Câncer Colorretal

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Câncer Colorretal
Junyara Souza
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O câncer colorretal (CCR) compreende uma gama de tumores malignos que afetam o intestino grosso e o reto.
· Frequentes
· Taxa importante de mortalidade
· Custos elevados
Sequência de eventos:
É possível dividir esse câncer em: 
· Esporádico, que representa 75% dos casos
· Origem familiar que corresponde a 20% dos casos 
· Os demais estão relacionados com síndromes hereditárias e doença inflamatória intestinal. 
Nos casos esporádicos, o CCR costuma se manifestar como lesão colônica ou retal isolada. A principal etiologia nesses casos está relacionada aos pólipos adenomatosos que apesar de ser uma doença benigna, podem se tornar malignos com o decorrer do tempo.
Outros fatores de risco também estão implicados na gênese do CCR, como hábitos de alimentação, nutrição e atividade física. 
As síndromes hereditárias mais frequentes no CCR são a Síndrome de Lynch (HNPCC) e a Polipose Adenomatosa Familiar, além do histórico familiar, esses tumores geralmente acometem indivíduos mais jovens e frequentemente se associa a outros tipos de tumores. 
O tipo histopatológico mais comum é o adenocarcinoma, chegando a ocupar, de acordo com algumas literaturas, 90 a 95% dos casos de CCR. Esse tipo de câncer pode ser classificado de acordo com o seu grau de diferenciação em bem diferenciado (grau I), moderadamente diferenciado (grau II) e mal diferenciado (grau III).
O CCR tem cura se detectado em estágios precoces da doença. Inicialmente a maioria dos CCRs são assintomáticos, retardando o diagnóstico e tratamento. Por isso, o rastreio em pessoas maiores de 50 anos, tem grande importância na detecção e remoção de lesões precursoras ou até na detecção do câncer numa fase precoce. Sendo que quanto mais precoce o diagnóstico e tratamento, melhor a sobrevida do CCR.
TUMORES EPITELIAIS:
· Pólipos adenomatosos (potencialmente malignos)
· Carcinomas
Tumores não epiteliais:
· Linfoma 
· Tumor Carcinóide 
· Sarcoma
TUMORES SECUNDÁRIOS:
· Linfoma
· Melanoma
· Carcinomas de outros locais primários
Epidemiologia:
Mais comum do TGI
EUA – 3ª Neoplasia
Estimativa: 
· 147000 novos casos/ano
· 57.000 mortes/ano
· 10-15% Mortes/neoplasias
· 6% de risco durante a vida
Países menos desenvolvidos: 6,5 (homens) / 7,7 (mulheres) por 100.000 hab.
Países desenvolvidos: 50,9 (homens) / 60,8 (mulheres) por 100.000 hab.
Brasil (2005):
· 13,7 (homens) / 14,6 (mulheres) por 100.000 hab.
· Incidência maior na região Sudeste (mais rico)
· Incidência menor nas regiões Norte/Nordeste
Idade média: 70 a 75 anos
Fatores de risco:
· Idade: risco aumenta agudamente após a 5ª década
· Dieta: risco aumentado com dietas com gorduras totais e animais
· Obesidade, carne vermelha, gordura, comidas em conserva. 
· O sedentarismo pode contribuir para hipomotilidade intestinal – alimentos que agridem a mucosa passam mais tempo
· Inatividade física: risco aumentado com obesidade estilo de vida sedentário
· Fumantes de longo prazo
· Etilismo crônico
· DM2
· Variação geográfica: risco mais alto nos países ocidentais e risco mais baixo nos países em desenvolvimento
· Colecistectomia: risco moderado de câncer proximal. Menor quantidade de sais biliares. Controverso.
· Pólipos adenomatosos 
· Adenoma: risco dependente do tipo e tamanho. Lesão pré-maligna.
· Penetrância de Polipose Adenomatose Familiar nos portadores do gene: 100%
· Penetrância de Câncer de Cólon Hereditário Não Polipóide (CCHNP) nos portadores do gene: 80%
· Síndromes hamartomatosas: risco aumentado com síndrome de Peutz-Jeghers e polipose juvenil, mas não pólipos juvenis isolados. Normalmente não evolui para câncer, depende da quantidade e da síndrome.
· História pregressa ou familiar de câncer de cólon: risco aumentado de câncer recorrente
· Colite ulcerativa (DII): 10-20% após 20 anos
· Radiação: associado a uma histologia mucinosa e mau prognóstico
· Uretrossigmoidostomia: risco aumentado 100-500x na ou adjacente anastomose ureterocolônica.
PREVENÇÃO E TRIAGEM:
· Indivíduos assintomáticos
· Adenoma Carcinoma (5 a 10 anos)
MÉTODOS:
· Sangue oculto nas fezes
· Sigmoidoscopia
· Colonoscopia
· Enema opaco
Classificação de risco:
BAIXO RISCO:
· ≥ 50 anos sem outros fatores de risco
RISCO MODERADO:
· História familiar de câncer (1º Grau)
· História pessoal de pólipo ≥ 1cm
· Múltiplos pólipos de tamanhos variados
· Antecedente pessoal de câncer no intestino (tratado)
ALTO RISCO:
· Síndromes hereditárias (PAF, CCHNP, DII)
TRIAGEM:
Baixo risco e risco moderado:
· Pesquisa anual de sangue oculto nas fezes a partir de 50 anos (40 anos)
· Colonoscopia
Alto risco triagem mais precoce 
Redução da incidência de câncer colorretal de 76 a 90%
RASTREIO:
Todos > 50 anos:
· Colonoscopia de 10 em 10 anos
· Sigmoidoscopia de 5 em 5 anos
· Sangue oculto nas fezes anualmente
· Pode fazer apenas 1 deles ou fazer TODOS (ideal)
SE HISTÓRIA FAMILIAR:
· >40 anos ou 10 anos antes da idade do familiar acometido
SÍNDROME DE LYNCH (CCHNP):
· A partir dos 20 anos: colonoscopia de 2 em 2 anos
· A partir dos 40 anos: colonoscopia anualmente
· *muitas mutações, muita metástase
PAF > 10-12 ANOS:
· Retossigmoidoscopia anual
· Colonoscopia anual
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL: 8-10 ANOS DE DOENÇA
· Colonoscopia de 2 em 2 anos
PATOGÊNESE:
Modelo adenocarcinoma:
8-12 anos de evolução
· Genes de supressão tumoral
· Genes de reparo de não pareamento (MMR)
· Oncogenes
Modelo adenoma-carcinoma:
Essa via corresponde a 80% dos CCR esporádicos. 
Nós temos duas cópias do gene supressor de tumor Polipose adenomatosa coli (APC) que é um regulador negativo de uma proteina multifuncional, componente da via de sinalização, chamado b-catenina. 
Algumas pessoas já nascem com uma cópia do gene APC mutada ou inativada. No entanto, os adenomas só se desenvolvem quando há a mutação ou ativação das duas cópias do gene. 
A fisiopatologia do CCR se inicia quando ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua função. Normalmente esse gene promove a degradação da b-catenina, entretanto, como o APC está inativo, ocorre acúmulo da b-catenina. Esse componente da via de sinalização, em grande quantidade se transloca para o núcleo celular e ativa a transcrição de genes, como os que codificam Myc e Ciclina, responsáveis pela proliferação celular. Esse processo pode ser acompanhado por mutações adicionais, como mutações de ativação do gene KRAS, que também promovem o crescimento celular e evita a sua apoptose; mutações que codificam os genes SMAD2 e SMAD4, efetores da sinalização do fator TGF-ẞ que está envolvido na inibição do ciclo celular e em outros genes como DCC e caderina-E. Mutações de TP53 também ocorrem em fases tardias da progressão do tumor, ele é um gene supressor de tumor que está mutado em 70-80% dos cânceres do cólon. 
Em suma, fatores que levam a mutação em genes que regulam a proliferação celular estão alterados, fazendo surgir os adenomas com displasias celulares.
CÂNCER NÃO HEREDITÁRIO DO CÓLON:
CÂNCER ESPORÁDICO DO CÓLON:
· Sem história familiar
· 60% dos cânceres colorretais
· ≥ 50 anos
CÂNCER FAMILIAR DO CÓLON:
· 25-30% dos cânceres colorretais
· Acomete famílias padrão que não se caracteriza como síndrome genética herdada conhecida
CÂNCER HEREDITÁRIO DO CÓLON:
POLIPOSE ADENOMATOSE FAMILIAR (PAF):
· Sídrome hereditária autossômica dominante
· Prole 50% acometida
· 1% dos Cânceres de Cólon
· 100 ou mais pólipos (adolescência) Câncer com 40 ou 45 anos de idade
· Adenoma de duodeno Carcinoma de du
· odeno e antro
· Tumor Desmóide em 10% dos casos
Câncer de Cólon Hereditário Não Polipóide:
· Possui componente hereditário. Sem pólipos.
· Sindrome de Lynch – doença autossômica dominante herdada
· 3-5% dos Cânceres colorretais
· Início precoce de câncer
· 80-85% de risco de câncer colorretal em toda a vida
· Cânceres Sincrônicos e Metacrônicos
· Tumores extracolônicos: 
· Intestino delgado
· Estômago
· Vias biliares 
· Trato urinário
· Ovário (40-50%)
· Cérebro
SÍNDROMES DE POLIPOSE Hamartomatosa:
· Síndrome de Peautz-Jeghers
· Sídrome de Polipose Juvenil
Juntas representam 4% dos CânceresColorretais
PATOLOGIA:
DISTRIBUIÇÃO COLORRETAL:
· Reto 10 a 15%
· Sigmóide 40%
· Ceco e colo ascendente 25 a 35%
DISSEMINAÇÃO:
· Circunferencial	
· Trans-mural 
· Linfática
· Hematogênica
· Portal (fígado) 
· Pulmão, rim e osso
· Semeadura trans-peritonial carcinomatose peritoneal
· Prateleira de Blumer +
20% metástase momento da apresentação
PÓLIPOS:
Um pólipo é qualquer lesão expansiva do trato gastrointestinal. 
A maioria dos adenomas, não evoluem para adenocarcinoma, mas um percentual dá origem ao CCR.
Classificação:
· Fixação na parede:
· Séssil (avança na submucosa mais rápido)
· Pedunculado
· Natureza:
· Hiperplásico
· Hamartoma
· Adenoma 
· Aspecto histológico do adenoma:
· Tubular
· Túbulo-viloso
· Viloso
 pedunculado
séssil
Geralmente há menos atipia celular nos adenomas tubulares e muita atipia ou displasia nos adenomas vilosos.
 Além disso, o tamanho e o tipo histológico do pólipo que aumenta a incidência de carcinoma invasivo. Por exemplo, 40% das lesões maiores que 4 cm de diâmetro contêm focos de câncer.
Pólipo adenomatoso → carcinoma:
PÓLIPO HIPERPLÁSICO E POLIPOSE HIPERPLÁSICA:
· Pequeno crescimento séssil
· 3-6 mm
· Arquitetura de cripta exagerada
· Benignos
· Indicadores de outras condições pré-malignas
TRATAMENTO DO PÓLIPO:
Polipectomia colonoscópica:
· Reduz em 70-90% o risco de neoplasia invasiva
· Pólipos múltiplos, grandes e sésseis
· Biópsias com resultados falso negativos
· Perfuração intestinal
Se presença de câncer invasivo: TRATAR COMO T1
· Planas com invasão submucosa 
· Pedunculadas sem margem livre
· Pedunculadas com margem ≤ 2mm
Carcinoma de cólon:
· Adenocarcinoma (90-95%)
· Adenocarcinoma mucinoso (10%) 
· Carcinoma de células em anel de sinete
· Pior prognóstico
· Carcinoma de pequenas células (>1%)
· Prognóstico extremamente ruim
ESTADIAMENTO:
American Joint Commitee on Cancer (AJCC)
Anatomia cirúrgica do cólon:
O cólon humano é dividido em quatro partes: ascendente, transversa, descendente e sigmoide. Essas partes sucedem uma a outra, de modo a formar um arco, circundando o intestino delgado.
Sistema arterial:
O cólon recebe sangue da mesentérica superior e da mesentérica inferior. 
A cadeia linfática caminha junto desses vasos nutridores do cólon.
SISTEMA VENOSO:
O cólon drena em quase sua totalidade para o SISTEMA PORTA! Por isso a disseminação portal é tão importante.
Apenas o reto baixo é que drena para o sistema ázigus.
SISTEMA LINFÁTICO:
· Drenagem linfática
· Folículo linfático submucoso
· Linfonodos epicólicos
· Linfonodos paracólicos
· AMS 
· Ao
· Gânglios celíacos
· Gânglios mesentéricos superiores 
· Gânglios mesentéricos inferiores
Apresentação clínica:
SINTOMAS:
· Perda inexplicada de peso
· Flatulência
· Indigestão
· Dor abdominal em cólica
· Obstrução, perfuração e fístula
· Sangramento melena, enterorragia e hematoquezia
· Hematoquezia principalmente nos tumores baixos (reto e canal anal) – raios de sangue 
· Tumores distais mudança de hábito intestinal
· Diarreia alternando com constipação
· ↓ do diâmetro das fezes (“fezes em fita”)
· Anemia ferropriva (fadiga, palidez, fraqueza)
Além disso, o CCR pode se manifestar com sintomas referentes aos órgãos para onde sofreu metástase. 
Desse modo, o paciente pode apresentar dor em hipocôndrio direito, associada a plenitude prandial e saciedade precoce quando ocorre metástase hepática. Nos casos de metástase peritoneal, o indivíduo pode se apresentar com ascite, distensão e dor abdominal. Também é possível a presença de linfonomegalias inguinais, periumbilicais ou supraclaviculares nos casos de metástase linfonodal ou até derrame pleural, dores ósseas e fraturas patológicas no caso de metástase pulmonar e óssea respectivamente.
HISTÓRIA:
· Mudança de hábito intestinal
· Perda de peso
· História familiar e pessoal de câncer
Os tumores da direita costumam dar mais anemia; 
Os tumores do lado esquerdo e distais costumar dar mais fenômenos relacionados ao trânsito intestinal. 
EXAME FÍSICO:
Pode ser normal.
ATENÇÃO:
· Aparência geral do paciente
· Caquexia
· Icterícia (metástase hepática)
· Linfonodos (supraclaviculares, inguinal) - metástases
Abdome: 
· Massas palpáveis
· Distensão
· Timpanismo
· ↑ RHA (ruídos de luta)
· Sinais de peritonite perfuração
TOQUE RETAL:
· Tumor palpável
· Prateleira de Blumer (implantes no fundo de saco posterior)
· Presença de sangue ou melena
INVESTIGAÇÃO e diagnóstico:
A base para o diagnóstico do CCR se dá através de uma anamnese minuciosa, levando em conta sinais, sintomas e fatores de risco, acompanhado pelo exame físico geral e proctológico.
EXAMES LABORATORIAIS:
· Hemograma (anemia microcítica e hipocrômica compatível com anemia ferropriva; infecção)
· Eletrólitos
· Uréia e creatinina
· Glicemia
· Testes de função hepática e coagulograma (TGO, TGP, FA, GGT, BTF)
· CEA antígeno cárcino embriogênico
· Não é usado para o diagnóstico, mas sim para o seguimento e monitorização do paciente. 
· Níveis normais de CEA não excluem o diagnóstico de CCR. 
· Várias situais estão relacionadas com o aumento do CEA além do CCR, como cirrose hepática, enfisema pulmonar, DII, diverticulite, polipose intestinal e outros tipos de canceres.
· CA 19.9
Colonoscopia****
· PADRÃO OURO
· Estuda todo o cólon
· ↑sensibilidade
· Diagnóstico e terapêutico
· Biópsia
· Tumor sincrônico
· Obstrução iminente
· Sangramento ativo
· Cauterização, ablação a Laser, Stent
1% perfuração intestinal
25% falso negativo (lesões menores)
10% exame incompleto
Localização imprecisa do tumor
Proctoscopia/sigmoidoscopia rígida
Permite visualizar o ânus, reto e sigmóide (cerca de 30 cm finais do intestino).
É um aparelho metálico e firme, que contém uma câmera na ponta e uma fonte de luz para observar o trajeto.
Sigmóidoscopia flexível
Em pacientes com massa palpável ao toque retal que não permite a passagem do colonoscópio. 
No entanto, esse exame não substitui a colonoscopia, pois só consegue chegar até 60 cm do ânus.
É um aparelho mais moderno, ajustável, que também contém uma câmera e uma fonte de luz, mas é mais prático, menos desconfortável e é capaz de realizar fotografias do trajeto, além das biópsias.
ENEMA OPACO:
· Exame contrastado
· Não é usado de rotina. Casos seletivos.
· Definição topográfica
· PRINCIPAL INDICAÇÃO: paciente com suspeita de tumor sincrônico cujo colonoscópio não passou a lesão!
· Defeito de enchimento (sinal da maçã mordida) – área de subtração → tumor
· Bário contra-indicado suspeita de perfuração
TÉCNICAS EM EVOLUÇÃO:
· Estudo com microcápsulas
· Colonoscopia virtual (TC)
Avaliação da extensão local do tumor e de disseminação metastática:
ESTADIAMENTO!!!
TC, RM e USG endorretal: 
· Metástase hepática
· Hidronefrose
· OBS: a RM é um pouco superior a TC quando avalia-se tumores de reto (médio e baixo)
· USG endorretal: tumores de reto mais precoces, observa grau de invasão do reto. Importante para o planejamento cirúrgico.
PET-Scan com FDG:
· Exame altamente sensível
· Marcador metabólico (glicose) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· Diverticulite
· Pólipos benignos
· Doença de Crohn
· Endometriose
· Estenose isquêmica
· Doença hemorroidária
TRATAMENTO:
O tratamento padrão para o CCR é a ressecção tumoral, associada a linfadenectomia regional. 
A quimioterapia e a radioterapia quando indicados, apresentam um papel importante para o sucesso do tratamento.
Indicação da cirurgia: maior parte dos casos
· Curar 
· ↑ sobrevida livre de doença
· Prevenir novo câncer
· Paliação (obstrução, sangramento, perfuração)
· Tratamento das metástases
Terapia neoadjuvante:
· Antes da cirurgia
· Lesões localmente avançadas (downstaging)
· Muito importante no tumor de reto
CIRURGIA:
A ressecção do tumor pode ser feita por via aberta ou laparoscópica. Nesse último caso, há redução do tempo de internação hospitalar e menor complicação pós-operatória, mas sem impacto na sobrevida dos pacientes. Para ser considerada adequada a ressecção cirúrgica deve garantir uma margem livre de infiltração neoplásica (idealmente de 5cm da margem proximal e distal para tumores do cólon e 2cmpara tumores retais) e a retirada de no mínimo 12 linfonodos. Além disso, deve-se evitar a manipulação tumoral durante e ressecção e fazer as ligaduras vasculares no início da cirurgia.
Princípios técnicos gerais:
· Ressecção: segmento canceroso do cólon, o mesentério com o vaso nutridor principal e os linfáticos.
· Margem distal 4 a 5cm
· A montante e a jusante do tumor!!!
· Ressecções alargadas ausência de benefícios adicionais
· Zonas fronteiriças dissecção bidirecional
· Remove o mesentério
· Ligadura na origem do vaso
Tipo de ressecção localização do tumor
a) Tumor no cólon ascendente: Hemicolectomia direita + retirada da região nutrida pela artéria cólica direita (retira mesocólon relacionado a artéria cólica direita)
b) Hemicolectomia direita ampliada
c) Tumor na região transversa: Hemicolectomia direita ampliada (+ regiões do mesocólon)
a) Hemicolectomia direita ampliada: Leva cólica direita, cólica média, todo mesentério da região
b) Tumor no cólon transverso mais à esquerda: hemicolectomia esquerda (cólica esquerda + artéria sigmoidiana) + anastomose com o reto
c) Tumor de colón descendente: hemicolectomia esquerda + sigmoidectomia 
d) Tumor de sigmoide: sigmoidectomia + anastomose
RECONSTRUÇÃO / DESVIOS:
Colostomia (sutura de intestino no abdome) – pode ser a montante, proximal etc.
TUMORES DE CÓLON: 
Os carcinomas in situ e intramucosos podem ser ressecados via colonoscopica, desde que as margens estejam livres. 
Quando o tumor estiver localizado no ceco ou cólon ascendente, a ressecção deve incluir a porção distal do íleo e ir até a metade do cólon transverso. 
Caso o tumor se encontre no cólon transverso, a ressecção dependerá da porção de implantação. 
Nos casos em que o tumor se localiza no cólon descendente, deve-se realizar a colectomia esquerda. 
Por fim, caso o tumor esteja presente no cólon sigmoide ou reto alto, pode-se realizar uma retossigmoidectomia. 
Devido as grandes chances de recorrência tumoral, nos pacientes com tumores associados a PAF e a CCHNP, geralmente é indicado a colectomia total.
CÂNCER DE RETO:
O melhor tratamento para o câncer do reto é a ressecção cirúrgica do tumor primário. Devido a sua localização intrapélvica e da proximidade anatômica com estruturas importantes, como nervos e órgãos urogenitais, pode ser indicada a associação de terapias pré-operatórias visando reduzir o tamanho do tumor para garantir uma melhor ressecção cirúrgica. 
· Tumores altos (5-16cm): 
· Ressecção abdominal baixa
· Anastomose colorretal
· Normalmente não faz neoadjuvância / radioterapia
· Retossigmoidectomia anterior + anastomose colorretal
· Tumores baixos (<5cm):
· Ressecção abdominoperineal (Miles)
· Colostomia definitiva
· QT+RT: neoadjuvante / adjuvante 
· Mais nos tumores de reto médio e baixo
· Objetivo: downstaging → maior chance de poder fazer uma retossigmoidectomia anteiror com anastomose colorretal 
Nos tumores de reto médio e distal por serem extraperitoneais, pode-se realizar a ressecção desse local com margem de segurança de 2 cm, associada a uma anastomose colorretal. Já nos tumores de reto baixo, deve ser realizado ressecções anteriores baixas ou amputação abdominoperitoneal do reto. Em ambos os casos, a retirada do mesorreto (tecido gorduroso que circunda o reto e abriga vários linfonodos e vasos linfáticos). 
Mesmo após a cirurgia também é necessário a realização de quimioterapia adjuvante devido a taxa de recorrência local nesta doença. 
Complicações cirúrgicas:
Mortalidade: 3,5 a 6% (cirurgias eletivas)
· Sangramento
· Infecções inespecíficas
· Deiscência anastomótica
· Peritonite
· Fístulas
· Complicações pulmonares
· Broncoaspiração
· Atelectasia
· Pneumonia
· Embolia
· Íleo pós-operatório
· Deiscência de parede abdominal
Cirurgias de emergência (20%):
OBSTRUÇÃO TUMORAL (16%):
· Cirurgia em 3 tempos
· Colostomia
· Ressecção de cadeia linfática + anastomose
· Fechamento do stoma
· Cirurgia em 2 tempos
· Ressecção + colostomia
· Fechamento do stoma
· Colectomia + anastomose primária
· Stent metálico 
PERFURAÇÃO:
· Peritonite fecal
· Considerar doença disseminada estádio IV
TRATAMENTO DA DOENÇA AVANÇADA:
Doença localmente avançada (15%)
· Possibilidade de cura 
· Neoadjuvante + Ressecção em bloco + linfadenectomia 
Metástases operáveis 
· Pulmão, fígado taxa de cura 30%
Doença disseminada inoperável
· Paliativa
· Ressecção
· Bypass intestinal
OBS: é indicado tirar o tumor primário para evitar complicações (obstrução, sangramento) – não precisa de linfadenectomia
Tratamento pós-operatório:
· Mobilização precoce
· Controle da dor
· Retirada precoce da sonda nasogástrica e da sonda vesical de demora
· Ingestão oral no 1º ou 2º dia
· Período de hospitalização de 5 a 7 dias
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE E RADIOTERAPIA:
· Recomendado em pacientes com estadiamento III (linfonodos +) → QUIMIOTERAPIA PÓS CIRÚRGICA
· Doença em estádio II sem evidências de benefício
· OBS: radioterapia só nos tumores de reto baixo e reto médio porque o intestino delgado não tolera bem a radioterapia.
· 5-FU/LV
Resultado e prognóstico:
RELACIONADO COM O ESTADIAMENTO DO PACIENTE!!!!
Conclusões:
Doença com impacto significativo para população e para o Sistema de Saúde
Muitos fatores de risco estão bem identificados
A história natural do adenocarcinoma colorretal é relativamente bem compreendida
É possível a aplicação de programas de triagem e prevenção para redução da incidência da forma invasiva
A cirurgia permanece como a base do tratamento curativo e paliativo