Resumo - Renal - Dietoterapia

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Dietoterapia nas Doenças Renais
- Considerado um problema de saúde pública → 1,4milhões de brasileiros apresentam algum grau de disfunção renal.
- Funções dos rins: 
*Manutenção do volume de líquido, osmolaridade, concentrações de eletrólitos e estado ácido-base → Na+, K+, Mg2+, Ca2+, Cl-, PO43-;
*Excretora – excreção de produtos finais do metabolismo → ureia, ácido úrico, fosfatos e sulfatos, drogas e medicamentos;
*Endócrina – produção e secreção de hormônios e enzimas → SRAA, prostaglandinas e bradicinina, eritropoietina, regulação do balanço cálcio e fósforo e do metabolismo ósseo.
Doenças glomerulares → Síndrome Nefrítica e Síndrome Nefrótica
Síndrome Nefrítica
- Manifestações clínicas de um grupo de doenças caracterizadas pela inflamação das alças capilares do glomérulo (glomerulonefrite aguda) → tem início súbito, dura pouco tempo e evolui para recuperação completa ou para o desenvolvimento de síndrome nefrótica ou doença renal em estágio terminal (DRET). É caracterizada pela hematúria (presença de sangue na urina – manifestação primária), HAS e perda sutil da função renal.
- Tratamento nutricional: objetivo de manter o bom estado nutricional enquanto há tempo para que a doença subjacente se resolva espontaneamente. Em pacientes cuja doença subjacente é o fator responsável, o tratamento predomina e determina o resultado de maneira considerável. A restrição de proteína ou K+ não é benéfico, a menos que se desenvolva uremia ou hipercalemia significativa. Restrição de Na+ quando houver HAS.
Síndrome Nefrótica
- Grupo heterogêneo de doenças cujas manifestações comuns derivam da perda de barreira glomerular à proteína → As manifestações são proteinúria (>3,5 g/1,73m2 de superfície corporal/24h), hipoalbuminemia (<3g/dl), aumento da reabsorção de Na+ (edema), HAS (ativação do SRAA), hiperlipidemia (aumento de colesterol total, LDL e triglicerídeos), distúrbios do metabolismo de vitamina D, Ca e outros minerais e desnutrição.
→ Síndrome Nefrótica Primária: doenças primariamente renais como nefropatia membranosa, alterações glomerulares mínimas, glomeruloesclerose segmentar e focal e glomerulonefrite membranoproliferativa;
→ Síndrome Nefrótica Secundária: doenças sistêmicas como DM e lúpus eitromatoso sistêmico.
- Objetivos da dietoterapia: compensar a desnutrição proteica; prevenir o catabolismo proteico; diminuir o ritmo de progressão da nefropatia; diminuir a perda de proteína na urina; melhorar anorexia; fornecer quantidade adequada de Kcal; controlar HAS e a ingestão de Na+; auxiliar no controle da dislipidemia. *O prognóstico depende de HAS, hiperlipidemia e da proteinúria.
- Recomendação dietética: *Usar peso seco
→ Proteínas: 1. Manter o balanço nitrogenado +; 2. O excesso de proteína não traz benefícios, pois o excesso de proteína acelera a progressão da nefropatia, estimula a síntese proteica, porém aumenta a permeabilidade da membrana basal glomerular; 3. A restrição proteica (0,6g/kg) também não traz benefícios por aumentar o risco de desnutrição; 4. 1g de proteína adicionado a cada 1g perdido na urina; 5. Os inibidores da ECA têm ação antiproteinúrica; 6. A dieta deve conter 2/3 de proteína de AVB (carne, leite e ovos) e 1/3 de proteínas de origem vegetal (BVB) como a soja que auxilia no controle do colesterol, proteinúria e PA → controverso – proteínas de origem animal são mais lesivas à função renal.
→ Lipídios: 1. Mesma recomendação para a população geral → ≤30% do VCT, < 7% de AG saturados e < 300mg/dia de colesterol. Se após 3 meses seguindo estas recomendações os níveis séricos de LDL não diminuírem deve-se fazer restrição de colesterol (<200mg/dia). 2. Estudos em pacientes com nefropatia demonstraram que o óleo de peixe (EPA e DHA) melhora a PA e reduz a proteinúria. Recomendação de ω-3 → 2-3 porções de peixe de água fria por semana ou linha (1-3 colheres de sopa/dia, 2 a 3 vezes por semana).
→ Sódio e Potássio: 1. Restrição de 3g de NaCl ou 1g de sódio por dia, facilita o balanço negativo sódio. 2. Pacientes em anasarca fazem uso de diuréticos (furosemida – depletor de K+) → avaliar a perda de K+.
→ Vitamina D e Cálcio: perda de proteínas carreadoras na urina e corticoides (pioram o quadro) podem levar a alterações no metabolismo de vitamina D, hipocalcemia (pela perda de albumina) e remoção de Ca+ dos ossos (reabsorção óssea de Ca+). *Em crianças a necessidade de vitamina D e cálcio são fundamentais para o crescimento ósseo a suplementação é obrigatória.
→ Ferro (anemia): não é muito comum. É decorrente da perda de transferrina (carreadora de Fe+) e eritropoietina, porém a suplementação de ferro não é indicada, a não ser que exista evidência de sua deficiência.
Nefrolitíase
- É a formação de cálculos no trato urinário, que podem ser de ácido úrico, oxalato de Ca, proteína e sangue. A prevalência é de 1 á 10%, a faixa etária mais atingida é de 20 a 50 anos e as taxas de recorrência são altas.
- Fatores promotores de cristalização: fatores genéticos, ambientais e nutricionais.
- Objetivo da dietoterapia: prevenir ou diminuir os episódios recorrentes.
- Dietoterapia: 
*Energia: dieta individualizada de acordo com o distúrbio metabólico (quando possível); evitar excesso de peso.
*Cálcio: a restrição não é recomendada (hiperoxalúria secundária) → 800 a 1000mg/dia.
*Oxalato: não há consenso em relação à restrição, recomenda-se manter o equilíbrio entre a ingestão de cálcio e oxalato. Fontes: espinafre cozido, feijão preto cozido, beterraba crua, quiabo cru, batata doce, chocolate amargo, amêndoa.
*Sódio: a excreção de sódio urinário não deve ultrapassar 150 mEq/dia, a ingestão de sal não deve ultrapassar 9g/dia e a ingestão de sódio dietético (sal de adição) e alimentos enlatados devem ser adequados (evitar ingestão de sal excessiva).
*Potássio: a dieta DASH é um fator protetor para litíase. Alimentos fonte de potássio são ricos em precursores de HCO3 que promovem a alcalinização sistêmica que reduz a reabsorção de citrato (excreção). Fontes (frutas, verduras e legumes): melão, abacate, banana nanica, maracujá, banana prata, água de coco, laranja pera, mamão formosa, feijão carioca, cenoura crua.
*Vitamina C: pode ser metabolizada à oxalato, desta forma as recomendações devem ser atingidas pela dieta e deve-se evitar a utilização de suplementos em quantidades >500mg/dia.
*Citrato: é um inibidor de cálculo urinário, pois forma um complexo com o cálcio que fica, então, indisponível para se ligar ao oxalato e fosfato. A metade dos indivíduos com formação recorrente de cálculos cursam com hipocitraturia (citrato urinário < 300mg/dia – normal: 640mg/dia).
*Proteína: Recomendação: 0,8 a 1g/kg/dia. A elevada ingestão de proteína animal pode causar hipercosúria, sobrecarga de purinas e hipocitratúria (devido à maior absorção tubular de citrato). Leites e derivados não devem ser restritos devido o elevado conteúdo de cálcio.
*Carboidratos: o elevado consumo de açúcar leva ao aumento de peso e desenvolvimento da síndrome metabólica (resistência à insulina), a qual tem relação com a nefrolitíase. O elevado consumo de frutose, por sua vez, é associado ao risco de nefrolitíase por aumentar a absorção de cálcio e reduzir sua reabsorção no túbulo distal, resultando em hipercalciúria.
*Líquidos: medida de prevenção importante de litíase renal. Além disso, alguns sucos (laranja e limão) são fontes naturais de citrato, um potente inibidor da formação de cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio (se liga ao cálcio formando um complexo solúvel), além de possuir um efeito alcalinizante na urina. Manter a diurese em torno de 30mL/kg/dia.
Doença Renal Crônica
-Definição: Síndrome clínica caracterizada por perda lenta, PROGRESSIVA e IRREVERSÍVEL das funções renais (glomerular, tubular e endócrina). Cursa de forma SILENCIOSA e os sintomas somente manifestam-se quando há uma redução significativa da função renal. Os distúrbios nutricionais nessa população compreendem tanto a OBESIDADE como a DESNUTRIÇÃO energético-proteica (DEP).
-Diagnóstico: presença de dano renal ou redução das funções ≥ 3meses,independente da etiologia. Critérios (NKF/DOQI) → presença de anormalidades estruturais e funcionais no rim ≥ 3 meses, acompanhadas ou não de redução da função renal ou TFG < 60 ml/min por mais de 3 meses.
- Etiologia: A HAS acomete mais de 75% dos pacientes de qualquer idade e pode ser tanto a causa como uma consequência da DRC. O DM apresenta risco aumentado para DRC e DCV e deve ser monitorizado frequentemente para a ocorrência da lesão renal. Glomerulonefrites, rinopolicísticos, pielonefrites, lúpus eritematoso sistêmico e doenças congênitas. *Principais grupos de risco: portadores de HAS e DM, mesmo se controladas as lesões renais evoluem progressivamente.
- Complicações (independente da etiologia): anemia, necessidade de terapia renal substitutiva (TRS), alteração do metabolismo de cálcio e fósforo, desnutrição, acidose metabólica e óbito (principalmente por causas cardiovasculares).
- Síndrome Urêmica: uréia sérica > 50mg/dL (normal: 10-50 mg/dL) e creatina > 1,5mg/dL (normal: 0,7-1,5mg/dL). Neurológica – irritabilidade, sonolência, coma, convulsão, desorientação e confusão. Cardiovascular – arritimias e pericardite. Hematológica – anemia, alterações linfócitos/neutrófilos, disfunção plaquetária (predisposição à hemorragia). Endócrinas – intolerância aos carboidratos e RI. Pulmonar – congestão pulmonar e pneumonias. Gastrointestinal – anorexia, náuseas, vômitos, estomatite e gastrite.
- Estadiamento:
- Depuração ou Clearence de creatinina: monitora a função renal → CIC (mL/min) = [cretinina urinária de 24h (mg/dL) X volume urinário de 24h (mL) ÷ tempo de coleta (min) / creatinina plasmática (mg/dL). * Outros parâmetros séricos como ureia, ácido úrico, sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, fósforo, PTH e perfil lipídico também devem ser monitorados.
- Tratamento: é divido em duas fases → fase não dialítica (tratamento conservador) e terapia renal substitutiva. A TRS engloa a hemodiálise, diálise peritoneal (dialise peritoneal contínua – DPAC e diálise peritoneal automática – DPA) e transplante.
- Estado nutricional na DRC: excesso de peso (obesidade) → DEP (prevalência 37 a 48% - comum principalmente em estágio terminal). A obesidade é um fator de risco independente para o desenvolvimento de DRC, porém, pode ser favorável na sobrevida desses pacientes. *A nutricionista possui um papel fundamental principalmente no tratamento conservador → necessidade de muitas restrições alimentares. 
- Avaliação nutricional - tem o objetivo de identificar indivíduos em risco nutricional (desnutrição e sobrepeso/obesidade) e avaliar a resposta às intervenções dietéticas.
*Antropometria distúrbios hídricos são comumente presentes o que interfere no peso corporal → diálise peritoneal descontar o peso total do volume de líquido infundido na cavidade peritoneal e hemodiálise avaliação do peso após a sessão (próximo do peso seco). Calcular % redução de peso e % adequação de peso, quando esta for <90% ou >110% deve-se usar o peso ajustado (peso ideal – peso atual X 0,25 + peso atual). Recomenda-se IMC > 23 kg/m² em paciente em HD e em pacientes em tratamento dialítico o IMC < 20 kg/m² deve ser monitorado pelo maior risco de mortalidade.*O IMC pode mascarar o quando de desnutrição na presença de retenção hídrica. A medida da gordura corpórea a partir das pregas cutâneas é melhor técnica de composição corporal em pacientes com DRC (melhor que BIA e cinética da creatinina) → em pacientes em HD medir após a sessão e no braço contrário ao acesso vascular. A circunferência do braço é muito utilizada na pratica clínica e a circunferência da cintura apresenta uma boa correlação com a gordura visceral, mas deve-se em paciente em DP deve ser feita quando a cavidade peritoneal encontra-se sem líquidos e também na presença de ascite ou peritonite os resultados devem ser interpretados com cautela.
*Parâmetros bioquímicos: avaliar a condição das reservas de proteínas viscerais (albumina, pré-albumina e transferrina), de proteína somática (cretinina sérica) e da competência imunológica. A ureia, a creatinina plasmática e o colesterol podem auxiliar na interpretação dos resultados de consumo alimentar. Pacientes em HD obter parâmetros bioquímicos antes e em DP após a estabilização da diálise em determinada dose. *Albumina não é um bom parâmetro de desnutrição, então pode-se avalizar se houve redução do colesterol.
*Ingestão alimentar: REC24h (um dia sem e um dia com tratamento dialítico), QFA (grupos de alimentos fontes de ptoteína, fósforo, sódio e potássio), registro alimentar (para pcts em HD pelo menos um dia de HD e detalhamento de quantidade de líquidos ingeridos).
*Avaliação subjetiva global: deve ser realizada após sessão de diálise (peso seco) e utilizar para pacientes em HD o modelo de AGS validado.
→ Limitações da Avaliação Nutricional: não há padrões de referência específicos para portadores de DRC, para minimizar essa limitação deve-se, então, obter medidas antropométricas periódicas, o que possibilita uma análise longitudinal das possíveis alterações no estado nutricional.
- Tratamento conservador (estágio 0 à 4): tem o objetivo de retardar a progressão da DRC, tratar as complicações decorrentes da perda da função renal (sintomatologia urêmica), controlar distúrbios hidroeletrolíticos, tratar comorbidades relacionadas e preparar o paciente para o inicio da terapia dialítica. Envolve uma equipe multiprofissional composta por nefrologista, nutricionista, enfermeiro, psicólogo e assistente social. Medidas que retardam a progressão da DRC: controle da PA (13/8), tratamento intensivo do DM (Hb < 7%), restrição proteica, tratamento da dislipidemia, correção da anemia e acidose metabólica, prevenção e tratamento da obesidade e da DEP.
→Energia: no tratamento conservador há uma redução de 10% do GEB e em tratamento dialítico é semelhante ao de indivíduos saudáveis. A presença de DM, inflamação e hiperparatireoidismo grave levam a um aumento de 12 a 25% do GEB em relação aos demais portadores de DRC.
→Restrição proteica: retarda a necessidade da TRS, controla o acúmulo de metabólitos potencialmente tóxicos, ajuda no controle da hiperpotassemia e da HAS, reduz a proteinúria e ajuda no controle dos distúrbios do metabolismo mineral ósseo.
*0,3g/kg/dia suplementada com AAE e cetoácidos (aa essenciais sem o grupo amino) (1 comprimido/kg peso) é segura do ponto de vista nutricional e melhora dos sintomas urêmicos, da acidose metabólica e da sensibilidade à insulina, do controle da PA e dos distúrbios do metabolismo mineral ósseo. Vantagem do cetoácido: após a ingestão segue para o fígado e recebe um N circulante (utiliza o N que no renal crônico está em excesso), isto facilita a redução do N do paciente. Desvantagens: alto custo, adesão à dieta e desnutrição. É um medicamento → prescrição médica.
**Devido à restrição proteica há uma dificuldade de atingir 30 a 35 kcal/kg/dia (mínimo de 25 kcal/kg/d) → há o aumento de LIP para a redução de PTN. Alimentos com alto teor de energia e reduzido teor de proteínas: mandioca cozida, farinha de mandioca, mandioquinha cozida, óleos vegetais, margarina, manteiga, creme de leite, maionese, açúcar, mel e goiabada.
→Lipídios: alterações no perfil lipídico são comuns, como o aumento das frações LDL (e LDL oxidado) e IDL, diminuição da fração HDL, aumento de TG. Desta forma deve-se incentivar o consumo de fibras alimentares e dar preferência aos óleos ricos em AG mono e poli-insaturados (óleo de canola → mistura de Ag mono e w-3). Por outro lado, a dieta hipoproteica contribui para a redução da ingestão de gordura saturada.
→Potássio: a hiperpotassemia (mais frequente nos estágios 4 e 5) é multifatorial, podendo ser decorrente da redução da função renal, acidose metabólica, uso de inibidores da ECA, baixa eficiência da diálise, hipoaldosteroonemia e constipação intestinal. Na concentração sérica > 5,5 mEq/L (pode causar arritimias cardíacas) e TGF < 15 mL/min a ingestão recomendada é 50 e 70 mEq/dia (~3g/dia). *Frutas, hortaliças, leguminosas e oleaginosas: 2 a 3 porções de frutascom pequena ou média quantidade de K ou 1 a 2 porções do grupo com elevada quantidade de K (idem hortaliças) → processo de cozimento em água reduz ~60% do K.
→Fosfato: a hiperfosfatemia é menos frequente na fase não dialítica quando comparada ao tratamento dialítico (restrição proteica).
→Cálcio: a recomendação é 1400 a 1600 mg/dia, sendo necessária a suplementação e monitoração constante dos níveis séricos de cálcio.
→Ferro: a dieta hipoproteica pode reduzir os estoques de ferro. Suplementação empregada para pacientes em uso de eritropoietina recombinante humana.
*ATENÇÃO: a restrição de proteínas, potássio e fósforo culmina na ingestão insuficiente de algumas vitaminas, sendo necessária suplementação de vitamina E, C, tiamina, riboflavina, B6, B12, folato, niacina, biotina, ácido pantotênico e vitamina D.
*A carambola possui um componente neurotóxico que é depurado pelos rins, sendo assim, na DRC a função renal está reduzida e esta se torna neurotóxica. As manifestações clínicas são soluços persistentes, vômitos, confusão mental, agitação, diminuição da força muscular, insônia e convulsão.
→Sódio: a restrição de são auxilia no controle da HAS, melhora a eficiência e o efeito anti-proteinúrico dos anti-hipertensivos. A recomendação é de 2000 a 2300 mg/dia (5 a 6 g/dia de sal). Além disso não usar sal dietético ou light (rico em potássio), não consumir alimentos processados, embutidos, enlatados e condimentos industrializados, enquanto ervas e temperos naturais podem ser consumidos à vontade. 
→Líquidos: pacientes em tratamento conservador raramente necessitam de restrição hídrica.
- Tratamento fase dialítica: determinada por TFG 10 mL/min + sintomatologia urêmica e/ou deterioração do estado nutricional → remoção de solutos urêmicos anormalmente acumulados no sangue e de excesso de água; e re-estabelecimento do equilíbrio eletrolítico e ácido-básico do organismo.
*Fístula é a conexão de uma artéria com uma veia com o intuito de aumentar o calibre das veias do antebraço para acesso temporário através de cateter subclávio comum até que o acesso permanente seja criado ou possa maturar.
*Na hemodiálise O sangue impuro do paciente sai e passa por uma máquina onde entra em contato com o líquido de diálise (dialisato) por uma membrana fina semipermeável. O sangue é filtrado através do potencial de difusão das substâncias do sangue para o dialisato. Desta forma, o sangue filtrado (com glóbulos vermelhos e proteínas) retorna para o paciente e o líquido de diálise fica misturado com produtos tóxicos de uremia.
*Na diálise peritoneal o sangue pode ser filtrado de forma contínua (DPAC) ou automatizada (DPA) e pode ser feito em casa, o dialisato passa de uma bolsa de plástico pelo cateter para o abdome, onde permanece de 3 a 4h com o cateter lacrado. Depois escoa-se (leva de 30 a 40min) a solução (fluido eliminado) para outra bolsa. O paciente preenche novamente o abdome com uma solução fresca com o mesmo cateter e a filtração é iniciada novamente.
*O objetivo da dietoterapia na fase dialítica é recuperar/manter o estado nutricional adequado, prevenir/tratar distúrbios metabólicos (hipercalemia, hiperparatireoidismo, dislipidemia, RI, HAS e acidose metabólica), controlar o ganho de peso interdialítico e tratar comorbidades associadas.
→Energia: para prevenir/tratar a DEP recomenda-se 30kcal/kg/dia (>60 anos) a 35kcal/kg/dia, atividade física leve e ingestão proteica adequada.
*Para paciente em DP cerca de 40 a 60% do total de glicose infundida é absorvida, o que deve ser subtraído do total de energia recomendada. Porém em pacientes em com DEP não é necessário realizar subtração, a glicose doa dialisato se torna uma fonte adicional. Ex.: solução com 1,5% de glicose = 15g/litro → 9g/litro (60%) = se infundir 4L : 36g de glicose ou 144kcal.
→Proteína: a restrição proteica NÃO é necessária, pois os tratamentos dialíticos podem contribuir para a diminuição das reservas corporais de proteína e de energia → durante o procedimento são perdidos nutrientes como aminoácidos, pequenos peptídeos, vitaminas e glicose – pera pode variar entre 5 e 15g/dia (DP). Desta forma, deve-se garantir o balanço nitrogenado neutro ou positivo. Recomendação – HD = 1,1 a 1,2g/kg/dia e DP = 1,2 a 1,3g/kg/dia.
→Potássio: restrição mais rigorosa para pacientes em HD (ingestão entre 50 e 70mEq/dia) enquanto pacientes em DP raramente apresentam hiperpotassemia (ingestão entre 70 e 100mEq/dia). *Frutas, hortaliças, leguminosas e oleaginosas: 2 a 3 porções de frutas com pequena ou média quantidade de K ou 1 a 2 porções do grupo com elevada quantidade de K (idem hortaliças) → processo de cozimento em água reduz ~60% do K.
→Sódio e Líquidos: pacientes em HD - recomendação é de 2000 a 2300 mg/dia (5 a 6 g/dia de sal) para controle da PA, controle de ingestão de líquidos e minimizar ganho de peso interdialítico (não deve ultrapassar 4 a 4,5%). A ingestão de hídrica é baseada na capacidade individual de excreção pela urina e suor. O ganho de peso interdialítico é o melhor indicativo de adequação da ingestão hídrica. De maneira geral recomenda-se a ingestão de 500 a 1000mL/dia somados ao volume de diurese de 24h. Pacientes em DP – maior liberdade devido o processo de diálise diário.
→Fosforo: hiperfosfatemia afeta 50% dos pacientes em diálise (pouco eficiente na remoção de P), causando riscos de hiperparatiroidismo secundário, calcificação de tecidos moles e morte. A recomendação é 700mg/dia.*Dificuldade os alimentos ricos em P são os mesmos alimentos ricos em proteína e a recomendação proteica é elevada → escolher alimentos com menor relação PTN/P (como a clara de ovo por exemplo) e usar quelantes de P (cuidado com os que contém cálcio para pacientes que possuem hipercalcemia).
→Cálcio: a recomendação é 1400 a 1600 mg/dia, sendo necessária a suplementação e monitoração constante dos níveis séricos de cálcio. O consumo total (alimentação + quelantes à base de cálcio) é de 2000 mg/dia.
→Ferro: recomendações emelhantes à indivíduos saudáveis. Suplementação indicada para pacientes em uso de eritropoietina recombinante humana.
→Vitaminas: perda na diálise, principalmente as hidrossolúveis (vitmanina C e do complexo B) sendo necessária suplementação na maioria dos casos.
- Tratamento no Transplante Renal: a avaliação nutricional visa identificar pacientes em risco nutricional por métodos objetivos (antropometria, composição corporal, exames bioquímicos e análise da ingestão alimentar) e subjetivos (AGS). As necessidades nutricionais ainda não foram totalmente definidas e os cuidados são semelhantes aos pacientes em tratamento conservador.
*Relembrar o paciente da importância da ingestão hídrica de aproximadamente 2L, o qual esta acostumado com restrição (diálise).
→Redução da ingestão alimentar e aumento do catabolismo proteico na DRC: aspectos emocionais e psicológicos, restrição alimentar excessiva, redução da acuidade ao paladar, uremia, sedentarismo, inflamação crônica, piora na qualidade de vida, presença de comorbidades, grande nº de medicamentos, RI, aumento do catabolismo proteico, acidose metabólica, na DP há sensação de plenitude gástrica e saciedade e na HD a diálise insuficiente ou inadequada.
→Critérios para detecção de DEP (presença de um item de pelo menos 3 categorias):
→Tratamento da DEP na DRC: a terapia nutricional associada à outras ações, como exercício físico, adequação da diálise, correção dos distúrbios metabólicos e hormonais e tratamento das comorbidades. Indica-se suplementação nutricional quando a ingestão alimentar esta reduzida e a orientação dietética não é capaz de promover aumento significativo na ingestão energética e proteica (atenção especial aos idosos), em situações de hipercatabolismo (quadro inflamatório ou infeccioso) e para pacientes em HD cm IMC <20kg/m² ou que apresentam redução >10% do peso seco em 6 meses ou com albumina sérica <3,5mg/dL. *A DEP chega atingir 80% dos pacientes na fase dialítica.
→Objetivo do suporte nutricional na DRC: fornecer a quantidade ideal de energia, proteína e micronutrientespara prevenção do catabolismo proteico; preservar a massa magra corporal; manter o estado nutricional; evitar outros distúrbios metabólicos; melhorar cicatrização de feridas; favorecer o sistema imunológico e reduzir a mortalidade.
*Os suplementos não especializados podem ser utilizados desde que forneçam no máximo 20 a 25% do total calórico e por período inferior a 30 dias.
→Medicamentos comuns para pacientes com DR em estágio terminal: ligantes de fosfato, vitaminas, terapia nutricional parenteral intradialítica (TPNI - solução de glicose, aa e lipídios infundida durante a HD), ferro, eritropoietina, vitamina D ativada, bisfosfonados, suplementos de cálcio, cuplementos de fósforo, calcimiméticos, quelador de metal pesado e resina de troca de cátion (para hipercalemia).
→Qualidade de vida: explicar as razões das modificações alimentares; atenção especial para a variedade de alimentos para promover a adesão à dieta; modificações saudáveis na dieta, cessar tabaco, atividade física podem contribuir para um estilo de vida saudável; fornecer listas de substituições de alimentos com equivalentes proteicos energéticos; fornecer receitas de fácil preparo e custo acessível.
Doença Renal Aguda (DRA)
- É um distúrbio complexo que geralmente ocorre em rins previamente saudáveis em decorrência de diversas condições clínicas. Os rins podem apresentar redução ou perda total de sua capacidade funcional, de modo temporário ou permanente. Por ser uma condição que ocorre frequentemente em pacientes hospitalizados graves, a taxa de mortalidade é elevada e varia de acordo com o estado geral e os fatores etiológicos.
- Paciente em risco nutricional:
→ Alterações na creatinina sérica causam anúria; e há o acúmulo de produtos nitrogenados e líquidos.
→ Proteínas: hipercatabolismo, depleção muscular, síntese proteica prejudicada, balanço nitrogenado negativo;
→ Carboidratos: hiperglicemia e RI;
→ Lipídios: aumento de VLDL e LDL, redução de colesterol total e HDL, e hipertrigliceridemia.
- Dietoterapia:
→ Considerar o grau de DR atual (fase inicial da ou terminal da doença), o tipo de tratamento (conservador, dialítico ou candidato a TX), o estado nutricional (risco nutricional ou desnutrição), necessidade de terapia nutricional (complemento e suplemento oral, parenteral e enteral).
→ Objetivos do tratamento: tratar a doença de base; manter o paciente em balanço nitrogenado positivo ou neutro; manter o estado nutricional e metabólico; manter o equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico e mineral; apoiar as funções renais e de outros sistemas orgânicos; prevenir dano renal adicional; qualidade de vida; auxiliar na recuperação da função renal quando possível.
→ Avaliação nutricional: a albumina, pré-albumina, colesterol, peso, pregas cutâneas, CB e CMB são marcadores nutricionais convencionalmente utilizados, porém são afetados pela retenção hídrica (edema) e estado inflamatório. O exame físico pode ser afetado pela retenção hídrica e pelos sinais clássicos da uremia, como alterações cutâneas e mentais. Desta forma, o exame físico, os métodos antropométricos, de composição corporal, e os níveis séricos isolados de proteínas viscerais não são clinicamente úteis para avaliar o estado nutricional em pacientes com IRA. A história clínica é a maior fonte de informação destes pacientes como a descrição do volume urinário e das perdas por drenos, fístulas e vômitos; relatos de operações recentes, infecção e neuropatias; causa, progressão e tratamento da DR; medicamentos utilizados; estado nutricional prévio; nível de consciência; presença de condições associadas (DM, câncer, HAS, dislipidemia, HIV); existência de problemas gastrintestinais e de deglutição; qualidade, quantidade e método de ingestão alimentar; intolerâncias e condição do apetite.
→Estimativa da extensão do catabolismo proteico por meio do aparecimento de nitrogênio ureico (ANU): é a ferramenta nutricional que menos apresenta limitação. 
→Estimativa da extensão do catabolismo proteico (balanço nitrogenado): BN = nitrogênio dietético ingerido (ptn ingerida em g/6,25) – ANU. Classificação:
→Objetivo do Suporte Nutricional: preservar massa magra, evitar complicações e distúrbios metabólicos, reduzir mortalidade, melhorar atividade antioxidante, melhorar a função imune e cicatrização, minimizar a inflamação e evitar a DEP. A DEP é muito comum em pacientes com LRA devido à presença se comorbidades crônicas (ICC,DPOC e DM), presença de complicações (sepse) e situações inerentes à doença (trauma, queimaduras, oferta inadequada de nutrientes).
→ Suporte Nutricional: a nutrição oral é pouco tolerada, se possível recomenda-se nutrição enteral (dependendo da gravidade dos sintomas), mas a nutrição parenteral é uma opção muito utilizada nesses casos iniciais. Concomitante com a diálise. É indicada sempre que ocorrer hipercatabolismo associado, dificuldade de alcance das necessidades nutricionais por meio da dieta convencional via oral ou existência de depleção nutricional pré-existente. Em pacientes não complicados e com baixo nível de hipercatabolismo a TN só é indicada se a dieta via oral não for suficiente para alcançar as necessidades. Já em pacientes graves a TN deve ser iniciada assim que ocorra a estabilidade hemodinâmica.
→Energia: determinada pela causa subjacente da LRA e comorbidades. Ideal medir o GE por calorimetria indireta ou, então, estimar por equações como Harris-Benedict. O GE não costuma ultrapassar 30% do GEB, porém esse valor deve ser reavaliado se o paciente apresentar outras situações clínicas, como sepse. *Usar peso seco.
*Considerar a glicose infundida no peritônio para pacientes em DP
→Proteína: de 0,6 (baixo catabolismo) a 1,7 (hipercatabolismo).*Grau de catabolismo de acordo com ANU (BN).	
→Vitaminas: vitamina C (60 – 100mg/dia), tiamina o dobro das DRIs (em caso de TSR) e demais vitaminas hidrossolúveis de acordo com as DRIs.
→Minerais: cálcio e magnésio são perdidos na TSR e devem ser suplementados de acordo com o monitoramento sérico e zinco, cobre e selênio o dobro das DRIs (em caso de TSR).