Puberdade precoce e tardia

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GINECOLOGIA
Puberdade
precoce e tardia
. PUBERDADE NORMAL .
● Período de transição entre infância e vida
adulta.
● Caracteres sexuais secundários aparecem, o
estirão puberal ocorre, e profundas mudanças
psicológicas acontecem.
● Nessa fase, ocorre uma sucessão de eventos
controlados por fatores neuroendócrinos
(associados ao eixo hipotálamo-hipófise-gônada)
que modulam:
○ Aumento da velocidade de crescimento
somático;
○ Desenvolvimento gonadal: características
sexuais secundárias e capacidade reprodutiva.
○ Aparecimento do broto mamário: a partir dos 8
anos. Mama adulta na média dos 15 anos.
● O intervalo do aparecimento do broto mamário
até a menarca, tem-se em média 3 anos.
● Ao final dessa fase de puberdade, considera-se
que o indivíduo está apto para a reprodução.
Como acontece a puberdade?
● Há uma elevação inicial das gonadotrofinas logo
após o nascimento.
● Depois de pouco tempo, durante a infância, os
níveis de FSH e LH declinam e tendem a
permanecer em baixos níveis até cerca de 8 anos
de idade.
● A partir de então, a estimulação hormonal por
GnRH é retomada, aumentando a amplitude e a
frequência dos pulsos de liberação das
gonadotrofinas pela hipófise.
● A grande secreção desses hormônios
gonadotróficos estimula a secreção hormonal
pelas gônadas sexuais femininas e culmina no
desenvolvimento puberal e maturação folicular
(espermatogênese).
Estadiamento de Tanner e Marshal:
● MAMAS:
M1: ausência de desenvolvimento mamário, estágio
infantil.
M2: aparecimento do broto mamário.
M3: crescimento de mama e aréola, sem a separação
de contornos.
M4: projeção da papila e
aréola acima do contorno
da mama (duplo
contorno).
M5: Projeção apenas da
papila e retorno da aréola
ao contorno da mama.
Mama de aspecto adulto.
● A mama termina de se
desenvolver completa-
mente apenas após o
período da lactação.
● PELOS:
P1: ausência de pelos pubianos
P2: presença de pelos finos e lisos na borda dos
grandes lábios.
P3: aumento na quantidade de pelos nos grandes
lábios e na sínfise púbica.
P4: presença de pelos escuros, crespos e grossos
nos grandes lábios, na sínfise púbica e no períneo.
P5: pelos terminais abundantes em sínfise, períneo
e raiz das coxas.
. CONCEITOS .
Telarca:
● Desenvolvimento mamário, que se inicia com o
aparecimento do broto mamário por volta de dois
anos antes da menarca.
● Eventualmente pode ser, fisiologicamente,
precedida pela pubarca.
Pubarca:
● Caracteriza-se externamente pelo aparecimento
dos pelos pubianos, seguidos dos axilares.
● O aumento da secreção das glândulas sebáceas
confere a adolescente odor peculiar, além do
surgimento da acne.
Estirão de crescimento:
● Período de aceleração da velocidade de
crescimento (VC), até atingir um valor de pico
(PVC), e subsequente desaceleração até o
término do crescimento.
● O PVC no sexo masculino pode chegar a
valores de 10-12 cm/ano e, no sexo feminino, de
8-10 cm/ano.
● O tempo necessário para um bom estirão é de em
torno 2 anos.
Parada de crescimento:
● Período em que a velocidade de crescimento é
menor que 2 cm/ano.
● Geralmente acontece quando atinge-se a idade
óssea (IO) de aproximadamente 14 anos.
● Resultante do fechamento das epífises ósseas.
. DEFINIÇÃO: Puberdade precoce .
● Desenvolvimento do processo puberal
(desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários) antes dos 8 anos em meninas e
antes dos 9 anos em meninos.
● A incidência é maior em meninas do que em
meninos.
. CAUSAS .
A puberdade precoce pode ser causada por:
● Início precoce da pulsação da secreção de GnRH
(hormônio liberador de gonadotrofina) ⇒
chamada Puberdade precoce dependente de
gonadotrofina.
● Aumento da produção de esteróides sexuais
pela gônada ou adrenal, independente de GnRH
⇒ Puberdade precoce independente de
gonadotrofina.
. CLASSIFICAÇÃO .
1. Puberdade Precoce Central (PPC) ou Verdadeira
(PPV): sempre isossexual e dependente de GnRH
2. Pseudopuberdade Precoce (PPP): independente
de GnRH, sendo subdividida em isossexual ou
heterossexual.
3. Precocidade sexual incompleta: esta pode ser
caracterizada por uma telarca precoce isolada
ou uma pubarca precoce isolada.
. 1. Puberdade precoce central (PPC) .
● Pode também ser denominada como completa,
isossexual ou dependente de GnRH.
● Corresponde a 80% dos casos de puberdade
precoce.
● Decorre da ativação precoce do eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal, com a produção
de esteróides sexuais pelos ovários e
desenvolvimento puberal precoce, porém com
padrão semelhante ao da puberdade fisiológica
(sendo desenvolvidos primeiro as mamas, depois
os pelos e por último a menarca).
● Ou seja, a puberdade, apesar de ocorrer na
ordem padrão fisiológica, acontece antes do que
deveria.
● Impactos na estatura final ⇒ geralmente
crianças nesses casos ficam abaixo da estatura
que é esperada ⇒ a soldadura precoce das
epífises ósseas: fechamento precoce da
cartilagem de crescimento.
● Impactos psicossociais ⇒ uma criança, ainda
com mentalidade infantil, se torna refém de
características adultas muito cedo =
consideradas mais expostas ao risco de abuso
sexual.
CAUSAS:
● Idiopática (maioria): não é possível identificar bem
a causa básica dessa puberdade precoce.
○ Sabe-se que fatores genéticos e ambientais
podem contribuir.
● Sistema nervoso central: tumores hipotalâmicos
(hamartoma ou glioma), hidrocefalia,
malformações hipotalâmicas, infecções, traumas e
irradiação.
● Síndromes genéticas: a neurofibromatose tipo 1.
● Causas secundárias: a hiperplasia adrenal
congênita (HAC).
. 2. Pseudopuberdade precoce (PPP) .
● Definida como incompleta, periférica,
independente do GnRh, sendo iso ou
heterossexual.
● Corresponde a 15 a 20% dos casos de puberdade
precoce.
● Ocorre devido ao aumento dos esteróides sexuais,
seja por produção ovariana ou das suprarrenais,
não sendo associada a produção de
gonadotrofinas hipofisárias como causa.
● Possui apresentação clínica variável, dependendo
da etiologia, sem padrão na cronologia dos
eventos puberais.
● OBS: A elevação crônica dos esteróides sexuais
pode levar secundariamente a ativação do eixo
HHO pela sensibilização dos receptores centrais
⇒ superposição do quadro de PPC.
CAUSAS:
● Tumor ou cisto ovariano;
● Tumor adrenal feminilizante;
● Síndrome McCune-Albright: displasia fibrosa
óssea (FD) ⇒ doença genética dos ossos,
pigmentação da pele e problemas hormonais
associados com puberdade precoce.
● Iatrogênica ⇒ esteróides sexuais exógenos
● Hipotireoidismo primário ⇒ é raro, mas pode
ocorrer.
● HAC (hiperplasia adrenal congênita) ⇒ pode levar
ao desenvolvimento iso ou heterossexual.
Isossexual:
● Caracteres sexuais secundários que são os
mesmos do sexo da criança.
Heterossexual:
● Caracteres sexuais secundários que são
próprios do sexo oposto ao da criança.
● Ex. meninas = sinais de virilização e/ou
hirsutismo.
. 3. Precocidade sexual incompleta .
TELARCA PRECOCE:
● Caracterizada pelo desenvolvimento mamário
uni ou bilateral, sem desenvolvimento de outros
caracteres puberais e sem aceleração do
crescimento.
● comum em meninas abaixo de dois anos (E2
transitório ou aumento da sensibilidade
mamária).
● É importante investigar a causa iatrogênica.
● Esses casos podem regredir, persistir ou
progredir.
● Não devem ser tratados com medicamentos ⇒
objetiva-se apenas o controle e monitoramento
da evolução do desenvolvimento puberal e da
estatura até o início da puberdade normal.
● Exames: citologia hormonal vaginal, o teste com
estímulo pelo GnRH, a idade óssea e a
ultrassonografia pélvica.
PUBARCA PRECOCE (ADRENARCA PREMATURA):
● Aparecimento de pelos antes dos 8 anos,
podendo permanecer inalterada ou ter
progressão lenta até a puberdade.
● Clinicamente apresentam-se com pubarca,
axilarca e odor característico nas axilas.
● Não há desenvolvimento mamário, mas pode
ocorrer discreta aceleração da velocidade de
crescimento ⇒ evidenciada pela estatura e
maturação esquelética avançadaspara a idade.
● Mais comum em crianças negras, hispânicas e
obesas.
● Relaciona-se a ativação da suprarrenal, com
aumento discreto de androstenediona,
deidroepiandrosterona e sulfato de
deidroepiandrosterona.
● Associada ao baixo peso ao nascimento e
aumento do IMC.
● Parece relacionar-se com o risco aumentado de
anovulação, hirsutismo e hiperinsulinemia no
menacme.
● Em casos mais exuberantes, é importante
investigar HAC de forma tardia e tumores
adrenais.
MENARCA PREMATURA:
● Considerado raro;
● Importante dar atenção a diagnósticos
diferenciais: presença de corpo estranho,
infecções, trauma, abuso sexual e neoplasia.
● A ocorrência isolada parece estar associada a
sensibilidade endometrial a pequenas doses de
estrogênio, mas deve ser cuidadosamente
investigada (diagnóstico de exclusão).
. DIAGNÓSTICO .
História clínica:
● Queixa da paciente (ou acompanhante):
○ Caracteres sexuais secundários
○ Aumento de crescimento
● Anamnese:
○ Há quanto tempo + em qual ordem + tempo de
evolução ⇒ cronologia do aparecimento dos
eventos puberais.
○ Outros sintomas - cefaleia, poliúria e polidipsia,
alteração visual, dor abdominal sem causa;
○ Antecedentes de doenças do SNC ⇒
traumatismo craniano, epilepsia, malformações
ou sequelas de infecção.
○ Exposição a esteróides sexuais exógenos?
○ História familiar
Exame Físico:
● Estadiamento de Tanner e Marshal
● Avaliação de peso e estatura atuais (colocar na
curva do percentil) + IMC
● Velocidade de crescimento (cm/ano)
● Cálculo do canal familiar (altura estimada):
● Busca por manchas café com leite: sugestivo da
síndrome de McCune Albright.
Exames laboratoriais:
● Estudo hormonal básico: LH, FSH, Estradiol ⇒
considera-se, por exemplo, o LH > 0,6 UI/L como
um valor de puberdade e não pré-puberal.
● Estudo hormonal complementar:
○ Dosagem de androgênios em caso de 1. pubarca
precoce ou suspeita de HAC ⇒ dosagem de 17
OHP e testosterona ou 2. tumor adrenal ou
ovariano ⇒ dosagem de SDHEA e
androstenediona.
○ Dosagem de TSH: avaliar possível hipotiroidismo
● Teste do GnRH ou teste do análogo do GnRH
(diferenciar a PPC da PPP): fazer se níveis de LH e
FSH basais estão compatíveis com o estado
pré-puberal (aumento predominante de FSH).
○ Avalia a ativação do eixo HHO
○ 1. Teste do GnRH: coleta de amostra basal de LH
e FSH seguida de, após 30 min, infusão EV de
100mcg de GnRH.
○ 2. Teste do agonista de GnRH: coleta de
amostra basal de LH e FSH, aplica o agonista
(subcutâneo) e após 3 horas dosa novamente.
Por fim, depois de 24h, colhe o estradiol.
● Para avaliar o resultado deste teste: caso tenha
tido aumento predominante de LH, considera-se
uma puberdade precoce.
● Citologia hormonal vaginal: avaliação da
camada superficial, intermediária e basal da
vagina da paciente.
Diagnóstico por imagem:
● Raio X de mãos e punhos: do lado não
dominante
○ Avaliação da idade óssea compatível;
○ Compara-se a idade cronológica da paciente
com a idade óssea apresentada no exame de
imagem.
○ Caso haja uma idade óssea maior que 2x desvio
padrão em relação a idade cronológica,
considera-se uma anormalidade do
desenvolvimento puberal.
● Ultrassom pélvico ⇒ permite avaliação da
genitália interna, com identificação de sinais de
estímulo gonadotrófico e exclusão da presença
de tumores ovarianos sólidos ou císticos.
● Variados achados sugestivos:
○ Relação corpo-colo maior que 2/1
○ Comprimento uterino maior que 3,4 a 4 cm.
○ Presença de eco endometrial: 100% de
especificidade, mas com sensibilidade entre 42 a
87%.
○ Volume ovariano: > 1,78 cm3 entre 0-6 anos
■ > 1,96 cm3 entre 6-8 anos
■ > 2,69 cm3 entre 8-10 anos
● RNM ou TC de crânio e sela túrcica:
○ Avalia-se o SNC nos casos de PPC;
○ Suspeitas principalmente em casos de: evolução
rápida e/ou quadro clínico associado a sintomas
neurológicos e cefaléia.
○ Permite identificar malformações ou tumores.
○ Preferir RNM sempre que possível, para melhor
identificação de achados.
○ Em casos de suspeita de tumor adrenal ou
ovariano ⇒ RNM abdominal.
. TRATAMENTO .
Quando tratar?
● Opta-se por tratar quando há presença de 2 dos
seguintes critérios:
○ Aparecimento dos caracteres sexuais
secundários com menos de 8 anos de idade;
○ Teste do GnRH indicativo de ativação do eixo
HHO, em que o LH estava aumentado;
○ Idade óssea maior ou igual a 2 anos em relação
a idade cronológica;
○ Altura predita ≤ 150cm;
○ Altura predita 10 cm menor que a altura predita
pela média parental;
○ Alterações psicológicas significativas ou se for
com idade de início menor que 5 anos.
Objetivos do tratamento
● Identificar etiologia e tratar a causa quando
possível;
● Diagnosticar e tratar eventuais doenças
intracranianas;
● Adiar a maturação até a idade normal;
● Atenuar e diminuir os caracteres sexuais
secundários já estabelecidos;
● Maximizar a estatura adulta final;
● Evitar casos de abuso sexual e reduzir problemas
emocionais.
Tratamento clínico da PPC:
● 1° escolha: Análogos agonistas do GnRH de ação
prolongada (aGnRH)
○ Uso mensal (leuprolida 3,75mg ou goserelina
3,6mg)
○ Uso trimestral (leuprolida 11,25mg ou goserelina
10,8mg)
● Agentes progestacionais ⇒ geralmente quando
a paciente já é um pouquinho mais velha
● Apoio psicológico.
Controle do tratamento:
● Monitoramento clínico de 3 em 3 meses a 6/6
meses:
○ Avaliação de: Altura, Peso, exame do local da
aplicação, Velocidade de crescimento,
Estadiamento puberal.
● Avalia-se idade óssea semestralmente.
● Laboratorial: Teste de estímulo com GnRH ou
Dosagem de LH após aplicação do aGnRH.
● Tratamento com uso de análogo de GnRH até 11
anos de idade cronológica ou 12 anos de idade
óssea.
. DEFINIÇÃO: Puberdade tardia .
● Ausência de caracteres sexuais em pacientes
maiores de 13 anos.
● Pesquisar casos de amenorreia primária aos 16
anos de idade ou…
● Após 3 anos da telarca e…
● Quando sinais de desenvolvimento somáticos
são discordantes em relação à idade
cronológica.
. CLASSIFICAÇÃO .
1. Hipogonadismo hipogonadotrófico: estradiol e
gonadotrofinas em baixos níveis;
2. Hipogonadismo hipergonadotrófico: estradiol
baixo e gonadotrofinas em altos níveis;
3. Atraso constitucional do desenvolvimento
puberal.
. 1. Hipogonadismo hipogonadotrófico .
● Deficiência no balanço hipotálamo-hipófise ⇒
dosagens de FSH e LH baixas.
● Corresponde a 30% dos casos de puberdade
tardia.
PRINCIPAIS CAUSAS:
● Tumores SNC (craniofaringioma, germinomas,
gliomas e astrocitomas)
● Lesões do SNC (infecções, defeitos congênitos,
hidrocefalia, etc)
● Deficiência isolada de gonadotrofinas (ex.
Síndrome de Kallman)
● Patologias genéticas
● Anorexia nervosa
● Doenças crônicas e desnutrição
● Atividade física excessiva
● Hipotireoidismo
. 2. Hipogonadismo hipergonadotrófico .
● Hipotálamo e hipófise normais, com altos níveis de
FSH e LH;
● Corresponde 43% dos casos de atraso puberal;
CAUSAS MAIS FREQUENTES:
● Disgenesia gonadal – monossomia do X e
mosaicos (Síndrome de Turner, 45X0)
● Após radio e quimioterapia;
● Ooforite autoimune ⇒ processo inflamatório do
ovário;
Síndrome de Turner:
● 60% com cariótipo 45,X0; 20% são mosaicos; 20%
anomalia estrutural do cromossomo X ou Y.
● Nesta síndrome, os ovários são em fita, sem
células germinativas.
● Quadro clínico:
○ Baixa estatura
○ Atraso do desenvolvimento puberal
○ Alterações somáticas diversas (implantação
baixa das orelhas, do cabelo, pescoço alado,
linfedema de palmas das mãos e plantas dos
pés, tórax em armadura, hipertelorismo
mamário, cubitus valgus, quarto metacarpo
curto, malformações urinárias e
cardiovasculares).
. 3. Atraso constitucional do .
.. desenvolvimento puberal .
● Retardo global do desenvolvimento, atingindo ao
mesmo tempo altura, idade óssea e puberdade.
● Associado, muitas vezes, a fatores genéticos,
doenças crônicas e desnutrição.
● Mais comum no sexo masculino.
● Dosagens hormonais são normais para infância e
o teste de GnRH indica níveis hormonais
pré-púbere.
● Afastado outras causas aguardaro
desenvolvimento puberal tardio, porém
espontâneo.
. DIAGNÓSTICO .
● Objetivo: determinar se a condição é tratada
como atraso constitucional ou se representa
patologia que precise ser investigada.
História clínica:
● Anamnese:
○ Curva de crescimento
○ Doenças neurológicas
○ Infecções
○ Desnutrição
○ Patologias crônicas
○ Uso de medicamentos
○ Hábitos alimentares
○ Intensidade da atividade física e prática
esportiva ⇒ bailarina, corredor profissional,
entre outros.
Exame físico:
● Peso
● Altura
● Estadiamento puberal Tanner e Marshal
● Percentual de gordura corporal
● Identificar estigmas da Síndrome de Turner:
Dosagens hormonais:
● LH e FSH: valores elevados indicam causa
periférica, enquanto que valores baixos indicam
causa central ⇒ se apresenta-se elevado, fazer o
cariótipo.
● Prolactina: galactorreia (produção de leite pelas
mamas fora do período de lactação normal -
pós-parto) ⇒ hiperprolactinemia
● TSH
● Androgênios
Métodos de imagem:
● Idade óssea:
○ Diferença maior que 2x desvio padrão entre a
idade óssea (IO) e a idade cronológica (IC) ⇒
estímulo insuficiente.
● Ultrassonografia:
○ Malformações de genitália interna.
● Tomografia e RNM:
○ Alterações no SNC.
● Citologia hormonal:
○ Determina presença de estímulo estrogênico.
. TRATAMENTO .
Objetivos do tratamento:
● Induzir e manter o desenvolvimento puberal;
● Promover o crescimento até a estatura final
adequada;
● Minimizar impacto psicossocial.
Tratamento clínico:
● Adequado para etiologia – abordagem
multidisciplinar em casos de anorexia e
desnutrição, por exemplo.
● Reposição hormonal – 3 fases:
○ Estimular desenvolvimento mamário e promover
o estirão de crescimento;
○ Promover menstruação regular e mineralização
óssea adequada;
○ Manutenção do desenvolvimento e da
regularidade menstrual;
● No caso de uma disgenesia gonadal com Y ⇒
faz-se a gonadectomia por conta do risco de
malignização.