Problema 5 Intermediária

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Proliferação Celular 
Ana Clara Silva Freitas 
 
Problema 5: intermediária 
Objetivos: 
1. Descrever as manifestações clínicas da 
evolução do câncer e da síndrome paraneoplásica; 
2. Explanar sobre estadiamento TNM, bem 
como sua importância na escolha do tratamento e 
prognóstico para o paciente oncológico; 
3. Discorrer sobre os tipos de tratamento 
oncológico; 
4. Abordar a relação médico-paciente e a 
relação familiar nos cuidados oncológicos, bem 
como a autonomia do paciente e os cuidados 
paliativos; 
5. Aclarar a importância da equipe 
multidisciplinar nos cuidados oncológicos. 
 
Síndromes paraneoplásicas 
 
De forma geral, os pacientes com câncer 
apresentam febre, suores noturnos, anorexia e 
caquexia. Esses sintomas podem surgir pela 
liberação de linfocinas envolvidas na resposta 
inflamatória ou imune ou por mediadores 
envolvidos em mortes das células tumorais, como 
o fator de necrose tumoral alfa. Alterações na 
função do fígado e esteroidogênesetambém 
podem contribuir. 
 Pontos importantes sobre a síndrome 
paraneoplásica: 
• As síndromes paraneoplásicas podem se 
manifestar antes do diagnóstico de câncer. 
• O reconhecimento da síndrome pode permitir a 
detecção de um tumor oculto em estádio precoce 
e com possibilidade terapêutica. 
• Devido à raridade, existem poucos estudos 
clínicos prospectivos. 
• O diagnóstico e o tratamento das síndromes 
paraneoplásicas podem causar impacto no 
desfecho clínico. 
• Podem afetar diversos sistemas no organismo, 
principalmente os sistemas neurológico, 
endocrinológico, dermatológico, reumatológico e 
hematológico 
• As neoplasias mais comumente associadas são 
câncer de pulmão do tipo pequenas células, 
câncer de mama, tumores ginecológicos e 
neoplasias hematológicas. 
Síndromes endocrinológicas 
Ocorrem devido a produção de citocinas, 
hormônios ou precursores hormonais. 
Secreção inapropriada de hormônio 
antidiurético (SIADH): 
A hiponatremia está vinculada ao excesso de 
cortisol e é inicialmente mediada pela retenção 
hídrica devido ao hormônio antidiurético (ADH). A 
expansão volêmica leva a mecanismos 
natriuréticos secundários, que levam à perda de 
água e de sódio, além de restauração da 
euvolemia. Essa combinação de retenção hídrica e 
perda de soluto (sódio e potássio) gera a 
hiponatremia. Assim, esses pacientes são 
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euvolêmicos, hiponatrêmicos com hipo-
osmolaridade, taxa de excreção renal de sódio 
aumentada (> 20 mEq/L) e osmolaridade urinária 
maior que a plasmática. A terapêutica é a excisão 
cirúrgica dos tumores; no entanto, no caso dos 
tumores irressecáveis, a supressão de ACTH pode 
ser provocada por administração de ócreotido. A 
quimioterapia dirigida ao tumor de base, por 
citoredução e assim diminuição de expressão de 
ACTH, pode ser eficaz. O controle sintomático 
pode ainda ser tentado com inibidores 
enzimáticos adrenérgicos – cetoconazol, 
metiaperona, etomidato – particularmente no 
caso de sintomatologia severa e com necessidade 
de atuação emergente. 
Anormalidades Hídricas e do Equilíbrio de 
Eletrólitos: 
Engloba a Síndrome de Secreção Inapropriada de 
Hormônio Antidiurético - SIADH. Inclui a 
hiponatremia, podem resultar da produção de 
ADH e hormônios do tipo hormônio paratireóideo 
decorrente de câncer de pulmão de células 
pequenas e não pequenas. A síndrome da 
secreção inapropriada de hormônio antidiurético 
(SIADH) se desenvolve quando o hormônio 
antidiurético (vasopressina) em excesso é liberado 
pela hipófise em determinados quadros clínicos 
inapropriados, fazendo com que o órgão retenha 
líquido e reduza o nível de sódio no sangue por 
diluição. Os doentes que apresentam um 
diagnóstico de SIADH paraneoplásico, em adição 
ao esquema de quimioterapia, cumprem uma 
dieta rica em sal, bebidas isotônicas – como as 
desportivas, Isostar® ou Aquarius. 
Hipoglicemia: 
A hipoglicemia associada à neoplasia, que não 
tumores de ilhotas pancreáticas, é uma 
manifestação rara de síndrome paraneoplásica. 
Mais da metade dos casos descritos é associada 
aos tumores mesenquimais ou hepatocarcinoma. 
Nesses casos são, geralmente, grandes massas 
com invasão hepática e de curso protraído. Os 
tumores estromais do trato gastrintestinal, 
linfomas e o carcinoma de adrenal estão entre os 
tumores também associados a esse quadro. 
Os mecanismos fisiopatológicos são variados, 
como a produção de fator de crescimento insulina-
like 1 e 2 não suprimíveis, hipermetabolismo da 
glicose, produção de substâncias estimuladoras da 
liberação de insulina ectópica, produção de fator 
de inibição da glicose hepática, ligação de proteína 
monoclonal à insulina, proliferação de receptor de 
insulina e, raramente, produção ectópica de 
insulina27-30. 
Clinicamente os sinais e sintomas são típicos de 
hipoglicemia, que podem ser similares aos de uma 
crise de ansiedade: sudorese, nervosismo, 
tremores, desmaios, palpitações e, algumas vezes, 
fome. A hipoglicemia mais grave reduz o 
suprimento de glicose ao cérebro, provocando 
tontura, confusão mental, fadiga, cefaleias, 
incapacidade de concentração, alterações visuais, 
convulsões e coma. 
No âmbito emergencial, o tratamento da 
hipoglicemia paraneoplásica envolve infusão de 
glicose. Posteriormente, deve-se objetivar a 
cirurgia com ressecção tumoral ou retirada da 
maior quantidade possível – debulking. Outras 
formas de tratamento não definitivo são glucagon, 
corticoide em alta dose e análogos de 
somatostatina. 
 Hipertensão: 
Pode resultar da adrenalina anormal e da secreção 
de noradrenalina (feocromocitomas) ou do 
excessode cortisol (tumores que secretam ACTH). 
Síndromes hematológicas 
Série eritrocítica: 
A eritrocitose é o aumento de glóbulos vermelhos 
no sangue. O carcinoma de células renais é o 
tumor em que a eritrocitose é encontrada mais 
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frequentemente. O hepatoma é o segundo em 
frequência. Em ambos, ela ocorre por aumento da 
produção de eritropoietina. 
Em relação ao diagnóstico, é sempre importante 
descartar outras causas de policitemia. A dosagem 
sérica da eritropoietina pode ser realizada. O 
tratamento é direcionado para neoplasia, sendo a 
flebotomia realizada em raras ocasiões. A forma 
mais comum de anemia no paciente oncológico é 
a anemia normocítica, com micro ou normocitose, 
relacionada à invasão da medula óssea, anemia da 
doença crônica, secundária à quimioterapia ou 
radioterapia. No contexto de doença 
paraneoplásica, a anemia normocrômica e 
normocítica se caracteriza por níveis séricos baixos 
de ferro, ferritina normal ou elevada com 
estoques normais de ferro e eritropoietina baixa. 
 Série granulocítica: 
A elevação da contagem leucocitária acima de 15 
x 109 /L na ausência de causa infecciosa ou 
leucêmica é comum no contexto de doença 
neoplásica. Isso ocorre mais frequentemente no 
linfoma de Hodgkin, linfomas e uma variedade de 
tumores sólidos como câncer gástrico, pulmonar, 
pancreático, sistema nervoso central e melanoma. 
A granulocitose paraneoplásica compreende o 
aumento de neutrófilos secundário à produção de 
fatores de crescimento pelas células neoplásicas. 
Série plaquetária: 
A presença de trombocitose em pacientes 
oncológicos é bastante comum, estando associada 
a uma variedade de tumores sólidos e 
hematológicos. Na avaliação desses pacientes, é 
importante a exclusão de causas secundárias 
como desordens inflamatórias, hemorrágicas, 
ferropenia e anemia hemolítica. Quando 
relacionada à neoplasia, sua causa deve ser por 
produção excessiva de trombopoietina ou IL-637. 
Geralmente não necessita de tratamento 
específico. 
Quando é observada trombocitopenia em 
pacientes oncológicos, as causas mais comuns são 
o tratamento, coagulação intravascular 
disseminada e infiltração de medula óssea. Outrascausas são medicamentosas, como heparina e 
diuréticos tiazídicos. Raramente é observada 
como parte de paraneoplasia em tumores sólidos, 
entretanto, há uma síndrome descrita, encontrada 
em neoplasias linfoides, semelhante à púrpura 
trombocitopênica idiopática, relatada em 
pacientes com câncer de mama, pulmão e trato 
gastrintestinal38. Clinicamente os sinais são 
petéquias e púrpura e sangramento como 
sintoma. A resposta é satisfatória com corticoide, 
esplenectomia ou ambos. 
Tromboflebite: 
É a segunda causa de morte em paciente que 
vivem em estado de hipercoagulabilidade. Já estão 
descritos os diversos mecanismos que mantêm o 
equilíbrio da cascata da coagulação, sendo fatores 
que contribuem para o estado pró-trombótico o 
aumento da secreção de ativadores do 
plasminogênio e a redução de seus inibidores, a 
ativação das plaquetas e sua maior agregação. 
Recomendam-se, após o evento trombótico, a 
realização de exame físico, a pesquisa de sangue 
fecal oculto, o raios X de tórax, a avaliação 
urológica para os homens e a avaliação 
ginecológica para mulheres. Exames mais caros, 
como tomografia computadorizada e endoscopia 
digestiva alta, devem ser realizados se houver uma 
forte suspeita clínica de neoplasia oculta40. Os 
pacientes em quimioterapia ou com neoplasia 
ativa, que apresentaram episódio trombótico, 
devem receber anticoagulação por tempo 
indefinido, preferencialmente com heparina de 
baixo peso molecular, considerando a alta 
incidência de novos episódios e o risco de 
sangramento com uso de warfarina 
Coagulopatias: 
Geralmente as doenças oncológicas apresentam 
desordens da coagulação que podem se 
manifestar como tromboembolismo, coagulação 
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intravascular disseminada ou tendência 
hemorrágica. 
Dentre elas, o fator de Von Willebrand adquirido é 
encontrado em discrasias de células 
plasmocitárias, carcinoma gástrico e adrenal, 
leucemias e linfomas. A apresentação pode 
compreender sangramento espontâneo, como de 
mucosas, e alterações laboratoriais, como 
prolongamento do tempo de tromboplastina 
parcial e tempo de sangramento, além de níveis 
reduzidos de antígenos do fator de Von 
Willebrand. O tratamento deve ser de suporte, 
com fator de Von Willebrand, imunosupressão e 
desmopressina, além do tratamento oncológico 
para doença de base. 
Síndromes renais 
 
Desordens glomerulares: 
As glomerulonefrites paraneoplásicas estão 
associadas a diversos tumores benignos e 
malignos, sendo os mais comuns os carcinomas de 
pulmão e trato gastrintestinal. A real incidência de 
glomerulopatia paraneoplásica é desconhecida 
devido à coexistência de nefropatia nos pacientes 
oncológicos. 
A lesão glomerular mais comumente associada a 
tumores sólidos é a nefropatia membranosa, 
apresentando-se como síndrome nefrótica que se 
caracteriza por proteinúria > 3,5 g em 24 horas por 
1,73 m2, hipoalbuminemia, edema e 
hiperlipidemia. Outras formas de glomerulopatia 
paraneoplásicas descritas são por lesão mínima, 
nefropatia por IgA, glomerulosclerose focal e 
segmentar, glomerulonefrite 
membranoproliferativa, glomerulonefrite 
crescêntica, amiloidose e microangiopatia 
trombótica. 
A patofisiologia envolve a imunidade a antígenos 
tumorais, além de antígenos fetais e/ou virais. 
Em relação à nefropatia membranosa 
paraneoplásica, que é a mais frequente 
manifestação da doença renal glomerular, 
diversos tumores já foram descritos como causa, 
entretanto, os mais comuns parecem ser o câncer 
gástrico e o carcinoma broncogênico. 
Lesões microvasculares: 
A síndrome hemolítico-urêmica é encontrada, 
mais frequentemente, após uso de quimioterapia 
com mitomicina C, mas também existem relatos 
de casos paraneoplásicos. As neoplasias 
aparentemente relacionadas são hemangiomas e 
hemangioendoteliomas, leucemias como a 
promielocítica, câncer de próstata, gástrico e 
pâncreas. Existe um relato de vasculite renal em 
paciente com câncer de pulmão. A associação 
mais frequente é entre vasculite renal secundária 
a crioglobulinemia, uma complicação esperada no 
carcinoma hepatocelular com hepatite C 
concomitante. 
Manifestações cutâneas 
 
Diversas síndromes cutâneas podem estar 
associadas a neoplasias internas, podendo 
orientar o clínico no diagnóstico precoce e 
tratamento. Dentre as doenças cutâneas que 
podem estar relacionadas a síndromes 
paraneoplásicas, podem-se citar: metástases 
cutâneas, síndrome de Sweet, acantose nigricans, 
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doença de Paget extramamária, síndrome de 
Bazex (acroceratose paraneoplásica), 
dermatomiosite, eritema giratum repentino, 
pênfigo paraneoplásico, síndrome da unha 
amarela, doença de Cowden e outras. O 
tratamento dessas desordens depende do 
tratamento da neoplasia primária. 
Desordens da queratinização: 
Acantose nigricans é uma dermatose 
caracterizada por placas espessadas, 
hiperpigmentadas e localizadas tipicamente no 
pescoço, regiões flexoras e anogenital. Ela pode 
estar relacionada desde a desordens 
endocrinológicas a malignidades. Quando 
associada a essa última, tende a progredir mais 
rapidamente, e o prurido é um sintoma comum. 
As alterações cutâneas podem ocorrer antes, 
concomitante ou após o diagnóstico da neoplasia. 
O adenocarcinoma gástrico é a neoplasia mais 
frequentemente associada a essa alteração 
cutânea. A patogênese permanece desconhecida. 
Ela acomete comumente indivíduos obesos e está 
associada à resistência insulínica e 
endocrinopatias. 
Desordens de descoloração de deposição: 
Vitiligo é uma doença adquirida caracterizada por 
uma despigmentação cutânea decorrente da 
perda funcional dos melanócitos epidérmicos. 
Pode estar associado a doença autoimune, porém, 
em alguns casos, pode estar relacionado a 
melanoma. O vitiligo associado a melanoma deve 
ser considerado uma entidade clínica distinta e 
identifica um subgrupo de pacientes com alta 
prevalência de doenças imunemediadas e com um 
melhor prognóstico. Depósitos amiloides podem 
estar associados ao mieloma múltiplo ou 
macroglobulinemia de Waldenström. Na 
amiloidose sistêmica primária, o acometimento 
cutâneo confere à pele uma aparência 
generalizada de cera com sangramento fácil após 
traumas. Macroglossia é outro achado frequente 
nesses pacientes. 
Dermatoses neutrofílicas: 
A síndrome de Sweet é uma dermatose aguda, 
febril e neutrofílica, que foi originalmente descrita 
em 1964 pelo doutor Robert Douglas Sweet. Essa 
síndrome pode estar associada à malignidade, 
medicações, infecções respiratórias ou não, 
associada a nenhum fator, assim descrita como 
idiopática. Ela se caracteriza por febre, neutrofilia, 
lesões cutâneas em placas, nódulos ou pápulas 
eritematosas, irregulares e dolorosas, 
primariamente em face, pescoço e 
extremidades56, além de um infiltrado difuso, 
principalmente neutrofílico, na derme superficial. 
Manifestações extracutâneas são: artrite, 
conjuntivite e episclerite. O início da síndrome de 
Sweet pode preceder, surgir concomitantemente 
ou após o diagnóstico de uma neoplasia. 
Manifestações neurológicas 
 
As doenças neurológicas podem ser definidas 
como paraneoplásicas quando se determina uma 
relação de causalidade com a neoplasia, sem que 
resulte do efeito direto do tumor (excluindo-se, 
portanto, metastização cerebral ou meníngea). É 
principalmente pela produção de anticorpos ou 
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moléculas semelhantes desencadeada pela 
proliferação tumoral que surgem as síndromes 
neurológicas autoimunes paraneoplásicas; alguns 
destes anticorpos, com associação a várias 
neoplasias. 
Neuropatia Subaguda Sensitiva e 
Encefalomielite (NSS-EEM): 
Quando esta síndrome ocorre em contexto 
paraneoplásico, estão habitualmente presentes 
anticorpos Anti-Hu no soro, e a sua proporção 
pode correlacionar-secom a gravidade dos 
sintomas. O líquido cefalorraquidiano (LCR) 
apresenta-se hiperproteico e com pleocitose 
moderada. O tratamento depende geralmente da 
abordagem do tumor primário; há casos descritos 
em que imunossupressão, mesmo que não por 
terapêuticas dirigidas ao tumor primário, pode por 
si só levar a melhoria neurológica em doentes com 
CPCP e neuropatia. 
Encefalite: 
Pode ocorrer como uma síndrome paraneoplásica, 
tomando diferentes formas, dependendo da área 
do cérebro envolvida. A encefalite total tem sido 
proposta para explicar a encefalopatia que ocorre 
com mais frequência no câncer de pulmão de 
células pequenas. A encefalite límbica caracteriza-
se por ansiedade e depressão, provocando perda 
de memória, agitação, confusão, alucinações e 
anormalidades de comportamento. Pode ser das 
formas mais tratáveis de síndrome paraneoplásica 
neurológica; o tratamento do tumor de base, 
nestes casos, provou ser mais eficaz que a 
imunossupressão com corticoides ou 
imunoglobulina G. 
 Neuropatia Periférica: 
É uma neuropatia periférica mais específica, 
porém rara. A degeneração dos gânglios da raiz 
dorsal e a perda sensorial progressiva com ataxia, 
mas com pouca fraqueza motora, se desenvolvem; 
o distúrbio pode ser incapacitante. Anti-Hu, um 
autoanticorpo, é encontrado no sangue de alguns 
pacientes com câncer de pulmão. Não há 
tratamento. 
 Síndrome de Eaton-Lambert: 
Síndrome imunomediada, do tipo miastenia, com 
fraqueza que, em geral, afeta os membros e poupa 
os músculos ocular e bulbar. É pré-sináptica, 
resultando da liberação deficiente de acetilcolina 
das terminações nervosas. Um anticorpo IgG está 
envolvido. A síndrome pode preceder, ocorrer 
com, ou se desenvolver após o diagnóstico do 
câncer. Acontece com mais frequência em 
homens com tumores intratorácicos. 
Os sinais e sintomas incluem fadiga, fraqueza, dor 
nos músculos do membro proximal, parestesias 
periféricas, secura na boca, disfunção erétil e 
ptose. Os reflexos tendíneos profundos são 
reduzidos ou perdidos. O tratamento é 
primeiramente direcionado à malignidade de base 
e, algumas vezes, induz à remissão. Guanidina, 
que facilita a liberação de acetilcolina, diminui 
com frequência os sintomas, mas pode deprimir as 
funções da medula óssea e do fígado. 
Estadiamento do câncer 
 
Conceito: 
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Estadiamento é o processo para determinar a 
localização e a extensão do câncer presente no 
corpo de uma pessoa. É a forma como o médico 
determina o avanço da doença no organismo de 
um paciente. 
Para a maioria dos tipos de câncer, os médicos 
usam informações que ajudam a planejar o 
tratamento e a determinar o prognóstico do 
paciente. Embora cada caso seja diferente, 
cânceres com o mesmo estadiamento tendem a 
ter prognósticos semelhantes e, muitas vezes, são 
tratados da mesma forma. O estadiamento do 
câncer é também uma maneira que os médicos 
utilizam para descrever a extensão do câncer, por 
exemplo, ao referir-se a um determinado caso e 
discutir suas possibilidades terapêuticas. 
Importância: 
Os médicos precisam conhecer a extensão da 
doença e sua localização para poder definir as 
melhores opções de tratamento. Por exemplo, o 
tratamento para um câncer em estágio inicial 
pode consistir em cirurgia ou radioterapia, 
enquanto um tumor em fase mais avançada pode 
precisar ser tratado com quimioterapia. Os 
médicos também utilizam o sistema de 
estadiamento para prever o curso da doença. 
Como o estadiamento é realizado? 
Os médicos utilizam diferentes tipos de exames e 
testes para determinar o estadiamento do câncer. 
Dependendo da localização do tumor, o exame 
físico pode dar algumas pistas. Exames de 
imagem, como raios X, tomografia 
computadorizada, ressonância magnética, 
ultrassom e PET scan, também podem fornecer 
informações precisas sobre a localização da 
doença e sua disseminação. 
Uma biópsia é necessária para confirmar o 
diagnóstico de câncer. Biópsias também podem 
ser necessárias para determinar se a imagem 
observada em um exame de imagem corresponde, 
por exemplo, à disseminação da doença. Durante 
a biópsia, o médico remove fragmentos do tumor 
para serem estudados sob um microscópio. 
Algumas biópsias são feitas durante a cirurgia. 
Mas, existem vários tipos de biópsias, nas quais o 
médico pode remover pequenos fragmentos do 
tumor com auxílio de uma agulha fina ou 
endoscópio. 
Tipos de estadiamento 
O estadiamento é realizado quando um paciente 
recebe o diagnóstico inicial de câncer, antes de 
qualquer tratamento ser iniciado. Os principais 
tipos de estadiamento são: 
 Estadiamento clínico. Esse na verdade é uma 
estimativa da extensão da doença com base 
nos resultados do exame físico, exames de 
imagem (raios X, tomografia computadorizada, 
etc.) e biópsia de tumor. Para alguns tipos de 
câncer, os resultados de outros exames, como 
os de sangue, também são utilizados no 
estadiamento. O estágio clínico é uma parte 
fundamental do diagnóstico para decidir o 
melhor tratamento a ser iniciado. É também a 
linha de base utilizada comparativa para ver se 
a doença responde ao tratamento. 
 
 Estadiamento patológico. Se o tratamento 
cirúrgico foi realizado, os médicos podem 
determinar o estadiamento patológico, 
também denominado estadiamento cirúrgico. 
O estadiamento patológico baseia-se nos 
resultados dos exames e testes mencionados 
anteriormente, bem como o que foi observado 
durante a cirurgia. A cirurgia pode ser realizada 
para retirar o tumor e os linfonodos próximos. 
Mas, às vezes a cirurgia é realizada para ver o 
quanto a doença está disseminada e para 
retirar amostras de tecido. Às vezes, o 
estadiamento patológico pode ser diferente do 
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estadiamento clínico, por exemplo, se a cirurgia 
mostra que o câncer se disseminou mais do que 
pensava. O estadiamento patológico oferece à 
equipe médica, informações mais precisas que 
podem ser utilizadas para prever a resposta ao 
tratamento e seus resultados (prognóstico). 
Sistemas de estadiamento 
Existem diferentes sistemas de estadiamento, mas 
o mais comum e útil para a maioria dos tipos de 
cânceres é o sistema TNM. 
Sistema TNM 
A American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a 
União Internacional de Controle do Câncer (UICC) 
utilizam o sistema de classificação TNM como uma 
ferramenta para os médicos estadiarem 
diferentes tipos de câncer com base em 
determinadas normas. Ele é atualizado a cada 6 a 
8 anos para incluir os avanços na compreensão de 
uma doença como o câncer. No sistema TNM, a 
cada tipo de câncer é atribuída uma letra ou 
número para descrever o tumor, linfonodos e 
metástases. 
 T para o tumor primário. 
 N para linfonodos. O câncer que se disseminou 
para os linfonodos próximos. 
 M para metástase. O câncer que se disseminou 
para partes distantes do organismo. 
A categoria T fornece informações sobre aspectos 
do tumor primário, como seu tamanho, quão 
profundamente se desenvolveu no órgão em que 
se originou e quanto invadiu os tecidos 
adjacentes: 
 TX significa que o tumor não pode ser avaliado 
 T0 significa que não existe evidência de tumor 
primário (não pode ser encontrado). 
 Tis significa que as células cancerígenas estão 
se desenvolvendo apenas na camada mais 
superficial do tecido, sem invadir tecidos mais 
profundos. Também pode ser chamado de 
câncer in situ. 
 Os números que aparecem após o T (como T1, 
T2, T3 e T4) descrevem o tamanho do tumor 
e/ou a disseminação da doença nas 
proximidades. Quanto mais alto o número 
atribuído a T, maior o tumor e/ou mais 
disseminado nos tecidos próximos se encontra. 
A categoria N descreve se o câncer se disseminou 
para os linfonodos próximos: 
 NX significa que os linfonodos não podem ser 
avaliados. 
 N0 significa que oslinfonodos vizinhos não 
contêm câncer. 
 Os números que aparecem após o N (por 
exemplo, N1, N2 e N3) descrevem o tamanho, 
localização e/ou o número dos linfonodos com 
a doença. Quanto mais alto o número atribuído 
a N, mais o câncer está disseminado para os 
linfonodos. 
A categoria M descreve se o câncer se disseminou 
(metástases) para locais distantes do corpo: 
 M0 significa que nenhuma disseminação foi 
encontrada. 
 M1 significa que o câncer se disseminou para 
tecidos e órgãos distantes (metástases à 
distância foram encontradas). 
A maioria dos tipos de câncer tem sua própria 
versão desse sistema de classificação, logo as 
letras e os números não significam sempre o 
mesmo para cada tipo de câncer. Por exemplo, em 
alguns tipos, as categorias T descrevem o tamanho 
do tumor principal, enquanto em outros, eles 
descrevem quão profundamente o tumor se 
desenvolveu, ou se o tumor cresceu nas estruturas 
adjacentes (independentemente de seu 
tamanho). 
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Alguns tipos de câncer também têm 
agrupamentos especiais que são diferentes de 
outros. Por exemplo, existem classificações que 
podem ter subcategorias, como T3a e T3b, 
enquanto outros podem não ter uma categoria 
N3. 
Agrupamento dos estágios 
Uma vez determinados o T, N e M, são 
combinados para atribuir uma nota global. Para a 
maioria dos cânceres, o estágio utiliza um número 
romano de I a IV, onde o estágio IV (4) é o mais 
elevado e significa que o câncer é mais avançado 
do que a fase imediatamente anterior e assim 
sucessivamente. Algumas vezes os estágios são 
subdivididos, usando letras como A e B. 
Estágio 0 é o carcinoma in situ, para a maioria dos 
cânceres. Isso significa que o câncer se encontra 
numa fase muito precoce, localizado apenas na 
área onde originalmente se iniciou e não se 
disseminou. Nem todos os cânceres têm um 
estágio 0. 
Estágio I corresponde ao estágio seguinte e têm 
um bom prognóstico. Lembrando que o 
prognóstico vai piorando a medida que o estágio 
aumenta. 
Outros fatores que podem afetar o 
estadiamento 
Para alguns tipos de câncer, os valores de T, N e M 
não são os únicos que determinam o estágio da 
doença. Alguns outros fatores que devem ser 
considerados são: 
 Grau. Para a maioria dos cânceres, o grau mede 
quão anormal as células cancerígenas 
aparecem ao microscópio, o que é denominado 
diferenciação. O grau pode ser importante 
porque cânceres com mais alterações tendem 
a crescer e se disseminarem mais rápido. 
Geralmente é atribuída uma graduação. No 
baixo grau (células bem diferenciadas) as 
células cancerígenas se parecem muito com as 
células normais. Em geral, esses cânceres 
tendem a crescer lentamente. Em cânceres 
(mal diferenciados) de alto grau, as células 
cancerosas parecem muito diferentes das 
células normais. Cânceres de alto grau, tendem 
a crescer mais rapidamente e têm um 
prognóstico pior, portanto podem precisar de 
tratamentos diferentes do que os cânceres de 
baixo grau. Mesmo quando o grau não afeta o 
estágio do câncer, ele ainda pode afetar o 
prognóstico e/ou tratamento. 
 
 Tipo de célula. Alguns tipos de câncer podem 
ter diferentes tipos de células. De modo que o 
tipo celular pode afetar o tratamento e o 
prognóstico, esse é um fator importante no 
estadiamento. Por exemplo, os cânceres de 
esôfago são principalmente cânceres de células 
espinocelulares ou adenocarcinomas. O câncer 
espinocelular do esôfago é estadiado de forma 
diferente do que o adenocarcinoma de 
esôfago. 
 
 Localização do tumor. Para alguns tipos de 
câncer, a localização do tumor afeta o 
prognóstico e deve ser considerada no 
estadiamento da doença. O estadiamento do 
câncer do esôfago, por exemplo, depende se o 
tumor está localizado no terço superior, médio 
ou inferior do órgão. 
 
 Marcadores tumorais. Em alguns tipos de 
câncer, os níveis sanguíneos de determinadas 
substâncias, denominadas marcadores 
tumorais, podem afetar o estadiamento da 
doença. Por exemplo, no câncer de próstata, o 
nível do antígeno prostático específico (PSA) no 
sangue é considerado no estadiamento da 
enfermidade. 
Proliferação Celular 
Ana Clara Silva Freitas 
 
Outros sistemas de estadiamento 
Nem todos os cânceres são estadiados usando o 
sistema TNM. Alguns tipos de câncer crescem e se 
disseminam de forma diferente. Por exemplo, 
muitos cânceres em ou ao redor do cérebro não 
são estadiados usando o TNM, já que esses 
tumores costumam se disseminar para outras 
partes do cérebro e não para os linfonodos ou 
outras partes do organismo. Outros sistemas de 
estadiamento são usados frequentemente para a 
doença de Hodgkin e outros linfomas, assim como 
para alguns tipos de câncer infantil. 
A Federação Internacional de Ginecologistas e 
Obstetras (FIGO) tem um sistema de estadiamento 
para cânceres dos órgãos reprodutivos femininos. 
O estadiamento TNM se parece com os estágios da 
FIGO, o que facilita a conversão entre esses dois 
sistemas. 
Outros sistemas de estadiamento mais antigos, 
como o sistema de Dukes para o câncer colorretal, 
ainda são usados por alguns médicos. Se seu 
médico utiliza outro sistema de estadiamento, 
você pode querer saber se esse estágio 
corresponde a algum no sistema TNM. Isso só 
ajudará você se deseja saber mais sobre sua 
doença e o tratamento, já que o sistema TNM é 
mais amplamente utilizado. 
O estágio do tumor não muda 
Um ponto importante que alguns pacientes têm 
dificuldade em entender é que o estágio do câncer 
é determinado apenas quando (ou logo depois) o 
câncer ser diagnosticado. O estágio não muda ao 
longo do tempo, mesmo se o tumor diminuir de 
tamanho, crescer, se disseminar ou recidivar após 
o tratamento. O câncer é ainda referido pelo 
estágio que foi atribuído quando foi 
diagnosticado, embora informações sobre a 
extensão atual do câncer possam ser adicionadas 
(e evidentemente o tratamento é ajustado 
conforme necessário). 
Por exemplo, digamos que uma mulher é 
diagnosticada com câncer de mama estágio II. O 
câncer poderá desaparecer com o tratamento, 
mas depois ele volta e agora se disseminou para 
os ossos. O tumor ainda é denominado câncer de 
mama estágio II, agora com doença recorrente nos 
ossos. 
Se o câncer de mama não desaparece com o 
tratamento e se dissemina para os ossos será 
denominado câncer de mama estágio II com 
metástase óssea. Em ambos os casos, o estágio 
original não muda e não será chamado de câncer 
de mama estágio IV. O câncer de mama em estágio 
IV refere-se a um câncer que já se disseminou para 
alguma região distante do corpo, no momento do 
diagnóstico. 
É importante compreender que as estatísticas de 
sobrevida e a informação sobre o tratamento 
segundo o estágio da doença para alguns tipos 
específicos de câncer se referem ao estágio da 
doença quando diagnosticada inicialmente. As 
estatísticas de sobrevida relacionadas ao estágio 
do câncer de mama estágio II que recidivou nos 
ossos não são as mesmas que para o câncer de 
mama estágio IV. 
Em algum momento, você pode ouvir o termo 
"reestadiamento". Que é o termo usado para a 
realização de exames que permitam avaliar a 
doença, uma vez feito o tratamento. O 
reestadiamento pode ser usado para determinar a 
resposta ao tratamento ou avaliar se o câncer 
voltou e vai precisar de mais intervenções 
terapêuticas. Muitas vezes, os mesmos exames 
que foram feitos quando o câncer foi 
diagnosticado pela primeira vez, como, por 
exemplo, exame físico, biópsia e exames de 
imagem, serão feitos novamente. 
Proliferação Celular 
Ana Clara Silva Freitas 
 
Após esses exames um novo estágio pode ser 
determinado. E estará descrito com uma letra “r” 
minúscula antes do novo estágio, o que denota um 
estágio diferente ao do diagnóstico inicial. O 
estágio inicial sempre permanece o mesmo. 
Exames para determinara extensão da doença são 
comuns durante e após o tratamento, no entanto 
atribuir um novo estágio raramente é feito, exceto 
em estudos clínicos. 
Tratamento 
 
As principais metas do tratamento são: cura, 
prolongamento da vida e melhora da qualidade de 
vida. Existem tratamentos curativos para um terço 
dos casos de câncer, particularmente para os 
cânceres de mama, colo do útero, cavidade oral e 
cólon, quando são detectados precocemente e 
tratados de acordo com as melhores práticas 
clínicas. 
Alguns tipos de câncer, por exemplo, o seminoma 
metastático (um tumor do testículo) e alguns 
tumores em crianças, como a leucemia aguda e os 
linfomas, mesmo não possuindo métodos de 
detecção precoce, apresentam alto potencial de 
cura. Existem três formas principais de tratamento 
do câncer: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. 
Elas podem ser usadas em conjunto, variando 
apenas quanto à suscetibilidade dos tumores a 
cada uma das modalidades terapêuticas e à 
melhor sequência de sua administração. 
Atualmente, poucas são as neoplasias malignas 
tratadas com apenas uma modalidade 
terapêutica. 
Quimioterapia: 
É a forma de tratamento sistêmico do câncer que 
usa medicamentos denominados 
“quimioterápicos” (ou antineoplásicos) 
administrados em intervalos regulares, que variam 
de acordo com os esquemas terapêuticos. 
Finalidades da quimioterapia: 
• Quimioterapia prévia, neoadjuvante ou 
citorredutora: indicada para a redução de tumores 
locais e regionalmente avançados que, no 
momento, são irressecáveis ou não. Tem a 
finalidade de tornar os tumores ressecáveis ou de 
melhorar o prognóstico do paciente. 
• Quimioterapia adjuvante ou profilática: indicada 
após o tratamento cirúrgico curativo, quando o 
paciente não apresenta qualquer evidência de 
neoplasia maligna detectável por exame físico e 
exames complementares. 
• Quimioterapia curativa: tem a finalidade de 
curar pacientes com neoplasias malignas para os 
quais representa o principal tratamento (podendo 
ou não estar associada à cirurgia e à radioterapia). 
Alguns tipos de tumores no adulto, assim como 
vários tipos de tumores que acometem crianças e 
adolescentes, são curáveis com a quimioterapia. 
• Quimioterapia para controle temporário de 
doença: indicada para o tratamento de tumores 
sólidos, avançados ou recidivados ou neoplasias 
hematopoéticas de evolução crônica. Permite 
longa sobrevida (meses ou anos), mas sem 
possibilidade de cura; sendo, porém, possível 
obter- -se o aumento da sobrevida global do 
doente. 
• Quimioterapia paliativa: indicada para a paliação 
de sinais e sintomas que comprometem a 
capacidade funcional do paciente, mas não 
Proliferação Celular 
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repercute, obrigatoriamente, na sua sobrevida. 
Independente da via de administração, é de 
duração limitada, tendo em vista a incurabilidade 
do tumor (doença avançada, recidivada ou 
metastática), que tende a evoluir a despeito do 
tratamento aplicado. 
Radioterapia: 
A radioterapia é o método de tratamento local ou 
locorregional do câncer que utiliza equipamentos 
e técnicas variadas para irradiar áreas do 
organismo humano, prévia e cuidadosamente 
demarcadas. 
Finalidades da radioterapia: 
As finalidades da radioterapia relacionadas abaixo 
referem-se a pacientes adultos, já que, em 
crianças e adolescentes, cada vez menos se utiliza 
a radioterapia, em virtude dos efeitos colaterais 
tardios no desenvolvimento orgânico que ela 
acarreta. 
• Radioterapia curativa: principal modalidade de 
tratamento radioterápico; visa à cura do paciente. 
• Radioterapia pré-operatória (prévia ou 
citorredutora): procedimento que antecede a 
principal modalidade de tratamento, a cirurgia, 
para reduzir o tumor e facilitar o procedimento 
operatório. 
• Radioterapia pós-operatória ou pós-
quimioterapia (profilática): segue-se à principal 
modalidade de tratamento, com a finalidade de 
esterilizar possíveis focos microscópicos do tumor. 
• Radioterapia paliativa: objetiva o tratamento 
local do tumor primário ou de metástases, sem 
influenciar a taxa da sobrevida global do paciente. 
É usada principalmente nas seguintes 
circunstâncias: 
- Radioterapia antiálgica: modalidade de 
radioterapia paliativa com a finalidade específica 
de reduzir a dor. 
- Radioterapia anti-hemorrágica: modalidade de 
radioterapia paliativa com a finalidade específica 
de controlar os sangramentos. 
Cuidados paliativos: 
As ações de controle do câncer não se restringem 
à prevenção, à detecção precoce, ao diagnóstico 
ou ao tratamento, mas envolvem também os 
cuidados paliativos. Segundo a OMS, os cuidados 
paliativos consistem na abordagem para melhorar 
a qualidade de vida dos pacientes e de seus 
familiares e no enfrentamento de doenças que 
oferecem risco de vida, por meio da prevenção e 
do alívio do sofrimento. Isso significa a 
identificação precoce e o tratamento da dor e de 
outros sintomas de ordem física, psicossocial e 
espiritual. Os objetivos dos cuidados paliativos 
são: 
• Promover alívio da dor e de outros sintomas que 
causam sofrimento, buscando a melhora da 
qualidade de vida do paciente, o que pode 
influenciar positivamente o curso da doença. 
• Integrar os aspectos físico, psicológico e 
espiritual no cuidado ao paciente, por meio de 
equipes interdisciplinares, com profissionais 
preparados para esse tipo de abordagem. 
• Promover os cuidados e as investigações 
necessárias para melhorar a compreensão e o 
manejo das complicações clínicas que causam 
sofrimento ao paciente, evitando procedimentos 
invasivos que não levem à melhoria da qualidade 
de vida. 
• Oferecer suporte para auxiliar os pacientes a 
terem uma sobrevida o mais útil possível, de 
preferência usufruindo do ambiente familiar. 
• Oferecer suporte para a família no período da 
doença e depois do óbito, em seu próprio 
processo de luto. 
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• Respeitar a morte como um processo natural do 
ciclo da vida, não buscando a sua antecipação ou 
o seu adiamento. 
Sinais e sintomas frequentes: 
Eis alguns sinais e sintomas frequentes nos 
pacientes oncológicos em cuidados paliativos: 
• Dor. 
• Fadiga. 
• Falta de apetite. 
• Náuseas e vômitos. 
• Edema e linfedema. 
• Constipação intestinal. 
Obstrução intestinal. 
• Alteração da mucosa oral. 
• Diarreia. 
• Aumento do volume abdominal. 
• Sangramento. 
• Depressão. 
Biomarcadores: 
Biomarcadores tumorais são moléculas biológicas 
produzidas por células cancerosas ou por células 
normais em resposta à presença do câncer e 
podem ser encontrados no sangue, outros fluidos 
ou expressas no próprio tumor, que pode ser 
usado como indicador de doença. Em alguns 
casos, o biomarcador pode ser produzido pelos 
indivíduos saudáveis, mas níveis elevados podem 
indicar produção desregulada deste biomarcador 
e, portanto, a presença de um tumor. Nos estudos 
de caracterização de tumores, existem duas 
fronteiras a serem superadas. A primeira delas se 
refere às grandes diferenças entre cada paciente 
acometido pelo mesmo tipo de câncer, avaliado 
pela heterogeneidade da doença. Logo, cada 
paciente com câncer apresenta singularidades que 
dificultam prever o comportamento da doença, 
mesmo após tanto conhecimento adquirido. A 
segunda barreira diz respeito a pequenas 
diferenças do tecido tumoral em relação ao tecido 
normal do qual é originário, pois as células 
cancerosas, sendo provenientes do próprio 
organismo do doente, podem produzir as mesmas 
biomoléculas que as células sadias. 
Os biomarcadores são utilizados para avaliar o 
risco do desenvolvimento do câncer; identificar 
precocemente novos casos em uma população 
assintomática; diagnosticar casos de câncer, 
identificando o tipo e em que estágio a doença se 
encontra; auxiliam no tratamento, informando o 
melhor tratamentopara o caso ou qual a dose 
certa a se usar; auxiliam no prognóstico da 
doença, prevendo seu provável comportamento; 
avaliam a resposta ao tratamento; informam uma 
possível recidiva da doença. 
Os mais frequentes nos tipos de câncer são: 
proteína de Bence Jones, antígeno prostático 
específico (PSA), antígeno carcinoembriônico 
(CEA), alfafetoproteína (AFP), gonadotrofina 
coriônica humana (beta-hCG), antígeno associado 
ao câncer (CA) 125, receptor de estrógeno (ER), 
receptor de progestero - na (PR), receptor tipo 2 
do EGF humano (HER-2) e os genes KRAS e BRAF 
por sua importância histórica e atual nas várias 
frentes de combate ao câncer, como detecção 
precoce, diagnóstico, seguimento do tratamento, 
entre outras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Equipe multidisciplinar, família e aspecto 
psicológico do paciente oncológico 
 
Enfermagem: 
O profissional que atua em enfermagem 
oncológica é preparado a prestar assistência 
integral ao paciente, formando uma base sólida de 
conhecimentos técnico-científicos específicos da 
assistência, fundamentada nos aspectos clínicos, 
associados a cuidados psicológicos, sociais, 
espirituais, políticos, éticos e também nos 
cuidados no final da vida em decorrência da 
progressão da doença. 
A enfermagem oncológica promove o 
desenvolvimento de ações de integração junto aos 
profissionais da equipe multidisciplinar. 
A consulta de enfermagem é importante para o 
enfermeiro formar o vínculo profissional-paciente, 
desmistificar a doença e o tratamento proposto 
(cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia e 
radioterapia), auxiliar na organização do cotidiano 
para melhor adesão ao tratamento, capacitar o 
paciente e/ou acompanhante para intervenções 
que têm como objetivo evitar e/ou identificar 
precocemente os sinais e sintomas decorrentes da 
doença e/ou tratamento. 
 
A principal função do enfermeiro no processo de 
agendamento é a de garantir o intervalo correto 
entre os ciclos, bem como calcular o tempo 
estimado de duração da aplicação, para que possa 
otimizar o tempo do paciente e também da 
agenda ambulatorial institucional. Outro aspecto a 
ser observado no momento do agendamento é a 
possibilidade de neoadjuvância ou concomitância 
de tratamento. Em ambos os casos, deve haver 
parceria entre os setores/instituições para que o 
acesso às informações garantam o cumprimento 
dos prazos 
OBS: o cuidado inicia no médico e abrange toda a 
equipe, a qual precisa tratar a doença do paciente, 
mas cuidar do ser humano. 
Acompanhamento psicológico: 
• O acompanhamento psicológico a pacientes com 
câncer, em todas as fases da doença, visa 
proporcionar ao paciente melhores condições de 
compreensão e enfrentamento de sua doença. 
• Esse acompanhamento busca promover a 
expressão de emoções, melhorar o processo de 
comunicação entre o paciente e seus amigos e 
familiares, criar uma rede de apoio ao paciente, 
fundamentada nas relações familiares e sociais e 
amparada na boa comunicação com a equipe de 
cuidados que o assiste. 
• Além disso, busca auxiliar o paciente a 
desenvolver ferramentas emocionais que o 
auxiliem a estar mais comprometido com seu 
autocuidado, incrementando sua autoestima e 
autoconfiança. 
Família 
A presença de um familiar ou cuidador nesse 
momento pode proporcionar apoio e confiança, 
no entanto, esse acompanhante também é 
tomado por vários sentimentos, dentre eles a dor 
que compartilha com o paciente internado.