Hiperplasia Prostática Benigna

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Urologia 
 
Introdução 
➤ Definida pela proliferação (hiperplasia) de células do 
epitélio e do estroma prostático, formando um tecido 
nodular adenomatoso. Isso gera um aumento de 
volume da glândula, associado a uma história clínica de 
sinais e sintomas obstrutivos/irritativos, mais comum em 
homens acima dos 45 anos. 
Anatomia 
➤ A próstata normal de um homem adulto pesa 
cerca de 20g e está localizada inferiormente à bexiga; 
➤ É um órgão constituído de tecido glandular e um 
componente de estroma fibromuscular, contendo 
músculo liso e tecido conjuntivo. 
 
➤ Compartimento glandular: constituído de células 
epiteliais basais e secretoras, distribuídas em uma 
estrtura tubuloalveolar. Produz e armazena uma 
secreção constituído de ácido cítrico, frutose, 
fosforilcolina, espermina, aminoácidos livres, fosfatase 
ácida prostática e antígeno específico da próstata que 
compõe o ejaculado; 
➤ Estroma anterior: Formado apenas por músculo liso 
e tecido conjuntivo, não contendo tecido glandular; 
➤ Zona periférica: derivada do seio urogenital é o 
local mais frequente do aparecimento do câncer; 
➤ Zona de transição: sítio exclusivo de origem da 
hipertrofia benigna; 
Etiopatogenia 
➤ Determinantes mais importantes para o 
desenvolvimento da HPB: aumento da idade e a 
presença dos testículos; 
➤ Atualmente, acredita-se que o desenvolvimento 
dessa hiperplasia resulte da ação de vários mecanismos 
interativos, em que se destacam a testosterona, a 
diidrotestosterona (DHT) e alguns fatores de 
crescimento teciduais; 
➤ Nos casos de HPB, ocorre um aumento de ambos 
os componentes da próstata, com predomínio do 
crescimento do estroma fibromuscular. Tal 
componente, disperso dentro da glândula sob a forma 
de septos e presente na cápsula prostática, tem seu 
tônus regulado pelo sistema autônomo simpático 
(receptores alfa-1-adrenérgicos); 
➤ Componente glandular: formado por células 
sensíveis às ações da testosterona e de fatores de 
crescimento. Isso torna a próstata dependente do eixo 
hipotalâmico-hipofisário-gonadal; 
➤ Ao nível das células prostáticas, a testosterona é 
transformada em DHT por ação de uma enzima (5-
alfa-redutase). Esses andrógenos se ligam a um 
receptor androgênico específico, e tal complexo migra 
para o núcleo e se fixa em segmentos específicos das 
moléculas de DNA, estimulando a transcrição de genes 
sensíveis aos andrógenos e promovendo, finalmente, a 
síntese proteica e a divisão celular. Nos pacientes com 
HPB, há um aumento de concentração tecidual de 
DHT, secretando fatores de crescimento. 
Hiperplasia Prostática Benigna 
 
 
 
Fisiopatologia 
➤ Aparecimento de sintomas miccionais podem 
resultar de 3 fenômenos fisiopatológicos: 
 → Componente estático (efeito mecânico): 
aumento volumétrico da próstata provoca diminuição 
do calibre e aumento da resistência uretral, com 
consequente dificuldade de esvaziamento vesical; 
 → Componente dinâmico (efeito funcional): 
musculatura lisa presente na cápsula, na glândula 
prostática e no colo vesical, em que um aumento da 
atividade alfa-adrenérgica nas fibras musculares 
hipertrofiadas provoca a elevação da resistência uretral; 
 → Componente Vesical: decorrente de 
alterações secundárias à obstrução produzida pela HPB 
na musculatura detrusora, traduzindo-se em 
hiperatividade, como resposta ao esforço contínuo na 
tentativa de esvaziamento, ou em hipoatividade, como 
resultante da falência muscular nas fases mais 
avançadas da doença; 
Manifestações Clínicas 
Sinais e sintomas clássicos do 
prostatismo 
➤ Obstrutivos: decorrem da obstrução produzida pela 
massa tumoral e pelo tônus da musculatura lisa da 
uretra e do estroma prostático. Ocorrem durante a 
micção e incluem hesitação para iniciar a micção, 
diminuição da força do jato, diminuição do calibre do 
jato, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, 
jato intermitente, gotejamento pós-miccional e 
retenção urinária aguda. 
➤ Sintomas irritativos: se devem a uma disfunção 
vesical. Polaciúria, nictúria, urgência miccional e 
incontinência de urgência. Estão relacionados a uma 
hiperatividade do detrusor em consequência da 
obstrução infravesical, embora possam ser relacionados 
com a presença de resíduo urinário. 
 
Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS) 
➤ Tabela de pontuação dos sintomas; 
➤ Composto por 7 perguntas sobre os sintomas do 
paciente, com notas individuais de 0 a 5; 
➤ Dependendo da intensidade do sintoma e de 
acordo com os resultados obtidos, os pacientes podem 
ser classificados em: 
 → Sintomatologia leve: escore de 0 a 7; 
 → Sintomatologia moderada: escore de 8 a 19; 
 → Sintomatologia grave: escore de 20 a 35; 
 • Os sintomas miccionais na HPB podem 
apresentar uma variação de intensidade em 
um mesmo paciente e está na dependência de 
múltiplos fatores, como estresse, frio, volume 
e uso de medicamentos (simpaticomiméticos, 
anticolinérgicos). 
 
 
 
Complicações 
➤ Retenção Urinária Aguda: relacionada ao 
componente dinâmico da obstrução. Fatores que 
podem desencadear: uso de simpaticomiméticos ou 
anticolinérgicos, distensão aguda da bexiga (diurese 
forçada), prostatite aguda, cálculo vesical ou infarto 
prostático. 
➤ Infecção Urinária e prostatite: resultam de 
colonização prostática ou da presença de urina residual 
e podem provocar quadros de bacteremia; 
➤ Litíase vesical: pode surgir por estase local ou 
impossibilidade de eliminar cálculos migrados dos rins. 
Os pacientes podem apresentar bloqueio abrupto do 
jato urinário e, às vezes, hematúria macroscópica; 
➤ Insuficiência renal aguda ou crônica: lesão renal 
causada pela própria obstrução prostática (nefropatia 
obstrutiva crônica), quadro de hidronefrose se instala de 
maneira insidiosa, frequentemente sem manifestações 
urinárias importantes. 
➤ Hematúria: se deve à ruptura de vasos 
submucosos locais. 
Diagnóstico 
Deve ser feito por meio de história clínica, exame físico 
e exames laboratoriais; 
➤ História Clínica: sintomas prostáticos característicos 
da HPB e o IPSS 
➤ Exame Físico: exame físico geral + exame 
urológico (imprescindível). Deve-se observar micção, 
avaliando seu jato urinário, realizar a palpação do 
hipogástrio, para detectar massas ou globo vesical, e 
realizar toque retal. 
No exame digital da próstata devem ser avaliadas a 
contração e a sensibilidade do esfíncter anal, o reflexo 
bulbocavernoso, as características prostáticas (volume, 
consistência, regularidade, limites, sensibilidade e 
mobilidade), as vesículas seminais e a parede retal; 
A medida do resíduo urinário pode ser obtida com a 
passagem de uma sonda vesical após a micção ou por 
meio de ultrassonografia transabdominal. 
➤ Exames laboratoriais obrigatórios: 
 ✔ Exame de urina: investigar a presença de 
piúria (infecção) e hematúria; 
 ✔ Ureia e creatinina: avaliar uma complicação 
importante da HPB, a nefropatia obstrutiva; 
 ✔ PSA (antígeno prostático específico): 
glicoproteína produzida pelo tecido prostático que 
pode elevar seus níveis séricos em qualquer doença 
prostática inflamatória ou neoplásica. O valor normal é 
de até 4ng/mL. 
 ✔ Outros exames não obrigatórios: 
Ultrassonografia (avalia a morfologia do trato urinário, o 
volume da próstata (Figura 4) e o resíduo pós-
miccional; Urofluxometria (método urodinâmico 
recomendável, que registra, em gráfico, a curva do 
 
 
fluxo urinário, fornecendo dados como fluxo máximo, 
médio e perfil de curva. Deve ser efetuado com 
volume urinário acima de 150mL; Uretrocistoscopia 
(avalia a presença ou não de estenose de uretra, 
extensão da uretra prostática, aspecto da parede 
vesical (trabeculações e divertículos) e observação de 
doenças associadas (cálculos ou tumores vesicais); 
Urografia excretora (permite diagnosticar outras 
doenças (tumor, cálculo, cisto) e fornece imagens da 
bexiga, como trabeculações, divertículos, cálculos e 
tumores.Tratamento 
➤ As indicações são baseadas no escore de sintomas 
e na avaliação clínica que poderão ser reforçados, 
sempre que possível, com parâmetros específicos, 
como ultrassom e urofluxometria; 
 
Observação e acompanhamento 
➤ Devem ser anuais e estão indicados a todos os 
pacientes com sintomas leves e sem complicações 
(escore de sintomas entre 0 e 7). 
Tratamento farmacológico 
➤ Indicado aos pacientes com sintomatologia 
moderada (escore de sintomas entre 8 e 19), deve ter 
morbidade mínima e boa aceitação, além de não 
interferir na sua qualidade de vida. 
 → Bloqueadores alfa-adrenérgicos: O 
impedimento do fluxo urinário (dinâmico, estático ou 
mecânico) depende da quantidade de estroma e do 
tônus da musculatura lisa prostática, que é mediado 
pela estimulação simpática da musculatura lisa da 
próstata por meio de receptores alfa-adrenérgicos 
(alfa-1ª, específico para o tecido muscular prostático; 
alfa-1b específico para os vasos sanguíneos); Alfa-
bloqueadores seletivos alfa-1 amenizam os sintomas 
miccionais com efeitos sistêmicos de intensidade e 
frequência menores (urosseletivos). Pacientes com 
sintomas urinários moderados/severos (pontuação 
AUA >7), afetando a qualidade de vida, e os que não 
aceitam ou não tem indicação absoluta de cirurgia são 
indicados para essa modalidade de terapia. 
 • Contraindicações absolutas: Insuficiência renal pós-
renal e/ou resíduo vesical elevado, causados pela HPB; 
Pacientes com história de hipotensão postural ou 
hipersensibilidade à droga. 
• Contraindicações relativas: doenças cerebrovascular; 
história de síncope; retenção urinária aguda repetida 
ou infecção urinária recorrente atribuída à HPB; 
✔ Prozasina: atua promovendo a diminuição das 
pressões arterial e uretral. Vida média de 4 a 6 horas e 
dose habitual de 4 a 6mg (dividida em 2 ou 3 tomadas 
diárias, aconselhando-se aumento progressivo da dose 
inicial). Provoca hipotensão postural acentuada, podendo 
levar à síncope, além de baixa urosseletividade, por 
isso é usada com pouca frequência. 
✔ Terazosina: ação similar à da prozasina, com 
menor atividade e mais urosseletividade. Vida média de 
12 horas, dose habitual de 10 a 20mg, ao deitar, 
aconselhando-se igualmente um regime de titulação da 
dose; 
✔ Alfuzosina: urosseletividade mais elevada que as 
drogas anteriores, menos efeitos colaterais. Vida média 
de 5 horas e pode ser usada em dose única (10mg/dia) 
ou fracionada (2,5 mg, 3x/dia). 
✔ Doxazosina: afinidade elevada pelos receptores 
alfa-1, e a vida média é de 20 horas. Dosagem de 2 a 8 
mg, em única dose, tomada ao deitar, ou doses 
múltiplas com titulação progressiva. Age 
favoravelmente com redução da pontuação dos 
sintomas, e seus efeitos colaterais são leves. 
✔ Tansulosina: sintetizado para o tratamento das 
obstruções prostáticas de fundo dinâmico, com algum 
grau de especificidade para os receptores alfa-1-
adrenérgicos. Usada em dose diária de 0,4mg. 
 → Inibidores da 5-alfa-redutase: 
 
 
✔ Finasterida: inibidor potente e reversível da 5-alfa-
redutase tipo 2, o que impede a transformação, em 
nível intraprostático, de testosterona, em 
diidrotestosterona. Esse mecanismo inibitório leva à 
redução do volume, sobretudo em portadores de 
glândulas acima de 40g. Administração regular por >6 
meses melhora o fluxo urinário e a redução do escore 
internacional de sintomas prostáticos. A finasterida 
comprovadamente diminui o risco de retenção aguda 
de urina e a necessidade de tratamento cirúrgico da 
HPB, além de ser usada na dose de 5mg/dia. Efeitos 
colaterais: diminuição da libido, do volume ejaculado e 
da capacidade erétil. 
✔ Dutasterida: atua como inibidor seletivo tipo 1 e tipo 
2, bloqueando a ação de uma enzima intracelular que 
converte a testosterona em DHT. Administração de 
0,5mg/dia, pelo tempo mínimo de 3 a 6 meses, 
ameniza os sintomas de prostatismo, reduzindo o 
tamanho da próstata, melhorando o fluxo urinário e 
reduzindo o risco de retenção urinária e a necessidade 
de cirurgia relacionada à HPB. Reações adversas: 
disfunção erétil, diminuição da libido, distúrbios de 
ejaculação e ginecomastia. 
Tratamento Cirúrgico 
Situações em que o tratamento cirúrgico da HPB é 
absoluta: retenção urinária, infecção urinária 
recorrente, hidronefrose, hematúria macroscópica 
refratária, incontinência urinária paradoxal e sintomas 
urinários acentuados persistentes após tratamento 
clínico. 
Incisão Transuretral da Próstata 
➤ Opção para pacientes com indicação cirúrgica, 
porém com sintomatologia leve ou moderada e 
próstata < 30mb. Oferece taxas razoáveis de melhora 
dos sintomas e da obstrução, mas por curto período 
(2 anos em média). 
Tratamentos minimamente invasivos 
➤ Uso de anestesia local, menor morbidade, menor 
tempo de internação e melhor reabilitação dos 
pacientes. 
➤ Uso de formas variadas de energia para a 
destruição do tecido prostático; 
 → Métodos Inaceitáveis: dilatação por balão, 
hipertermia e uso de ultrassom de alta frequência; 
 → Aceitável, com restrições: stent uretral; 
 → Métodos aceitáveis: microondas transuretral, 
ablação por agulha (TUNA), coagulação intersticial por 
laser e eletrovaporização transuretral. 
Ressecção Transuretral de Próstata 
➤ Tratamento cirúrgico mais utilizado, considerado 
padrão-ouro devido à sua alta taxa de sucesso e ao 
fato de preencher requisitos de técnica minimamente 
invasiva. 
➤ Uso de microcâmera, menor tempo de 
cateterização vesical com deambulação, reabilitação e 
alta precoces, podendo ser utilizado em pacientes com 
risco cirúrgico elevado. 
 
 
 
 
Terapia a laser (GreenLight) 
➤ Permite a chamada vaporização fotosseletiva da 
próstata (PVP), uma técnica de ablação da glândula, de 
elevadas eficácia e precisão. A cirurgia é feita sob 
anestesia geral, epidural ou raquidiana e dura cerca de 
2 horas. 
➤ Vantagens: ausência de hemorragias operatórias 
(até permite operar doentes que utilizam 
anticoagulantes), baixa taxa de disfunção erétil. Além de 
incontinência urinária pós-operatória também muito 
rara. 
➤ Complicação: ocorrência de sintomas miccionais 
irritativos durante algumas semanas, queixa bem 
tolerada. 
Prostatectomia aberta - 
➤ Forma de tratamento com taxas mais elevadas na 
melhoria dos sintomas e do fluxo urinário, porém com 
o maior índice de morbimortalidade. 
➤ Indicada aos casos de próstatas volumosas (acima 
de 80g) pelo aumento nas taxas de complicações da 
RTUP e aos pacientes com contraindicações à RTUP. 
➤ Técnica suprapúbica transvesical ou retropúbica. 
➤ Desvantagens: abertura da parede vesical que 
necessita de cateterismo vesical prolongado, com risco 
de fístula urinária, e a dificuldade de hemostasia pelo 
acesso à loja prostática.