RESUMO Nutrição Clínica avançada

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RESUMO NCA
TERAPIA NUTRICIONAL NA GOTA
Gota:
· Distúrbio do metabolismo das purinas, onde se eleva os níveis séricos de ácido úrico (hiperuricemia);
· Na doença renal é comum e pode ocorrer nefrolitíase pelo ácido úrico;
· Ocorre geralmente após os 35 anos e é mais prevalente em homens;
TRATAMENTO CLÍNICO NUTRICIONAL
· Ácido úrico – derivado do metabolismo das purinas, resultante principalmente do turnover endógeno e apenas 1/3 fornecido pela alimentação;
· Níveis de consumo elevado de carne e frutos do mar – associado a níveis séricos aumentados de ácido úrico;
· Deve-se orientar refeições balanceadas com restrição de alimentos de origem animal e álcool, evitar alimentos ricos em purinas e frutose (refrigerantes, sucos adoçados, produtos de confeitaria);
· Encorajar a ingestão de líquidos para ajudar na eliminação do ácido úrico e minimizar as chances de cálculos
TN NA NEFROLITÍASE
· É a presença de cálculos renais – maior frequência entre os 30 e 50 anos, no sexo masculino, em indivíduos obesos, diabéticos, SM;
· Hipercalciúria – valor de cálcio em excesso em coletas de urina, provocado principalmente por hiperparatireoidismo, excesso de vitamina D, hipertireoidismo, acidose tubular renal e medicamentos (glicocorticoide)
Cálculos de ácido úrico – formam-se quando a urina está supersaturada com ácido úrico, geralmente em pH < 5,5 – característica mais importante desse cálculo é ser formado em baixo pH devido a excreção de ácido líquido aumentada, que pode ser resultado do consumo aumentado de alimentos que acidificam a urina;
Perda de bicarbonato por diarreia pode levar a formação de cálculos;
Alimentos acídicos: proteínas (carnes, peixes, aves, marisco, queijo, amendoim), gorduras (bacon, semente de abóbora, semente de girassol), carboidratos (todos os pães, cereais) doces (gelatina e pudim instantâneo;
Alimentos alcalinos: gorduras (castanhas secas), vegetais (todos), frutas (todas), ervas, cacau, café, açúcar mascavo;
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
· Evitar alimentos ricos em oxalato – espinafre, morangos, chocolates, produtos de trigo, chás, cúrcuma, castanhas, beterraba;
· Reduzir o consumo de proteína animal e de sal (4g/dia);
· Vitamina C até 500mg/dia;
· Aumentar o consumo de frutas e vegetais ricos em potássio e pobre em oxalato – potássio inversamente associado a presença de cálculos;
· Excesso de fosfato pode contribuir para a formação de cálculos;
· Para manter o volume urinário em torno de 2,5l/dia pode ser necessário uma ingestão em torno de 3L;
TN NA DOENÇA RENAL
FASE NÃO DIALÍTICA
Objetivos:
· Retardar a progressão da doença
· Reduzir sintomas urêmicos decorrentes do acúmulo de produtos nitrogenados e eletrólitos
· Prevenir e corrigir alterações hormonais e metabólicas
· Prevenir ou tratar alterações nutricionais (desnutrição / obesidade
MULTIDISCIPLINAR - Controle da glicemia -Controle da hipertensão
RECOMENDAÇÕES
· Manter equilíbrio energético e peso saudável
· Limitar ingestão de energia provenientes de gordura
· Substituir gordura saturadas por insaturada e eliminar TRANS
· Aumentar consumo de frutas, verduras e legumes
· Aumentar consumo de cereais integrais e leguminosas
· Limitar ingestão de açúcar livre
· Limitar ingestão de sódio
TN – DRC ESTABELECIDA
OBJETIVOS:
· Retardar o ritmo de progressão da doença
· Atenuar manifestações clínicas da síndrome urêmica
· Auxiliar no tratamento das complicações metabólicas e hormonais como hiperparatireoidismo, acidose metabólica, anemia, dislipidemia, resistência a insulina, DCV, hipertensão
· Manter ou adequar o EN
PROTEÍNA
↓ PROTEÍNA – uma das abordagens terapêuticas para retardar o ritmo de progressão da doença;
Elevado consumo de proteína – aumenta a TFG e leva a microalbuminúria, condições que a longo prazo leva a glomerulonecrose.
MONITORAMENTO DA INGESTÃO DE PROTEÍNA
· Verificar a adesão do pacientes e fazer ajustes quando necessário
· Avaliação do consumo alimentar (R24h), registro alimentar
· Estimar a ingestão a partir da excreção de nitrogênio - PCR (Protein metabolic rate) e PNA (Protein equivalente of nitrogen appearance)
· Condições que comprometem o resultado: urina 24h colhida erroneamente, um só dia pode não refletir o consumo, situações de catabolismo (inflamação e perda de peso) ou anabolismo (ganho de peso) podem superestimar ou subestimar o consumo
ENERGIA
Fórmula de bolso é mais indicada, pois não superestima as necessidades;
Nortear a avaliação, mas deve ser sempre reconsiderado, pois a restrição proteica pode levar a BN-, a oferta de energia deve evitar;
Dietas com menos de 25 kcal/kg/dia não são recomendadas, nem se precisa perda de peso;
>60 anos – 30 a 35 kcal
<60 anos – 35 kcal
CHO – 50 a 60%
Lipídios - 25 a 35%
SAL E LÍQUIDOS
ORIENTAÇÕES: Não consumir
· Temperos industrializados – molho de soja, glutamato monossódico, molho inglês, tabletes de caldo de carne
· Embutidos – salsicha, mortadela, presunto, salame
· Conservas e enlatados – palmito, picles, azeitona, patês
· Carnes salgadas – bacalhau, charque, linguiça, hambúrguer
POTÁSSIO
· Controle deve ser instituído se a concentração estiver acima do limite de normalidade apenas;
· Potássio sérico normal, mas com redução da TFG < 15 ml/min – evitar alimentos com grande quantidade de potássio;
· Recomendação – 50 a 75 mEq/dia;
· Cozimento de frutas e hortaliças em grande quantidade de água – perda de 60 a 70%
· O consumo de alguns alimentos com teor de potássio muito elevado deve ser desencorajado, por exemplo: caldo de feijão, soja, grão de bico e lentilha; amendoim, nozes, castanhas, amêndoas e pinhão; tomate seco, molho, extrato e massa de tomate;
FÓSFORO
· Hiperfosfatemia → principal fator que contribui para o hiperparatireoidismo secundário; fator de risco para calcificação vascular e óbito por DCV;
· TFG < 25 ml/min → excreção de sódio não consegue compensar a ingestão e o fósforo sérico se eleva
· Controle dietético → pacientes com fósforo sérico acima do normal ou com níveis de PTH elevados, mesmo que os valores séricos de fósforo estejam normais
· Estágios 3 e 4 → ingestão até 700mg/dia
· Principais fontes também são fontes de proteína e sua restrição equilibra a ingestão de fósforo
CÁLCIO
· Hipocalcemia → principalmente pela menor absorção intestinal do cálcio por diminuição da síntese de calcitriol; baixa ingestão devido a restrição proteica
· Níveis séricos de cálcio devem ser monitorado
· Suplementação poderia diminuir os níveis de PTH, mas não há ensaios clínicos que confirme com segurança
· Recomendações variam de 1400mg a 2000mg/dia
TN NA DOENÇA RENAL FASE DIALÍTICA
Objetivos
◦ Fornecer proteína suficiente para compensar as perdas dialíticas de AAE e prevenir oexcesso de produtos tóxicos;
◦ Fornecer energia adequada de forma a evitar o catabolismo da massa magra.
◦ Se houver necessidade de perda de peso o déficit energético não deve ser superior a 250 a 500 kcal/dia;
◦ Limitar o aporte de sódio de forma a controlar a pressão arterial, a sede e a prevenir o edema;
◦ Controlar a ingestão alimentar de potássio para prevenir a hiperpotassemia, a arritmia e diminuir o risco de morte;
◦ Controlar a ingestão de fluídos para prevenir a hiponatremia e o ganho excessivo de peso interdialítico (evitar aumentos ponderais interdialíticos superiores a 4 a 4,5% do peso seco);
◦ Limitar o aporte de fósforo para controlar a hiperfosfatemia e minimizar a osteodistrofia renal.
Recomendações Nutricionais
◦ Energia- 30 a 40 kcal/kg PI/ dia
◦ Lipídios – 30% máximo 35% (com < 7% VET de gordura saturada, > 10% VET de ácidos gordos poliinsaturados, > 20% VET de ácidos gordos monoinsaturados e < 200 mg/dia de colesterol).
◦ CHO - 50 a 60% preferencialmente integral
◦ Proteína:
◦ Hemodiálise – 1,1 g/kg peso ideal/ dia
◦ Diálise peritoneal – 1,2 a 1,3 g/kg peso ideal/ dia
Avaliação nutricional
◦ Antropometria
◦ Hemodiálise – realisar logo após o procedimento
◦ Diálise peritoneal – descontar do peso o volume de líquido obtido
◦ Parâmetros bioquímicos
◦ Albumina – marcador mais empregado tanto na pesquisa quanto na clínica; hipoalbuminemia – envolve vários fatores como,hipervolemia, perdas urinárias, acidemia, inflamação, redução da ingestão alimentar; preditor de morbi-mortalidade na DRC.
◦ Avaliação Global Subjetiva (AGS)
◦ Avaliação consumo alimentar
 ◦ Recordatório 24h, registro alimentar, QFA
TN NAS DOENÇAS HEPÁTICAS
Doenças hepáticas crônicas
· Principais: hepatite viral, alcoólica ou autoimune, doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), cirrose hepática e carcinoma hepatocelular;
· Pacientes com DHC geralmente apresentam ingestão dietética inadequada, alterações dos indicadores antropométricos, bioquímicos e clínicos, evidenciando comprometimento nutricional importante.
· Pacientes com hepatopatia descompensada possuem retenção hídrica, com a presença de ascite e edema periférico, associada à hipoalbuminemia e à desnutrição;
Insuficiência hepática
· A insuficiência hepática crônica (IHC) é definida como falência global do fígado, relacionada a agressão contínua ao parênquima hepático, ocasionada por vários agentes etiológicos, como uso de etanol, infecção viral, acúmulo de gordura citoplasmática ou doença autoimune.
· Ocorre quando a redução da capacidade funcional do fígado ultrapassa 80% e, nessa condição de falência hepática, observa-se alta taxa de mortalidade.
· Na insuficiência hepática, o transplante de fígado está indicado para a maioria dos acometidos, com possibilidade de boa evolução em 94% dos pacientes.
Desnutrição
· A desnutrição está presente em 20% dos pacientes com doença hepática compensada e acima de 80% em pacientes com cirrose descompensada.
· Os distúrbios nutricionais são mais prevalentes em pacientes hospitalizados por doença hepática de origem alcoólica em relação a não-alcoólica.
· Nos pacientes em lista de transplante hepático, pode-se observar, em 100% dos casos, algum grau de desnutrição.
· Verifica-se a instalação de um ciclo vicioso, onde a desnutrição agrava o curso da doença hepática e a doença agrava ainda mais o estado nutricional do paciente.
Avaliação nutricional
O Índice de Maastricht (IM) foi considerado com alta sensibilidade e especificidade. É melhor indicador da fase mais precoce da desnutrição, sendo recomendado
IM = 20,68 – (2,4 x albumina plasmática [g/dL]) – (0,1921 x pré-albumina [mg/dL])
– (0,00186 x linfócitos totais [células/mm3]) – (4x [peso atual/peso ideal])
IM > 0 a 3 - desnutrição leve 
IM > 3 a 6 – desnutrição moderada
IM > 6 – desnutrição grava 
Objetivos da terapia nutricional
· Melhorar a qualidade de vida por meio da melhora funcional hepática
· Manter ou recuperar o peso adequado,
· Controlar o catabolismo proteico muscular e visceral,
· Manter o balanço nitrogenado, a síntese de proteínas de fase aguda e a regeneração hepática, sem aumentar o risco de encefalopatia hepática
Terapia clínico nutricional
· A TN está indicada nos desnutridos moderados ou graves e nos bem nutridos nos períodos de descompensação da doença. Quando o paciente apresenta significante perda de peso corporal (>5% em três meses; ≥ 10% em seis meses) ou quando a ingestão via oral for inferior a 60% do VET.
· Na condição de anorexia ou de sensação de saciedade precoce, a ingestão adequada de energia e proteína pode ser obtida via suplementação oral ou sonda nasoenteral.
· Na restrição hídrica, o uso de fórmula com densidade calórica maior que uma caloria por mL está recomendado, pois o volume oferecido é menor, o que contribui para melhor tolerância em pacientes com ascite ou saciedade precoce.
· Recomenda-se o uso de fórmulas poliméricas com proteína intacta, se não houver sinal de má absorção.
· As fórmulas especializadas, suplementadas com AACR, estão indicadas quando houver intolerância à proteína animal. Dieta com elevada quantidade de proteína vegetal e hidrolisado proteico à base de caseína pode ser tolerada mais facilmente que a proteína animal.
· A passagem da sonda enteral nos pacientes com doença hepática grave apresenta algum risco, devido à maior probabilidade de hemorragia em pacientes com varizes esofágicas, plaquetopenia ou coagulopatia.
· Evidências científicas demonstraram que pacientes com cirrose hepática e encefalopatia são beneficiados com a utilização de dietas normo (30 kcal/kg de peso/dia) ou hiperproteicas (1,2 g de proteína/kg de peso/ dia) modificadas, com aumento da ingestão de proteínas lácteas (leite, iogurtes, queijos e requeijão cremoso) e proteínas vegetais, como soja, feijões e grão-de bico; havendo também redução significativa da amônia plasmática.
· A restrição de proteína é inadequada, causa efeito negativo sobre a encefalopatia hepática, o estado nutricional e a evolução clínica nos pacientes com DHC.
· Em pacientes desnutridos, a administração de AACR pode ser fonte de nutriente considerada condicionalmente essencial na presença de cirrose.
· Prebióticos, probióticos e simbióticos estão indicados na prevenção e no tratamento da encefalopatia hepática.
· Por melhorar o estado nutricional e reduzir a frequência das complicações da cirrose, recomenda-se o uso da suplementação oral de AACR. O custo e a palatabilidade desses suplementos podem limitar a aplicabilidade potencial desta modalidade terapêutica.
· Na cirrose avançada, a suplementação nutricional oral com AACR, de forma prolongada, é útil para prevenir a progressão da insuficiência hepática e melhorar a evolução clínica.
· O uso de fórmulas especializadas está indicado somente naqueles pacientes que cursam com encefalopatia hepática já em uso de TN enteral com fórmulas-padrão.
· Um lanche noturno melhora a quantidade de proteína corporal total em pacientes com cirrose.
· Se o lanche for suplementado com AACR, observa-se melhora da albumina plasmática, metabolismo energético e retenção de nitrogênio nestes pacientes
Principais diferenças entre a doença compensada e a descompensada:
Compensada 
· Paciente sem complicações;
· Pode apresentar alterações
· metabólicas;
Descompensada
· Varizes esofágicas; Ascite; Icterícia;
· Hemorragia digestiva; Hipertensão portal;
· Encefalopatia hepática;
· Hiperesplenismo;
· Edema; Síndrome hepatorrenal;
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA DHC DESCOMPENSADA:
· Em pacientes hospitalizados – 250 a 500 mg/dia de sódio ou 0,65 a 1,65 g de sal nas preparações por dia.
· Em pacientes mais estáveis não hospitalizados, caso seja necessário algum controle, a recomendação é de 2,5 a 6g de sal/dia. Pacientes com hipertensão devem consumir no máximo 4g de sal por dia.
· Fracionamento das refeições – 5 a 6x/dia
· Em casos de varizes esofágicas a dieta líquida ou líquida pastosa é a consistência recomendada e tolerada pelos pacientes.
TN ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
· A abordagem nutricional permite corrigir ou controlar a encefalopatia além de fornecer uma condição de anabolismo, que promove melhora na qualidade de vida, evite infecções e ascite.
· A prescrição dietética deve ter um adequado teor proteico, ser rica em nutrientes anti-inflamatórios, antioxidantes e fibras alimentares.
· Energia - normocalórica (30 kcal/kg/dia) e hiperproteica (1,2 até 1,5g/kg/dia) com aumento das proteínas lácteas (leite, iogurte e queijos) e proteínas vegetais como soja, feijões, grão de bico. A restrição de proteína animal fica restrita aos pacientes que demonstrarem intolerância.
· O uso de 30 a 40g de AACR via oral ou enteral por dia é indicado para atingir o teor proteico da dieta e agir na terapêutica.
· Lipídios até 30% do VET de lipídeos e 50 a 60% de carboidratos
TRANSPLANTE DE FÍGADO
Indicações
· Insuficiência hepática em estágio terminal
SOBREVIDA X MORBIMORTALIDADE
• Obesidade,
• Hipercolesterolemia,
• Hipertensão,
• Doença cardiovascular,
• Diabetes mellitus.
DESNUTRIÇÃO
· Altamente prevalente no pré e no pós transplante
· Etiologia multifatorial
TN Pré-Transplante
· Planejamento alimentar: dieta de fácil digestão, em pequenos volumes com refeições frequentes, adequada às condições individuais do paciente; pequeno lanche antes de dormir minimiza a proteólise e a gliconeogênese comum no período de jejum.
TN pós-transplante
· Início após 24 horas;
· Dieta hiper-hiper: adequada cicatrização, minimiza proteólise,equilibra funções metabólicas, controla perda de peso;
· Controle dos efeitos colaterais das medicações.
* Se insuficiência renal e diálise – 1,2 g/kg/dia
TERAPIA NUTRICIONAL NA COLECISTITE
OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA
· Manter o peso saudável (perder de forma gradativa se houver necessidade para evitar formação demcálculos)
· Promover o alívio dos sintomas
· Evitar a obstrução biliar, pancreatite e câncer
· Repor vitaminas lipossolúveis se esteatorreia
· Garantir oferta adequada de antioxidantes e adaptar a dieta às interações medicamentosas.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Necessidades calóricas – adaptada as necessidades do paciente 
Proteina – normoproteica a hiperproteica
Glicideos – normoglicidica 
Lipideos – hipolipidica (25 a 30%)
Vitaminas e mineirais – RDA
Fibras - Manter consumo adequado de fibras (20 a 30g), atentando para as fibras solúveis que colaboram no controle do colesterol.
Evitar - Alimentos que provocam gases e distensão abdominal, como leguminosas, cebola, alho, oleaginosas, couve-flor, brócolis, milho verde, leite, repolho, bebidas gasosas e fermentadas, ovo e doces concentrados
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
· A evolução da dieta no pós-operatório de colecistectomia é relativamente rápida ➟ jejum no pós-operatório, seguida de dieta leve hipogordurosa e branda hipogordurosa.
· Gradativamente introduzir alimentos até a consistência geral, sem exceder o teor de gorduras.
· Em crise aguda da colescitite a alimentação oral é descontinuada e opta-se por nutrição parenteral
TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA
ACHADOS CLÍNICOS
SINTOMAS:
· Dor abdominal e distensão
· Náusea
· Vômito
· Esteatorreia
FORMA GRAVE:
· Hipotensão
· Oligúria
· Dispnéia
TRATAMENTO MÉDICO
AGUDA
· Jejum
· Líquidos intravenosos
· Medicamentos
CRÔNICA
· Medicamentos
· Insulina
OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA NA PANCREATITE AGUDA GRAVE
· Minimizar a perda de massa magra
· Acelerar a recuperação
· Evitar a desnutrição ou seu agravo
· Corrigir desequilíbrios hidroeletrolíticos
· Imunomodulação
· Diminuir a morbimortalidade
TRATAMENTO CLÍNICO NUTRICIONAL PANCREATITE AGUDA GRAVE
· O repouso intestinal e Nutrição Parenteral era recomendado para pacientes com pancreatite aguda grave até pouco tempo atrás para não provocar estímulo pancreático.
· Hoje - administração de nutrição após o ângulo de Treitz, ou seja, no jejuno provoca pouca ou nenhuma estimulação, sendo a Nutrição Enteral primeiramente recomendada, também por evitar o trofismo intestinal, devendo ser iniciada nas primeiras 48 horas
· Dietas enterais oligoméricas provocam menos estímulos ao pâncreas, mas pode-se testar as dietas poliméricas e observar a tolerância.
· Ainda não há um consenso sobre uso de imunomoduladores e probióticos.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA PANCREATITE AGUDA GRAVE
Energia - 25 a 35 kcal/kg de peso/dia
Proteína - 1,2 a 1,5 g/kg/dia
Glicídeos - Norno a hiperglicídica – de acordo com os níveis de glicemia
Lipídeos - 25 a 30% do VET - incluir TCM; ácidos graxos w3 também pode trazer benefícios
Vitaminas RDA – suplementar B12 se necessário (pelo impedimento da ligação com o fator intrínseco)
Minerais RDA – cálcio, magnésio, zinco e selênio devem-se atentar devido ao risco de distúrbio hidroeletrolítico e à necessidade de adequada ingestão de antioxidantes.
TRATAMENTO CLÍNICO NUTRICIONAL PANCREATITE CRÔNICA
· O tratamento é inicialmente clínico, para controle dos sintomas e complicações da doença.
· A principal medida é a suspensão do álcool se essa for a causa identificada, e cigarro.
· 80% dos pacientes podem ser tratados com terapia medicamentosa de enzimas pancreáticas e alimentação via oral.
OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA
· Promover ganho ou manutenção do peso
· Diminuir os sintomas
· Evitar e/ou controlar as complicações
· Corrigir desequilíbrio hidroeletrolítico
· Promover absorção adequada de nutrientes
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA PANCREATITE CRÔNICA
Energia - 30 a 35 kcal/kg de peso/dia
Proteína - 1,0 g/kg/dia em casos de insuficiência renal ou hepática até 2,0 g/kg/dia
Glicídios - Norno a hiperglicídica – de acordo com os níveis de glicemia
Lipídeos - 0,7 a 1,0g/kg/dia ou até no máximo 30% doVET
Vitaminas - RDA – atentar para vitaminas antioxidantes, complexo B e ácido fólico; suplementar lipossolúveis em caso de esteatorreia
Minerais - RDA – cálcio, magnésio, zinco e selênio deve-se atentar devido ao risco de distúrbio hidroeletrolítico e à necessidade de adequada ingestão de antioxidantes
Fracionamento e volume - É indicado que a alimentação seja fracionada em no mínimo 6 refeições ao dia, com menor quantidade.
TN DA DPOC
OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA
· Manter ou recuperar o EM
· Manter o equilíbrio entre massa magra e tecido adiposo
· Equilíbrio hídrico
· Equilibrar a interação entre os fármacos
· Prevenir a osteoporose
ALTERAÇÕES ALIMENTARES
· Menor ingestão de nutrientes – anorexia
· Cefaleia e confusão mental matinais – hipercapnia (excesso de CO2 no sangue)
· Fadiga, dificuldade de mastigação e deglutição
· Constipação intestinal / diarreia
· Gaste energético aumentado – esforço respiratório - hipercatabólico
· Redução da força e da resistência muscular respiratória; suscetibilidade a infecções
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
· Recomendações de macronutrientes – baseada na doença de base
· Hiperproteica – 1,2 a 1,7 g/kg peso ideal (20%)
· Energia – GEB x 1,3 (Desnutrição)
· CHO- 50 a 60% VET (excesso de CHO = maior produção de CO2)
· Lipídeos – 25 a 30% VET
· Micronutrientes - DRI
· Adaptação da consistência; adequação na xerostomia
· Suporte nutricional enteral – primeira escolha para o paciente grave
OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA NA FIBROSE CÍSTICA
· Controlar má digestão e má absorção
· Fornecer nutrientes adequados para o crescimento ideal
· Manter o peso apropriado para a altura e a função pulmonar
· Prevenir deficiências nutricionais
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
· Energia – de acordo com o ciclo da vida (gravidade da doença pulmonar, infecção etc)
· Proteína – 15 a 20% VET
· Lipídios – 35 a 40% VET – se não apresentar sinais de má absorção (cólicas e fezes gordurosas)
· CHO – adequar às necessidades
· Micronutrientes – DRI
TN ONCOLOGIA
EFEITOS'COLATERAIS', QT
Precoce (0 a 3 dias)
· náuseas
· vômitos
· mal'estar
· adinamia
· artralgias
· agitação
· exantemas
· flebites
DISGEUSIA
36 – 75% dos pacientes em QT
Sabor metálico, sensibilidade ou insensibilidade ao doce, intolerância ao amargo
MUCOSITE
40%, a,76%,dos,pacientes
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Calorias
Adultos, sedentários (fase anabólica),– 25,a,30,kcal/kg/dia
Obeso ou manutenção - 21,a,25,kcal/kg/dia
Ganho de peso - 30,a,35,kcal/kg/dia
Repleção - 35,a,45kcal/kg/dia
Sepse – 20,a,25,kcal/kg/dia
Proteínas
Comprometimento hepático ou renal – 0,53a30,83g/kg/dia
Sem estresse - 1,0 a 1,2g/kg/dia
Estresse moderado – 1,2 a 1,5 g/kg/dia
Estresse grave - 1,5 a 2,0g/kg/dia
Gorduras: 20 a 30% do VCT
Recomendação Hídrica –
Tratamento clínico: 30 a 35 ml/kg/dia ou 1 ml/kcal
Tratamento cirúrgico: 30 ml/kg/dia ou 1,5 a 2,5 L ao dia.
TN HIV/ AIDS
Critérios para avaliação e diagnóstico nutricional dos indivíduos com HIV/AIDS
Vários fatores de risco influenciam as condições de alimentação/nutrição em indivíduos com HIV/AIDS tornando importante a avaliação nutricional, a qual evidencia deficiências isoladas ou globais de nutrientes.
PCT e CB – déficit severo da reserva adiposa e degradação proteica 
CA – tecido adiposo visceral e risco aumentado para DCV
Avaliação bioquímica
· Aumento de triglicérides e colesterol devido a hábitos alimentares inadequado e efeito colateral dos medicamentos.
· Diminuição das proteínas totais, albumina. Pre albumina e transferrina devido a má nutrição e processos infecciosos.
A realização de uma história dietética detalhada, com informações qualitativas e quantitativas sobre o consumo de nutrientes também é de grande importância para o diagnóstico do estado nutricional.
Alimentação e dietoterapia
Evidências mostraram importante ligação entre a melhores resultados no combate AIDS e a nutrição.
Objetivos da dietoterapia:
◦ Reduzir/prevenir a ocorrência de problemas nutricionais;◦ Auxiliar na preservação da massa corporal e manutenção do EN
◦ Fornecer aporte nutricional adequado a fim de evitar deficiências ou excesso, de acordo com quadro clínico do paciente
◦ Contribuir para a eficácia da terapia medicamentosa
◦ Auxiliar no alívio dos sintomas e nas complicações
◦ Promover EAN em todas as fases do tratamento
◦ Promover qualidade de vida
RECOMENDACOES PROTEICAS PARA ADULTOS COM HIV/AIDS
Estagio A – assintomático, peso estável – 1,1 a 1,5g
Estagio B -sintomático com complicações do hiv, necessidade de ganho de pes – 1,5 a 2g
Estagio C – infecção oportunista – 2 a 2,5g
Estagio C – com desnutricao grave – aumentar a oferta gradativamente, conforme a evolução das calorias.
Obesidade – utilizar o peso ajustado para calculo das necessidades proteicas.
Lipídios – 20 a 25% VET (obs DCV)
CHO – 45 a 65% VET
◦ 25 a 30 g fibra (diarreia/ constipação)
Deficiência de micronutrientes comum - zinco, selênio, vitamina complexo B, ácido ascórbico, tocoferol – RDA
CONDUTA NA FALTA DE APETITE
· Alimentar-se mesmo sem apetite, Modificar o tempero da comida acrescentando orégano, cominho, alecrim, Adicionar aos alimentos leite, mel, xarope de groselha, geléia e queijo ralado;
· Caso não tenha vontade de comer uma das refeições, substitui - lá por uma vitamina, suco, sopa ou lanche;
· Ingerir líquidos entre as refeições e não junto com elas
· Ter sempre algum alimento para quanto estiver com fome
· Para estimular o apetite pode-se pingar gotas de limão na língua ou mastigar
CUIDADO NUTRICIONAL NAS DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO
Doença de Alzheimer
· Objetivos da dietoterapia:
· Manter ou melhorar o estado nutricional
· Adaptar a consistência de acordo com a tolerância do paciente
· Oferecer nutrientes que previna danos oxidativos
· Adaptar a alimentação de acordo com os problemas comportamentais
Fases dos sintomas:
Leve – alterações como perda de memoria recente, dificuldade para encontrar palavras, desorientação no tempo e no espaço, sinais de depressão, agressividade, diminuição do interesse por atividades e passatempos.
Moderada – dificuldades mais evidentes como atividades do dia a dia, com prejuízo da memoria, esquecimento de fatos mais importantes, nomes de pessoas próximas, incapazes de viver sozinhos, necessidade de ajuda com higiene pessoal, maior dificuldade para falar e se expressar com clareza, alterações de comportamento, ideias sem sentido e alucinações.
Grave – prejuízo gravíssimo da memoria, com incapacidade de registro de dados e muita dificuldade na recuperação de informações antigas como reconhecimento de parentes, amigos, locais conhecidos, dificuldade para se alimentar associada a prejuízos na deglutição. Pode haver incontinência urinaria e fecal e intensificação de comportamento inadequado. Há tendência de prejuízo motor.
• Recomendações nutricionais de acordo com o ciclo da vida.
• Curcumina – diminui o extresse oxidativo – melhorar a biodisponibilidade
• Resveratrol – neuroprotetor, prevenindo o declínio neuronal
•Ômega 3 pode prevenir o surgimento da doença, mas pode ser utilizado em estágios iniciais também.
DOENÇA DE PARKINSON
Objetivos da dietoterapia:
· Manter ou recuperar o estado nutricional
· Adaptar a alimentação aos efeitos colaterais da L-dopa - anorexia, náuseas, vômitos, redução do olfato e boca seca
· Adaptar a consistência das refeições de acordo com a tolerância do paciente
· Recomendações nutricionais de acordo com o ciclo da vida;
TN ESTRESSE METABÓLICO
Objetivos da dietoterapia
· Minimizar o catabolismo
· Suprir as necessidades energéticas sem super alimentar
· Suprir as necessidades de proteínas e micronutrientes 
· Manter o equilíbrio hidroeletrolítico
Recomendações nutricionais
Energia
· Calorimetria indireta
· Fase aguda - 20 a 25 kcal/kg/dia
· Entre 4 a 7 dias chegar em 25 a 30 kcal/kg/dia
· Obeso – 14 a 18 kcal/kg/dia do peso atual ou 22 kcal/kg/dia do PI 
· Primeira semana – 50 a 60% do VET
Proteína – 1,2 a 2,0 g/kg/dia
· Obeso – 2,5g/kg de peso ideal/dia se IMC entre 30 e 40 kg/m2 ou 3g/kg de PI/dia se IMC > 40kg/m2
· Vitaminas minerais e oligoelementos – pode haver necessidade de suplementar vitaminas do complexo B, ferro, potássio, magnésio, zinco.
TERAPIA NUTRICIONAL
· Iniciar quando o pacientes estiver hemodinamicamente estável
· Nutrição enteral é a via mais recomendada e deve ser introduzida após 24 a 48 horas da admissão
· A posição pós-pilórica é a mais indicada para evitar RGE/ pneumonia
· Dieta polimérica deve ser iniciada e a oligomérica introduzida somente em casos de intolerância
· Fórmulas com imunomoduladores: arginina, glutamina, ácidos nucleicos, w3 e antioxidantes são recomendadas
TN NAS ÚLCERAS DE PRESSÃO
Objetivos da dietoterapia
· Manter ou recuperar o estado nutricional – A desnutrição está associada à cicatrização inadequada, por redução da produção de fibroblastos, de neoangiogênese e de síntese de colágeno, além de menor capacidade de remodelação tecidual; Além disso, diminuição da gordura corporal diminui a proteção contra a pressão.
Terapia nutricional
· Deve ser iniciada sempre que o paciente não ingerir as recomendações nutricionais (> 80%)
· Suplementação via oral – pode ser bem aceita se deglutição preservada – específica para cicatrização 
· Caso não atinja – iniciar com NE
Recomendações nutricionais
Energia
· Estágios – 1 e 2 – 30 a 35 kcal/kg peso atual/dia
· Estágios - acima de 3 – 35 a 40 kcal/kg peso atual/ dia
Proteína –
· Estágios - 1 e 2 - 1,2 a 1,5 g/kg peso atual/dia
· Estágios – acima de 3 1,5 a 2,0 g/kg peso atual/dia
Líquidos – 1 ml/kcal/ dia
Lipídios – constituintes da membrana celular
· Micronutrientes – DRI
· Vitamina A - estimula a síntese do colágeno, acelerando a cicatrização e é necessária para manutenção da epiderme saudável e para a síntese de glicoproteínas e proteoglicanos.
· Vitamina C - participa de todas as etapas da cicatrização, age na função dos macrófagos e neutrófilos na fase inflamatória, além de participar como agente redutor, protegendo o ferro e o cobre dos danos oxidativos
TN NAS FÍSTULAS GI
Objetivos da dietoterapia
· O objetivo primário - impedir que o paciente se desnutra ou, que esse estado não se agrave.
· Minimizar o trânsito pela região da fístula, para acelerar a cicatrização e promover fechamento espontâneo
· TN para eventual operação corretiva da fístula num segundo tempo,
· Modular a reação imunoinflamatória, diminuindo o excesso de inflamação e de imunossupressão,
· Diminuir a morbidade, acelerar o fechamento da fístula e diminuir a mortalidade.