Acidente vascular encefálico

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Acidente vascular encefálico 
 
COMPREENDER O AVE 
 
01- CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA 
 
O Acidente Vascular Encefálico (AVE)         
atualmente ​é a causa mais comum de óbito               
no Brasil 
 
Além da questão da ​mortalidade​, ele provoca             
grande ​morbidade 
 
Uma vez que costuma ​deixar sequelas na             
maioria dos sobreviventes 
 
02- CLASSIFICAÇÃO 
 
O AVE pode ser 
 
A) ISQUÊMICO​ (80% dos casos)  
 
Quando há obstrução de um vaso 
 
Impedindo a perfusão sanguínea em         
determinada região, levando à isquemia 
 
B) HEMORRÁGICO​ (20%) 
 
Quando há ruptura do vaso, causando           
hemorragia intracraniana 
 
03- FATORES DE RISCO 
 
- Idade 
 
- Sexo masculino 
 
- Hipertensão arterial 
 
- Diabetes melito 
 
- Hiperlipidemia 
 
- Fibrilação atrial (PULSO IRREGULAR) 
 
- Tabagismo 
 
- Etilismo 
 
- Sedentarismo 
 
 
 
 
04- ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) 
 
É um déficit neurológico (encefálico, medular           
ou retiniano)  
 
Agudo 
 
De origem vascular 
 
Transitório 
 
Sem lesão tecidual à neuroimagem 
 
→ CONCEITOS ANTIGOS ACRESCENTAVAM O         
TEMPO DE < 24H, PORÉM NÃO É MAIS USADO 
 
A imensa maioria dos AITs reverte-se em até               
60 minutos 
 
E a duração é de 1 a 10 minutos em 80% dos                       
casos 
 
Portanto ​a maioria dos pacientes já se             
recuperou do déficit quando chega ao           
hospital 
 
A ​principal causa de AIT é a oclusão do vaso                   
por ​MATERIAL EMBÓLICO PROVENIENTE DE         
PLACA DE ATEROMA ​proximal ao vaso           
ocluído  
 
Ou por ​ÊMBOLO DE ORIGEM CARDÍACA 
 
O AIT deve ser conduzido como emergência             
médica 
 
Pois ​10 a 20% dos pacientes com AIT poderão                 
evoluir com um AVCI em 90 dias 
 
50% destes nas primeiras 48 horas  
 
E cerca de ​1/3 desenvolverá um AVC em um                 
período de 5 anos 
 
E medidas terapêuticas podem minimizar         
esse risco 
 
 
 
 
 
 
 
05- REVISÃO SOBRE IRRIGAÇÃO CEREBRAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1- CARÓTIDA INTERNA 
 
Local de onde se origina a artéria oftálmica               
(artéria da retina)  
 
Para depois se dividir em  
 
→ ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA 
 
A mais acometida no AVE 
 
- Córtex motor piramidal 
- Córtex pré-motor 
- Área de Broca  
- Área de Wernicke 
- Área somatossensorial primária e       
associativa 
 
→ ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR  
 
Corpo amigdalóide (COMPORTAMENTO     
SEXUAL E AGRESSIVIDADE) 
 
Hipotálamo anterior  
 
Uma parte da cabeça do núcleo caudado             
(APRENDIZADO E MEMÓRIA) 
 
→ ARTÉRIA COROIDE ANTERIOR 
 
2- VERTEBRAL 
 
Origina a importante  
 
→ ARTÉRIA CEREBELAR INFEROPOSTERIOR 
 
Nutrição do bulbo 
 
→ ARTÉRIA BASILAR 
 
→ ​ARTÉRIA CEREBELAR SUPERIOR 
 
→ ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
06 - AVE ISQUÊMICO 
 
A) CONCEITO 
 
Caracteriza-se tipicamente como ​episódio de         
disfunção neurológica  
 
Decorrente de isquemia focal cerebral ou           
retiniana 
 
Com sintomas típicos que duram mais do que               
24 horas  
 
E com lesão em exames de imagem 
 
B) FISIOPATOLOGIA 
 
O AVCI deve-se à ​REDUÇÃO DO FLUXO             
SANGUÍNEO para determinada área do         
encéfalo 
 
Gerando, consequentemente, ​ISQUEMIA     
COM NECROSE  
 
E perda de tecido cerebral 
 
É decorrente da oclusão aguda de uma             
artéria  
 
Esta oclusão, na maioria das vezes, é do tipo 
 
→ TROMBÓTICA 
 
Trombo formado na própria artéria         
envolvida no AVE 
 
→ EMBÓLICA 
 
Trombo proveniente de local distante  
 
Que caminha pela circulação arterial até           
impactar na artéria 
 
PODE SER DIVIDIDO EM: 
 
- CARDIOEMBÓLICO 
 
A fonte emboligênica é o coração 
 
* Fibrilação atrial * 
 
- ARTERIOEMBÓLICO 
 
É o AVE isquêmico típico dos pacientes             
hipertensos 
 
A fonte emboligênica geralmente é uma placa             
aterosclerótica instável (com trombo)  
 
Na carótida comum ou bifurcação carotídea           
ou na artéria vertebral 
 
1- ISQUEMIA (desequilíbrio entre       
oferta/demanda de O2) → ​REVERSÍVEL 
 
2- INFARTO (Ocorre quando a isquemia é             
prolongada ou grave) → ​IRREVERSÍVEL 
 
3- EDEMA CITOTÓXICO (aumento do volume           
dos neurônios) 
 
4- EDEMA VASOGÊNICO (acúmulo de líquido           
no interstício) 
 
O pico do edema é entre 3-4 dias 
 
Nas primeiras 48h há: 
 
5- MIGRAÇÃO DE NEUTRÓFILOS + CÉLULAS           
GLIAIS FAGOCITÁRIAS 
 
6- NECROSE DE LIQUEFAÇÃO 
 
C) ETIOLOGIA E INVESTIGAÇÃO 
 
É UTILIZADO A ESCALA ​TOAST 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1- ATEROSCLEROSE DE GRANDES ARTÉRIAS 
 
Deve-se a patologias das artérias de grande             
calibre que fazem a irrigação cerebral  
 
E que podem ser divididas em ​extracranianas             
e intracranianas 
 
Pode levar a ​infarto encefálico por embolia             
vaso–vaso (principal causa) ou hipofluxo 
 
A ​principal artéria extracraniana a ser           
acometida na circulação anterior é a           
CARÓTIDA INTERNA 
 
Devem-se rastrear esses pacientes para         
fatores de risco comumente associados a           
aterosclerose (hipertensão arterial, diabetes,       
dislipidemias, tabagismo, etilismo,     
aterosclerose em outros sítios) 
 
Na investigação de doença de grandes vasos,             
é indispensável algum estudo vascular​, como  
 
- Doppler de carótidas,  
- Angiotomografia 
- Angiorressonância 
- Arteriografia 
 
Em casos de estenose de carótida interna             
extracraniana ≥70% do lado sintomático 
 
Há indicação de endarterectomia ou stent           
como profilaxia secundária 
 
Suas ​PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS       
envolvem  
 
-> ​Comprometimento cortical (afasia,       
negligência, envolvimento motor     
desproporcionado) 
 
-> ​Disfunção do tronco encefálico ou do             
cerebelo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2- CARDIOEMBOLISMO 
 
Essa categoria ​inclui pacientes com oclusão           
arterial presumivelmente decorrente de um         
êmbolo originário do coração 
 
Dentre as ​causas​ de cardioembolia, estão as  
 
-> Arritmias, como a fibrilação atrial 
 
-> Lesões cardíacas estruturais​, como  
 
- Miocardiopatia dilatada 
- Valvulopatias graves 
- Trombos intracavitários 
 
Pelo menos uma fonte cardíaca de êmbolo             
deve ser identificada  
 
Para se limiar o diagnóstico de possível ou               
provável AVC cardioembólico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3- OCLUSÃO DE PEQUENAS ARTÉRIAS         
(LACUNA) 
 
Esse subtipo ​abrange pacientes que         
apresentam AVC frequentemente     
denominados infartos lacunares 
 
A ​doença das artérias de pequeno calibre             
encefálicas que fazem a perfusão das áreas             
mais profundas do encéfalo  
 
O paciente deve exibir uma das cinco             
clássicas síndromes lacunares 
 
→ HEMIPARESIA MOTORA PURA 
 
Lesão localizada na cápsula interna ou na             
ponte  
 
Por comprometimento das artérias       
lenticuloestriadas ou perfurantes pontinas 
 
Caracteriza-se por ​hemiparesia completa​ * 
 
Proporcionada, na maioria das vezes, na           
ausência de alterações sensitivas 
 
HEMIPARESIA = Fraqueza muscular ou         
paralisia de um lado do corpo 
 
→ AVC PURAMENTE SENSITIVO 
 
Lesão localizada no tálamo por oclusão das             
artérias tálamo perfurantes 
 
Caracterizada por perda sensorial ou         
parestesia contralateral 
 
→ HEMIPARESIA ATÁXICA 
 
Lesão localizada na ponte ou na cápsula             
interna  
 
Por comprometimento das artérias       
perfurantes pontinas e lenticuloestriadas 
 
Caracterizada por hemiparesia e ataxia do           
lado com predomínio de paresia crural 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ DISARTRIA 
 
Também conhecida como “síndrome da mão           
desajeitada” 
 
Lesão na ponte ou na cápsula interna             
contralateral 
 
Caracteriza-se por  
 
- Fraqueza facial central 
- Disartria * e disfagia graves 
- Paresia e desjeito da mão 
 
* → ARTICULAÇÃO DA FALA 
 
→ AVC SENSITIVO-MOTOR___________________________________________________ 
 
História de HAS ou DM reforça esse             
diagnóstico clínico 
 
Exames de imagem como a tomografia           
computadorizada e a RM devem ser           
realizados (EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS) 
 
A melhor forma de profilaxia secundária é o               
controle de fatores de risco cardiovascular 
 
4- AVC DE OUTRAS ETIOLOGIAS 
 
Esse grupo compreende geralmente adultos         
jovens com causas incomuns de AVC! 
 
Dentre outras, vale citar as  
 
-> ​CAUSAS INFLAMATÓRIAS  
 
- Vasculites (primárias, sistêmicas ou       
infecciosas, como no caso da         
neurossífilis) 
 
-> CAUSAS GENÉTICAS 
 
- CADASIL  
 
(Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy       
with Subcortical Infarcts and       
Leukoencephalopathy) 
 
 
 
 
 
 
5- AVC DE ETIOLOGIA INDETERMINADA 
 
A causa do AVC! permanece indeterminada           
em quase um terço dos pacientes 
 
EXTENSA INVESTIGAÇÃO X INVESTIGAÇÃO       
INSUFICIENTE 
 
D) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Estão ligadas com o local de oclusão 
 
→ ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR 
 
Monoparesia crural (mais comum 
 
Apraxia contralateral, 
 
Hemi/hipoanestesia do MMII contralateral 
 
→ ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA 
 
- Fraqueza da mão, ou do braço e da mão                   
(síndrome braquial) 
 
- Fraqueza facial com afasia motora (de             
Broca)  
 
- Fraqueza ou não no braço (síndrome             
opercular frontal) 
 
- Afasia de expressão (de Wernicke) 
 
- Déficit motor clássico – hemiparesia/plegia           
completa desproporcionada de predomínio       
braquiofacial 
 
→ ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR 
 
- SÍNDROME DE WEBER 
 
Hemiplegia completa contralateral 
 
Paralisia do III par ipsilateral 
 
Hemibalismo contralateral (núcleo     
subtalâmico) 
 
→ ARTÉRIA BASILAR 
 
- SÍNDROME DE MILLARD-GUBLER-FOVILLE 
 
Hemiplegia contralateral 
 
Paralisia facial periférica ipsilateral 
 
→ ARTÉRIA VERTEBRAL 
 
- SÍNDROME DE WALLENBERG 
 
Hemi/hipoanestesia facial ipsilateral 
 
Síndrome vestibular ipsilateral 
 
Síndrome de Horner ipsilateral 
 
Ataxia cerebelar ipsilateral, soluços       
incoercíveis 
 
E) DIAGNÓSTICO 
 
Todo paciente com déficit neurológico focal           
de início súbito que dura mais de 15-20               
minutos deve ser encarado como AVE 
 
A TC de crânio, nas primeiras 12-24h,             
geralmente não mostra o AVE isquêmico 
 
Pois o infarto ​só tem expressão radiológica             
na TC após 24-72h 
 
Como uma ​área hipodensa (“cinza”)         
acompanhada de edema 
 
A TC INICIAL SERVE, PORTANTO, PARA           
AFASTAR AVE HEMORRÁGICO 
 
Pois a hemorragia aparece de imediato,           
como uma área hiperdensa (“branca”) 
 
A ​RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RNM) é um           
exame de maior acurácia do que a TC no                 
diagnóstico do AVE isquêmico 
 
O ​DOPPLER TRANSCRANIANO pode ajudar a           
descobrir qual é a artéria intracraniana           
obstruída 
 
Para o diagnóstico etiológico, os exames mais             
importantes são: 
 
-> Eletrocardiograma 
-> Ecocardiograma 
-> Doppler de carótidas 
 
 
 
 
 
 
 
F) MANEJO 
 
O paciente deve permanecer ​deitado, com a             
cabeceira entre 0 e 15º nas primeiras 24               
horas 
 
Devem ser ​evitados a hiper-hidratação e o             
soro glicosado 
 
Uma ​hidratação razoável seria 1.000-1.500 ml/           
dia de Ringer lactato com KCl 
 
É fundamental ​monitorizar​ a  
 
- Natremia (diária) 
- Glicemia (glicemia capilar a cada 6h) 
- Temperatura axilar (curva térmica a         
cada 4h) 
 
Os seguintes ​exames inespecíficos são         
recomendados na admissão​:  
 
- ECG 
- Hemograma completo 
- Glicemia plasmática 
- Eletrólitos 
- Ureia 
- Creatinina 
- Coagulograma 
- Gasometria arterial 
- Marcadores de necrose miocárdica       
(CKMB E TROPONINA) 
 
A regra é não baixar a PA no primeiro dia, a                     
não ser que ela esteja acima ou igual a 220 x                     
120 mmHg 
 
Iniciar ​ASPIRINA (325 mg) dentro das           
primeiras 48 horas do início do AVEI 
 
Deve ser prescrita na dose profilática ​DE             
HEPARINA​ para prevenção de TVP/TEP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
07- AVE HEMORRÁGICO 
 
O AVE hemorrágico representa 20% de todos             
os AVE 
 
→ INTRAPARENQUIMATOSO 
 
O tipo mais comum é o AVE hemorrágico               
hipertensivo 
 
Causado por ​lesão crônica de pequenas           
artérias perfurantes 
 
Promovendo ​fragilidade da parede vascular  
 
E ​formação de pequenos aneurismas  
 
(ANEURISMAS DE CHARCOT-BOUCHARD) 
 
O rompimento desses aneurismas  
 
Em geral durante um pico hipertensivo 
 
Provoca o AVE hemorrágico       
intraparenquimatoso hipertensivo 
 
Os ​locais mais acometidos são, por ordem             
decrescente de frequência:  
 
- PUTÂMEN:​ 30-50% dos casos 
 
- TÁLAMO:​ 15-20% dos casos 
 
- CEREBELO:​ 10-30% dos casos 
 
- PONTE:​ 10-15% dos casos 
 
O acúmulo de sangue no parênquima           
cerebral eleva agudamente a pressão         
intracraniana 
 
Já que ​o sangue desencadeia edema           
vasogênico em volta do hematoma 
 
O hematoma pode aumentar de tamanho nas             
próximas 12-36h 
 
LETALIDADE → 50% 
 
 
 
 
 
 
 
 
- QUADRO CLÍNICO 
 
Geralmente com sinais de hipertensão         
intracraniana​, como  
 
- Cefaleia 
- Vômitos 
- Sonolência 
- Crises convulsivas 
 
- DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico é feito pela TC de crânio não                 
contrastada  
 
Mostra uma área hiperdensa (hematoma),         
geralmente com edema em volta 
 
→ HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE 
 
A Hemorragia Subaracnóide (HSA)       
espontânea ocorre pela  
 
-> Rotura de um aneurisma  
 
-> Rotura de uma Malformação Arteriovenosa           
(MAV) 
 
Os aneurismas saculares geralmente se         
localizam nas artérias do polígono de Willis 
 
O polígono de Willis se localiza à frente do                 
mesencéfalo, na cisterna da base 
 
Onde corre o líquor no espaço subaracnóide 
 
A rotura de um vaso neste território inunda               
de sangue a cisterna da base  
 
E, portanto, o espaço subaracnóide 
 
Ao atingir o espaço subaracnóide, o sangue             
em volta do cérebro causa  
 
- Edema cerebral  
- Meningite química 
 
- QUADRO CLÍNICO 
 
O quadro é bastante clássico 
 
O paciente começa com uma ​CEFALEIA           
HOLOCRANIANA  
 
De início súbito e de forte intensidade 
 
“A maior dor de cabeça que a pessoa já teve” 
 
Evoluindo com 
 
- Síncope 
- Rigidez de nuca 
 
Se houver compressão do III par: 
 
- Anisocoria 
- Diplopia 
- Estrabismo divergente 
 
- COMPLICAÇÕES 
 
Ressangramento  
Vasoespasmo  
Hidrocefalia  
Hiponatremia 
 
- DIAGNÓSTICO 
 
TC de crânio sem contraste 
 
Se classifica o paciente na escala de Fisher 
 
- PROGNÓSTICO 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES → IMOBILIDADE 
 
SNC:​ Depressão e piora do déficit cognitivo 
 
PELE:​ Úlcera de decúbito 
 
LOCOMOTOR: ​Osteoporose 
 
A imobilidade produz intensa e rápida perda             
de massa óssea 
 
MUSCULAR: Atrofia muscular, perda de           
força, encurtamento de fibras e perda de             
sarcômeros 
 
CARDIOVASCULAR: ​TVP 
 
URINÁRIO: ​Incontinência e aumento de         
infecção urinária 
 
DIGESTÓRIO: ​Desnutrição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ELUCIDAR A VIOLÊNCIA CONTRA O IDOSO 
 
01- CONCEITO 
 
A) OMS 
 
Consiste em ações ou omissões  
 
Cometidas uma vez ou muitas vezes 
 
Prejudicando sua integridade física e         
emocional  
 
E impedindo o desempenho de seu papel             
social. 
 
Esse fenômeno se expressa na quebra de             
expectativa por parte das pessoas que a             
cercam 
 
Sobretudo filhos, cônjuges, parentes,       
cuidadores e comunidade 
 
B) ESTATUTO DO IDOSO 
 
Qualquer ação ou omissão praticada em           
local público ou privado  
 
Que lhe cause morte, dano ou sofrimento             
físico oupsicológico 
 
Os casos de ​suspeita ou de confirmação de               
violência, praticados contra idosos, devem         
ser objeto de ​NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
 
2- NATUREZA DE VIOLÊNCIA QUE AFETA A             
PESSOA IDOSA 
 
A) MAUS TRATOS FÍSICO 
 
Ocorrem por meio de  
 
- Empurrões 
- Beliscões 
- Tapas 
- Agressões com cintos 
- Objetos caseiros 
- Armas brancas e armas de fogo 
 
Desferidos contra a pessoa idosa frágil 
 
O ambiente familiar é o espaço onde mais               
ocorrem 
 
Frequentemente a pessoa idosa que sofre           
violência física se cala  
Muitos têm vergonha por não serem capazes             
de reagir 
 
INCIDÊNCIA:​ 5-10% 
 
B) ABUSO PSICOLÓGICO 
 
Significa  
 
- Menosprezo 
- Desprezo 
- Preconceito 
- Discriminação da pessoa pelo fato de           
ela ser idosa 
 
Estudos mostram que o sofrimento mental           
provocado por esse tipo de abuso contribui             
para processos  
 
- Depressivos 
 
- Autodestrutivos (Ideações, tentativas     
ou suicídio consumado) 
 
C) VIOLÊNCIA SEXUAL 
 
Consiste no ato ou no jogo em relações               
hétero ou homossexuais  
 
Que estimulam ou utilizam a vítima para             
obter excitação sexual e práticas eróticas e             
pornográficas 
 
Por meio de aliciamento, violência física e             
ameaças 
 
A violência sexual acontece contra menos de             
1% dos idosos 
 
D) ABANDONO E NEGLIGÊNCIA 
 
ABANDONO → ​Retirar a pessoa idosa da sua               
casa contra sua vontade 
 
NEGLIGÊNCIA → ​Privá-​la da assistência de           
que precisa:  
 
- Deixar que passe fome 
- Se desidrate 
- Seja privada de medicamentos  
- E de outras necessidades básicas 
 
Consideram​-se também negligências as       
omissões que podem provocar acidentes por           
vezes irreversíveis 
 
E) ​VIOLÊNCIA AUTOINFLIGIDA 
 
Diz respeito aos maus tratos que a própria               
pessoa idosa provoca em si mesma 
 
Um dos primeiros sinais de autonegligência é  
 
- A atitude de se isolar 
- De não sair de casa 
- De se recusar a tomar banho 
 
F) VIOLÊNCIA PATRIMONIAL E FINANCEIRA 
 
Suas manifestações mais comuns são 
 
- Tomar o quarto do idoso ou da idosa               
quando ele fica viúvo 
 
- Relegando-​lhe uma habitação     
minúscula na casa 
 
- Apossar​-se de seus bens sem o seu             
consentimento 
 
3- TIPOS MAIS COMUM DE VIOLÊNCIA           
CONTRA A PESSOA IDOSA 
 
A) VIOLÊNCIA ESTRUTURAL 
 
Definida como a que naturaliza a pobreza e               
os processos de dominação 
 
Nasce da desigualdade social 
 
B) VIOLÊNCIA INSTITUCIONAL 
 
No nível das instituições de prestação de             
serviços, as áreas de  
 
- Saúde 
- Assistência 
- Previdência  
 
São as campeãs de reclamações  
 
C) VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR 
 
A família é o maior porto seguro das pessoas                 
idosas 
 
Os motivos:  
 
- Choque de gerações 
- Aglomeração de pessoas nas       
residências 
- Falta de condições  
- Indisponibilidade de tempo e vontade         
para cuidar dos idosos