Câncer de Rim

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Câncer de Rim 
Tumor renal = qualquer expansão sólida que apareça nos rins 
Carcinoma de células renais 
· Origem túbulo contorcido proximal 
· 90% das neoplasias renais 
Carcinoma urotelial 
· células transicionais - pelve = ureter 
· 8% 
Tumor de Wilms 
· Nefroblastoma 
· 5-6%
· + kids 2-5 anos
Sarcomas 
· + incomum 
Epidemiologia 
· + áreas urbanas 
· + homens 
· 50-70 anos 
· Tabagismo, obesidade, exposição ocupacional - carcinoma de células renais 
· Doença cística renal adquirida - 20x o risco 
Clínica 
· Tríade clássica: hematúria, massa abdominal palpável e dor em flanco 
· Hematúria e dor em flanco - manifestações iniciais mais comum 
· Normalmente no início com microscópica 
· Perda de peso, anemia, massa abdominal palpável 
· 10% com varicocele escrotal - principalmente a esquerda 
· obstrução da veia gonadal esquerda por um trombo tumoral 
· Não se reverte no decúbito 
· 10% trombose da veia renal 
· Pode levar a edema de MMII
· Sd de Budd-Chiari 
· Oclusão das veias supra-hepáticas com ou sem obstrução da veia cava 
· hepatomegalia dolorosa, hipertensão portal e ascite 
· O Ca renal avança localmente invadindo a cápsula renal, para em seguida penetrar na gordura perinefrética e invadir a suprarrenal. Ao ultrapassar a cápsula de Gerota, acometendo os órgãos abdominais adjacentes, torna-se inoperável (tumor T4).
· Os linfonodos regionais, incluindo os linfonodos para-aórticos, podem ser acometidos, sendo um sinal de péssimo prognóstico, com baixas chances de cura (20%).
· Metástases: pulmão, seguido pelos ossos e pelo fígado.
· Achados sistêmicos e Sd paraneoplásicas 
· Anemia - desproporcional - Semelhante a de doença crônica 
· Normocítica ou micro 
· Fe sérico baixo 
· TIBC baixo 
· Ferritina normal ou alta 
· Policitemia 
· Hematócrito > 55% 
· devido a produção excessiva de eritropoetina pelo tumor ou pelo parênquima renal sob compressão
· trombocitose e leucocitose - esta última na forma de eosinofilia isolada ou “reação leucemoide”.
· Hipertensão arterial - ⅓ dos pcts 
· normalmente renovascular - devido a trombose tumoral da artéria 
· pode ter secreção de renina pelo próprio tumor
· Febre - sem processo infeccioso associado 
· Liberação de pirógenos endógenos pelo tumor 
· Sd de Stauffer 
· disfunção hepática sem metástase no fígado 
· Níveis altos de fosfatase alcalina, alfa-2-globulina, prolongamento de PTT e hipoalbuminemia 
· Hipercalemia 
· Devido ao comprometimento ósseo metastático 
· Pode ser secundário a produção tumoral de PTHrp 
· Produção ectópica de gonadotrofina - feminização e masculinização 
· Sd de cushing - prod ectópica de ACTH-like 
· Amiloidose secundária - que pode se acompanhar de proteinúria nefrótica e insuficiência renal 
· Insuficiência cardíaca de alto débito - tumor bastante vascularizado 
Diagnóstico 
· TC de abdome e pelve 
· RX de tórax 
· Exame de urina 
· Citologia urinária 
· USG dos rins e vias urinárias 
· Pacientes com idade > 40 anos também devem fazer urografia excretora, e se houver relato de fatores de risco para câncer uroepitelial (que são os mesmos fatores de risco do Ca de bexiga) uma cistoscopia está indicada
· pacientes com fatores de risco também devem fazer a cistoscopia
· Se a lesão for cística, os critérios sugestivos de malignidade são: (1) paredes espessas e irregulares; (2) septação; (3) massa multiloculada; (4) captação de contraste.
Estadiamento 
· TNM, 
· (1) extensão do tumor-T;
· (2) acometimento de linfonodos-N;
· (3) metástase à distância-M
Terapia 
· esta neoplasia não apresenta radio ou quimiossensibilidade
· Somente a doença metastática (T4 ou M1) não costuma ser tratada cirurgicamente
· nefrectomia radical, que classicamente envolve não apenas o rim, mas também os tecidos contidos no interior da fáscia de Gerota e a própria fáscia de Gerota
Tumor de Wilms nefroblastoma 
· é uma neoplasia do rim em desenvolvimento, comumente associada à persistência de resíduos do tecido nefrogênico embrionário
· 2° tumor abdominal + comum em kids 
· = ambos os sexos 
genética 
· Maioria esporádico 
· 1-2% com predisposição familiar - autossômico dominante 
Patologia 
· O tipo favorável é o mais comum, de bom prognóstico, sendo sua grande marca patológica a ausência de anaplasia celular
· O tipo desfavorável, por sua vez, é mais frequente em crianças mais velhas, geralmente de raça não branca, sendo caracterizado por áreas focais ou difusas de anaplasia celular (núcleos largos, hipercromáticos, com figuras mitóticas bizarras).
· Tais alterações estão associadas a uma maior taxa de recidiva da doença e morte.
· Os caracteres anaplásicos se correlacionam diretamente com a quantidade de DNA nas células! Células “hiperdiploides” apresentam menor resposta à quimioterapia, e sua presença confere um prognóstico pior... O sarcoma de células claras é uma variedade altamente agressiva do tumor de Wilms (subtipo “desfavorável”), mais comum em meninos, e com tendência a metastatizar precocemente para os ossos. 
· O tumor rabdoide (que metastatiza para o SNC) atualmente não é mais considerado uma variedade do tumor de Wilms…
clínica 
· Massa pode ser assintomática
· sintomas locais: dor abdominal, vômitos, hematúria macroscópicas e hipertensão arterial
· A elevação dos níveis tensionais é decorrente de compressão da artéria renal (isquemia renovascular
· A hematúria, que ocorre em 15-25% dos casos
· Hemorragias no interior da massa se manifestam com distensão abdominal aguda e agravamento do quadro anêmico, com ou sem instabilidade hemodinâmica
· Hemorragias no interior da massa se manifestam com distensão abdominal aguda e agravamento do quadro anêmico, com ou sem instabilidade hemodinâmica
· invasão vascular incluem hepatoesplenomegalia e ascite (extensão para as veias supra-hepáticas), sopros cardíacos (extensão para o átrio direito), metástases gonadais e varicocele na hemibolsa escrotal esquerda (invasão da veia renal esquerda, com obstrução da drenagem na veia testicular esquerda)
Diagnóstico e estadiamento 
· A radiografia toracoabdominal pode evidenciar um padrão de calcificações lineares na massa, e é considerada suficiente para a pesquisa de metástases no parênquima pulmonar
· A Ultrassonografia (US) demonstra a localização renal do tumor, diferenciando-o de uma massa cística
· A Tomografia Computadorizada (TC) com contraste venoso é superior à US em confirmar a presença da neoplasia no rim. Este método ajuda a delimitar a extensão do tumor e avaliar o comprometimento da veia cava e da veia renal, assim como diagnostica a presença de neoplasia no rim contralateral.
· A ressonância magnética nos fornece informações precisas acerca do comprometimento de troncos vasculares, e pode complementar a tomografia
· sempre deveremos investigar a presença de metástases ósseas já na primeira avaliação (realizando cintilografia do esqueleto): o sarcoma de células claras!!! Pacientes com tumores rabdoides devem ser avaliados (também já na primeira avaliação) para a presença de metástases cerebrais (de preferência com RNM do crânio).
Tratamento 
· fundamentalmente cirúrgico, tendo como objetivo a ressecção completa do tumor e seu estadiamento
· Pacientes com invasão da veia cava previamente documentada devem receber quimioterapia antes de serem operados (QT “neoadjuvante”, isto é, antes da cirurgia).
Neuroblastoma 
· NEUROBLASTOMA
· 
· Neuroblastoma é o tumor sólido extradural mais prevalente em oncologia pediátrica. Corresponde ao tipo histológico mais indiferenciado de sua linhagem que, dependendo do grau de maturação celular, ainda compreende o ganglioneuroblastoma e o ganglioneuroma. Suas células têm origem no sistema nervoso autônomo; desta forma, os principais sítios primários dessas neoplasias são a porção medular das glândulas supra-renais e os gânglios nervosos paravertebrais. Aproximadamente 65-70% são de localização abdominal, 25% se manifestam por massas torácicas (mediastino posterior) ou cervicais, 5% estao presentes em regiao da pelve e, em 1% dos casos, não é possível identificar um tumor primário. Metástases podem ocorrerem fígado, ossos, medula óssea, pele-subcutâneo e em linfonodos à distância; cérebro e pulmoes podem ser acometidos em casos mais avançados. 19
· O neuroblastoma é o tumor de comportamento mais variável em oncologia pediátrica, sendo considerado "enigmático" por alguns autores; existem formas que acometem crianças menores de um ano (neuroblastoma IV-s), que podem regredir espontaneamente, e outras extremamente agressivas, que se disseminam rapidamente e cujo prognóstico é bastante reservado. Estudos mostram que sua agressividade pode estar relacionada à presença de oncogenes (amplificação do gene n-myc, por exemplo), responsáveis por estimular a gênese tumoral.20 Pode ser identificado em recém-nascidos, lactentes, pré-escolares, escolares e até em adolescentes, embora 89% dos casos sejam diagnosticados em menores de cinco anos. 
TUMOR DE WILMS (OU NEFROBLASTOMA)
O tumor de Wilms é o tumor renal maligno mais comum da infância, correspondendo a 90% dos casos. Tem origem no tecido metanéfrico primitivo e pode apresentar um ou mais dos seus subtipos histológicos: epitelial, estromal e blastematoso. A idade média ao diagnóstico é de três anos e seis meses, sendo mais raro a partir dos seis anos. Quando acomete ambos os rins, a faixa etária é ainda mais precoce. Pode estar associado a diversas anomalias (aniridia - ausência da íris, hemi-hipertrofia, criptorquidia, hipospadia, "rim em ferradura") e síndromes genéticas (Beckwith-Wiedemann, Denys-Drash, WAGR - Wilms, aniridia, anomalias geniturinárias, retardo mental - e outras). 21
A principal manifestação do tumor de Wilms é a massa abdominal; geralmente, essas massas são bastante volumosas ao diagnóstico. Muitas vezes os familiares relatam aumento de volume abdominal há meses, sem que essas massas tivessem sido detectadas em atendimentos médicos anteriores. Devido à presença da cápsula renal, elas tendem a respeitar a linha média do abdome, não sendo palpável no lado oposto ao rim de origem, ao contrário de outros tumores abdominais. Dor, hematúria, febre e hipertensão arterial podem estar associadas. 22
Metástases podem estar presentes mesmo ao diagnóstico, especialmente nos pulmoes (acima de 80% dos casos metastáticos nessa fase têm lesões pulmonares) e nos ossos.
O rabdomiossarcoma é o tumor de partes moles mais comum da infância, sendo mais prevalente em meninos (60% dos casos) e tem pico de incidência aos cinco anos de idade. Podem ser classificados, de acordo com seu subtipo histológico, em: embrionário, botrióide, de células fusiformes e alveolar, sendo este último de maior agressividade. Outros sarcomas de partes moles, como o fibrossarcoma, sarcoma sinovial, tumor maligno da bainha do nervo periférico, têm incidência maior na adolescência.
A manifestação clínica desses tumores está relacionada principalmente com a sua localização e o volume de suas massas e também com a presença ou ausência de metástases. O rabdomiossarcoma é um tumor derivado de células mesenquimais imaturas - musculatura esquelética ou outras - podendo ocorrer nas mais diferentes partes do corpo, desde que haja representação desses tecidos. Seus principais sítios primários são: cabeça e pescoço - incluindo parameníngeos e de órbita, trato genitourinário (bexiga, próstata, vagina, útero, paratesticular), tronco (incluindo retroperitoneais) e extremidades. Cerca de 10% ocorrem em sítios pouco habituais, como tumores primários do pulmão, dificultando o diagnóstico.24
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS
Os tumores de células germinativas (TCG) compreendem um grupo de tumores benignos e malignos bastante distintos: teratomas, germinomas, tumores de seio endodérmico, coriocarcinomas, carcinomas embrionários e tumores mistos. Acometem pacientes de diferentes faixas etárias, desde lesões congênitas, até adolescentes, especialmente meninas, com tumores ovarianos. Ocorrem também em adultos.
Os TCGs são originários das células germinativas primordiais, que sofrem alterações em seu processo de migração da crista neural até as gônadas, ainda na fase embrionária. Desta forma, podem gerar tumores no SNC, regiao cervical, mediastino, abdominais, sacrococcígeos e gonadais. Suas tumorações geralmente respeitam a linha média, muitas vezes são assintomáticas e quando apresentam sintomas, estes vao estar relacionados ao tamanho e local das mesmas. Marcadores séricos como a α-fetoproteína e o β-HCG estao presentes em associação a alguns subtipos e têm valor tanto para o prognóstico quanto para seguimento.
Questões 
· Quais são as lesões formadoras de massa no rim mais comuns na infância? 
Tumores renais menos comuns na infância incluem: nefroma mesoblástico, sarcoma de células claras renais, tumor rabdoide maligno do rim, carcinoma de células renais e linfomas renais
Tumor de Wilms ou nefroblastoma
O câncer renal mais comum na faixa etária pediátrica é o nefroblastoma, também conhecido como tumor de Wilms. Ele representa cerca de 6,5% de todos os cânceres na pediatria. Acomete igualmente ambos os sexos e é mais incidente na raça branca.
O tumor de Wilms é um tumor embrionário que acomete mais o polo superior do rim e predomina no rim esquerdo.
Normalmente, o tumor é diagnosticado entre 3 e 5 anos de idade quando os pais ou pediatra da criança notam massa abdominal palpável no exame físico. Como este tumor tem evolução silenciosa, ele alcança grandes volumes antes de ser diagnosticado, podendo aumentar rapidamente seu tamanho.
Embora a massa abdominal palpável seja o dado mais importante, estando presente em 98% dos diagnósticos, outros sinais e sintomas que podem estar presentes são:
· Dor abdominal – 32%;
· Perda de peso e falta de apetite (anorexia) – 30%;
· Sangue na urina visto somente no exame de urina (hematúria microscópica) – 22%
· Febre – 12%;
· Pressão alta (hipertensão) – 12%;
· Palidez – 8%;
· Vômitos – 4%.
Para confirmar o diagnóstico alguns exames de imagem e, eventualmente, até uma biópsia por agulha vão ser necessários.
O tratamento do tumor de Wilms inicia-se com quimioterapia seguida da retirara cirúrgica do tumor. A quimioterapia que tem como finalidade:
· Reduzir o volume tumoral;
· Diminuir o risco de ruptura do tumor durante a cirurgia;
· Suavizar a intensidade de tratamentos após a retirada cirúrgica do tumor;
· Selecionar os bons respondedores à quimioterapia dentre os que estão com doença metastática.
O estadiamento do tumor define quão grave ele é, varia de estádio I (menos grave) até estádio V (mais grave). Para se realizar o estadiamento, leva-se em conta dados clínicos, incluindo exames de imagem, como o tumor se apresentava no ato cirúrgico e resultados de exames histopatológicos.
Outra classificação adjuvante que se une ao estadiamento, varia de acordo com o tipo de células presentes no tumor de Wilms, pode ser classificado como: “alto risco”, “risco intermediário” e “baixo risco”.
Hoje também existem os marcadores genéticos que ganharam grande importância na determinação do prognóstico como favorável ou não e, também, na programação da melhor terapia a ser utilizada.
Após a cirurgia, dependendo do estádio e o risco definidos, nova quimioterapia e/ou radioterapia talvez sejam necessários, variando caso a caso.
Para o sucesso do tratamento é essencial a presença de uma equipe multidisciplinar, contando com: pediatra, oncologista pediátrico, cirurgião pediátrico, radioterapeuta, patologista e, às vezes, psicólogo, nutricionista e nefrologista infantil.
O seguimento a longo prazo, após o tratamento do tumor, deve ser realizado com oncologista pediátrico e nefrologista infantil e deve ser duradouro, já que, recidivas, metástases, complicações após radioterapia e quimioterapia podem ocorrer até mais de 20 anos após o tratamento.
Metástases são detectadas entre 10 a 30% dos pacientes no momento do diagnóstico e mais 30% vão se desenvolver depois, sendo que destas 90% aparecerão nos primeiros 2 anos. A maioria dos pacientes apresenta metástase em um único órgão. As metástases não tem, necessariamente, relação com o prognóstico, principalmente se detectadas na avaliaçãoinicial. Os locais mais frequentes de aparecimento de metástases são: linfonodos, pulmões, fígado, cérebro e ossos.
6% dos pacientes tratados para tumor de Wims com sucesso podem apresentar segundas neoplasias, definidas como: outras neoplasias. Podem ocorrer em qualquer órgão ou tempo após o tratamento inicial. A maior parte delas é benigna, sendo cerca de 30% neoplasias malignas. A maioria destas neoplasias surgem no campo irradiad;, porém, o risco benefício da radioterapia bem indicada sempre compensa o risco de segundas neoplasias.
O prognóstico do tumor de Wilms, em geral, é excelente com 90% dos pacientes curados.
Sarcoma de células claras (SCC)
O Sarcoma de células claras (SCC) corresponde a 5% das neoplasias renais da infância. A maioria dos pacientes tem idade entre 1 e 4 anos no momento do diagnóstico. Este tumor predomina no sexo masculino 2:1.
Normalmente este tipo de tumor causa massa abdominal palpável e dor, sendo este o quadro clínico que leva ao início da investigação na maioria dos casos.
O sarcoma de células claras tem comportamento agressivo com tendência a metástase principalmente para osso (15 a 60% dos pacientes apresentam-se com metástase óssea no momento do diagnóstico); porém, metástase para: linfonodo regional, cérebro, pulmão, fígado e partes moles também são frequentes.
O tratamento consiste na retirada total do rim acometido, seguido de quimioterapia. Os índices de sobrevida em 5 anos atingem até 60% dos pacientes.
Tumor Rabdóide do Rim
O tumor rabdóide do rim é raro, sendo responsável por 2% dos tumores renais em crianças. Cerca de 80% dos diagnósticos ocorrem abaixo dos 2 anos de idade, em média, aos 11 meses e predomina no sexo masculino 1,5:1.
O aparecimento de sangue na urina (hematúria) é o sintoma mais comum que leva a pesquisar sua origem associado, muitas vezes, a um aumento de cálcio no sangue; porém, as metástases causadas por esse tumor são grades responsáveis pelo diagnóstico final, levando em conta que em até 80% dos casos há metástases associadas ao diagnóstico. As metástases mais comuns são: cerebrais, pulmonares e hepáticas.
Ultrassom e tomografia são sempre necessários para a caracterização do tumor. A retirada do tumor é fundamental para o tratamento e definição do diagnóstico anatomopatológico.
O tumor rabdóide é agressivo e, normalmente, não responde bem a tratamentos quimioterápicos, tendo um prognóstico muitas vezes ruim com sobrevida de 36% em 4 anos.
Nefroma mesoblástico
Os tumores renais congênitos (de nascença) são raros, sendo o mais comum deles o nefroma mesoblástico. Mais comum no sexo masculino e antes de 6 meses de idade. Pode ser confundido com o tumor de Wilms até sua ressecção e comprovação após análise do tumor.
Durante o ultrassom pré-natal, caracteriza-se como grande massa solitária, predominantemente sólida, localizada atrás do peritônio, que se origina do rim normal adjacente e não pode ser separada dele. Pode estar associado a maior quantidade de líquido amniótico.
O tratamento consiste na retirada do rim e do tumor logo após o nascimento. Normalmente, são tumores benignos e o prognóstico é favorável.
Após o tratamento a criança terá apenas um rim e deve ser acompanhada por um nefrologista infantil.
Carcinoma renal ou Hipernefroma
O carcinoma renal é responsável por 2 a 5% dos tumores renais na população geral e de 0,5% a 2% dos carcinomas renais abaixo dos 21 anos de idade. É bastante raro em crianças e 50 vezes menos frequente que o tumor de Wilms, podendo aparecer entre 9 e 15 anos na faixa etária pediátrica. Na criança podem estar associados à síndrome de Von Hippel Lindau.
Em geral, o carcinoma renal é de tamanho menor que o tumor de Wilms. O tipo de células presentes no carcinoma renal na infância é diferente do que as encontradas no adulto. A forma com alteração papilar ocorre de 20 a 50% dos casos em crianças e o restante representado por alterações de células claras clássica.
Alterações cromossômicas como translocações são encontradas em até 30% dos casos diagnosticados na infância, a maioria envolvendo o cromossomo XP11.2.
A sintomatologia mais comum é o sangue na urina (hematúria); porém, tem características muito semelhantes ao tumor de Wilms com massa abdominal e, eventualmente, dor. Exames de imagem como ultrassom e tomografia são necessários para o seu diagnóstico, sendo que ¼ destes tumores tem calcificações nos exames de imagem.
Metástases estão presentes em 20% dos diagnósticos e acometem: pulmões, fígado ou cérebro.
O tratamento consiste na retirada do rim com a gordura perirrenal e associado a retirada da glândula adrenal na maioria dos casos. A retirada dos linfonodos depende do estádio do tumor. O tumor é resistente a radioterapia e quimioterapia, sendo o tratamento das metástases um desafio.
Adenoma metanéfrico
O adenoma metanéfrico é um tumor benigno raro que pode ocorrer em qualquer faixa etária. O quadro clínico inclui dor, pressão alta (hipertensão), hematoma, massa palpável na região de flancos, aumento de cálcio no sangue (hipercalcemia) e policitemia (aumento dos glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas). No ultrassom é possível visualizar massa bem definida e sólida. O tratamento consiste na remoção cirúrgica do tumor tentando preservar o parênquima renal.
· Monte um quadro comparativo contemplando pelo menos 10 características essenciais que diferenciam neuroblastoma e nefroblastoma:
	Neuroblastoma 
	Nefroblastoma 
	Tumor nervos simpáticos
Massa abdominal assintomática
Adrenal 
50-75% têm metástases ao diagnóstico 
	Massa palpável
Hipertensão arterial
Hematúria
Perda de peso
Cura +/- 90%
Tratamento: QuimioterapiaCirurgiaRTX
· Escolha duas lesões benignas que podem surgir no parênquima renal e descreva:
· Qual a neoplasia maligna mais comum do adulto com sítio primário em parênquima renal?
células claras 
· Qual a neoplasia maligna mais comum que pode surgir no sistema pielocalicinal renal? 
· carcinoma de células transicionais do trato urinário é o segundo tumor mais freqüente do rim. Neste trabalho foram analisadas, de forma retrospectiva, as tomografias computadorizadas de dez pacientes com carcinoma de células transicionais confirmado por exame histopatológico. A bexiga foi acometida em 60% dos casos, o sistema pielocalicinal em 60% e o ureter em 10% deles. Lesões sincrônicas estiveram presentes em 40% das vezes
· Para cada uma das lesões citadas forneça dados epidemiológicos, aspectos clínicos (principalmente os que possam indicar prognóstico) e características aos exames de imagem.
carcinoma de células transicionais do trato urinário é o segundo tumor mais freqüente do rim. Neste trabalho foram analisadas, de forma retrospectiva, as tomografias computadorizadas de dez pacientes com carcinoma de células transicionais confirmado por exame histopatológico. A bexiga foi acometida em 60% dos casos, o sistema pielocalicinal em 60% e o ureter em 10% deles. Lesões sincrônicas estiveram presentes em 40% das vezes