Emergências Clínicas Aula 7 - Taquiarritmias

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 7: TAQUIARRITMIAS 
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1. Introdução 
 As taquiarritmias são alterações comumente encontradas no pronto-socorro. 
 Muitas vezes os episódios são fugazes e o paciente chega ao pronto-socorro em ritmo 
sinusal. Para alguns tipos de arritmia, existem algumas pistas sobre a taquiarritmia no 
eletrocardiograma de repouso. 
 A classificação mais simples divide as taquiarritmias em QRS de complexo estreito (QRS < 
120 ms) e QRS de complexo largo. Em geral, as de complexo estreito são taquicardias 
supraventriculares e as de complexo largo são ventriculares. 
 Manobras vagais e medicações que inibem a condução do nó AV são o primeiro passo no 
manejo de taquicardias supraventriculares. 
 As taquiarritmias supraventriculares em geral não são causa de instabilidade 
hemodinâmica, mas nos casos em que forem, o tratamento é a cardioversão elétrica. 
 O manejo preferencial nas taquicardias ventriculares é a cardioversão elétrica. 
 Sempre se deve suspeitar de taquicardia ventricular se houver qualquer história prévia de 
cardiopatia. Na emergência sempre é preferível tratar dessa forma do que fazer os critérios 
de diferenciação entre taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular. 
 Pensa-se em causas tóxico-metabólicas diante de taquicardias de QRS muito largo (> 200 
ms). 
 Pacientes sem cardiopatia estrutural e de baixo risco podem investigar a arritmia 
ambulatorialmente. 
 As taquicardias são alterações do ritmo cardíaco caracterizadas por frequência cardíaca 
(FC) acima de 100 bpm. 
 Seu reconhecimento precoce e a compreensão dos fatores desencadeantes são de 
extrema importância no departamento de emergência (DE), uma vez que as condutas a 
serem tomadas pelo emergencistas podem variar bastante 
2. Perguntas básicas 
 FC > 100 bpm? 
 QRS alargado (ventricular) ou estreito (supra ventricular)? 
 Onda P é facilmente visível? A grande maioria não é! 
 RR regular ou irregular? 
3. Taquicardia sinusal 
 Não é uma taquiarritmia 
 FC > 100bpm 
 QRS estreito 
 RR regular 
 Onda P é facilmente visível → Grande característica dela 
 Causas 
❖ Febre 
❖ Pânico 
❖ Exercício físico 
❖ Uso de drogas 
❖ Hipertireoidismo → Crônico 
❖ Dor → Exceto dissecção de aorta que causa bradicardia 
❖ Choque → Exceto o choque neurogênico que causa bradicardia 
4. Fibrilação atrial 
 É taquiarritmia mais presente no mundo 
 FC >100 bpm no menor eixo entre os QRS 
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 QRS comumente estreito 
 Onda P é de difícil visualização 
 RR irregular 
 O tratamento depende do tempo de sintomatologia daquele paciente 
❖ Menos que 48 horas 
❖ Maior que 48 horas → Controle de frequência cardíaca com betabloqueador; 
anticoagulação por quatro semanas (pode ser feito por NOAC ou Cumarínico); não pode 
cardioverter de imediato pelo risco da presença de trombo 
➢ NOAC → Riroxaban (Xarelto); Enoxaban (Lixiana; 15mg VO de 12/12 horas por 21 dias 
seguidos de 20mg VO 1x ao dia); Apixaban (Eliquis); Dabigatrana (Pradaxa) 
➢ Cumarínico → Varfarina (Marevan; 5mg 1x ao dia e a cada semana avalia o tempo de 
pró-trombina e é por ele que você se guia para controlar o tratamento; ideal o 
alargamento de RNI entre 2 – 3); age na via extrínseca da cascata de coagulação 
*Mareva 5mg VO 1x ao dia + Selozok (controle de FC) 50mg VO de 12/12 horas 
 Tipos de FA 
❖ Aguda → < 48 horas; primeiro episódio 
➢ Menos de 48 horas de sintomas e primeiro episódio → Controle de frequência cardíaca 
(Metropolol 5mg/kg IV em bolus lento ou Esbolol 0,5mg/Kg IV em bolus lento) e 
cardioversão química (Amiodarona 150 – 300mg diluído em 100mL de SF 0,9% IV em BI 
correr em 10 – 30 minutos ou Propafenona 600mg VO dose única) 
➢ Maior que 48 horas → Controle da frequência cardíaca e anticoagulação plena por 3 – 
4 semanas seguido de cardioversão química ou elétrica (4 semanas de anticoagulação) 
❖ Paroxística → Mais de um episódio 
➢ Caso mais comum 
➢ Mais de 5 FA no ano → Normalmente 
❖ Persistente → Refratária a cardioversão (chocar no pico do QRS) 
➢ Única opção a anticoagulação para sempre 
➢ Se for contraindicado a anticoagulação → Fazer ablação atrial 
❖ Instável 
➢ Explicar 
➢ Sedação e analgesia → Propofol 0,5mg/kg/ Morfina 4mg IV 
➢ Cardioverter eletricamente → 120-200J 
➢ Evitar quetamina → Taquicardia 
➢ Clexane 30mg IV 
➢ Etomidato 0,2mg/kg 
 Critérios de instabilidade → Precordialgia anginosa; dispneia; hipotensão; RNC; se o 
paciente tiver um desses quatro sempre será a cardioversão elétrica 
 A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum no departamento de emergência. Muitas 
vezes é secundária à causa que motivou a vinda do paciente, mas quase sempre gera 
necessidade de exames e medidas terapêuticas dirigidos à arritmia. 
 A contribuição da sístole atrial à fração de ejeção em condições normais não é tão 
importante, mas no típico paciente levado à sala de emergência sua perda pode provocar 
insuficiência cardíaca. 
 Sinais e sintomas de alarme incluem sintomas graves como instabilidade hemodinâmica, 
isquemia ou evidência de pré-excitação. 
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 A FA tem associação com hipertensão arterial, doença valvar, insuficiência cardíaca, 
miocardiopatia hipertrófica, cardiopatia congênita e tromboembolismo venoso. Pode 
ainda ser associada com cirurgia cardíaca, infecção, infarto agudo do miocárdio (IAM), 
álcool, tireotoxicose, pericardite, embolia pulmonar, uso de álcool ou outra patologia 
pulmonar aguda. 
 O diagnóstico eletrocardiográfico tem dois sinais principais, que são os complexos QRS 
espaçados de forma irregular (intervalos aleatórios) e a ausência de onda p. 
 Cardioversão de emergência deve ser feita na isquemia coronariana, descompensação de 
insuficiência cardíaca com edema agudo de pulmão ou hipoperfusão tecidual. 
 As estratégias de controle de ritmo e frequência têm eficácia semelhante. 
 Opções para controle da frequência cardíaca incluem betabloqueadores e bloqueadores 
de canais de cálcio. Em pacientes com disfunção cardíaca grave, deve-se considerar 
amiodarona e digoxina. 
 Opções para controle de ritmo devem avaliar se o paciente tem instabilidade ou disfunção 
cardíaca. Se houver instabilidade, a opção é a cardioversão elétrica. 
 Em caso de doença estrutural cardíaca, consideramos o uso de amiodarona. 
 Em pacientes sem doença estrutural, a propafenona por via oral é uma ótima opção. 
 Decisões sobre a anticoagulação se baseiam no tempo de instalação da FA (menor ou 
maior que 48 horas) e em escores de risco como o CHADS-VASc. 
 Tratamento medicamentoso 
❖ Aguda → Cardioversão química (possui quatro classes) 
➢ Classe I → Bloqueadores dos canais de potássio e sódio; agem na fase de despolarização 
rápida e repolarização precoce; Ia (Propafenona – contraindicado em pacientes com 
disfunção de VE/ ICC); Ib (Lidocaína e Procainamida) 
➢ Classe II → Betabloqueadores; só existem dois cardioversores verdadeiros (IIa); IIb 
agem apenas na frequência cardíaca; IIa (Labetalol e o Solatol); IIb (Metoprolol (5mg IV 
em bolus lento) e o Esmolol (0,5mg/Kg IV em bolus lento; possui duas apesentações 
uma que é ampola de 10mg/mL e outra de 250mg/mL sendo está última utilizada em 
solução contínua)) 
➢ Classe III → Bloqueadores de potássio; Amiodarona (150 – 300mg diluído em 100mL de 
SF 0,9% IV em BI correr em 10 – 30 minutos); corre em 10 minutos com150mg e 30 
minutos 300mg; para o ACLS só faz 150mg (questão de prova); impregnação é de 
900mg (6 ampolas) diluídas em 250mL de SF 0,9% correndo em 16mL/hora nas 
primeiras 6 horas e 8mL/hora nas próximas 18 horas; manutenção é de 200mg VO de 
8/8 horas; impregnação feito em pacientes não responde a cardioversão 
➢ Classe IV → Bloqueadores do canal de cálcio benzotiazídico (Diltiazen e Verapamil) não 
fazem cardioversão; fazem controle de frequênciacardíaca; Diltiazen 30mg VO de 8/8 
horas; Verapamil 
❖ Paroxística 
➢ Cardioversão para sempre → Amiodarona 200mg VO ou Propafenona 30mg VO 
➢ Anticoagulação e controle de frequência cardíaca para sempre → Xarelto 20mg VO 1x 
ao dia + Selozok 25mg VO de 12/12 horas 
❖ Persistente → Refratária a cardioversão (chocar no pico do QRS) 
➢ Controle da frequência cardíaca e anticoagulação plena por 3 – 4 semanas seguido de 
cardioversão química ou elétrica (4 semanas de anticoagulação) 
➢ Se for contraindicado a anticoagulação → Fazer ablação atrial 
❖ Instável 
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➢ Sedação e analgesia → Propofol 0,5mg/kg/ Morfina 4mg IV 
➢ Cardioverter eletricamente → 120-200J 
➢ Evitar quetamina → Taquicardia 
➢ Clexane 30mg IV 
➢ Etomidato 0,2mg/kg 
 Cardioverter difere de choque → Cardioversão é feito no pico do QRS e o choque em 
qualquer momento do traçado 
 Chadsvasc → Score que avalia a probabilidade de tromboembolismo 
 Hasbled → Score que avalia a probabilidade de sangramento 
5. Taquicardia supraventricular 
 FC > 100bmp 
 QRS estreito 
 Onda P é de difícil visualização 
 RR regular 
 Existe um tipo de taquisupra que apresenta QRS largo que é a taquisupra de QRS 
aberrante. Os critérios de Brugada ajudam a diferenciar a taquicardia ventricular da 
supraventricular. 
 Causas 
❖ Wolf Parkinson White 
❖ Cardiopatias congênitas 
❖ Uso de drogas como digoxina ou broncodilatadores 
❖ Pós operatório de cirurgias cardíacas 
❖ Distúrbios hidroeletrolíticos 
❖ Intoxicação alcoólica 
 Tratamento 
❖ Adenosina 6mg IV em bolus em flush de SF 0,9%, que faz um bloqueio no nó sinusal, 
impedindo que sejam enviados estímulos ao ventrículo. Droga capaz de provocar 
assistolia cardíaca por alguns 15 a 20 segundos. Em alguns momentos esse tempo pode 
ser prolongado. Caracteriza-se pela sensação de morte iminente para o paciente. 
➢ Aplicação da Adenosina → Feito em flush de 20mL; levanta o braço do paciente. Deve 
ser feito em acesso periférico próximo do coração (braquial) ou central (jugular ou 
subclávia; não pode ser na femoral, pois está distante do coração). Seu período de ação 
rápida é graças a sua rápida metabolização pela membrana da hemácia. Por isso ela 
tem que chegar rápido ao coração, caso contrário, não tem efeito nenhum. 
➢ Na maioria das vezes em que a adenosina não dá certo é porque você está diante de 
uma fibrilação atrial e não de uma taquisupra ou porque a adenosina foi feita de forma 
lenta, sem o flush. 
➢ Só faz isso três vezes, não retornando inicia o uso de Amiodarona (150 – 300mg diluída 
em 100mL) 
➢ Adenosina → Sequência de tentativas 6mg, 12mg e 12mg 
➢ Sempre buscar um acesso calibroso 
❖ Massagem de seio carotídeo → Tomar cuidado em idoso, pode deslocar trombo de 
carótida e fazer AVC. Então, não se faz em idoso! A massagem é unilateral. 
❖ Choque sincronizado só faz quando tiver instabilidade hemodinâmica. 
❖ A forma de fazer manobra vagal em criança é colocando bolsa de gelo na região 
retrorbitrária. 
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❖ Amiodarona também reverte, mas vai demorar mais tempo. Adenosina tem tempo de 
ação de 15 segundos 
❖ Na instável → 50 – 100J de cardioversão elétrica 
6. Flutter atrial 
 FC atrial > 100bmp 
 ORS estreito 
 Onda P é substituída por ondas F → Assemelha-se ao serrilhado de uma faca (dente de 
serra) 
 RR regular 
 Flutter é uma taquiarritmia atrial (a frequência atrial está alta e, a frequência ventricular, 
na maioria das vezes, está normal ou até baixa). QRS estreito, RR regular, sem onda P, FC 
alta. Adenosina → Assistolia → Volta ao normal, fazendo onda P. 
 Diferenças entre a FC atrial da FC ventricular → Frequência cardíaca ventricular é a 
distância entre 2 QRS e a atrial é a distância entre duas ondas P. No Flutter, as ondas P são 
substituídas pelas ondas F (parecem dentes de serra). 
 A onda F de Flutter é o que gera o mecanismo de múltiplas reentradas nodais na fibrilação 
atrial (Taquicardia de Background). O Flutter e a FA são quase a mesma patologia! O 
tratamento das duas é o mesmo, não é incomum ver Flutter e FA no mesmo eletro. O 
Flutter tem o mecanismo de gatilho de múltiplas reentradas nodais. 
 No Flutter, tanto faz ser irregular ou regular, contando que tenha as ondas F. 
 Tratamento 
❖ Estável 
➢ Menos de 48 horas de sintomas e primeiro episódio → Controle de frequência cardíaca 
(Metropolol 5mg/kg IV em bolus lento ou Esbolol 0,5mg/Kg IV em bolus lento) e 
cardioversão química (Amiodarona 150 – 300mg diluído em 100mL de SF 0,9% IV em BI 
correr em 10 – 30 minutos ou Propafenona 600mg VO dose única) 
➢ Maior que 48 horas → Controle da frequência cardíaca e anticoagulação plena por 3 – 
4 semanas seguido de cardioversão química ou elétrica (4 semanas de anticoagulação) 
❖ Instável 
➢ Cardioversão elétrica de 50 – 100J 
7. Taquicardia ventricular 
 FC > 100bmp 
 QRS largo 
 Onda P é difícil ser visualizada 
 RR regular 
 Associada ao prolongamento QT → Contraindicado o uso de Amiodarona 
 Tratamento 
❖ Estável 
➢ Sulfato de magnésio 50% → 2g diluídos em SF 0,9% 
❖ Instável 
➢ Cardioversão elétrica de 50 – 100J 
 Uma das principais causas de TV polimórfica é hipomagnesemia. O Sulfato de magnésio é 
utilizado para evitar TV, não pode fazer amiodarona na polimórfica (é a única que não pode 
fazer), porque uma das causas de TVs polimórficas é QT longo e uma das drogas que mais 
faz prolongamento de QT é a amiodarona. Cabe antiarrítimicos classe I, que é a 
Procainamida e outros. Procainamida para reverter se tiver estável e, se tiver instável, 
choque. 
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 Se ligue → TV o QRS é largo, enquanto que na taqui supra é estreito 
8. Critérios de Brugada 
 
9. Critérios de Vereckei 
 
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Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Murilo Ramos (24/08/2021) 
Medicina de emergência: abordagem prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. - 14. ed., 
rev., atual. e ampl.-Barueri [SP] : Manole, 2020.: il 
Melgar-Melgar, A., Ruiz-Salas, A., & Jiménez-Navarro, M. F. (2019). Taquiarritmias. Medicine-
Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(89), 5212-5225.