A entrevista estruturada para o DSM-IV

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A entrevista estruturada para o DSM-IV
CUNHA, Jurema Alcides. Psicodiagnóstico – Cap. 8 
A entrevista é o instrumento mais poderoso e indispensável do psicólogo 
As técnicas de entrevista favorecem a manifestação das particularidades do sujeito. Com isso, permitem ao profissional acesso amplo e profundo ao outro, a seu modo de se estruturar e de se relacionar. 
A entrevista se adapta facilmente as variações individuais e de contexto, para atender às necessidades clinicas e particulares
Por meio dela, podem-se testar limites, confrontar, contrapor e buscar esclarecimentos, exemplos e contextos para as respostas do sujeito.
Neste capítulo, vamos abordar a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (ou SCID), uma técnica de entrevista semi-estruturada, utilizada para a avaliação sistemática dos principais transtornos mentais. 
CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES
As técnicas de semi-estruturação de entrevistas são relativamente novas no Brasil. 
O único caso brasileiro de uma entrevista clínica semi-estruturada é a Entrevista Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAOP), DE Ryad Simon (1989,1993), fundamentada na psicodinâmica. 
As técnicas de semi-estruturação visam: ajudar o profissional treinado; ampliar a instituição ou julgamento clínico. 
O clinico treinado saberá reconhecer um momento de fragilidade ou uma emoção emergente durante a entrevista, e assim poderá adaptar seu comportamento para atender empaticamente a necessidade do sujeito. 
Competências como: a atenção à natureza relacional da atividade, a capacidade de lidar com a transferência e com outras formas de resistência; são essenciais. 
A padronização da técnica não significa mecanização. 
À medida que ocorre desenvolvimento pela experiência, o profissional se torna cada vez mais capaz em identificar a relação entre quadros psicopatológicos, sintomas, estrutura, dinâmica e modos de relacionar-se. O desenvolvimento da capacidade de reconhecimento de sintomas auxilia tanto no diagnóstico como para a compreensão mais aprofundada e sofisticada do paciente. 
A padronização dos instrumentos de diagnóstico das psicopatologias levou à: 
1) Aumentar a validade dos diagnósticos atribuídos a pacientes com transtornos mentais;
2) Permitir maior adequação do planejamento do tratamento ao quadro clínico apresentado; 
3) Aumentar a consistência entre as formulações diagnósticas de profissionais de orientações e formações diversas; 
4) Aumentar a eficácia do tratamento a partir da maior validade do diagnóstico e da maior homogeneidade de compreensão do quadro clínico pelos membros das equipes de saúde mental; 
5) Melhorar a qualidade das pesquisas que requerem uma maior precisão de classificação diagnóstica;
6) Permitir a existência de um registro diagnóstico permanente e a criação de bancos de dados para uso administrativo e de pesquisa.
7) Maior segurança para trabalhar com o paciente
ANTECEDENTES HISTÓRICOS E O DESENVOLVIMENTO DA SCID
O fator mais importante no desenvolvimento do psicodiagnóstico tem sido a filosofia de classificação dos transtornos mentais do DSM-III. 
Contribuiu significativamente através da utilização de uma linguagem descritiva na formulação dos critérios diagnósticos e dos agrupamentos de transtornos mentais por classe. 
O DSM-III constituiu-se no principal instrumento para aumentar a precisão diagnóstica, favorecer a comunicação clínica entre profissionais e facilitar a generabilidade e comparabilidade entre conclusões diagnósticas.
O DSM-IV, edição atual, utiliza a mesma linguagem. 
A linguagem descritiva, fenomenológica, adotada a partir do DSM-III, favoreceu a estruturação do julgamento clínico e a sua consequente sistematização.
As ENTREVISTAS CLÍNICAS ESTRUTURADAS têm desempenhado um papel crucial para o desenvolvimento da qualidade das pesquisas e dos serviços psiquiátricos e psicológicos, por várias décadas. Além de que são reconhecidas por aumentar a confiabilidade e homogeneidade dos psicodiagnósticos. 
Atualmente tem sido levantada literaturas que apontam a importância clínica da estruturação dos procedimentos. Já que ocorrem falhas em algumas aplicações, por exemplo dentro de hospitais psiquiátricos. 
Desde a formação da SCID, a aplicação da Entrevista Clinica Estruturada tem sido periodicamente revisada para incluir novos desenvolvimentos. 
A Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID) é, hoje, o instrumento mais atual e abrangente para o diagnóstico dos transtornos mentais.
A SCID, SUA ESTRUTURA E APLICAÇÃO
A SCID existe sob várias formas. A sua versão mais frequentemente utilizada é a SCID-P, adequada para pacientes com transtornos mentais do eixo I (DSM-IV). Um entrevistador treinado, utilizando a versão não modificada da SCID (SCID-P), leva em torno de uma hora e meia para completar a entrevista e apresentar um diagnóstico. 
SCID-B/C é uma variação da SCID-P para ser utilizada em situações nas quais a probabilidade da existência de um quadro psicótico é mínima. É útil em situações ou settings nos quais esses quadros raramente são observados ou esperados. 
ASCID-NP foi adaptada para entrevistar sujeitos normais, ou para os quais não se presume uma condição psicopatológica. 
A SCID-B/C e a SCID-NP tendem a levar menos tempo de aplicação, pois são geralmente aplicadas a pessoas com quadros e histórias psicopatológicos menos complexos e extensos.
Existe ainda uma versão para o diagnóstico dos transtornos da personalidade (Eixo II, DSM-IV), a SCID-II.
Todas as versões da SCID são compostas por uma série de módulos. Sendo que, cada módulo é destinado a avaliação de um conjunto de categorias diagnósticas agrupadas nos mesmo padrões do DSM-IV.
Dessa maneira fica mais fácil a adaptação das situações e contextos específicos em cada módulo. 
Os módulos são organizados hierarquicamente, seguindo a lógica, chamada algoritmo, que representa um raciocínio clínico completo, considerando as alternativas que possam ser antecipadas. 
A Figura 8.1 mostra um exemplo de algoritmo, que, juntamente com os critérios diagnósticos (Quadros 8.2 e 8.3), tornam explícito o processo de decisão diagnóstica. 
As questões são agrupadas por diagnósticos e critérios, na medida em que se dá o andamento da entrevista o diagnóstico vai sendo formado, sem deixar nada de lado. 
Dizer que as questões são organizadas hierarquicamente quer dizer em outras palavras, por exemplo, que caso um paciente nunca houve humor elevado ou expansivo, não há motivo para examinar detalhes de outros sintomas dessa condição. Portanto, o entrevistador é dirigido a passar para outra condição. A maioria das perguntas só é formulada se o contexto é adequado. Algumas são fundamentais, sendo feitas a todos. Assim, a entrevista prossegue, de modo que uma pessoa com poucos sintomas, ou nenhum, seria entrevistada em menos tempo. 
O primeiro Módulo da entrevista é a AVALIAÇÃO PRELIMINAR:
· Destinada a obter informações gerias e dados demográficos básicos, como a história escolar e de trabalho, a estrutura e composição familiar, e etc. 
· Além de auxiliar para a criar uma relação entre o entrevistado e o profissional. 
· Composta de questões abertas, para fazer o entrevistado falar livremente sobre sua situação atual
· Fortalecimento do rapport
· Caso a pessoa permita, pode também abordar tratamentos e antecedentes familiares
· Tem duração de 15 a 20 minutos 
· As perguntas específicas não devem ser nesse período, este módulo é para se criar um espaço receptivo
· Observamos alguns indicadores iniciais relevantes para a avaliação
· A partir dessa descrição inicial dos sintomas e dificuldades, o entrevistador deve indicar suas primeiras impressões diagnósticas, anotando as mais prováveis, e as alternativas possíveis que devem ser descartadas.
· Quanto mais praticar, mais certeira serão as perguntas e mais fácil a avaliação
Essa avaliação geral prepara o trabalho posterior com os módulos específicos. Cada transtorno ou condição nos diversos módulos inicia com questões fechadas, destinadas a avaliar seus sintomas-chave. Quando a resposta é afirmativa, ela será seguida porquestões abertas e probatórias, que convidam o entrevistado a elaborar melhor sua resposta. Com a ajuda dos critérios e das instruções, o entrevistador vai codificando as respostas de tal modo que, ao final da entrevista, ele poderá emitir um diagnóstico clínico para o caso. 
A SCID possibilita que o entrevistador use de seu julgamento clínico e adicione suas próprias perguntas, para alcançar um melhor diagnóstico. 
TREINAMENTO PARA O USO DA ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUTURADA (SCID)
Antes de exercitar-se com a entrevista, os candidatos a entrevistadores com pouca experiência no diagnóstico clínico deverão se familiarizar com o DSM-IV e com os livros didáticos sobre psicopatologia. 
A SCID deve ser estudada juntamente as categorias diagnósticas no DSM-IV, acompanhadas de estudos de casos referente a cada módulo. 
Aplicando os algoritmos da entrevista e os critérios diagnósticos no estudo de casos, domina-se mais rapidamente a capacidade de fazer entrevistas diagnósticas com validade.
A aprendizagem pode se dar através da observação (direta ou em vídeo) de um bom profissional fazendo aplicações. Servindo como demonstração dos princípios e técnicas. 
Entrevistadores em treinamento podem comparar seus resultados para um mesmo paciente entrevistado ou observado com os de outros participantes do treinamento ou do supervisor.
O PROCESSO DE DECISÃO CLÍNICA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DEPRESSÃO DUPLA
Um dos diagnósticos diferenciais mais difíceis de se estabelecer é o da depressão dupla, que ocorre quando há sobreposição de um Transtorno Depressivo Maior (TDM) à Distimia. 
É necessário obter um diagnóstico preciso e certeiro. 
Com a experiência, desenvolve-se uma percepção mais aguçada para os diferentes modos de se deprimir, e começamos a ver a relação disso com os diferentes diagnósticos onde há humor deprimido. 
Por exemplo, uma pessoa pode passar por um estressor externo, como uma separação, e ter uma reação deprimida. Caso, uns dois meses depois, a pessoa já tenha se adaptado e a condição provocadora de estresse tiver sido removida, pode se dizer que ela retomou seu funcionamento sem sintomas depressivos. Tendo um diagnóstico de Transtorno de Ajustamento com Humor Deprimido. 
Contudo, caso essa pessoa apresente uma história de sintomas compatíveis ao Transtorno Distímico, o processo terapêutico será bem longo e não é possível ajudar lidando com os estressores externos. 
Na depressão dupla, é preciso focar nas crises e tratar para que a pessoa volte ao seu estado cronicamente deprimido. 
Em vista disso, é preciso conhecer as variações dos quadros para tratar de forma adequada. 
Então, como a SCID nos ajuda a determinar o diagnóstico diferencial da depressão dupla? 
· Seguindo o raciocínio algoritmo (Figura 8.1), juntamente ao uso dos quadros que estabelecem os critérios para Episódio Depressivo Maior ou Transtorno Distímico. 
 Figura 8.1
CONCLUSÃO 
· SCID é fácil de ser manuseada, e uma pessoa pode aprender a fazê-lo em pouco tempo. Contudo, ela não é um substituto para conhecimentos de psicopatologia ou da habilidade para se fazer entrevistas.
· A SCID requer integração de conhecimentos e capacidades, como também, de experiência clínica. 
· Por organizar os critérios em uma sequência, a SCID auxilia para explicar o raciocínio e dar um diagnóstico válido. 
· Ajuda na devolutiva 
· Auxilia os estudantes a aprender a desenvolver um diálogo com o paciente
· Com o tempo o profissional vai adaptando as perguntas para um vocabulário mais acessível