TRAUMA RAQUIMEDULAR - RESUMO

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Vitor Dantas – LOMOÇÃO E PREENSÃO 
 
TRAUMA RAQUIMEDULAR 
O trauma raquimedular é a lesão da medula espinhal que 
provoca alterações, temporárias ou permanentes, na função 
motora, sensibilidade ou função autonômica. Assim, é 
caracterizado por um conjunto de situações que acarretam 
comprometimento da função da medula espinal em graus 
variados de extensão. O dano à medula espinhal varia de 
uma concussão transitória, da qual o paciente recupera-se 
completamente (contusão, laceração e compressão da 
substância da medula) até uma transecção completa da 
mesma, tornando o paciente paralisado abaixo do nível da 
lesão traumática. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 
a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidência 
desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes 
países. 
▪ No Brasil, cerca de quarenta (40) casos novos anuais por 
milhão de habitantes, perfazendo um total de seis (06) 
a oito (08) mil casos por ano. 
▪ A lesão ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, 
na proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. 
▪ Estima-se que aproximadamente 60% dos casos 
ocorram em indivíduos na faixa dos 15 aos 30 anos. E 
2/3 dos traumas raquimedulares acontecem na coluna 
cervical. 
▪ Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente 
por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de 
fogo têm sido as principais causas de traumatismo 
raquimedular (TRM). 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
Em geral, a coluna espinhal pode suportar forças de até 
1.360 joules de energia. Deslocamentos em alta velocidade 
e esportes de contato costumam aplicar forças acima desta 
quantidade sobre a coluna. Desse modo, o corpo de uma 
pessoa pode facilmente exercer forças muito maiores em 
situações como essas decorrendo em vários tipos de lesões 
do esqueleto: 
▪ Fraturas por compressão de uma vértebra, podendo 
produzir achatamento total do corpo ou compressão da 
medula. 
▪ Fraturas que produzem pequenos fragmentos de osso, 
que podem alojar-se no canal espinhal, próximo à 
medula. 
▪ Subluxação: deslocamento parcial de uma vértebra de 
seu alinhamento normal na coluna espinhal. 
▪ Superestiramento ou laceração dos ligamentos e 
músculos, produzindo uma relação instável entre as 
vértebras. 
Quaisquer dessas lesões podem resultar imediatamente em 
secção irreversível da medula, ou podem comprimir ou 
estirar a medula. 
▪ Os mecanismos específicos que causam lesão 
raquimedular são: 
CARGA AXIAL 
▪ Mais comumente, isso ocorre quando a cabeça bate em um 
objeto e o peso do corpo ainda em movimento atinge a 
cabeça parada. 
▪ Além disso, ocorre quando o doente sofre uma queda 
significativa e cai em pé. Isto dirige o peso da cabeça e tórax 
para baixo contra a coluna lombar, enquanto a coluna sacra 
permanece parada. 
▪ Durante essa troca de energia extrema, a coluna tende a 
exagerar suas curavas normais, e fraturas e compressões 
ocorrem nessas áreas. A coluna tem forma de “S, por isso, 
pode-se dizer que as forças compressivas tende a quebrar o 
“S” do doente. Estas forças comprimem o lado côncavo e 
abrem o lado convexo da coluna. 
HIPERFLEXÃO, HIPEREXTENSÃO E HIPER-ROTAÇÃO 
▪ Podem causas leões ósseas e dilaceração dos músculos 
e ligamentos, resultando em choque ou estiramento da 
medula espinhal. 
INCLINAÇÃO LATERAL 
▪ A inclinação lateral repentina ou excessiva requer muito 
menos movimento do que flexão ou extensão antes que 
ocorra a lesão. 
▪ Durante o impacto lateral, o tronco e a coluna torácica 
se movem lateralmente. A cabeça tende a permanecer 
no lugar até que seja puxada pelos ligamentos cervicais. 
O centro de gravidade da cabeça fica acima e 
anteriormente à base e a ligação à coluna cervical; 
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portanto a cabeça tenderá a rolar lateralmente. Este 
movimento frequentemente resulta em deslocamentos 
e em fraturas ósseas. 
EXTENSÃO 
▪ O superalongamento da coluna ocorre quando uma 
parte da coluna está estável e o resto está em 
movimento longitudinal. Esta separação violenta da 
coluna pode facilmente causar estiramento e 
dilaceração da medula. Lesão por extensão é um 
mecanismo comum de lesão em incidentes em 
parquinhos para crianças e em enforcamentos. 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da lesão medular traumática envolve a 
compreensão de dois mecanismos, ou momentos, de lesão: 
a primária e a secundária. 
▪ Primária: lesão imediata ao trauma devido a contusão 
mecânica e hemorragia. 
▪ Secundária: sequência de eventos bioquímicos 
autodestrutivos que podem durar horas ou dias que 
levam a disfunção e morte celular. 
 
LESÃO PRIMÁRIA 
A transferência de energia cinética para a medula espinhal, 
o rompimento dos axônios, a lesão das células nervosas e a 
rotura dos vasos sanguíneos causam a lesão primária da 
medula espinhal. 
E, no estágio agudo da lesão (até 08 horas após o trauma), 
ocorre hemorragia e necrose da substância cinzenta, seguida 
de edema e hemorragia. Formam-se petéquias 
hemorrágicas na substância cinzenta, logo no primeiro 
minuto da LME, que se aglutinam dentro da primeira hora, 
resultando na necrose central hemorrágica, que pode 
estender-se para a substância branca nas 04 a 08 horas 
seguintes, como conseqüência de uma redução geral do 
fluxo sangüíneo no local da lesão. 
A seguir, células inflamatórias migram para o local da lesão, 
acompanhadas de proliferação de células da glia, e, no 
período de 01 a 04 semanas, ocorre a formação de tecido 
cicatricial e cistos no interior da medula espinhal. 
▪ Ocorre no momento do impacto ou da aplicação da 
força e pode causar compressão da medula, lesão 
direta (em geral por fragmentos pontiagudos ou 
instáveis) e/ou interrupção da oferta de sangue para 
medula. 
LESÃO SECUNDÁRIA 
A redução do fluxo sanguíneo para o segmento lesado da 
medula espinhal pode ainda ser ocasionado por alteração do 
canal vertebral, hemorragia, edema ou redução da pressão 
sistêmica, que conduzem à lesão adicional, denominada de 
lesão secundária. Essa redução do fluxo sanguíneo pode 
provocar a morte das células e axônios que não foram 
inicialmente lesados. 
A separação física dos tratos da medula espinhal, 
geralmente, não ocorre nos traumatismos não penetrantes 
da medula espinhal, tendo sido observada separação física 
dos axônios somente em alguns casos de ferimento por arma 
de fogo. A separação dos axônios é um processo gradual, 
que ocorre no local da lesão, após alguns dias do 
traumatismo, sendo o resultado de uma série de eventos 
patológicos, relacionados à lesão da membrana celular e 
suas proteínas, e não da separação física imediata do axônio. 
A interrupção da condução do estímulo nervoso 
imediatamente após o trauma, provocado pela energia 
cinética da lesão, pode ser devida a uma despolarização 
imediata da membrana do axônio, associada à falha de sua 
repolarização, que ocasiona perda de potássio pelo axônio. 
A isquemia do sistema nervoso central é caracterizada por 
um grande influxo de cálcio para as células, e reações 
metabólicas, como falha das mitocôndrias e ativação das 
fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase ocorrem, e o 
resultado é a perda de energia e colapso da membrana 
celular, que também é mediado pela produção de radicais 
livres e ativação das fosfolipases e lipases. A impossibilidade 
da célula em converter completamente o oxigênio para 
dióxido de carbono e água, promove a formação de radicais 
livres, que resulta em peroxidação lipídica e subseqüente 
falha da membrana celular. Esses eventos justificam a 
utilização da metilprednisolona nas primeiras 08 horas após 
o TRM, que é administrada com o objetivo de inibir a 
peroxidação lipídica. 
Obs.: Ocorre após o traumatismo inicial e pode incluir inchaço, 
isquemia ou movimentos de fragmentos ósseos. Concussão da 
medula resulta de interrupção temporária das funções da medula 
espinhal distal à lesão. Contusão da medula envolve ferimento ou 
sangramento nos tecidos da medula espinhal, que pode resultar 
em perdatemporária das funções da medula distal à lesão 
(choque medular). 
TIPOS DE LESÃO ESPINHAL 
As lesões podem resultar de alguns mecanismos de trauma, 
como compressão axial, flexão, extensão, rotação, flexão 
lateral e tração. 
▪ Luxação atlanto-occipital: Resultam de movimentos 
acentuados de flexão e tração. Ex: síndrome do bebê 
sacudido. A maioria dos pacientes morre por destruição 
do tronco cerebral e apneia ou apresentam lesões 
neurológicas muito graves (dependência de ventilador 
mecânico e quadriplegia). 
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▪ Fratura do atlas (C1): Cerca de 40% é acompanhada de 
fratura do áxis (C2). A lesão mais comum é a por 
explosão da vértebra (fratura de Jefferson) resultante 
de sobrecarga axial (ex: objeto pesado caindo sobre a 
cabeça ou quedas). Há ruptura anterior e posterior do 
anel de C1, com deslocamento das massas laterais. 
Incidência radiológica mais adequada para visualização: 
radiografia transoral ou tomografia axial. 
▪ Subluxação por rotação em C1: mais frequente em 
crianças; o paciente apresenta-se com a cabeça em 
rotação persistente (torcicolo). Na radiografia transoral, 
o processo odontoide não está equidistante dos 
processos laterais de C1. Não se deve forçar o retorno 
da cabeça à posição neutra. 
▪ Fratura do áxis (C2): é a maior vértebra cervical, por isso 
está mais sujeito a lesões. Duas delas merecem 
destaque: Fratura do Odontoide (60%), do tipo I 
(afetam a extremidade e são raras); tipo II (ocorrem na 
base); e tipo III (afetam a base e se prolongam para o 
corpo do axis). E Fratura do enforcado: compromete 
elementos posteriores de C2 e resulta de uma lesão por 
extensão. 
▪ Fraturas e luxações de C3 e C7: em adultos, o local mais 
frequente de fraturas é C5 e de subluxações, C5 e C6. Os 
padrões que mais ocorrem são fratura dos corpos 
vertebrais, processos espinhosos e massas laterais, e 
subluxações dos processos articulares. Lesões 
neurológicas geralmente acompanham as luxações das 
facetas articulares (80% dos casos). 
▪ Fraturas da coluna torácica (T1 a T10): Lesões em 
cunha: resultante de sobrecarga axial associada à 
flexão; costuma ser uma lesão estável. Lesões por 
explosão: causadas por compressão vertical axial. 
Fraturas de Chance: fraturas transversas no corpo 
vertebral, causadas normalmente por flexão; podem 
estar associadas a lesões viscerais abdominais e 
retroperitoneais. Fraturas-luxações: não pouco 
comuns, porém como o canal medular é mais estreito 
na porção torácica, essas lesões frequentemente 
resultam em défices neurológicos completos. 
▪ Fraturas da junção toracolombar (T11 a L1): na maioria 
das vezes resultam de hiperflexão e rotação agudas e 
frequentemente são instáveis. Lesões ao nível de L1 
(final da medula espinhal) costumam causar disfunções 
da bexiga e do intestino, além de redução da 
sensibilidade e motricidade dos membros inferiores. 
▪ Fraturas lombares: por acometerem apenas a cauda 
equina, é pequena a probabilidade de um défice 
neurológico completo. 
▪ Lesões penetrantes: as mais comuns são por PAF ou 
arma branca. Analisar orifício de entrada e saída, 
radiografia e tomografia. Quando a lesão atravessa o 
canal medular, o défice costuma ser completo; porém, 
se um projétil passar próximo à medula, a transferência 
de energia também pode causar uma lesão completa. 
 
CHOQUE MEDULAR X CHOQUE NEUROGÊNICO 
O choque neurogênico resulta da lesão das vias 
descendentes do sistema simpático da medula espinhal 
cervical ou torácica alta. Isso resulta em perda do tônus 
vasomotor e perda da inervação simpática do coração. A 
perda do tônus vasomotor causa vasodilatação nas vísceras 
e extremidades inferiores, com represamento de sangue e, 
por fim, hipotensão. 
Seu efeito no coração causa bradicardia ou, ao menos, deixa 
de apresentar taquicardia em resposta à hipovolemia. Por 
isso, mesmo com a infusão de líquidos, a PA não costuma se 
normalizar, o que pode levar à sobrecarga hídrica e edema 
pulmonar, se persistir a infusão. Nesses casos, a TA pode se 
normalizar com o uso cuidadoso de vasopressores; a 
atropina pode ser usada para corrigir bradicardia com 
repercussões hemodinâmicas. O choque neurogênico é raro 
nas lesões medulares abaixo de T6; se houver choque nesses 
doentes, deve-se suspeitar de outra causa. 
Já o choque medular é um fenômeno neurológico definido 
como um estado de completa arreflexia da medula espinhal, 
que ocorre após traumatismo grave na medula. Durante o 
choque medular, que pode ocorrer imediatamente após o 
traumatismo da medula espinhal, mesmo que a lesão 
medular não seja completa e permanente, o paciente 
apresenta ausência total da sensibilidade, dos movimentos 
e do reflexo bulbo cavernoso, que está presente em 
condições normais. O retorno do reflexo bulbo cavernoso 
indica o término do choque medular, permitindo então a 
determinação da lesão neurológica causada pelo trauma. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES 
As lesões podem ser classificadas em relação ao nível 
neurológico de lesão, definido pelo segmento mais inferior 
em que as funções motoras e sensoriais estão normais, 
bilateralmente. 
Quanto à gravidade do défice neurológico, as lesões podem 
ser classificadas em paraplegia (abaixo de T1) ou 
quadriplegia (acima de T1), e completas ou incompletas. Se 
houver qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível 
da lesão, constitui-se numa lesão incompleta (há alguma 
preservação ao longo dos tratos da medula). 
 
 
 
 
 
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SÍNDROMES MEDULARES 
▪ Síndrome central da medula: desproporção de perda de 
força motora nas extremidades superiores (muito mais 
acentuada que a perda de força nas extremidades 
inferiores); geralmente decorre de lesões por 
hiperextensão em pacientes com estenose preexistente 
do canal medular. Pode ocorrer com ou sem fratura ou 
luxação da coluna cervical e a recuperação neurológica 
é ascendente. 
▪ Síndrome anterior da medula: paraplegia e dissociação 
da perda sensorial com a perda de sensibilidade à dor e 
à temperatura; a coluna posterior está preservada. Das 
lesões incompletas, é a de pior prognóstico. 
▪ Síndrome de Brown-Sequad: comprometimento motor 
ipsilateral (trato corticoespinhal) e perda da 
sensibilidade postural (coluna posterior), além da perda 
contralateral à sensibilidade térmica e à dor (trato 
espinotalâmico). Resulta da hemissecção da medula, 
geralmente por traumatismo penetrante, porém é 
comum ocorrer algum grau de recuperação. 
OBS.: Como a classificação das lesões em relação à morfologia 
(instável ou estável) é discordante, todos os pacientes vítimas de 
trauma devem ser considerados portadores de lesão instável. 
Diante disso, devem permanecer imobilizados, até serem 
avaliados por um especialista (neurocirurgião ou ortopedista). 
RESUMO 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sintomas ocorrem de acordo com o nível da lesão, a 
extensão e o tempo do acometimento, podendo o paciente 
apresentar mudanças nas funções fisiológicas representadas 
por alterações respiratórias, vasculares, urinárias, intestinais 
e musculoesqueléticas 
 
 
 
HEMISSECÇÃO MEDULAR (SÍNDROME DE BROWN-
SÉQUARD) 
 Lesão do TCL: SNMS ipsilateral - Lesão dos fascículos 
grácil e cuneiforme: perda da propriocepção consciente 
e do trato epicrítico ipsilateral. 
 Lesão do TEL: perda da sensibilidade térmica e dolorosa 
a partir de um ou dos dermátomos abaixo do nível da 
lesão. 
 Lesão do TEA: ligeira diminuição do tato protopático e 
da pressão. 
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL 
Perda da função motora bilateral comprometendo as 
extremidades superiores mas poupando as extremidades 
inferiores. A fraqueza proximal é maior que a fraqueza distal. 
A sensibilidade à dor e temperatura está geralmente 
reduzida, enquanto a propriocepção e vibração geralmente 
são poupadas. 
TRANSECÇÃO 
Tratos ascendentes e descendentes são interrompidos, 
resultando em perda das funções motora e sensitiva abaixo 
da lesão. Inicialmente ocorre ARREFLEXIA miotáticae 
HIPOTONIA dos esfíncteres vesical e retal (fase de choque 
medular), seguidas de HIPERREFLEXIA miotática e 
espasticidade dos esfíncteres (fase de automatismo 
medular). 
 Lesões acima da medula sacra: bexiga neurogênica 
reflexa espástica, com preservação dos reflexos 
bulbocavernoso e anal. 
 Lesões do cone medular (medula sacra) e cauda equina: 
bexiga neurogênica autonômica flácida associada à 
anestesia em sela e ausência dos reflexos 
bulbocavernoso e anal. Os reflexos sexuais estão 
alterados. Junto ao segmento lesado aparecem sinais de 
lesão do neurônio motor inferior: paresia, atrofia, 
fasciculações e arreflexia, com distribuição metamérica. 
Por meio do exame da força muscular, da sensibilidade 
e dos reflexos, pode-se determinar o nível da lesão 
medular. 
SÍNDROME ANTERIOR DA MEDULA 
Lesão que produz perda da função motora e da sensibilidade 
à dor e à temperatura, preservando a propriocepção 
SÍNDROME DO CONE MEDULAR 
Lesão da medula sacra (cone) e das raízes lombares dentro 
do canal, que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, 
intestino e membros inferiores. Os segmentos sacros podem 
ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, 
o bulbocavernoso e os reflexos miccionais. 
 
 
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SÍNDROME DA CAUDA EQUINA 
Lesão das raízes nervosas lombossacras dentro do canal 
neural resultando em arreflexia de bexiga, intestino e 
membros inferiores. 
ATENDIMENTO INICIAL – XABCDE 
O XABCDE é um mnemônico que padroniza o atendimento 
inicial ao paciente politraumatizado e define prioridades na 
abordagem ao trauma, no sentido de padronizar o 
atendimento. Ou seja, é uma forma rápida e fácil de 
memorizar todos os passos que devem ser seguidos com o 
paciente em politrauma. 
Ele foi pensado para identificar lesões potencialmente fatais 
ao indivíduo, e é aplicável a todos as vítimas com quadro 
crítico, independentemente da idade. O protocolo tem como 
principal objetivo reduzir índices de mortalidade e 
morbidade em vítimas de qualquer tipo de trauma. 
Obs.: O famoso mnemônico do trauma "ABCDE" ganhou na 9ª 
edição do PHTLS 2018, no capítulo 6 , mais uma letra. O "x' de 
hemorragia exsanguinante ou seja hemorragia externa grave. 
QUAIS CONDUTAS DE SEGURANÇA NA FASE PRÉ -
HOSPITALAR? 
Antes de iniciar a abordagem XABCDE ao paciente vítima de 
trauma é necessário atentar-se a itens essenciais para 
salvaguardar a vida da equipe, como: avaliação da segurança 
da cena segura, uso de EPI’s, sinalização da cena (Ex. dispor 
cones de isolamento na pista). 
 
(X) – EXSANGUINAÇÃO 
Contenção de hemorragia externa grave, a abordagem a 
esta, deve ser antes mesmo do manejo das vias aérea uma 
vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de vias 
aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de 
tempo, o que mais mata no trauma são as hemorragias 
graves. 
▪ Pontos importantes do X 
Sangramento exanguinante pode matar um paciente mais 
rápido do que a maioria dos outros mecanismos de trauma. 
É possível sangrar para morrer em poucos minutos de uma 
lesão arterial significativa e, portanto, este tipo de 
sangramento deve ser controlado imediatamente. O 
paciente pode estar deitado na fonte principal de 
sangramento ou pode estar escondido por suas roupas. O 
paciente pode perder uma quantidade significativa de 
sangue de lacerações no couro cabeludo devido à alta 
concentração de células sanguíneas ou de feridas que 
danificam grandes vasos sanguíneos (subclavia, axilar, 
braquial, radial, ulnar, carótida, femoral ou popliteal). 
Examine rapidamente o paciente para obter sinais de 
sangramento grave de um copo grande e iniciei fusões 
adequadas em um membro, curativos compressivos no 
couro cabeludo ou embalagem de uma ferida que não seja 
tratável com alguma outra terapia. 
A – VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA 
VERTEBRAL 
A abordagem da via aérea é prioridade no exame primário, 
pois qualquer outro esforço de ressuscitação torna-se inútil 
sem este primeiro passo. 
No A, deve-se realizar a avaliação das vias aéreas. No 
atendimento pré-hospitalar, 66-85% das mortes evitáveis 
ocorrem por obstrução de vias aéreas. Para manutenção das 
vias aéreas utiliza-se das técnicas: 
 “Chin lift”: elevação do queixo, uso de aspirador de 
ponta rígida 
 “Jaw thrust”: anteriorização da mandíbula, cânula 
orofaríngea (Guedel). 
No A também, realiza-se a proteção da coluna cervical. Em 
vítimas conscientes, a equipe de socorro deve se aproximar 
da vítima pela frente, para evitar que mova a cabeça para os 
lados durante o olhar, podendo causar lesões medulares. 
▪ Pontos importantes do A 
As vias aéreas devem ser avaliadas rapidamente em todos os 
pacientes. Uma via aérea permeável é um componente para 
garantir a entrega de quantidades adequadas de oxigênio 
para as células do corpo. Os pacientes que necessitam de 
gerenciamento imediato das vias aéreas incluem aqueles 
com as seguintes condições, por ordem de importância: 
 Pacientes que não respiram 
 Pacientes que têm evidente alteração das vias aéreas 
 Pacientes com frequências ventilatórias maiores que 20 
ipm 
 Pacientes que têm sons sugestivos de ventilação 
comprometida. 
B –RESPIRAÇÃO 
No B, o socorrista deve analisar se a respiração está 
adequada. A frequência respiratória, inspeção dos 
movimentos torácicos, cianose, desvio de traqueia e 
observação da musculatura acessória são parâmetros 
analisados nessa fase. 
Para tal, é necessário expor o tórax do paciente, realizar 
inspeção, palpação, ausculta e percussão. Verificar se a 
respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado. 
 
 
https://www.dicio.com.br/mnemonico/
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C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIAS 
No C, a circulação e a pesquisa por hemorragia são os 
principais parâmetros de análise. A maioria das hemorragias 
é estancada pela compressão direta do foco. A Hemorragia 
é a principal causa de morte no trauma. 
A diferença entre o “X” e o “C” é que o X se refere a 
hemorragias externas, grandes hemorragias. Já o “C” refere-
se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de 
volume sanguíneo não visível, analisando os principais 
pontos de hemorragia interna no trauma (pelve, abdomem 
e membros inferiores), avaliando sinais clínicos de 
hemorragia como tempo de enchimento capilar lentificado, 
pele fria e pegajosa e comprometimento do nível e 
qualidade de consciência. 
▪ Classificando o Choque Hipovolêmico 
 
▪ Quais soluções empregar na reposição volêmica? 
O Soro Ringer com Lactato é a solução isotônica de escolha, 
contudo, soluções cristaloides não repõem hemácias, 
portanto, não recupera a capacidade de carrear O2 ou as 
plaquetas necessárias no processo de coagulação e controle 
de hemorragias. 
▪ Avaliação do pulso 
O pulso é o próximo ponto importante de avaliação para a 
infusão. A avaliação inicial do pulso determina se é palpável 
na artéria a ser examinada. Em geral, a perda de pulso radial 
indica hipovolemia grave (ou dano vascular ao braço), em 
especial quando um pulso central, como o das artérias 
carótidas ou femorais, é fraco, filiforme e extremamente 
rápido, indicando o estado do sistema circulatório corporal 
total. Se o pulso for palpável, seu caráter e intensidade 
devem ser notados da seguinteforma: 
 A pulsação é forte ou fraca e filiforme? 
 A pulsação é normal, muito rápida ou muito lenta? 
 A pulsação é regular ou irregular? 
D – INCAPACIDADE / ESTADO NEUROLÓGICO 
No D, a análise do nível de consciência, tamanho e 
reatividade das pupilas, presença de hérnia cerebral, sinais 
de lateralização e o nível de lesão medular são medidas 
realizadas. 
Nessa fase, o objetivo principal é minimizar as chances de 
lesão secundária pela manutenção da perfusão adequada do 
tecido cerebral. Importante aplicar a escala de goma de 
Glasgow atualizada. 
Obs.: Condições como hipoxemia, hipotensão e uso de álcool e/ou 
drogas podem levar a rebaixamento do nível de consciência no 
pacientevítima de lesões multissistêmicas. Excluídas essas 
causas, alterações do exame neurológico devem ser atribuídas, 
até segunda ordem, a traumatismo do sistema nervoso central. 
E – EXPOSIÇÃO TOTAL DO PACIENTE 
No E, a análise da extensão das lesões e o controle do 
ambiente com prevenção da hipotermia são as principais 
medidas realizadas. 
A vítima é despida e examinada rapidamente dos pés à 
cabeça. As lesões em região dorsal, o envolvimento do 
períneo e os traumas penetrantes, ainda não 
diagnosticados, podem ser revelados. Após esta avaliação, o 
paciente deve ser aquecido com cobertores térmicos e a 
temperatura da sala de reanimação deve estar adequada, 
pequenas medidas que previnem a hipotermia. 
DIAGNÓSTICO 
Após a estabilização do paciente é necessário realizar 
exames para confirmar o diagnóstico e avaliar o grau de 
comprometimento do quadro. Basicamente devem ser 
realizados exames de imagem e exame neurológico. 
EXAME SECUNDÁRIO 
O Exame Secundário (ES) deve ser realizado somente nos 
pacientes que, após as medidas de reanimação, 
demonstrem uma tendência à normalização de suas funções 
vitais. 
O ES inclui uma história clínica somada a exame físico 
pormenorizado, também conhecido como exame da “cabeça 
aos pés”. Uma avaliação neurológica cuidadosa e completa 
também está incluída; durante o ES poderão ser realizadas, 
a qualquer momento, as radiografias e exames 
complementares de imagem que se tornarem necessários. 
Uma história do mecanismo do trauma, muitas vezes 
importante para entendermos melhor as alterações 
demonstradas pelo paciente, pode ser colhida com a própria 
vítima (caso esteja lúcida), com o pessoal de atendimento 
pré-hospitalar ou com familiares. A utilização do mnemônico 
“AMPLA” muitas vezes é útil para alcançarmos nosso 
objetivo. 
EXAME FÍSICO GERAL 
Quando se suspeita de uma lesão vertebral (que pode estar 
associada a lesão medular), deve-se procurar: 
 Dor à palpação 
 Deformidades, assim como “ressalto” sobre a coluna. 
 Edema (inchaço). 
O quadro clínico indicativo de lesão cervical inclui: 
 Dificuldade respiratória (respiração diafragmática – 
procurar a presença de respiração paradoxal) 
 Paralisia flácida, com ausência de reflexos. 
 Hipotensão com bradicardia (sem hipovolemia). 
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Obs.: O exame físico geral do indivíduo começa pela avaliação das 
vias aéreas, com o controle da coluna cervical, respiração, 
ventilação e circulação (ABC), pois a prioridade no atendimento 
inicial deve ser a avaliação, preservação e o tratamento das 
funções vitais básicas. 
EXAME NEUROLÓGICO 
Deve determinar-se o nível da lesão. Se o doente está 
consciente, fazer perguntas relevantes sobre a sensação, e 
pedir-lhe que faça pequenos movimentos para avaliar a 
função motora, nos membros superiores e inferiores. 
Sempre submeter o paciente a um exame neurológico, com 
atenção para força mm, reflexos, sensibilidade tátil e 
dolorosa com o intuito de analisar a topografia da lesão. 
 O TRM representa perda transitória de toda atividade 
neurológica abaixo da lesão 
 Exame neurológico, como fator prognóstico, só pode ser 
feito depois que acabar isso 
 Normalmente o reflexo bulbo-cavernoso indica retorno 
da atividade neurológica 
 Componentes sensitivos e motores podem persistir pro 
no máximo 1h 
 Reflexos autonômicos podem permanecer por semanas 
EXAME MOTOR 
Sinais chave para a determinação do nível da lesão: 
 Resposta motora 
 Diafragma intacto - C3, C4, C5 
 Elevação dos ombros - C4 
 Bíceps (flexão do cotovelo) - C5 
 Extensão do punho - C6 
 Extenção do cotovelo - C7 
 Flexão do punho - C7 
 Abdução dos dedos - C8 
 Respiração profunda - T1-T12 
 Flexão da anca - L2 
 Extensão do joelho - L3-L4 
 Flexão dorsal do pé - L5-S1 
 Flexão plantar do pé - S1-S2 
EXAME DO SISTEMA SENSORIAL 
Entende-se por dermátomo a área de pele inervada pelos 
axônios sensitivos que estão situados dentro de uma 
determinada raiz nervosa segmentar. O conhecimento dos 
níveis de alguns dermátomos importantes reveste -se do 
maior significado, pois permite determinar o nível da lesão 
traumática e avaliar a evolução neurológica, seja para 
melhora ou para agravamento. 
 Face anterior da coxa - L2 
 Face anterior do joelho - L3 
 Face antero-lateral do tornozelo - L4 
 Dorso do primeiro e segundo dedos - L5 
 Face lateral do pé - S1 
 Face posterior da perna - S2 
 Sensação peri-anal (períneo) - S2-S5 
 
REFLEXOS QUE DEVEM SER PESQUISADOS 
 Reflexos abdominais e cremastéricos 
São testes do neurônio motor superior. A ausência indica 
lesão do neurônio superior e uma assimetria de lados indica 
lesão do neurônio inferior. Se suspeita de SNMS, fazer os 
testes de Babisnki e Oppenheim. 
 Reflexos Tendíneos 
Profundos são mediados pelas células de Renshaw, no corno 
anterior da medula, sendo que o córtex cerebral exerce ação 
inibidora para evitar resposta exacerbada ao reflexo. A 
ausência do reflexo indica lesão de SNP, por interrupção do 
arco ou presença de choque medular. Os tendíneos 
profundos são o biciptal (C5), estilorradial (C6), triciptal (C7), 
patelar (L4) e do calcâneo (S1). 
▪ Reflexo bulbo-cavernoso 
É muito importante, já que pode ocorrer logo após a lesão, 
mesmo que não seja completa e/ou permanente. O paciente 
tem ausência total da sensibilidade, dos seus movimentos e 
presença do reflexo. É obtido pela estimulação do pênis ou 
do clitóris, provocando contração do esfíncter anal. Indica 
término do choque medular, permitindo a determinação do 
déficit neurológico. 
RADIOGRAFIA 
A coluna vertebral deve ser avaliada por meio de radiografias 
realizadas nos planos anteroposterior (AP) e lateral, 
procurando avaliar a assimetria, o alinhamento das 
vértebras e roturas das partes moles. É muito importante a 
 Vitor Dantas – LOMOÇÃO E PREENSÃO 
 
visualização de todas as vértebras da coluna cervical e a 
transição cervicotorácica, e, na impossibilidade da 
visualização desse segmento da coluna vertebral por meio 
das radiografias convencionais, a realização das radiografias 
sob tração dos membros superiores ou a utilização da 
posição do nadador podem, também, auxiliar e utiliza-se a 
tomografia computadorizada nas situações extremas. 
Para além da exploração radiológica inicial, todos os doentes 
com suspeita clínica de traumatismo cervical devem fazer Rx 
AP e lateral da coluna cervical, que deve incluir a articulação 
atlanto-axilar. Devem visulizar-se as sete vértebras cervicais 
em ambas projeções. 
A realização das radiografias em AP, perfil e transoral para a 
observação do processo odontóide permite o diagnóstico de 
84% das fraturas da coluna cervical. A utilização da 
tomografia computadorizada permite o diagnóstico de 
fraturas ocultas da região cervical e ela é também muito útil 
na avaliação da morfologia da fratura, da estabilidade do 
segmento lesado e da compressão do canal vertebral pelos 
fragmentos da vértebra fraturada. 
Avaliação radiológica: diagnóstico, localização, extensão 
aspectos morfopatológios 
Fatores para não realizar a radiografia: 
 Ausência de sintomas e sinais neurológicos 
 Ausência de dor espinhal ou rigidez 
 Nenhum mecanismo distrativo 
 Drogas ou etanol 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
A ressonância magnética tem auxiliado sobremaneira o 
diagnóstico dos TRM e sempre que possível deve ser 
utilizada na fase primária do diagnóstico, pois ela permite 
uma análise detalhada das partes moles, com melhor 
visualização de contusões medulares, hematomas, lesões 
ligamentares, hérnias discais e coleções líquidas. 
OUTROS EXAMES 
Durante a realização do ES, podemos solicitar exames 
diagnósticos especializados com o objetivo de se identificar 
lesões específicas. Os principais exames incluem: 
radiografias adicionais da coluna cervical e das 
extremidades; tomografia computadorizada da cabeça, do 
tórax, da coluna e do abdome; urografia excretora; 
ecocardiograma transesofágico;broncoscopia; e 
esofagoscopia. Esses métodos complementares exigem 
muitas vezes transporte do paciente para outros setores do 
hospital; sendo assim, somente os doentes 
hemodinamicamente estáveis é que poderão se submeter a 
estes exames. 
TRATAMENTO 
 Tem início no local do acidente, com imobilização, para 
impedir piora neurológica 
 De início, todo paciente com politrauma deve ser 
tratado como lesão de coluna ⋅ A sequência do 
atendimento deve ser obedecida segundo o protocolo 
da ATLS 
 Após a identificação das lesões do paciente, da 
resolução dos problemas que implicam em risco de vida 
e da obtenção dos resultados laboratoriais e de exames 
complementares, o tratamento definitivo deve ser 
realizado. É nesse momento que a necessidade de 
transporte ou não para hospitais mais especializados 
deve ser julgada. 
 O tratamento das lesões de coluna e medula espinhal 
inclui imobilização, infusão endovenosa de fluidos, 
medicações e transferência, se necessário. 
MANEJO DO PACIENTE 
O tratamento do TRM deve ter início no momento do 
atendimento inicial (XABCDE), ainda fora do ambiente 
hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, 
com o objetivo de evitar lesões adicionais ou ampliação das 
lesões já existentes. A imobilização da coluna cervical deve 
ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e 
retirada somente após a confirmação da ausência de lesão. 
Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte 
dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas 
ou motociclistas vítimas de acidente. 
O paciente trazido pelo serviço pré-hospitalar geralmente 
chega ao hospital já imobilizado e a imobilização deve ser 
mantida até que a presença de fratura tenha sido excluída. 
Para isso, manter o paciente em posição supina, sem rotação 
ou arqueamento da coluna. Se existirem deformidades 
evidentes, não se deve tentar corrigi-las. 
Crianças e idosos podem apresentar angulações ou 
deformidades de origem não traumática ao longo da coluna; 
por isso, devem ser imobilizados em posição confortável, 
fazendo uso de coxins, se necessário. 
A imobilização do pescoço com o colar cervical semirrígido 
não é suficiente para a estabilização completa; são 
necessários dispositivos de imobilização que limitem o 
movimento latero-lateral. Pacientes que necessitem de 
intubação, esta deve ser realizada com o pescoço em posição 
neutra, ou seja, não realizar movimentos de flexão ou 
extensão da coluna. 
O paciente deve ser retirado o mais rápido possível da 
prancha, para reduzir o risco de formação de lesão por 
pressão. A movimentação ou rolamento em bloco do 
paciente deve ser feita de forma cuidadosa, idealmente com 
4 indivíduos para tentar manter o alinhamento neutro da 
coluna. 
▪ Líquidos endovenosos 
Pacientes com suspeita de lesão de coluna devem receber 
líquidos endovenosos da mesma forma que qualquer 
paciente traumatizado. Caso não haja hemorragia ativa e 
paciente apresentar hipotensão persistente após a 
reposição de 2.000mL de líquido, suspeitar de choque 
neurogênico. 
Doentes com choque hipovolêmico costumam estar 
taquicárdicos, enquanto o choque neurogênico pode causar 
 Vitor Dantas – LOMOÇÃO E PREENSÃO 
 
bradicardia. Se a hipotensão persistir, pode-se utilizar 
vasopressores (hidrocloridrato de fenilefrina, dopamina ou 
noreprinefrina). Lembrar que a administração excessiva de 
fluidos na tentativa de normalizar a pressão pode causar 
edema pulmonar. 
Doentes com fraturas de coluna ou défices neurológicos 
devem ser transferidos para centros capazes de 
proporcionar um tratamento definitivo. Antes da 
transferência, o doente deve ser estabilizado e submetido à 
imobilização. Fraturas cervicais altas (acima de C6) podem 
causar disfunções respiratórias; logo, se houver dúvida 
quanto à eficiência da ventilação, o paciente deve ser 
intubado antes da transferência. 
▪ Metilprednisolona 
A metilprednisolona tem sido administrada até 08 horas 
após a lesão da medula espinhal, com base nos resultados 
observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury 
Study), realizados em 1990 e 1992, nos quais foi observada 
uma melhora neurológica significativa no grupo de pacientes 
em que essa droga foi administrada. A metil prednisolona 
tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e 
preservar a integridade das estruturas neuronais, atuando 
no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos 
radicais livres. A metil- prednisolona possui maior efeito que 
a dexametasona na inibição da peroxidação lipídica, e outras 
drogas, como o mesilato de tiralazade, que é da classe dos 
compostos conhecidos como 21-aminoesteróides ou 
lazaróides, têm sido também utilizadas, pois, também, são 
potentes inibidores da peroxidação lipídica e não 
apresentam os efeitos colaterais dos corticóides. 
A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg 
de peso, administrada em bolo durante 15 minutos, e 45 
minutos após essa dose em bolo, administram-se 5,4 mg/Kg 
em infusão constante por 23 horas. A dose total de metil-
prednisolona é de 154,2 mg/Kg de peso em 24 horas, e deve 
ser administrada nas primeiras 08 horas após o trauma. Após 
esse período, a administração dessa droga não alcança o 
objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos 
nocivos. A utilização dessas drogas, disseminada 
principalmente nos EUA, tem sido objeto de críticas em 
outros países e não há consenso definitivo sobre o papel 
protetor delas, nos traumatismos raquimedulares. 
TRATAMENTO CÍRURGICO 
O tratamento definitivo da lesão, no segmento vertebral 
fraturado, tem, como principais objetivos, a preservação da 
anatomia e função da medula espinhal, restauração do 
alinhamento da coluna vertebral, estabilização do segmento 
vertebral lesado, prevenção de complicações gerais e locais, 
e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes, 
devendo ser realizado o mais precocemente possível, desde 
que as condições gerais do paciente permitam. Na 
impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a 
redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve 
ser realizado por meio de tração. 
Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico 
capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o 
objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o 
realinhamento do segmento vertebral lesado, restauração 
da estabilidade do segmento lesado, de modo a evitar lesões 
adicionais da medula espinhal e favorecer a sua 
recuperação. Outra vantagem adicional dos modernos 
métodos de fixação vertebral é a possibilidade da 
mobilização precoce dos pacientes, sem a utilização de 
imobilização externa, o que facilita a reabilitação no período 
pós-operatório. 
As indicações do tratamento cirúrgico têm sido baseadas na 
presença de instabilidade do segmento vertebral e lesão 
neurológica, existindo controvérsia com relação a esse 
tópico. A presença de paralisia após intervalo de quadro 
neurológico normal, presença de paralisia rápida e 
progressiva ou paralisia incompleta, que evolui para paralisia 
completa, têm sido consideradas como indicações absolutas 
e urgentes de tratamento cirúrgico. 
Nossa conduta atual tem sido no sentido de realizar a 
estabilização precoce das lesões, para facilitar a mobilização 
precoce dos pacientes e promover de modo mais rápido sua 
reabilitação e reintegração social e não no sentido de realizar 
sua recuperação neurológica, uma vez que o papel da 
descompressão é muito discutível. 
FONTES 
▪ Colégio Americano de Cirurgiões. ATLS: Suporte 
Avançado de Vida no Trauma. 10ª edição. Chicago: 
Copyright, 2018. 
▪ PHTLS – Atendimento Pré-Hospitalar ao Trauma