Síndromes do Manguito rotador

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(Síndromes do Manguito rotador)
Aspectos anatômicos
Manguito rotador é formado por 4 músculos que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos do úmero, sendo eles:
· supra-espinhoso
· infra-espinhoso
· redondo menor 
· subescapular
Aspectos fisiológicos 
O MR trabalha como unidade combinada para estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenóide.
Sua principal função é de compressão, pois ele comprime a cabeça umeral contra a glenóide, aumentando a estabilidade, resistindo ao deslizamento e à translação da mesma (nos sentidos ântero-posterior e ínfero-superior), permitindo ainda alguma rotação em torno dos seus três maiores eixos (ântero-posterior, médio-lateral e diáfiso-umeral), isoladamente ou em conjunto. 
O efeito compressivo exercido pelo MR é relativamente independente da posição em que se encontra a articulação, embora nos movimentos de deslizamento e translação sua função se alterne. Em abdução e rotação neutra, o infra-espinhoso é depressor da cabeça umeral, mas em abdução e rotação externa, ele se torna elevador. O infra-espinhoso, juntamente com o redondo menor, são os únicos rotadores externos
O subescapular é depressor mais efetivo em rotação externa. Tem pouco efeito na translação ântero-posterior em abdução e rotação externa, sendo importante rotador interno nos últimos graus desse movimento.
O supra-espinhoso é importante estabilizador e compressor da cabeça umeral e está ativo em qualquer movimento envolvendo a elevação do membro superior
O MR também se beneficia das ações de outros músculos no desempenho de suas funções, ou por sinergia ou pela criação de um ambiente biomecânico mais adequado. A função do deltóide demonstra claramente esse fenômeno. No início da elevação, com o membro superior em adução, a sua contração produz uma força de cisalhamento em direção cranial. O deltóide ântero-lateral, pela direção de suas fibras contornando o tubérculo maior, cria uma força que se opõe à primeira e aumenta o efeito compressivo e a estabilidade glenoumeral.
 Conceito
As síndromes do manguito rotador representam um espectro de doenças podendo ser uma tendinite aguda a uma lesão maciça comprometendo todos os seus componentes. Essas lesões são caracterizadas de dor no ombro frequente. 
Epidemiologia
· Prevalência alta; 
· Varia de 7 a 40%, aumentando de acordo com a idade;
· Lesões parciais são mais comuns que as lesões totais; 
· Lesões na superfície articular são duas a três vezes mais comuns que na superfície bursal;
· Lesões intratendinosas são menos frequentes, isso porque seus casos podem ser subdiagnosticados. 
Classificação 
Pode ser classificada de acordo com:
Sua espessura:
· Parciais ou não transfixantes;
· Completas ou transfixantes.
Tamanho da lesão quando completa: 
· Pequena, < 1cm; 
· Média, de 1 a 3cm; 
· Grande, de 3 a 5cm; 
· Maciça, de mais de 5cm.
Grau de retração do coto tendinoso em relação à cabeça umeral:
· Distais ou periinsercionais;
· Intermediárias;
· Proximais.
A cronologia da lesão:
· Agudas;
· Crônicas; 
· Crônicas agudizadas.
A etiologia:
· Traumática;
· Microtraumáticas;
· Degenerativas;
· Associadas às instabilidades.
As lesões parciais podem ser classificadas de acordo com a sua localização:
· Bursal
· Articular
· Intratendinosa
Sua espessura e o seu tamanho (lesões parciais):
· Grau I = 25% ou até 3mm
· Grau II = 50% ou de 3 a 6mm; 
· Grau III = 50% ou > 6mm)
As lesões do manguito rotador em três estágios: 
· I = edema e hemorragia, idade típica < 25 anos; 
· II = fibrose e tendinite, idade típica entre 25 e 40 anos;
· II modificado = lesões parciais;
· III = osteófitos e ruptura tendinosa, idade típica > 40 anos.
Fisiopatologia 
· Intrínseca – Fatores vasculares 
· Extrínseca ou traumática – Fatores Biomecânicos 
1. Intrínseca 
Processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendões (entesopatia), devido a mudanças na vascularização do manguito ou outras alterações metabólicas associadas com a idade. 
Um sistema microvascular comprometido agrava o problema criando uma “zona crítica” de avascularidade no local da lesão. Esse mecanismo proposto envolvendo a interação entre a lesão do tendão e o comprometimento microvascular permanece controverso.
a maioria das lesões ocorria no lado articular, sugerindo que as mudanças degenerativas e o suprimento vascular insuficiente eram fatores patogênicos importantes, havendo evidências claras de preexistirem mudanças degenerativas relacionadas à idade como conseqüência de microtrauma. Portanto, todos esses indicativos nos levam a crer que a doença do manguito seja uma tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, ida-de ou sobrecarga de uso.
2. Extrínsecos 
0 a 95% das anormalidades do manguito são secundárias a trauma, sobrecarga em tensão ou excesso de uso.
O atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendões seria a causa da lesão que ele denominou de síndrome do impacto subacromial. Em adição, fricção e atrito na superfície do acrômio poderiam agravar as mudanças degenerativas do manguito, conduzindo a uma lesão completa
Tipos morfológicos de acrômio (planos, curvos e ganchosos) e que as lesões eram iniciadas pelo impacto subacromial; na presença de acrômios curvos e ganchosos, a predisposição seria maior
O esporão acromial, têm papel secundário na lesão do manguito rotador e que sua etiologia, na verdade, é multifatorial. 
Quadro clinico 
Dor – principal sintoma
· Localiza na região ântero-lateral do ombro e face lateral do braço 
· Sua intensidade é variável. 
· Atividades diárias dolorosas podem incluir vestir uma camisa ou escovar os cabelos. 
· A maioria dos pacientes se queixa de dor noturna e dificuldade ou incapacidade de deitar-se sobre o lado afetado, sendo este um aspecto muito característico e constante da doença do manguito rotador
· Fraqueza é outro sintoma frequentemente citado de roturas do manguito rotador e em roturas grandes ou de espessura total representa uma parte integrante do diagnóstico. A fraqueza pode ser aparente em indivíduos assintomáticos.
Diagnostico 
Anamnese minuciosa é fundamental
· Dominância
· Idade 
· Sexo 
· O tempo de evolução dos sintomas e suas características
· Tipo de ocupação profissional ou de prática esportiva
· História de um ou mais eventos traumáticos 
· Tratamentos prévios (fisioterapia, infiltrações, etc.)
Exame físico 
No exame físico são pesquisadas:
· Assimetrias das cinturas escapulares;
· Atrofias das fossas supra e infra-espinhais;
· Cicatrizes e deformidades da coluna cervicotorácica;
· Mensuração das amplitudes ativas e passivas dos ombros é imprescindível para a diferenciação com outras lesões (capsulite adesiva, artrose glenoumeral, etc.);
· A presença de crepitações à rotação passiva do ombro, muitas vezes dolorosa, é também bastante sugestiva e característica;
· Sinais de irritação do manguito rotador podem ser demonstrados por diversas manobras: as de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-supe-rior e as de Speed (palm-up test), Yergason e O'Brien para o bíceps e a âncora do bíceps. 
· Um arco doloroso de 60o a 120o de abdução no plano da escápula é também um sinal irritativo;
· Algumas manobras permitem avaliar componentes específicos do manguito rotador: o teste de Jobe para o supraespinhoso, os testes de Gerber (lift-off e o belly-press) e o aumento da rotação externa em abdução para o subescapular e o teste de Patte para o infra-espinhoso e o redondo menor.
· Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a rotação externa máxima ativa em adução) e o "hornblow sign" - sinal do chifre caído - que é a incapacidade de se manter a rotação externa máxima ativa em abdução de 90o - demonstram lesões dos rotadores externos e estão geralmente presentes em lesões maciças crônicas irreparáveis. O teste de Neer (injeção de 10ml de lidocaína a 1% na bursa subacromial) é uma ferramenta valiosa na diferenciação entre bursites e lesões do supra-espinhoso
Exames de imagem 
1. Radiografias simples do ombro
Não permitem a visualização das lesões, mas podem mostrar sinais indiretos importantes, tais comoesclerose e cistos do acrômio e do tubérculo maior (indicativos de impacto crônico), além da morfologia do acrômio e a medida do espaço acromioumeral (distância entre o acrômio anterior e a parte mais alta da cabeça umeral na incidência ânteroposterior, que varia de 7 a 12mm e pode estar diminuída nas lesões do manguito rotador).
2. Artrografia
Muito utilizada, permite o diagnóstico de lesões parciais articulares e lesões completas.
3. Ultrassonografia 
Método barato, não invasivo e eficaz;
Desvantagem: não permitir a avaliação quantitativa fidedigna do manguito rotador remanescente e de ser operador-dependente.
4. Ressonância magnética:
Considerada como método mais acurado para a detecção das lesões e para a avaliação da sua extensão, da qualidade do tecido remanescente e da quantificação da degeneração gordurosa dos ventres musculares do manguito rotador. 
O grau de degeneração gordurosa é um fator prognóstico importante, devido à correlação positiva existente entre a sua quantidade e o tamanho da ruptura do supraespinhal (em relação ao infra-espinhal, pode haver degeneração na ausência de uma ruptura do mesmo). 
· A degeneração gordurosa é quantificada pela classificação de Goutalier (proposta inicialmente para estudo por meio de tomografia computadorizada e depois adaptada para a ressonância magnética). 
· Ela descreve cinco estágios: 0 = músculo normal, ausência de gordura; 1 = mínima infiltração gordurosa; 2 = menos gordura do que músculo; 3 = tanta gordura quanto músculo; e 4 = mais gordura do que músculo.
5. Artrorressonância magnética, 
Injeção de gadolíneo diluído na articulação, é especialmente útil na detecção de lesões parciais do supra-espinhoso, do infra-espinhoso e do subescapular, de lesões labrais, da âncora do bíceps e dos ligamentos glenoumerais.
Tratamento:
consiste em gelo, repouso e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. Apesar da escassez de pesquisas científicas para apoiar seu uso, geralmente acredita-se que a crioterapia diminui o inchaço e a inflamação aguda e fornece alguma analgesia.
Referencias bibliográficas - Larissa
Rached, R.A.; Rampim, D.B.; Yamauti, R. H. Síndrome do Manguito Rotador: Reabilitação. Associação Médica Brasileira, 2013.
ANDRADE RP, CORREA FILHO MRC, QUEIROZ BC. Lesões do manguito rotador. Rev Bras Ortop. 2004;39(11/12)
SIMONS, S.; DIXON, J. B. KRUSE, MD. Presentation and diagnosis of rotator cuff tears.. UptoDate, 2021.