Tutoria - Câncer de pulmão

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1 Maria Luiza Fernandes - Tutoria 
Câncer de Pulmão 
RESUMO 
 O carcinoma pulmonar é a principal causa de morte relacionada 
com câncer em todo o mundo. Cerca de 85% dos casos estão 
relacionados com o tabagismo. 
 Os sintomas podem incluir tosse, desconforto torácico, perda 
ponderal e, menos comumente, hemoptise; mas muitos pacientes 
apresentam doença metastática sem nenhum sintoma clínico. 
 O diagnóstico é tipicamente feito por radiografia de tórax ou por 
tomografia computadorizada (TC) e confirmado por biópsia. 
Dependendo da fase da doença, o tratamento requer cirurgia, 
quimioterapia e/ou radioterapia. 
 Durante as várias últimas décadas, o prognóstico para um 
paciente com câncer pulmonar era ruim, com apenas 15% dos 
pacientes sobrevivendo por > 5 anos a partir do momento do 
diagnóstico. Em pacientes com estágio IV da doença (metástases), 
a taxa de sobrevida geral em 5 anos era < 1%. Entretanto, os 
desfechos melhoraram devido à identificação de certas mutações 
que podem ser alvo de tratamento. 
 O câncer de pulmão é o segundo mais comum em homens e 
mulheres no Brasil (sem contar o câncer de pele não melanoma). 
 O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são importantes 
fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão. 
 A taxa de sobrevida relativa em cinco anos para câncer de pulmão 
é de 18% (15% para homens e 21% para mulheres). Apenas 16% 
dos cânceres são diagnosticados em estágio inicial (câncer 
localizado), para o qual a taxa de sobrevida de cinco anos é de 
56%. 
O QUE AUMENTA O RISO? 
 O tabagismo é a principal causa de câncer de pulmão. O risco de 
ocorrência do câncer de pulmão e de morte pela doença aumenta 
quanto maior a intensidade da exposição ao tabagismo. A 
mortalidade por câncer de pulmão entre fumantes é cerca de 15 
vezes maior do que entre pessoas que nunca fumaram, enquanto 
entre ex-fumantes é cerca de quatro vezes maior. 
 A exposição à poluição do ar, infecções pulmonares de repetição, 
deficiência e excesso de vitamina A, doença pulmonar obstrutiva 
crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores 
genéticos e história familiar de câncer de pulmão favorecem ao 
desenvolvimento desse tipo de câncer. 
 Idade avançada: a maior parte dos casos afeta pessoas entre 50 e 
70 anos. 
 Outros fatores de risco são: exposição ocupacional a agentes 
químicos ou físicos (asbesto, sílica, urânio, cromo, agentes 
alquilantes, radônio entre outros), água potável contendo 
arsênico, altas doses de suplementos de betacaroteno em 
fumantes e ex-fumantes. 
 Os trabalhadores rurais, da construção civil, curtume, fundição de 
metais, indústrias (alumínio, borracha, cimento e gesso, gráfica e 
papel, têxtil, metalúrgica, metal pesado, nuclear, 
eletroeletrônicos, aeronaves, aparelhos médicos, vidro; 
fertilizantes), mineração, fábrica de baterias, produção de 
pigmentos, bombeiros hidráulicos, encanadores, eletricistas, 
mecânicos de automóvel, mineiros, pintores, soldadores, 
sopradores de vidro, trabalho com isolamento, em navios e docas, 
conservação do couro, limpeza e manutenção podem apresentar 
risco aumentado de desenvolvimento da doença. 
PREVENÇÃO 
 Não fumar. 
 Evitar o tabagismo passivo. 
 Evitar a exposição a agentes químicos (como arsênico, asbesto, 
berílio, cromo, radônio, urânio, níquel, cádmio, cloreto de vinila e 
éter de clorometil), presentes em determinados ambientes de 
trabalho. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Em 2014, foram estimados 224.210 novos casos de câncer de 
pulmão diagnosticados nos EUA e 159.260 pessoas morreram da 
doença. A incidência do câncer de pulmão caiu entre homens ao 
longo das 2 últimas décadas e se estabilizou e começou a declinar 
levemente entre as mulheres. 
FATORES GENÉTICOS 
 As células epiteliais respiratórias necessitam de exposição 
prolongada às substâncias desencadeadoras de câncer e acúmulo 
de múltiplas mutações genéticas antes de se tornarem neoplásicas 
(um efeito chamado cancerização de campo). 
 Em alguns pacientes com câncer de pulmão, as mutações 
secundárias ou adicionais nos genes que estimulam o crescimento 
celular causam anormalidades na sinalização de receptores de fator 
de crescimento e inibem a apoptose e podem contribuir para a 
proliferação descontrolada de células anormais. Além disso, 
mutações que inibem os genes supressores de tumores podem 
provocar câncer. 
 Genes como esses, que são os principais responsáveis pelo câncer 
de pulmão, são chamados ativadores de mutação (oncogênicos). 
Embora os ativadores de mutação possam causar ou contribuir 
para o câncer de pulmão entre os fumantes, essas mutações são 
particularmente susceptíveis de serem uma causa de câncer de 
pulmão entre os não tabagistas. 
SINTOMAS 
 Cerca de 25% dos carcinomas pulmonares são assintomáticos, 
sendo detectados incidentalmente com exames de imagem do 
tórax. Os sinais e sintomas podem resultar de progressão do tumor 
local, disseminação regional ou metástases a distância. Síndromes 
paraneoplásicas e sintomas constitucionais podem ocorrer em 
qualquer estágio da doença. 
 Embora os sintomas não sejam específicos da classificação ou da 
histologia do câncer, algumas complicações podem ser mais 
prováveis em diferentes tipos. 
TUMOR LOCAL 
 O tumor local causa tosse e, menos comumente, dispneia em 
decorrência de obstrução das vias respiratórias , atelectasia pós-
obstrutiva ou pneumonia e perda de parênquima devido à 
disseminação linfangítica . Pode ocorrer febre na vigência de 
pneumonia pós-obstrutiva. Até metade dos pacientes refere dor 
torácica localizada ou vaga. A hemoptise é menos comum e a perda 
sanguínea é mínima, exceto em situações raras em que o tumor 
corrói uma grande artéria, provocando hemorragia maciça e 
frequentemente morte por asfixia ou exsanguinação. 
DISSEMINAÇÃO REGIONAL 
 A disseminação regional pode causar dor torácica pleurítica ou 
dispneia por derrame pleural , rouquidão decorrente de invasão 
tumoral do nervo laríngeo recorrente e dispneia e hipóxia em 
decorrência de paralisia diafragmática pelo comprometimento do 
nervo frênico . 
 
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 SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR 
 Resulta da compressão ou invasão da veia cava superior e pode 
desencadear cefaleia ou sensação de “cabeça cheia”, edema facial 
ou das extremidades superiores, rubor e falta de ar quando na 
posição supina , veias dilatadas no pescoço, face e tronco superior 
e rubor facial e no tronco (pletora). 
SÍNDROME DE PANCOAT 
 Ocorre quando tumores apicais , em geral CPCNP (tumor de 
Pancoast), invadem o plexo braquial, a pleura ou arcos costais , 
desencadeando dor no ombro ou nas extremidades superiores e 
fraqueza ou atrofia da mão ipsolateral. A síndrome de Pancoast 
também pode incluir a síndrome de Horner (interrupção do trajeto 
dos nervos de um lado do cérebro até o rosto e os olhos). 
SÍNDROME DE HORNER 
 (ptose, miose e anidrose) Surge quando há comprometimento da 
cadeia simpática paravertebral ou do gânglio estrelado cervical. 
 
 
 A disseminação do tumor para o pericárdio pode ser assintomática 
ou provocar pericardite constritiva ou tamponamento cardíaco . 
Em casos raros, a compressão esofágica pelo tumor leva à disfagia. 
METÁSTASES 
 As metástases eventualmente provocam sintomas que variam de 
acordo com a localização. Metástases podem se disseminar para o: 
❖ Fígado, causando dor, saciedade precoce, náuseas e, 
essencialmente, insuficiência hepática 
❖ Cérebro, causando mudanças comportamentais, confusão 
mental, afasia, convulsões, paresia (perda parcial da 
motricidade) ou paralisia, náuseas e vômitos e, por fim, coma 
e morte 
❖ Ossos, causando dor intensa e fraturas patológicas 
❖ Glândulas adrenais, raramente causando insuficiência adrenal 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 
 As síndromes paraneoplásicas são sintomas que ocorrem em locais 
distantes de um tumor ou de suas metástases. As síndromes 
paraneoplásicas comuns em pacientes com câncer depulmão 
incluem: 
 Hipercalcemia (em pacientes com carcinoma de células 
escamosas, que ocorre porque o tumor produz proteína 
relacionada com o hormônio paratireoideo) 
 Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético 
(SIADH) 
 Baqueteamento digital com ou sem osteoartropatia pulmonar 
hipertrófica 
 Hipercoagulabilidade com tromboflebite superficial migratória 
(síndrome de Trousseau) 
 Síndrome semelhante à miastenia (síndrome de Eaton-Lambert) 
 Síndrome de Cushing 
 Várias outras síndromes neurológicas 
 Outras síndromes neurológicas incluem neuropatias, 
encefalopatias, encefalites, mielopatias e doenças cerebelares. Os 
mecanismos das síndromes neuromusculares envolvem a 
expressão tumoral de autoantígenos, com produção de anticorpos, 
mas a causa da maioria das outras síndromes é desconhecida. 
CLASSIFICAÇÃO 
 O câncer de pulmão é classificado em 2 categorias principais: 
❖ Câncer pulmonar de células pequenas (CPCP), cerca de 15% dos 
casos. 
❖ Câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP), cerca de 
85% dos casos. 
 O CPCP é altamente invasivo e ocorre quase sempre em tabagistas. 
Ele cresce rapidamente e cerca de 80% dos pacientes têm doença 
metastática no momento do diagnóstico . 
 O comportamento clínico do CPCNP é mais variável e depende do 
tipo histológico, mas cerca de 40% dos pacientes terão doença 
metastática fora do tórax no momento do diagnóstico . 
Identificaram-se mutações de ativação (oncogênicas) 
principalmente no adenocarcinoma (tumor maligno de um epitélio 
glandular ou cuja forma se assemelha à de uma glândula), embora 
tenha-se tentado identificar mutações semelhantes no carcinoma 
de células escamosas. 
 Outras características das 2 categorias (p. ex., a localização, os 
riscos, o tratamento e as complicações) também variam. 
DIAGNÓSTICO 
❖ Radiografia de tórax 
❖ TC ou PET-TC combinada 
❖ Exame citopatológico do líquido pleural ou do escarro 
❖ Normalmente, biópsia guiada por broncoscopia e biópsia 
de núcleo 
❖ Às vezes, biópsia de pulmão aberto 
EXAMES DE IMAGEM 
 Raio-X do tórax, complementado por tomografia computadorizada 
(TC) são os exames iniciais para investigar uma suspeita de câncer 
de pulmão. Em pacientes assintomáticos sob risco de câncer de 
pulmão ou com sintomas precoces sugestivos (emagrecimento, 
tosse persistente, padrão de tosse diferente do habitual) a 
realização do Raio-X de tórax é de grande valor. Ele pode mostrar 
anormalidades claramente definidas, como uma massa única ou 
massas multifocais ou um nódulo pulmonar solitário, hilo 
aumentado, mediastino aumentado, estreitamento 
traqueobrônquico, atelectasia, infiltrados parenquimatosos que 
não desaparecem, lesões cavitárias ou espessamento ou derrame 
pleural inexplicáveis. Esses achados são sugestivos, mas não 
diagnósticos, de carcinoma pulmonar e exigem o seguimento com 
tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), TC ou PET-
TC combinada e confirmação citopatológica. 
 TC mostra muitos padrões e aspectos característicos que podem 
sugerir fortemente o diagnóstico. A TC também orienta a biópsia 
por agulha do núcleo das lesões acessíveis e é útil para o 
estadiamento. Se uma lesão encontrada em uma radiografia 
 
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simples tem alta probabilidade de ser decorrente de câncer de 
pulmão, pode-se realizar uma PET-TC para ajudar no diagnóstico e 
estadiamento. As imagens da PET podem ajudar a identificar a 
diferenciar processos inflamatórios e malignos. 
CITOLOGIA 
 A citologia do escarro ou do líquido pleural é o método 
menos invasivo. Nos pacientes com tosse produtiva, os 
espécimes do escarro obtidos ao despertar podem conter 
altas concentrações de células malignas, mas o rendimento 
deste método é de < 50% como um todo. O líquido pleural é 
outra fonte conveniente de células; um derrame maligno é 
sinal de prognóstico ruim e indica doença em estágio 
avançado. 
 Em geral, os resultados falso-negativos de citologias podem 
ser minimizados pela obtenção de grande volume de 
escarro ou líquido pleural o mais cedo possível no dia, 
enviando-se os espécimes imediatamente ao laboratório de 
patologia para minimizar atrasos no processamento porque 
esses atrasos levam à decomposição celular. Estudos 
moleculares (genéticos) podem ser feitos em grânulos 
celulares tumorais embebidos em parafina a partir do 
líquido pleural se este for centrifugado e o grânulo celular 
for preservado a tempo. 
PROCEDIMENTOS 
BIÓPSIA PERCUTÂNEA 
 É o próximo procedimento menos invasivo . É mais útil para os 
locais de metástases (linfonodos supraclaviculares ou outros 
periféricos, pleura, fígado e adrenais) do que para as lesões 
pulmonares. Os riscos incluem uma probabilidade de 20 a 25% de 
pneumotórax (presença de ar entre as duas camadas da pleura) 
(principalmente em pacientes com enfisema significativo) e o 
risco de se obter um resultado falso negativo. 
 
BRONCOSCOPIA 
 É o procedimento usado com mais frequência para o 
diagnóstico de câncer de pulmão. Na prática, a broncoscopia 
é frequentemente realizada em associação ou em 
substituição a procedimentos menos invasivos, porque os 
resultados diagnósticos são maiores e porque a 
broncoscopia é importante para o estadiamento. A 
combinação de lavado, escovação e biópsias das lesões 
endobrônquicas visíveis e de linfonodos paratraqueais, 
subcarinais, mediastinais e hilares frequentemente fornece 
o diagnóstico tecidual. 
 Pode-se fazer biópsia endobrônquica guiada por ultrassom 
(EBUS) durante a broncoscopia e tem um resultado 
excelente. EBUS é atualmente o método preferido para o 
estadiamento do mediastino, exceto nos casos em que não 
é possível obter uma amostra dos linfonodos devido a 
considerações anatômicas. 
MEDIASTINOCOPIA 
 Exame padrão-ouro para avaliar os linfonodos mediastinais, 
mas é um procedimento de alto risco que normalmente é 
usado antes da cirurgia torácica para confirmar ou excluir a 
presença de tumor nos linfonodos mediastinais. 
BIÓPSIA PULMONAR ABERTA 
 Realizada por meio de toracotomia aberta ou utilizando 
auxílio de vídeo, quando métodos menos invasivos não 
propiciarem o diagnóstico de pacientes cujas características 
clínicas e aspectos radiográficos sugerirem fortemente um 
tumor passível de ressecção. 
 Biópsia de núcleo é preferível à biópsia por agulha final 
porque a segunda obtém muito pouco tecido para estudos 
genéticos precisos. 
 A broncoscopia (endoscopia respiratória) deve ser feita para 
avaliar a árvore traqueobrônquica e, eventualmente, permitir a 
biópsia (retirada de pedacinhos do tumor com uma agulha para 
exame). É fundamental obter um diagnóstico de certeza pela 
patologia. 
 Uma vez obtida a confirmação da doença, é feito o estadiamento, 
que avalia o estágio de evolução, ou seja, verifica se a doença está 
restrita ao pulmão ou disseminada para outros órgãos. O 
estadiamento é feito por meio de vários exames, como biópsia 
pulmonar guiada por tomografia, biópsia por broncoscopia, 
tomografia de tórax, ressonância nuclear, PET-CT, cintilografia 
óssea, mediastinoscopia, ecobroncoscopia, entre outros. 
 
 
PROGNÓSTICO 
 Para CPCP, o prognóstico geral é ruim. O tempo de 
sobrevida médio para a doença em estágio limitado é de 20 
 
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meses, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de 20%. Os 
pacientes com CPCP em estágio extensivo têm prognóstico 
muito pior, com índice de sobrevida em 5 anos < 1%. 
 Para CPCNP, a taxa de sobrevida em 5 anos varia de acordo 
com o estádio, de 60 a 70% para os pacientes com estádio 
I a < 1% para aqueles com doença no estádio IV. Em média, 
os pacientes com CPCNP metastático não tratados 
sobrevivem 6 meses, ao passo que a média de sobrevida 
para os pacientes tratados é de cerca de 9 meses . 
TRATAMENTO 
 O tratamento do câncer de pulmão requer a participação de um 
grupo multidisciplinar, formado por oncologista, cirurgião torácico, 
pneumologista, radioterapeuta,radiologista intervencionista, 
médico nuclear, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista e 
assistente social. 
 Para o adequado planejamento do tratamento, é necessário fazer 
o diagnóstico histológico e o estadiamento para definir se a doença 
está localizada no pulmão ou se existem focos em outros órgãos. 
Para os pacientes com doença localizada, e, particularmente, sem 
linfonodo (gânglio) aumentado (íngua) no mediastino (região entre 
os dois pulmões), o tratamento é cirúrgico, seguido ou não de 
quimioterapia e/ou radioterapia . 
 Para aqueles com doença localizada no pulmão e nos linfonodos, o 
tratamento é feito com radioterapia e quimioterapia ao mesmo 
tempo. 
 Em pacientes que apresentam metástases a distância, o 
tratamento é com quimioterapia ou, em casos selecionados, com 
medicação baseada em terapia-alvo . 
 Portanto, o tratamento do câncer de pulmão depende do tipo 
histológico e do estágio da doença, podendo ser tratado com 
cirurgia, quimioterapia ou radioterapia, e/ou modalidades 
combinadas. 
CIRURGIA 
 A cirurgia, quando possível, consiste na retirada do tumor com uma 
margem de segurança, além da remoção dos linfonodos próximos 
ao pulmão e localizados no mediastino. É o tratamento de escolha 
por proporcionar melhores resultados e controle da doença. Cerca 
de 20% dos casos são passiveis de tratamento cirúrgico. Porém, na 
grande maioria (80-90% dos casos) a cirurgia não é possível na 
ocasião do diagnóstico, devido à extensão da doença (estágio 
avançado) ou à condição clínica debilitada do paciente. As cirurgias 
para tratamento do câncer de pulmão podem ser: 
❖ SEGMENTECTOMIA E RESSECÇÃO EM CUNHA: Quando se 
retira uma parte pequena do pulmão (somente o segmento 
ou parte do segmento que envolve o tumor), reservada para 
pacientes com tumores pequenos e que não suportam 
cirurgias maiores por apresentarem idade ou condições 
clínicas e/ou respiratórias limitadas. 
❖ LOBECTOMIA: É a cirurgia de escolha para o tratamento do 
câncer de pulmão. Retira-se todo o lobo pulmonar (grupo de 
segmentos), onde o tumor está situado. É o mais adequado 
por remover toda a doença de forma anatômica. 
❖ PNEUMECTOMIA: É a retirada de um pulmão inteiro (suas 
indicações são limitadas e restritas). Procedimento com 
morbidade maior e não tolerado por alguns pacientes. 
QUIMIOTERAPIA 
 O tratamento quimioterápico visa a destruir as células 
cancerígenas, assim como reduzir o crescimento do tumor ou 
amenizar os sintomas da doença. Pode apresentar efeitos 
colaterais indesejáveis, não sendo tolerada por todos os pacientes. 
 A quimioterapia adjuvante após a cirurgia agora é prática padrão 
para pacientes com doença em estádio II ou III e possivelmente 
também para pacientes com doença em estádio IB e tumores > 4 
cm. 
 A decisão de usar a quimioterapia adjuvante depende das 
comorbidades do paciente e da avaliação de riscos. Um regime de 
quimioterapia comumente utilizado é um dupleto baseado em 
cisplatina (combinação de cisplatina e outro fármaco 
quimioterapêutico, como vinorelbina, docetaxel, paclitaxel). A 
quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória) na NSCLC em estágio 
inicial também é comumente usada. É composta por 4 ciclos de 
cisplatina-dupleto. Em pacientes que não podem receber 
cisplatina, esta pode ser substituída pela carboplatina. Vários 
estudos estão examinando o tratamento neoadjuvante com 
fármacos imunoterápicos. 
RADIOTERAPIA 
 Utiliza radiação para destruir as células cancerígenas. Pode ser 
utilizada antes ou após a cirurgia . Também pode ocasionar uma 
série de efeitos colaterais (como pneumonite e esofagite). 
 Tem o risco de desencadear pneumonite por radiação quando 
grandes áreas do pulmão são expostas a doses elevadas de 
radiação no decorrer do tempo. Pode surgir pneumonite por 
radiação até 3 meses depois do tratamento. Tosse, dispneia, febre 
de baixa intensidade ou dor torácica pleurítica podem sinalizar a 
condição, da mesma forma que estertores crepitantes ou atrito 
pleural na ausculta pulmonar. A radiografia de tórax pode ter 
resultados inespecíficos e a TC pode revelar infiltração inespecífica 
sem massa distinta. Com frequência, o diagnóstico é de exclusão. 
Trata-se a pneumonite por radiação com corticoides ajustados ao 
longo de várias semanas e broncodilatadores para alívio dos 
sintomas. 
TERAPIA-ALVO 
 Trata-se de uma nova forma de tratamento de câncer, 
frequentemente usada em pacientes cujo tumor tenha 
determinadas características moleculares (genéticas). Essas 
medicações têm sido reservadas para o tratamento de doenças 
avançadas. Novos estudos estão em andamento para selecionar o 
grupo de pacientes que melhor se beneficiará deste tratamento. 
CPCP 
 O CPCP em qualquer estágio costuma ser responsivo ao 
tratamento no início, mas em geral as respostas são de curta 
duração. Administra-se quimioterapia, com ou sem radioterapia, 
em função do estado da doença. Em geral, utilizam-se regimes de 
quimioterapia com etoposide e composto de platina (cisplatina ou 
carboplatina), bem com outros fármacos, como irinotecano, 
topotecano, alcaloides da vinca (vimblastina, vincristina, 
vinorelbina), fármacos alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida), 
doxorrubicina, taxanos (docetaxel, paclitaxel) e gencitabina. 
DOENÇA EM ESTÁDIO LIMITADO 
 Quando a doença está confinada a um hemitórax, a radioterapia 
melhora ainda mais os desfechos clínicos; essa resposta à 
radioterapia era a base que definia a doença em estádio limitado. 
O uso da radiação craniana profilática para prevenir metástases 
cerebrais também é defendido em certos casos ; micrometástases 
são comuns no CPPC, e a quimioterapia tem menos capacidade de 
atravessar a barreira hematoencefálica. 
 
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DOENÇA EM ESTÁGIO EXTENSIVO 
 Tratamento é baseado na quimioterapia, em vez da radioterapia, 
embora a radioterapia seja frequentemente utilizada como 
tratamento paliativo para metástases ósseas ou cerebrais. Em 
pacientes com uma resposta excelente à quimioterapia, às vezes 
utiliza-se irradiação profilática do crânio, bem como no CPCP em 
estágio limitado, para impedir o crescimento do CPCP no cérebro. 
CPCNP 
 O tratamento do CPCNP normalmente envolve a avaliação da 
elegibilidade para a cirurgia, seguida pela opção por cirurgia, 
quimioterapia, radioterapia, ou uma combinação de modalidades 
conforme apropriado, dependendo do tipo e do estágio do tumor. 
 Para a doença nos estágios I e II, a abordagem-padrão é a ressecção 
cirúrgica, com lobectomia ou pneumonectomia, em combinação à 
coleta de espécimes dos linfonodos mediastinais ou dissecção 
completa. Consideram-se as ressecções menores, envolvendo 
segmentectomia e ressecção em cunha, para os pacientes com 
baixa reserva pulmonar. 
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO DE NÃO 
PEQUENAS CÉLULAS 
 O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se 
disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do 
corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de 
tratamento e a prever o prognóstico do paciente. 
 O câncer de pulmão de não pequenas células inicial é denominado 
estágio 0 também denominado carcinoma in situ e, em seguida, os 
estágios variam de 1 a 4 , onde o estágio 4 significa que a doença 
está mais disseminada. E dentro de um estágio, uma letra anterior 
significa um estágio inferior. 
SISTEMA DE ESTADIAMENTO TNM 
 O sistema de estadiamento utilizado para o câncer de pulmão de 
não pequenas células é o sistema TNM da American Joint 
Committee on Cancer, que utiliza três critérios para avaliar o 
estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao 
redor do tumor e se o tumor se espalhou para outras partes do 
corpo. 
 TNM é abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M): 
 T. Indica o tamanho do tumor primário e até onde se disseminou . 
 N. Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos 
próximos. 
 M. Indica se existe presençade metástase em outras partes do 
corpo. 
 Números ou letras após o T, N e M fornecem mais detalhes sobre 
cada um desses fatores. Números mais altos significam que a 
doença está mais avançada. Depois que as categorias T, N e M são 
determinadas, essas informações são combinadas em um processo 
denominado estadiamento geral . 
 O sistema descrito para o câncer de pulmão de não pequenas 
células é de janeiro de 2018. Ele usa geralmente o estadiamento 
clínico, que é baseado nos resultados do exame físico, biópsias e 
exames de imagem. Se a cirurgia é realizada, o estadiamento 
patológico é determinado baseado nos resultados das análises da 
amostra cirúrgica. 
 
 
BIOLOGIA MOLECULAR 
 A carcinogênese pulmonar é um processo caracterizado pelo 
acúmulo de sucessivas anormalidades genéticas e epigenéticas, 
resultando na seleção de clones celulares com capacidade de 
crescimento descontrolado no tecido respiratório. 
 Proto-oncogenes, genes constitucionais presentes nos 
cromossomos normais, são necessários para uma série de funções 
fisiológicas, como crescimento normal e regeneração tecidual. Sob 
algumas circunstâncias, como estímulo químico, físico ou viral, 
esses genes podem ser alterados em localização, composição de 
bases, quantidade ou função, transformando-se em oncogenes, 
definidos como aqueles capazes de codificar proteínas que dirigem 
a célula para a imortalidade, replicação desordenada ou invasão 
tecidual. Genes supressores, que codificam proteínas com funções 
de controle e supressão do crescimento celular, também são 
suscetíveis aos mesmos agentes externos que os proto-oncogenes; 
alterações em seu conteúdo podem comprometer sua função 
supressora, permitindo o cresci- mento desordenado de linhagens 
celulares anômalas, dando início ao processo neoplásico. 
 A proliferação celular, portanto, depende da interação entre 
diversos genes, além de fatores de crescimen- to celular. O 
equilíbrio entre esses fatores é o responsável pela estabilidade 
tecidual. Existem vários genes envolvidos na carcinogênese 
pulmonar. Entre os mais estudados estão os da família ras (K-ras, 
N-ras, H-ras), myc (C-myc, N-myc, L-myc) e erb B2, os oncogenes 
dominantes, e os genes supressores p53, Rb e p21. 
 Proteínas tirosina-cinases (TK) são complexos enzimáticos 
associados ao domínio intracitoplasmático de diversos receptores 
transmembrana de fatores de crescimento celular e controlam o 
 
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processo de transdução intracelular do estímulo desses fatores de 
crescimento, participando de processos regulatórios de diversas 
funções celulares e teciduais normais, como proliferação, 
sobrevida, apoptose, permeabilidade, migração, adesão, entre 
outros. Alguns desses receptores de fatores de crescimento 
associados à tirosina-cinase são os receptores do fator de 
crescimento epidérmico, EGFR (HER1 ou erbB1), erbB2 (HER-
2/neu), erbB3 (HER30 e erbB4 (HER4). Nas células malignas ou 
genes codificados por esses receptores, escapam do controle 
inibitório por meio da amplificação, mutação ou rearranjo 
estrutural. No momento do diagnóstico, a maioria dos carcinomas 
pulmonares de células não-pequenas tem expressão aumentada de 
EGFR, variando de 15 a 80%, dependendo do critério de detecção. 
 A angiogênese é um processo fisiológico necessário para 
cicatrização, reprodução e desenvolvimento embriológico, e é 
regulada por fatores estimulantes e inibitórios; o balanço entre eles 
determina se o tumor é viável e quão invasivo é seu 
comportamento. O VEGF é o fator pró-angiogênico mais 
importante. Existem 4 isoformas que se ligam a 3 receptores 
(VEGFR 1,2,3), encontrados na superfície das células endoteliais. 
Ligando- se ao receptor, deflagra-se a ativação da proteína cinase 
por meio da fosforilação de seu resíduo tirosina e começa a 
sinalização da cascata que inicia a angiogênese. O VEGF aumenta a 
permeabilidade vascular, facilitando não apenas a invasão vascular, 
como também a disseminação metastática hematogênica. Outros 
efeitos decorrem do aumento do aporte de nutrientes ao tumor 
(pela neoformação vascular) e da inibição da apoptose de células 
endoteliais pela indução da expressão do bcl215. 
 O conhecimento dos processos moleculares envolvidos na 
tumorigênese, crescimento tumoral, invasão e metástase tem 
recentemente embasado a pesquisa por agentes direcionados a 
esses alvos moleculares específicos, que serão discutidos adiante. 
ETIOLOGIA E PATOGENIA 
 Os carcinomas relacionados com o tabagismo podem surgir pelo 
acúmulo de sucessivas alterações genéticas.