Saúde da mulher - Puberdade precoce

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Caroline Pires – Medicina UNIFTC |2021.2 
 
 
 
Introdução 
• Puberdade é o período de transição entre a 
infância e a vida adulta, durante o qual é 
adquirida a maturidade reprodutiva. 
• A puberdade se inicia com a reativação do eixo 
hipotálamo-hipófiseovariano (HHO). É necessário 
que tudo esteja funcionando, para que a 
puberdade aconteça na ordem cronológica 
correta, telarca (necessário a ação do estrógeno), 
menarca (necessário que todos os hormônios 
estejam em funcionamento) e pubarca (ação de 
andrógenos). 
• Caracteriza-se por transformações físicas e 
psíquicas complexas e depende da integridade do 
(HHO) 
• A duração da puberdade é variável, sendo em 
media de 4,5 anos, podendo se estender por até 6 
anos. 
• O inicio da puberdade é marcado pelo aumento 
gradual dos picos de LH e FSH, inicialmente durante 
a noite e depois durante todo o dia. Por isso, a 
importância de manter um sono regular em 
pacientes adolescentes. 
• O LH estimula as células da teca interna, que 
sintetizam os precursores androgênicos. 
• O FSH aumenta a síntese de aromatase, que 
converte os precursores em estrogênio. Os ovários 
crescem em volume e adquirem um aspecto 
multifolicular. 
• No período que precede a menarca, o aumento 
dos pulsos de FSH em intensidade e frequência, e o 
aumento da sensibilidade ovariana ao estímulo das 
gonadotrofinas, levam ao aumento da secreção 
do estradiol 
• Sob o estímulo estrogênico tornam-se evidentes os 
caracteres sexuais secundários e a sequencia de 
eventos do desenvolvimento puberal: 
• - Estirão do crescimento 
• - Telarca 
• - Pubarca 
• - Menarca (2 anos após a puberdade) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• São vários fatores que influenciam o inicio da 
puberdade, sendo o genético o mais determinante, 
e outras situações como: 
ü A situação geográfica e a exposição à luz 
artificial 
ü Leptina, hormônio produzido na mulher na 
quando está dormindo, que é responsável 
pela modulação do apetite. Se há alguma 
alteração nesse hormônio, é induzida uma 
puberdade precoce. 
 
• Hipotálamo: Produz o fator liberador de 
gonadotrofinas, o GnRH, um decapeptídeo de 
secreção pulsátil e meia vida de 2 a 4 minutos. Sua 
secreção é influenciada por: 
ü Centros corticais 
ü Sistema límbico 
ü Neurotransmissores 
ü Esteróides sexuais 
• Hipófise: Estimulada pela secreção pulsátil do 
GnRH hipotalâmico, produz as gonadotrofinas: 
ü FSH: Hormônio folículo estimulante 
ü LH: Hormônio luteinizante 
FSH e LH agem sobre os ovários, levando à 
maturação do epitélio germinativo e secreção 
dos esteróides sexuais. 
• Ovários: Estimulados pelas gonadotrofinas 
produzem os esteróides sexuais. Produzem ainda 
IGF-1, inibina, ativina e citoquininas. 
ü Determinam o desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários 
ü Durante a primeira infância o eixo HHO 
apresenta atividade diminuída. A partir 
do momento que é ativado, passam a ter 
picos de gonadotrofinas, que são 
extremamente sensíveis ao feedback 
negativo exercido pelo estrogênio 
da Mulher Saúde Saúde da Mulher 
Puberdade Precoce 
fazendo com que pequenas 
concentrações inibam a sua secreção. 
ü A melatonina, hormônio produzido pela 
glândula pineal pode estar relacionada 
a esse fator intrínseco do bloqueio do 
eixo. 
ü A adrenarca ocorre geralmente dois 
anos antes do estirão de crescimento e 
da elevação das gonadotrofinas e dos 
estrogênios. Não depende de GnRH, de 
gonadotrofinas ou da função ovariana. 
Limites de normalidade para o inicio do 
desenvolvimento puberal: 
- É um processo de desenvolvimento complexo 
que culmina na maturidade sexual 
- Limites normais: 8 a 13 anos (meninas); 9 a 14 anos 
(meninos) 
• Puberdade tardia: Após os 14 anos, quando a 
paciente não apresenta desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários 
• Definição do estagio de Tanner: 
- Telarca: Desenvolvimento mamário, que se inicia 
com o aparecimento do broto mamário por volta 
de 2 anos antes da menarca. Eventualmente 
pode ser precedida pela pubarca. 
 
 
 
 
 
 
Menarca: 
- Fenômeno mais marcante da puberdade 
- Geralmente a menarca ocorre após o pico do 
crescimento ponderal, com idade óssea igual ou 
maior que 13 anos, e com desenvolvimento mamário 
em estágio M4 e de pelos P4. 
- Após a menarca, os ciclos menstruais tendem a ser 
anovulatórios, e portanto, irregulares. 
- Com o passar do tempo ocorre a maturidade do 
eixo e instala-se o feedback bifásico entre o estradiol 
e o LH, sendo que em baixas doses ele é negativo e 
em altas doses é positivo, levando a um pico de LH 
no meio do ciclo, o que detona a ovulação. A 
ciclicidade da ovulação leva à regularidade 
menstrual e marca o final da puberdade. 
Puberdade precoce: 
• Considera-se puberdade precoce quando os 
caracteres sexuais secundários surgem antes dos 8 
anos de idade em meninas. 
• A puberdade precoce é completa ou 
incompleta, na dependência da ocorrência ou não 
de todas as manifestações puberais (variantes 
benignas ou não progressivas do desenvolvimento 
puberal). Por ex: Telarca precoce, telarca 
exagerada, menarca precoce ou adrenarca 
precoce. 
• Na puberdade precoce completa, quando não 
tratada, observamos a evolução de todos os eventos 
puberais e do estirão de crescimento. A puberdade 
precoce completa é classificada como de origem 
central ou de causa periférica. 
• Na puberdade precoce central (PPC) ou 
verdadeira, também chamada de gonadotrofina-
dependente, ocorre o amadurecimento precoce do 
eixo HHO. Nas meninas, representa a grande maioria 
dos casos. O desenvolvimento dos eventos puberais 
costuma acompanhar o padrão da puberdade 
normal. Rara. Mais comum em meninas 5-10 anos. 
Exames laboratoriais idênticos a puberdade normal. 
Prejuízo: redução da estatura no adulto. 
• A puberdade precoce periférica (PPP), também 
chamada de puberdade precoce gonadotrofina-
independente ou pseudopuberdade precoce, é 
causada pelo excesso de hormônios sexuais 
(estrogênios ou androgênios) decorrente da 
secreção ovariana ou adrenal ou até mesmo de 
fonte exógena. Na PPP, o eixo HHO é suprimido pelas 
altas concentrações dos esteroides sexuais. 
Esses casos de puberdade precoce incluem a forma 
isossexual (características sexuais femininas) e 
heterossexual (virilização do sexo feminino levando a 
acne, hirsutismo, engrossamento da voz e 
desenvolvimento da musculatura). Nesses casos, a 
sequência dos eventos puberais pode não seguir o 
habitual, ocorrendo, por exemplo, um sangramento 
vaginal que precede o desenvolvimento de mamas. 
Assim como, custos ovarianos, exposição a 
estrogênios exógenos, hipotiroidismo (crescimento 
deficiente e retardo da idade óssea – síndrome de 
Wyk-Grumback), tumores no ovário, neoplasias de 
adrenal, síndrome de McCune-Albright (manchas 
café com leite, displasia óssea e PP – mutação 
somática). 
• PCC por distúrbios do SNC: 
- Em meninos: 2/3 da puberdade precoce é devivo a 
anormalidades neurológicas 
- Qualquer distúrbio intracraniano pode causar PPC. 
- Harmatomas hipotalâmicos 
- Tumores: astrocitomas, craniofaringioma, 
ependimoma, glioma. 
- Malformações congênitas: custo aracnóide, cisto 
supra-celar, mielomeningocele. 
- Doenças adquiridas: encefalite, meningite, 
tuberculose, abcessos, asfixia perinatal. 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
- Avaliação clínica (3-4x/ano): peso, altura, 
velocidade de crescimento, desenvolvimento 
puberal. 
- Idade óssea: anual 
- US pélvica: a cada 3-6 meses 
- Teste de estímulo agudo com GnRH 
Caso clínico 
Menina, 5 anos e 5 meses, telarca há 1 ano, sem 
pubarca, menarca há 3 meses (2 ciclos), “alta” e 
“cresce muito” desde os primeiros anos de vida. 
QP: “Refere que está maior que os colegas de 
sala”. 
IS: Refere ter manchas “café com leite” desde o 
nascimento e genitora relata que quando RN 
apresentou aumento do broto mamário que 
involui após. 
Antecedentes familiares: Menarca materna aos 12 
anos e irmã com telarca aos 9 anos. Sem 
consaguinidade. 
Hábitos de vida (mãe): Ex-tabagista, abstêmia há 
10 anos. Etilismo social.Refere realizar musculação 
3x/semana 
Ao exame físico: bom estado geral, lúcida e 
orientada. PA: 90 x 60 mmHg. FC: 80 BPM; SO2: 
100% 
AGU: Apresentava presença de sangue em 
pequena quantidade fluindo pelo orifício vaginal, 
vulva com sinais de estrogenização (mucosa 
trófica), hímen íntegro com bordas aumentadas 
de volume. 
Telarca: T3 
À inspeção da pele percebeu-se mancha 
hiperpigmentada na nuca e dorso 
Abdome indolor a palpação, demais sem 
particularidades. 
Ecografia pélvica exibia: útero homogêneo 
medindo 3,5 cm3, endométrio de 0,1 cm, ovário 
esquerdo 0,4 cm3 e ovário direito com custo com 
dimensões 1,7 cm x 1,7 cm x 1,4 cm. 
Ressonância magnética cerebral teve resultado 
normal. 
Radiografia de mão e punho para averiguar 
idade óssea teve como resultado um desvio 
padrão de 4 meses, porém, em exames 
subsequentes apresentou desvios padrão em 
curva ascendente. 
Cintilografia óssea apresentava focos de 
hipercaptação nas regiões frontal e occipital do 
crânio, além da região da mandíbula. 
 
 
Síndrome de McCune Albright (mancha café 
com leite) 
 
Anamnese: 
O que avaliar? 
© Início, duração e evolução (pelos e menstruação) 
© Afastar causas graves (tumores de ovários e 
suprarenal) 
© Afastar traumas, infecções, sintomas neurológicos 
© Exposição inadvertida a estrógenos e testosterona 
© Determinar velocidade do crescimento 
© Menarca materna/historia familiar 
 
*Acima de 14 anos de idade, não é necessário a 
presença de um responsável na consulta com um 
ginecologista, para autonomia do paciente. 
Exame físico: 
© Estadio puberal (Tanner) 
© Manchas café com leite (McCune Albright) 
© Massas abdominais/anexiais: tumores 
© Sinais/sintomas de hipotireoidismo 
© Volume testicular (em meninos)