TRAUMA TORÁCICO

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TRAUMA TORÁCICO
A lesão de tórax é comum no doente com trauma multissistêmico e pode apresentar problemas com risco de vida, se não forem prontamente identificados durante a avaliação primária.
Causa significativa de mortalidade
· Trauma fechado – contusos, 90% tratados conservadoramente e 10% precisam de operação.
· Ferimentos penetrantes – 15-30% precisam de operação
· Procedimentos simples, a maioria das lesões com risco de vida é identificada na avaliação primária.
Identificação da lesão torácica – 
Avaliação primária “B”: quem não sabe o quer não reconhece o que acha
“IPAP” 
Taquipneia, desconforto respiratório, hipóxia, alteração na ausculta, alteração na percussão, desvio de traqueia...
Lesões, assimetrias, respiração paradoxal, fraturas, estase...
Risco de morte imediata:
· Lesão laringotraqueal / obstrução de VA
Rara, rouquidão, enfisema subcutâneo. 
Tratar na avaliação primária
Intubação cuidadosa! 
Traqueostomia indicada porque crico está impossibilitada.
· Pneumotórax hipertensivo
· Pneumotórax aberto
· Hemotórax volumoso
· Tamponamento cardíaco
· Tórax Instável e contusão pulmonar – nova edição retirou
Diagnósticos sem risco de morte imediata:
· Pneumotórax simples
· Lesão da árvore traqueobrônquica – passou a ser imediata. 
· Pneumotórax persistente – 
Aquele já foi tratado mas continua tendo escape aéreo.
· Contusão pulmonar - 
Maior frequência: mecanismo de trauma, boa ventilação (hipoxemia), idosos e crianças.
Tratamento: Analgesia, restrição volêmica, fisioterapia.
· Hemotórax
· Lesão cardíaca contusa
Espectro das lesões: alterações eletrocardiográficas/ monitorar. Ecocardiograma.
Tratar: Arritmias, perfusão, complicações.
· Ruptura traumática da aorta
Mecanismo de trauma: aceleração/ desaceleração rápida. 
Alto índica de suspeita
· Lesão diafragmática
· Lesão esofágica
Pneumotórax
Presente em até 20% dos traumas torácicos
· Simples 
· Aberto (“ferimento torácico soprante”)
· Hipertensivo
Simples 
· Dor torácica (pleurítica) 
· Diminuição dos MV + timpanismo à percussão 
· Risco de evoluir para hipertensivo
· Conduta: monitorização e oxigênio complementar
· Diagnóstico não pode ser dado clinicamente, só pode se levantar suspeita
Aberto
· Ferimento torácico soprante
· Fluxo de ar segue a via de menor resistência
· Fluxo de ar para o espaço pleural em vez dos alvéolos pulmonares
· Borbulhamento na expiração, paciente ansioso e taquipnéico
· Conduta: administração de O2 e bandagem oclusiva, “curativo de 3 pontas” – inspiração oclui, expiração permite saída do ar
Hipertensivo
· Risco de morte. 
· Pressão intratorácica elevada – redução do retorno venoso ao coração – menor debito cardíaco – distorção anatômica – “dobramento” da veia cava inferior – piora do retorno venoso
· Agitação crescente e sofrimento respiratório
· Desvio de traqueia, diminuição do MV (pode estar ausente) e hipertimpanismo à percussão
· Turgência jugular, taquicardia e taquipneia
· Choque
· Elevação do hemitórax
· Cianose (sinal tardio)
Conduta?
Toracocentese Descompressiva
· Não é terapia definitiva e sim transitória, procura transformar pneumotórax mais grave em pneumotórax simples 
· 2EIC x 5EIC: o 5EIC é o indicado na nova atualização porem não existem contraindicações escritas do 2EIC, sempre analisar caso a caso.
· Objetivo? Tirar componente da obstrução dos grandes vasos
· Você não erra o diagnostico nunca porque se o paciente não tivesse um pneumotórax agora ele tem.
E qual a terapêutica definitiva?
A drenagem torácica reestabelece a pressão negativa pulmonar, remove ar ou líquidos do espaço pleural, permite a expansão pulmonar e impede que o refluxo do material drenado volte ao tórax.
São tubos transparentes, multifenestrados, radiopacos (permite visualização ao raio x), com marcadores de distância.
Todas as aberturas do dreno devem ser mantidas dentro do gradil costal, para que não ocorram extravasamentos de ar no tecido subcutâneo ou fora da parede torácica.
Sistema de drenagem (Morton & Fontaine): Para reestabelecer a pressão negativa intrapleural é necessário um selo para o dreno torácico (sistema de drenagem subaquática) que impeça a entrada de ar vindo de fora. Existem vários tipos de sistemas de drenagem (uma, duas ou três câmaras).
Cuidados com o dreno: checar se o coletor está com o clamp aberto e abaixo do paciente. Analisar aspecto da pele peri dreno ver o debito em 24hrs e aspecto (hemático, seroso...), se tem escape aéreo (borbulhamento – espontâneo ou durante tosse), oscilação da coluna durante a inspiração, radiografia de tórax diária (avaliar expansibilidade pulmonar e se tem derrame coletado).
Hemotórax Volumoso
· Murmúrio vesicular abolido.
· Choque, macicez à percussão e jugulares colabadas.
· Perda de sangue > 1500 ml
Faz autotransfusão – aparelho que limpa o sangue e depois reinfunde nele mesmo, não tem em todo lugar disponível.
Necessidade de hemotransfusões – dificuldade de compensação hemodinâmica
· Toracotomia?
Se >1500ml
200 ml/ h 2-4h
Tamponamento cardíaco 
· Acúmulo de fluído
· Abafamento de bulhas
· Turgência jugular
· Pericárdio – tecido fibroso inelástico
· Aumento da pressão pericárdio – diminui retorno venoso – diminui débito cardíaco
· 300 mL/50mL – AESP
· A causa mais frequente – PAB/ Lesão torácica penetrante
· Diagnóstico: Tríada de Beck (sozinho é insuficiente), Pulso paradoxal
· Exames: FAST/ ECO TT, Rx
Tratamento?
Indicado reposição volêmica + IOT precoce
Pericardiocentese: muito difícil (feito às cegas, hoje já dá para fazer guiado)
Riscos - 
· Laceração de epicárdico/ miocárdio ventricular, laceração das artérias coronárias
· FV
· Pneumotórax 
· Lesão do pulmão, grandes vasos, fígado
Toracotomia: 
· Lesão penetrante
· Sinais de vida (viabilidade de voltar à vida): AESP, pupilas reativas, movimentos
· Evacuação do sangue no espaço pericárdico
· Controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante
· Clampeamento de aorta descendente/ reduzir as perdas abaixo do diafragma e aumentar perfusão para o cérebro e coração
IMAGENS TRAUMA TORÁCICO
· Quando fazer? Estabilidade hemodinâmica
· Todo paciente instável é contraindicado fazer então? Pode fazer se for essencial e bem rápido
· Radiografia do tórax em AP ou PA? Politraumatizado – do jeito que ele tiver
· E-Fast
· Tomografia do tórax contrastada/ Whole Body CT
Avaliando – 
A – desvio de traqueia ( atelectasia (ipsilateral), pneumotórax (contralateral), paciente rodado (quando lados não estiverem equidistantes)
B – parênquima pulmonar
C – grandes vasos (base/mediastinais) e coração (aumento do arco aórtico, dissecção 
D - diafragma (seios cardiofrênico, costofrênico)
E – esqueleto e enfisema
F – “fat” – gordura, enfisema subcutâneo
G – “guias, gadgets” – tubo, cardioscópio, prancha rígida...