Metástase Hepática (CCR)

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Metástase Hepática
Junyara Souza
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Segundo local mais frequente de metástase.
20x mais frequente do que neoplasia primária.
Sítio primário:
· Colorretal
· Pulmão
· Mama
· Pâncreas
· Estômago
· Rim
· Colo uterino
Os sítios mais comuns são os tumores do trato gastrointestinal superior e o câncer colorretal. Cerca de metade dos pacientes com câncer metastático de mama e pulmão desenvolvem metástase hepática. Um terço dos pacientes que tumores metastáticos de bexiga irão desenvolver lesões hepáticas. Carcinomas de próstata e ovário não são causas comuns de metástase hepática. Em 20% dos casos, o linfoma envolve o fígado. 
METÁSTASE HEPÁTICA: 
· Circulação portal / linfática
· Circulação hematogênica
Os tumores tendem a se fixar nos órgãos maiores e com maior circulação sanguínea.
CÂNCER COLORRETAL:
É o terceiro mais prevalente no mundo, com mais de 940.000 casos e cerca de 500.000 mortes anualmente no mundo.
INDICAÇÕES DE RESSECÇÃO HEPÁTICA:
Nesse contexto, os tumores colorretais e tumores neuroendócrinos possuem o melhor prognóstico, pois possuem uma disseminação portal mais importante. Na maioria das vezes as células se desprendem e se disseminam mais pelo sistema porta do que pela circulação sistêmica (principalmente o neuroendócrino).
IDENTIFICAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICA:
· Identificado antes da identificação do tumor primário – diagnóstico incidental por exames de rotina
· Durante estadiamento de um tumor primário
· Seguimento pós-operatório
QUADRO CLÍNICO:
· Assintomático
· Dor
· Perda de peso
· Febre – e leucocitose se infecção por áreas de necrose
· Hepatomegalia e esplenomegalia – congestão passiva
· Icterícia – acometimento grande do fígado, colestase
· Ascite
· Edema de MMII – compressão da veia cava retrohepática ou carcinomatose
· Adenopatia
· Derrame pleural
· Hipoglicemia (sarcomas)
· Fenômenos vasomotores em tumores neuroendócrinos (síndrome carcinóide – rubor, dor abdominal, diarreia, hipotensão, repercussões hemodinâmicas, broncoespasmo) – liberação de serotonina, bradicinina, histamina
ACHADOS:
· Circulação portal – circulação sistêmica
· Metástase exclusiva do fígado
· 4% nos sítios que drenam para a circulação portal
· Outros sítios: 10x menos frequente
· Cólon/rento (12-17%)
· Lesões sincrônicas 
· 20-30% tumor de cólon e reto
· Lesões metacrônicas (após ressecção)
· 30% em 3 anos
EXAMES LABORATORIAIS:
· Anemia
· Leucocitose (mesmo sem infecção – áreas de necrose)
· Colestase + Hiperbilirrubinemia (acometimento do tecido hepático)
· Fosfatase alcalina
· Transaminases
· CA 125: ovário, endométrio, mama, fígado, pulmão, reto e estômago
· CA 15-3: mama
· CEA: tumores colorretais
· CA 19-9: pâncreas, colorretal, vesícula, fígado.
CÂNCER COLORRETAL:
DIAGNÓSTICO / ESTADIAMENTO:
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA:
· Número de nódulos
· Tamanho
· Localização
· Comprometimento vascular
· Natureza da lesão
EXAMES:
· USG (sensibilidade – 84%)
· USG intra-operatória (sensibilidade – 96%)
· Detecta lesões não percebidas em 5-10% na TC/RM
· Acesso a anatomia vascular e hepatectomia segura
· USG com doppler – avalia hipertensão portal, invasão vascular pelo tumor
· CT de abdome
· RM
· Videolaparoscopia com USG antes da laparotomia
· Cintilografia
· PET SCAN – acurácia alta 
· Biópsia percutânea (tumor inoperável, HNF, adenomas)
TRATAMENTO:
Nenhuma outra forma de tratamento pode reproduzir a sobrevida da cirurgia curativa.
· Eliminação do sítio primário
· Ressecção: mama, pâncreas, estômago, órgãos pélvicos e pulmões
História natural: 0%
Ressecção: 25-35% em 5 anos
História natural da metástase hepática sem tratamento:
· Sobrevida de 4-24 meses, com mediana menor que 1 ano
· Única: 11 meses
· Múltipla: 7,5 meses
· 2 órgãos: 4 meses
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DE RESSECÇÃO:
· Fígado: único local
· Tumor primário controlado/controlável
· PS > 60%
· Expectativa de vida > 2 meses
· Remanescente ≥ 2 segmentos ou 1% do peso corporal (estima o tamanho pela TC/RM)
INDICAÇÕES:
	INDICAÇÕES ESTABELECIDAS
	INDICAÇÕES DISCUTÍVEIS
	Colorretal
	Mama 
	Neuroendócrino
	Adrenal 
	Rim
	Útero
	Seminoma 
	Ovário 
	Sarcoma 
	
tumores com MAUS RESULTADOS:
Só indica ressecção após estudo radiológico rigoroso do tumor e em pacientes com estado geral muito bom, além de excelente controle do tumor primário.
· Melanoma
· Pâncreas
· Estômago
· Vesícula
· Cabeça e pescoço
· Sítio primário desconhecido 
DOWNSTAGING:
Lesão irressecável → terapia neoadjuvante → downstaging para lesão ressecável
CIRURGIA:
Segmentectomia hepática
Alguns segmentos hepáticos são autônomos (drenagem biliar própria, irrigação sanguínea portal própria, drenagem própria) → possibilidade de pequenas ressecções sem isquemiar o resto do fígado
Hepatectomia: 
· DIREITA: retira segmentos 5, 6, 7 e 8
· ESQUERDA: retira segmentos 2, 3 e 4
· Hepatectomia direita ampliada: 5, 6, 7, 8 e o 4.
· Hepatectomia esquerda ampliada: 2, 3, 4, 8 e 5.
OBS: O Remanescente precisa ser de ≥ 2 segmentos ou 1% do peso corporal. E MARGEM DE NO MÍNIMO 1 CM.
OBS: EMBOLIZAÇÃO PORTAL PRÉ-OPERATÓRIA:
Ocluir ramo portal direito, desviando os fatores hepatotróficos venosos intestinais para o lobo esquerdo → hipertrofia máxima do lobo esquerdo em 5 semanas + atrofia dos segmentos que serão retirados → Embolização otimizada com Histoacryl (cola acrilato).
INDICAÇÃO: Pacientes que potencialmente se beneficiariam de uma hepatectomia direita, mas têm limitado volume residual de lobo esquerdo. 
O sangue chega 75% pela veia porta e se divide para o lobo direito e esquerdo. Se oclui o lobo direito, todo o sangue passa para o lobo esquerdo, causando hipertrofia desse lobo.
RESSECÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICA EXCLUINDO-SE TUMOR COLORRETAL E CARCINÓIDE:
· 1552 pacientes (41 centros)
· Mama 32%, tumor gastrointestinal 16%, câncer urológico 14%, melanoma 10%
· Lesão solitária e unilateral 
· Mortalidade 2,3%
· Maiores complicações 21,5%
· Sobrevida global: 5 anos 36%, 10 anos 23%
· Sobrevida livre de doença: 5 anos 21%, 10 anos 15%.
QUAL O IMPACTO DESTE TRATAMENTO PARA CADA TIPO DE TUMOR:
Pool de dados de séries publicadas (n > 3.000) e sobrevida em 5 anos 
CÂNCER COLORRETAL
· Reflexões sobre 250 intervenções de metástases hepáticas de carcinoma colorretal
· Durante a laparotomia: Índice de ressecabilidade de 81%
· Sobrevida global em 5 anos – pode passar de 50%
 
the outcome of untreated metastatic colorectal cancer
· Sobrevivência média de 5 a 10 meses
· Sobrevivência de 2 anos é raro 
· Sobrevivência de 5 anos é extremamente raro
the outcome of margin negative hepatic resection of metastatic colorectal cancer
· Sobrevivência média de 40% em 5 anos (25 a 45%)
· Sobrevivência aproximadamente de 20% em 10 anos (19 a 24%)
Complicações do pós-operatório:
	Complicações maiores
	N (%)
19 (22,8%)
	Complicações menores
	N (%)
25 (30%)
	Pneumonia
	7 (8,4%)
	Vazamento biliar
	11 (13,2%)
	Insuficiência hepática
	6 (7,2%)
	Efusão pleural
	11 (13,2%)
	Coleção de fluido intra-abdominal
	6 (7,2%)
	Atelectasia
	2 (2,4%)
	Hemorragia intra-abdominal
	5 (6,0%)
	Infecção do trato urinário
	2 (2,4%)
	IAM
	1 (1,2%)
	Infecção da ferida operatória
	2 (2,4%)
	Trombose da veia porta 
	1 (1,2%)
	
	
Morbidade 44,5%
Mortalidade 8,4%
Prognóstico:
Predicting recurrance after hepatic resection for metastatic colorectal câncer – Clinical risk score (CRS)
Escore de risco clínico CRS:
1. Status do tumor primário 
1. Intervalo “disease-free” da descoberta do tumor primário para a metástase hepática < 12 meses
1. Número de tumores > 1
1. Nível CEA no pré-op > 200 ng/mL
1. Maior tumor > 5 cm
Sobrevivência atuarial global 37% a 5 anos, 22% a 10 anos
Sobrevivência atuarial 60% se CRS = 1; 14% se CRS = 5
· 1-2: Melhor prognóstico
· 3-4: Terapia adjuvante agressiva
· 5: Sobrevivência livre de doenças é muito rara e alta incidência de doença extra-hepática PET scan pré-operatório e avaliação laparoscópica
The importance of extra hepatic disease
Análise internacional multi-institucional de 1996 a 2007
Total de 1629 pacientes passaram por ressecção CLM e 171 (10,4%) por ressecção de doença extra-hepática
 
Para que hajaum bom prognóstico é necessário que exista uma metástase exclusiva do fígado.
acomapanhamento da ressecção
· Primeiros 2 anos ACOMPANHAMENTO TRIMESTRAL
· Exame físico
· CEA
· TC de abdome e pelve
· RX de tórax
· Próximos 5 anos ACOMPANHAMENTO SEMESTRAL
· Exame físico
· CEA
· TC de abdome e pelve 
· RX de tórax
tratamento
não cirúrgico 
· QT sistêmica ou local
· Quimioembolização
· Hipertermia
· Crioterapia
· Alcoolização
· Tx hepático
qUIMIOTERAPIA sistêmica fudr (fluxuridina)
· 5-FU (5-fluoracil) 20% de resposta
· FUDR (floxiuridina)
· 5-FU + Oxaliplatina ou irinotecano 40 a 57% de resposta
quimioembolização arterial
UMA DAS MAIS UTILIZADAS!
Punção femoral, vai até tronco celíaco, avança com o micro-cateter, procura o vaso que nutre o tumor e injeta embolizante + qtx.
EVITA EFEITOS SISTÊMICOS DA QUIMIOTERAPIA. Além de potencializar o efeito local – qtx fica retido.
· Fígado possui dupla irrigação
· Quimioembolização do suprimento sanguíneo tumoral
· Cateter super seletivos
· Redução da toxicidade
· Quimioterápicos utilizados Fluorodeoxyuridine, doxorrubicina, cisplatina e mitomicina
· Geolfoam e lipiodol
· Isquemia e prolongamento do contato com o quimioterápico
· Tumores neuroendócrinos
· *MELHOR RESULTADO COM HCC
As drogas mais utilizadas atualmente são DOXORRUBICINA, associada ou não com mitomicina ou cisplatina, e IRINOTECANO
radiofrequência
· Lesão térmica – 60-100°C
· Guiado por USG ou TC
· Mortalidade de 2%
· Tumores pequenos 
alcoolização
· Desidrata célula tumoral e provoca necrose.
· Baixo custo
· Complicações – 1,7%
· Grandes tumores
· Morbidade de 4,6% 
· Mortalidade de 0,7%
crioterapia
· Mais utilizada no tumor renal
· -20°C a -30°C
· Anestesia 
· Acesso tradicional ou via laparoscópica
	MORBIMORTALIDADE DOS TRATAMENTOS
	Tratamento
	Morbidade (%)
	Mortalidade (%)
	Cirurgia
	10 - 47
	0 – 11
	Quimioembolização
	60
	1
	QT – Intra
	28
	1 – 2
	Crioterapia
	0 – 27
	0,9
	Radiofrequência
	2
	2,7
METÁSTASES HEPÁTICAS
RESSECÁVEIS 
10-20%
NÃO RESSECÁVEIS 
80-90%
Cirurgia
Quimioterapia