Restrição de Movimento da Coluna: Avaliação e Imobilização

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RMC
Restrição de Movimento da Coluna
· Segurança: do local e EPIs
Quando abordá-lo, tentar ir pela frente do paciente, pedindo para manter o olhar reto evitando que o mesmo vire a cabeça em reflexo.
· Avaliação Primária: Prioridade!
Proteção Manual da coluna do doente.
A cabeça deve ser trazida a uma posição neutra - deve ser mantida nessa posição até que a avaliação NÃO revele indicação de imobilização ou seja substituída por um dispositivo de imobilização.
A avaliação do pescoço para a necessidade de imobilização espinhal deve incluir:
· Mecanismo de lesão
· Avaliação da função motora e sensitiva
· Confiabilidade do doente como indicadores de lesão da medula
Muitos doentes não apresentam lesão vertebromedular Abordagem + seletiva para a imobilização.
PORQUE?
Imobilização da coluna produz efeitos adversos em voluntários saudáveis incluindo aumento do esforço respiratório, isquemia cutânea e dor.
“O principal foco do socorrista deve ser o reconhecimento das indicações para a imobilização em vez de tentar definir que não existe lesão na coluna”
3 POSSÍVEIS CAMINHOS:
· NÃO RESTRINGIR
· RESTRIÇÃO COMPLETA
· RESTRIÇÃO MINIMALISTA
CONCEITO: 
 Imobilização Total RMC completa ou RMC minimalista
CRITÉRIOS para tomada de decisão:.
CCR - (CAN) leva em consideração cinemática e epidemiologia, considerado + completos por muitos guidelines.
NEXUS - (USA) – uma parte mais clínica. PHTLS utiliza ele.
· Dor cervical? Evidências de intoxicação? Nível normal de alerta? Déficit neurológico focal? Ferimentos dolosos de distração?
Ambos são regras de decisão para orientar o uso da radiografia cervical-coluna em pacientes com trauma, reduzindo assim o uso desnecessário de raio-x como exame.
Protocolo Marshal - (ALE) + complexo, baseado no ABCDE.
· Os critérios clínicos estabelecidos para avaliação da necessidade de imobilização da coluna vertebral incluem o mneumônico “MARSHAL” correspondendo: M (midline spine tenderness), rigidez cervical; A (age), idade acima de 65 anos; R (reduced sensibility or motor function), redução da função sensitiva ou motora; S (supraclavicular injuries), lesões supraclaviculares; H (high speed accident, >100Km/h), acidentes com velocidade superior a 100Km/h; A (axial load to head, fall from ≥2m), mecanismo do trauma com carga axial sobre a cabeça, queda maior ou igual a 2m; e L (locomotive or bike collision), colisão com automóvel ou bicicleta.
 Outros 
· O importante é você analisar protocolos institucionais, saber qual orientação que seu local de trabalho usa e segui-lo.
PHTLS –
“Ponto chave é: avaliação física completa + bom julgamento clínico para tomar decisão e em caso de dúvida, imobilizar”
Como realizar?
Primeiramente, todo procedimento é bom/útil quando indicado da forma correta.
· Colar cervical
Existe um grande conjunto de evidências que desafiam o valor dos colares cervicais no tratamento de lesões de coluna cervical. 
Eventos adversos como o aumento da pressão intracraniana, aumento do movimento em fraturas instáveis, bem como necrose tecidual e fatores de desconforto já foram descritos e até o momento, nenhum estudo em paciente humano demonstrou benefício claro da aplicação de um colar cervical rígido em vítimas com lesão no pescoço.
Devido ao risco desses eventos adversos e a falta de eficácia, o uso deve ser CRITERIOSO.
Os cuidados no manejo da coluna cervical incluem restrição manual, posicionamento da vítima em uma posição confortável e uso de blocos de espuma ou outros dispositivos macios. Certificar de que está bem colocado, que o paciente consegue abrir a boca e que o colar está apoiado em parte ósseas (esterno).
A vítima também deve ser orientada a restringir a movimentação do pescoço sempre que possível e podemos aproveitar o momento de colocação para inspecionar o mesmo.
· Prancha rígida
A técnica de fixação da vítima a prancha rígida não deixa de ter seus efeitos nocivos. Entres eles podemos incluir o comprometimento respiratório, aumento da ansiedade, feridas de pressão, dor e claustrofobia. Usada mais no RMC minimalista.
NÃO DEVE ser usada para transporte de vítimas estáveis hemodinamicamente, trata-se de um dispositivo de REMOÇÃO e não de transporte. 
Por ser um dispositivo “APENAS” de remoção, e não de transporte, a prancha rígida deve idealmente ser retirada da vítima assim que possível - Lembrando que pacientes INSTÁVEIS hemodinamicamente podem ser transportados até o hospital na prancha rígida ( quando a distância do hospital e tempo de transportes forem curtos)
No APH essa retirada pode ser realizada assim que a vítima é posicionada na maca da ambulância.
No intra-hospitalar a prancha rígida deve ser retirada assim que o paciente chega na sala vermelha ou sala de trauma.
· Retirada do solo
O conceito de manipulação da vítima significa que ela deve ser movida o menor número de vezes possível. Todo movimento deve ser deliberado e com um propósito. A técnica de rolamento em bloco (rotação 90°) não é a primeira opção no ambiente pré-hospitalar para a retirada de vítima do solo. 
Técnicas como a elevação em bloco (elevação a cavaleira), o deslizamento usando uma prancha rígida ou prancha scoop para levantar o paciente, são as mais recomendadas. 
E se vítima em pé?
- Há pouco valor em se fazer uma remoção deitada de uma vítima em pé. Ou seja, NÃO fazer pranchamento em pé, recomenda-se que as vitimas que deambulam pela cena andem e se deitem na maca da ambulância. 
· Prancha Scoop
Também chamada de “prancha colher” ou “prancha tesoura” a depender da localidade, é um dispositivo amplamente recomendado pelos guidelines internacionais de trauma e RMC como:
1ª opção para a remoção dos pacientes que se encontram em decúbito dorsal e para transferência entre macas.
Esse equipamento permite a remoção da vítima sem que haja necessidade de rolamento da mesma respeitando assim o princípio de manuseio mínimo da coluna vertebral nos pacientes vítimas de trauma.
Para vítimas transportadas em pranchas scoop deve-se tomar cuidado para minimizar as complicações de problemas relacionas a pressão.
Recomenda-se que esses cuidados incluam: 
· para vítimas inconscientes, cuidados em relação a compreensão local devem ser considerados. 
· retirar a vítima da maca scoop o mais rápido possível ao chegar ao hospital.
· lembrando que as macas scoop são isolantes térmicos fracos e que medidas para evitar hipotermia devem ser fornecidas as vítimas.
· as mesmas observações valem para as pranchas rígidas.
 Assim como mencionamos a prancha rígida, a prancha scoop também deve ser retirada assim que possível, seja no APH assim que a vítima é posicionada na maca da ambulância/ maca a vácuo, ou no intra-hospitalar assim que a vítima chega na sala 
vermelha ou na sala de trauma.
Lembrando que para ser transportada até o hospital na prancha scoop, a vítima precisa estar instável hemodinamicamente e a distância/ tempo até o hospital precisam ser curtos.
· Maca a vácuo 
É um dispositivo de transporte e é amplamente divulgada pelos guidelines de trauma e RMC como uma excelente opção segura e confortável para transporte de vítimas de trauma estáveis hemodinamicamente até o hospital. Já não seria para pacientes com indicação de RMC minimalista.
Não é indicada para pacientes instáveis hemodinamicamente devido ao tempo que leva para ser posicionada na vítima. 
Para vítimas instáveis outras preferencias devem ser adotadas, como por exemplo a cama da ambulância para qualquer tipo de transporte ou eventualmente a prancha rígida para transportes mais curtos.
A maca a vácuo diminui os pontos de pressão na vitima ao mesmo tempo que confere uma boa restrição dos movimentos da coluna.
TIPOS DE RETIRADAS VEICULARES
Imediata – no mesmo momento (Manobra de Rautek)
Rápida – dentro de 10min
Controlada – mais ou menos 20min 
Autoextração Assistida - é uma técnica de retirada veicular considerada RESTRIÇÃO COMPLETA DE MOVIMENTOS DA COLUNA, na qual a vitima sai do veículo por meios próprios sob orientação do profissional de APH.
Trata-se da técnica menos invasiva,+ conservadora e que menos movimenta a coluna da vitima conforme estudo de Mark Dixon em laboratório de biomecânica com auxilio de sensores e reproduzido em estudo de Ednei Fernando em laboratório da USP.
Para que essa técnica seja indicada, alguns critérios precisam estar presentes: paciente estável hemodinamicamente, com indicação de RMC completa, não alcoolizado, sem lesões de distração, que não esta preso nas ferragens sem dor durante o processo de autoextração. Veículo com as 4 rodas no chão e devidamente estabilizado.
KENDRICK EXTRICATION DEVICE (KED)
O KED tem sido indicado ao longo dos anos como a principal preferência para retirada veicular em vítimas estáveis hemodinamicamente.
Porem estudos recentes realizados em laboratório de biomecânica com uso de sensores de movimentação da coluna vertebral, tem demonstrado que a retirada com KED movimenta muito mais a coluna vertebral do que imaginávamos. 
O seu protocolo Africano tem sido muito enfático neste sentido e inseriu as seguinte frase em suas recomendações. “O seu uso não é recomendado”.
Retirada em Ângulo Zero 
- é outra boa opção para retirada de vítimas estáveis hemodinamicamente com indicação de RMC completa. Essa técnica consiste em retirar a vitima do veiculo em linha reta, respeitando a posição que o paciente se encontra no momento do atendimento e sem que haja rotação da vitima sobre o seu próprio eixo.
Retirada em 30 e 60 graus
- outras retiradas em ângulos maiores, porem menores do que 90 graus, como por exemplo: 30 e 60 graus, também podem ser preferencias de retiradas para vitimas estáveis hemodinamicamente com indicação de RMC Completa. 
Retirada Rápida (90 graus)
- a técnica de retirada rápida é uma técnica de retirada veicular considerada restrição mínima dos movimentos da coluna, na qual a vitima é retirada do veículos por uma equipe de APH. Nesse caso existe uma preocupação em restringir os movimentos da coluna, porém não há tempo hábil para realização de uma RMC completa.