Transtornos do Sono e Insônia

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Introdução
Como uma condição fisiológica que envolve todo o organismo, o sono apresenta-se como um estado comportamental cíclico e reversível, com modificação do nível de consciência. É um processo cerebral ativo que envolve múltiplos e complexos mecanismos, ainda não bem conhecidos.
Os transtornos do sono compreendem a insônia, as alterações do sono relacionadas com a respiração, a narcolepsia, os transtornos do ritmo circadiano, a parassonia, os distúrbios do movimento relacionados ao sono.
Os transtornos do sono afetam as funções internas e as relações com o meio ambiente.
A insônia é uma alteração do sono, definida como a dificuldade para iniciar ou manter o sono, a redução do período total de sono ou como um sono não reparador, levando a prejuízos relevantes, como a deterioração da performance no dia seguinte.
Os diferentes tipos de insônia levam sempre à redução do tempo total de sono, cujo número ideal de horas é uma característica individual, variando, em média, na população adulta jovem, entre 6 e 8 horas e, em idosos, entre 5 e 6 horas.
Acomete um terço da população e é, portanto, considerada um problema de saúde pública, levando a consequências clínicas, físicas, psicológicas e sociais. Sua maior prevalência recai sobre o sexo feminino. Estima-se que entre 10 e 15% dos adultos relatem, anualmente, insônia grave e crônica.
Causas e classificação
A insônia pode ser provocada por doença mental, higiene inadequada do sono, uso de drogas ilícitas ou substâncias estimulantes, além de algumas condições de saúde.
Pode ser classificada como: aguda, psicofisiológica, paradoxal, idiopática e comportamental da infância.
A insônia é acompanhada de relatos de irritabilidade, fadiga, ansiedade, disforia e, muitas vezes, está associada a sintomas leves de depressão. Há fatores desencadeantes e perpetuantes. Apenas 5% dos pacientes com insônia procuram tratamento específico, enquanto 26% a mencionam durante consultas por outras causas.
Insônia primária
A insônia primária é também denominada insônia aprendida, condicionada, comportamental ou psicofisiológica. Caracteriza-se por dificuldade para iniciar ou manter o sono ou por maior tempo de sono superficial.
Como fatores desencadeantes, podem ser citados a somatização de emoções ou hábitos inadequados associados a experiências negativas, em relação ao sono; problemas emocionais, familiares (doença, morte, uso de droga) e econômicos. Os fatores desencadeantes podem persistir, transformando-se em fatores perpetuantes.
Depressão e ansiedade, originadas ou não pela própria dificuldade para dormir, geram um círculo vicioso (ansiedade/insônia/ansiedade).
Insônia idiopática e percepção inadequada do sono
Forma rara e de pobre resposta terapêutica, inicia-se na infância, antes da puberdade, e persiste na vida adulta. Admite-se que seja resultante de alteração do controle neural do ciclo vigília/sono. Pode estar associada a fadiga, sonolência excessiva, irritabilidade e déficit de atenção.
São considerados fatores agravantes os condicionamentos negativos os transtornos psiquiátricos e o uso abusivo de medicamentos. Critérios diagnósticos mínimos são: início na infância, podendo se apresentar mesmo logo após o nascimento, não vinculação a distúrbios clínicos ou psiquiátricos e queda de desempenho no período de vigília.
Insônia secundária
Os fatores causais podem ser: ansiedade, depressão, síndrome das pernas inquietas e outros transtornos psiquiátricos; transtornos do sono de natureza intrínseca, distúrbios respiratórios, movimentos periódicos do sono e afecções neurológicas, como doença de Alzheimer e parkinsonismo. Nem sempre, entretanto, o fator etiológico está bem definido, podendo a insônia ser secundária a outras patologias, entre as quais se destacam: asma, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), artrite reumatoide, refluxo gastresofágico.
Investigação diagnóstica
•História detalhada do sono: principais elementos – insônia recente, crônica ou intermitente; insônia inicial, dificuldade de manter o sono ou despertar precoce; sono não reparador; sintomas de fadiga diurna e de cansaço
•Exame físico completo e avaliação laboratorial adequada, tendo em vista os dados clínicos. Diário do sono: registro feito durante 7 a 14 dias, anotando as principais atividades diárias, incluindo atividade física, hábitos alimentares, horário de ir para a cama, tempo de demora para adormecer, horário de se levantar e frequência do despertar durante a noite
•Avaliação psicossocial: condições psicológicas e sociais, aspectos familiares, profissionais e econômicos do paciente.
Exames complementares
•Polissonografia: importante na investigação das insônias em que se suspeita de um problema secundário. Registra a arquitetura do sono, sua latência e a se há distúrbios intrínsecos como movimentos periódicos e apneia do sono.
Comprovação diagnóstica
•Dados clínicos + polissonografia em casos especiais.
Tratamento
•Higiene do sono:
■Regularidade na rotina (horários de deitar e de despertar)
■Alimentação: evitar ingestão de bebidas alcoólicas e outras bebidas estimulantes, bem como alimentos de difícil digestão
■Prática regular de exercícios físicos pela manhã e ao final do dia (evitar exercícios excessivos em horário próximo ao de dormir)
•Terapias comportamentais: controle de estímulos condicionando o sono ao ambiente do quarto, seguindo, rigorosamente algumas regras: usar a cama apenas para dormir; ir para a cama apenas quando estiver sonolento; levantar-se, se ainda não estiver com sono, retornando posteriormente; evitar cochilos diurnos. São utilizadas outras terapias comportamentais, como a cognitiva, terapia do relaxamento e restrição de sono.
 Tratamento medicamentoso
Medicamentos devem ser utilizados em um breve período de tempo (poucos dias da semana, durante, no máximo, 3 semanas). Nas insônias crônicas (3 ou mais semanas de dificuldade para dormir), o uso de medicamentos deve ser feito após avaliação clínica adequada.
•Hipnóticos: indicados em insônias transitórias, alteração do ciclo vigília/sono e insônia primária. Seu uso deve ser restrito a um período de 3 a 7 dias, estendendo-se, no máximo, a 4 semanas, para evitar dependência. Os benzodiazepínicos (alprazolam, bromazepam, clobazam, lorazepam, zolpidem e imidazopiridina) são hipnóticos de escolha no tratamento sintomático das insônias iniciais, por terem meia-vida curta. Os hipnóticos zaleplon e zolpidem induzem rapidamente o sono e têm vida média ultracurta
•Antidepressivos: são utilizados na insônia aqueles que apresentam ação sedativa e efeito antidepressivo. O mais usado é a nefazodona
•Melatonina: proporciona boas respostas no tratamento da insônia em idosos
•Fitoterápicos: destacam-se valeriana, Hypericum perfuratum, erva-de-são-joão ou capim-cidreira.
Atenção 
•Fazer uma investigação clínica detalhada antes de prescrever um hipnótico, pois o uso contínuo destes medicamentos, principalmente em idosos, pode ter efeitos secundários importantes, tais como diminuição da memória e confusão mental
•O uso de hipnóticos por idosos aumenta a possibilidade de queda no período noturno
•Sempre que possível deve-se intervir na causa da insônia antes de prescrever hipnóticos.
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.