7%, mais em mulheres 
· 5% - pode causar infecção, rotura traumática, malignidade rara)
· Congênitos (malformação dos ductos biliares), contêm líquido seroso
· Líquido seroso, transparente
Não se comunicam com a árvore biliar intra-hepática
Maioria das lesões < 3 cm é assintomática
Sintomas inespecíficos: saciedade precoce, dor abdominal, náuseas, vômitos, RGE e dispneia
Exame Físico: massa palpável e/ou hepatomegalia
USG, TC ou RMN
TRATAMENTO DO CISTO HEPÁTICO SIMPLES:
· Expectante (maioria) – depende do local, tamanho, se está na superfície
· Punção percutânea com esclerose com etanol a 95% ou minociclina (recorrência 20% em 4 meses) – seca cisto e esclerosa paredes – usa em paciente sem condições de fazer cirurgia (idosos, debilitados)
TRATAMENTOS MAIS DEFINITIVOS, COM MENOR TAXA DE RECORRÊNCIA:
· Destelhamento / fenestração do cisto - via aberta ou laparoscópica (recorrência 4%) – pacientes mais novos, sem comorbidades
· Ressecção hepática – pacientes mais novos, sem comorbidades
NEOPLASIAS CÍSTICAS DO FÍGADO:
· 5% das lesões císticas do fígado
· Origem no epitélio biliar
· Cistoadenoma 95% (>>> mulheres, potencial de malignização)
· Cistoadenocarcinoma (5%)
CISTOADENOMA:
 
· Raro, geralmente solitário
· Mulheres, > 40a
10-20cm diâmetro, crescimento lento
Líquido mucinoso
Consequências: compressão, fístula, infecção, hemorragia intracística, ruptura
Transformação maligna (20%) → INDICAÇÃO CIRÚRGICA!!
Massa de conteúdo fluido, paredes finas e bem definidas, septações internas ± projeções papilares no lúmen, com captação pelo contraste IV
SUSPEITA DE MALIGNIDADE: Septos grosseiros, nódulos e projeções murais com calcificação 
Pode apresentar ↑CEA e CA 19.9 séricos
Tratamento: 
· Enucleação 
OU
· Ressecção hepática COM MARGEM LIVRE
A escolha do tratamento depende da localização.
DOENÇA HEPÁTICA POLICÍSTICA:
· Doença genética autossômica dominante
· Acomete fígado e rins
· >40 anos
· Pode se associar com HAS devido o acometimento renal
· Considerada DHP >10 cistos (professora falou mas não tem certeza e eu não achei)
· Consequências: hepatomegalia, ascite, distensão abdominal, compressão dos órgãos abdominais, hipertensão portal 
· Pode ser indicado transplante de fígado ou transplante duplo (fígado+rim)
 
TUMORES HEPÁTICOS SÓLIDOS BENIGNOS:
· 20% da população geral
· 2x mais frequentes que os tumores malignos
Adenomas: risco de hemorragia e transformação maligna.
Demais tumores: assintomáticos e ↓↓↓ complicações.
Hemangioma > hiperplasia nodular focal > adenoma
HEMANGIOMAS hepáticos:
· 0,4-7% da população
· 50-70% múltiplos
· Homens = mulheres
Sem relação com hormônios sexuais
> 4-5cm – hemangiomas gigantes (10%)
Sem cápsula!!!!!
Síndrome de Kasabach-Merritt (coagulopatia de consumo) – mais em crianças
TC/RMN – realce CENTRÍPETO pelo contraste
História natural benigna
↓↓ risco de ruptura espontânea
BIÓPSIA HEPÁTICA NÃO É INDICADA!!!! CAUSA SANGRAMENTO.
Maioria não é cirúrgica.
Indicação cirúrgica: Faz enucleação ou hepatectomia regrada
· Coagulopatia de consumo
· Crescimento rápido
· Dúvida diagnóstica. 
USG:
 
· Nódulo arredondado
· Hiperecogênico, homogêneo
· Limites bem definidos
· Com fluxo ao Doppler
· > 4-5cm podem ter áreas heterogêneas centrais de necrose, hemorragia ou fibrose
TC:
SEM CONTRASTE
Nódulo hipoatenuante (hipodenso) bem definido
APÓS CONTRASTE IODADO VENOSO:
Impregnação globular periférica nas fases arterial e portal
Preenchimento centrípeto progressivo
Persistência do contraste na fase de equilíbrio (wash out lento)
· Hemangiomas pequenos (< 1,5-3cm)
· Realce precoce e completo pelo contraste
· Persistência da impregnação na fase de equilíbrio (≠ HNF e alg Mx, que “clareiam” mais rápido)
· Hemangiomas grandes
· Opacificação incompleta não afasta o dx
· Lesões volumosas – áreas centrais que não se opacificam, podendo representar regiões de
· Fibrose
· Hemorragia antiga
· Alterações císticas
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
· Acurácia: 96%
· Com gadolínio – padrão de captação semelhante à TC
· ≤ 2cm
· T1 – hipo ou isointensos
· T2 – hiperintensos*, homogêneos, contornos regulares ou bocelados, limites bem definidos
· > 2cm
· T1 – hipointensos
· T2 – hiperintensos*, homogêneos
 
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL:
· Segundo tumor hepático benigno mais comum (0,9% da população)
· Mulher:Homem (8:1) em torno de 35 anos
Diagnóstico incidental – geralmente assintomática
Origem hepatocelular – nódulo de hepatócitos “normais”
20% são múltiplas
Malformação vascular e/ou injúria vascular
Cicatriz central:
· Composta de vasos malformados
· Impregnação tardia pelo contraste
USG – aspecto inespecífico, mal visualizada, pouco hipo ou hiperecogênica
CICATRIZ CENTRAL: faz impregnação do contraste!!! Região do vaso mal-formado.
TC:
SEM CONTRASTE
Lesão lobulada e bem delimitada
Iso ou levemente hipoatenuante
APÓS CONTRASTE IODADO VENOSO:
Fase arterial (importante realce homogêneo)
Fase portal (wash out rápido)
Fase de equilíbrio (pequena área central estrelada pode se impregnar)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
· Acurácia: 98%
· T1 (lesão pouco hipointensa)
· T2 (lesão discretamente hiperintensa)
· 85% têm cicatriz central (mais hiperintensa em T2)
· Padrão de realce após contraste semelhante ao da TC
ADENOMA HEPATOCELULAR:
· Raros, sexo feminino, 20-60 anos
Antecedente de uso de ACO por > 5 anos (↑25x)
Associação com androgênios/estrogênios (ex.esteróides anabolizantes, TRH), gravidez, DM tipo 1, ou doenças de depósito de glicogênio
Achado incidental, 70% são únicos
Risco de hemorragia, ruptura e, mais raramente, malignização!!!!!!!!
LESÃO PRÉ-MALIGNA!
Efeito trófico de hormônios
Frequentemente volumosos, de cor amarelada ou marrom, circundados por fígado normal.
± cápsula fibrosa, ocorrem principalmente no lobo direito
Grandes cordões de hepatócitos aparentemente normais, separados por sinusóides dilatados, com perfusão arterial
Ausência de veias centrolobulares, ductos biliares nem ramos portais.
Células apresentam grande quantidade de glicogênio e lipídios.
Possibilidade de degeneração maligna para CHC (aumento de tamanho e de AFP)
Massa hipervascular heterogênea, com gordura, sangue e calcificação;
ADENOMATOSE MÚLTIPLA:
· Múltiplos tumores
· Muitas vezes tem a indicação de transplante pelo risco de malignização (principalmente quando tem acometimento bilobar)
TRATAMENTO DO ADENOMA HEPATOCELULAR:
< 5 cm – conduta expectante (menor chance de rompimento, malignização e sangramento)
≥ 5 cm e/ou sexo masculino e/ou mutação de beta-catenina (na biópsia) – ressecção cirúrgica
Adenomatose múltipla – avaliar ressecção (se doença localizada) ou transplante hepático (se doença difusa)