Tutorial 1- Cirurgia Pediátrica

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Pré, intra e pós-operatório e anomalias de face e pescoço. 
1. Discutir as diferentes características fisiológicas do RN e lactente quanto ao sistema respiratório.
O RN tem caixa torácica proporcionalmente pequena. Seu arcabouço ósseo é formado por um esterno mole, facilmente depressível, que é a base instável para um gradil de costelas horizontalizadas. O diafragma, situado mais cranialmente que no adulto, tem seus movimentos diminuídos e limitados pelo grande abdome das crianças jovens, onde se encontra, principalmente, um grande fígado. A musculatura intercostal e acessória da respiração é pouco desenvolvida. A obliquidade normal das costelas começa a aparecer no fim do primeiro ano de vida e sua posição definitiva só é alcançada após 4 anos. Tais fatos praticamente anulam a possibilidade de uma respiração do tipo torácica. O RN e o lactente têm, portanto uma respiração predominantemente abdominal. Deve-se considerar que o RN respira apenas pelo nariz, sendo a boca um orifício alimentar. 
O volume respiratório do RN oscila entre 20-30ml. No primeiro ano de vida pode chegar a 160-200ml. A frequência respiratória do RN oscila entre 30-50 incursões por minuto, baixando gradativamente até a frequência do adulto. Vê-se então que a amplitude traqueal da criança jovem se adapta bem às suas particularidades respiratórias, em uma fase em que o tecido respiratório é reduzido. Ao nascimento há cerca de 24-25 milhões de alvéolos; aos 8 anos de vida, esse número é de 300 milhões. Entretanto, uma traqueia ampla, mas curta, favorece a irritação e a inflamação das vias aéreas e do tecido pulmonar, por ser maior a quantidade de bactérias ou do pó que a atravessa por unidade de volume do pulmão, além de não apresentar produção de muco e função ciliar plenamente desenvolvidas. 
	A criança com dificuldade de respirar deglute maior quantidade de ar, distende o abdome com consequente elevação diafragmática e limitação da ventilação, o que pode levar à acidose respiratória por diminuição da área de hematose e maior esforço respiratório. 
	A complacência torácica é pelo menos cinco vezes maior do que a complacência pulmonar e essa diferença se acentua ainda mais entre os prematuros, de modo que a complacência do sistema respiratório passa a ser dependente quase exclusivamente da complacência pulmonar. Como consequência, nas doenças respiratórias com redução da complacência pulmonar há necessidade de o recém-nascido gerar elevada pressão negativa para que ocorra ventilação alveolar adequada. Em virtude da alta complacência torácica, a pressão negativa gerada leva ao colabamento da caixa torácica em graus variáveis, resultando em prejuízo da ventilação alveolar e em aumento do trabalho respiratório, o que predispõe o recém-nascido à fadiga muscular e à falência respiratória.
Padrão de respiração do RN: abdominal. Músculo respiratório da criança: diafragma. Qualquer distensão abdominal vai impedir a respiração do bebê. Exemplo de situação que provoca distensão abdominal: ascite, distensão gástrica (por causa de sepse ou outras circunstâncias), obstrução intestinal. Diante dessa situação, primeira conduta: retirar esse ar/descomprimir com sonda orogástrica. Não pode ser nasogástrica, porque o bebê só sabe respirar pelo nariz. Se você colocar uma sonda nasogástrica, corta a maior parte da respiração do bebê. 
Via aérea superior termina na laringe. Entrada da laringe: epiglote. 
A glote do bebê está localizada em uma altura acima daquela do adulto, além de ter a língua grande. Por isso é tão difícil entubar. O laringoscópio para ele tem uma lâmina reta. 
Desobstruir a via aérea inferior: chin-lift e jaw-thrust.
No bebê não pode ser feita cricostomia, porque as cordas vocais estão muito próximas da membrana cricrotireoidea. Só pode ser feita traqueostomia. 
1. Discutir as diferentes características fisiológicas do RN e lactente quanto ao sistema cardiovascular.
O coração do RN é mais globoso do que o do adulto, ocupando uma posição mais oblíqua no tórax, devido à posição alta do diafragma. A ponta é arredondada e constituída, principalmente pelo VD. O ictus cordis está localizado lateralmente à linha medioclavicular, na altura do 3 ou 4º espaço intercostal; com 1 ano de vida está no 4 ou 5º espaço e aos 6 anos no 5º espaço intercostal. 
Níveis de oxigênio elevados fazem com que o canal arterial (comunicação entre a artéria pulmonar e artéria aorta) comece a se comprimir quase que imediatamente após o nascimento (em RN saudável). Usualmente, o fechamento funcional do canal arterial acontece em 96 horas de vida; o fechamento anatômico completo, com formação de um filamento fibroso, conhecido como ligamento arterioso, está concluído em 2 meses de vida. O ducto pode reabrir mediante resposta à condição de hipóxia. 
O forame oval (comunicação entre o AD e o AE) fecha-se, funcionalmente, logo que a pressão do átrio esquerdo seja maior que no direito, o que costuma ocorrer com o primeiro movimento respiratório. O fechamento anatômico se faz dentro do 1º ano de vida (forame oval ocluso) 
O ducto venoso, que levava sangue da veia umbilical para a veia cava, fecha-se passivamente quando o cordão umbilical é ligado e oblitera-se anatomicamente em menos de 1 mês (ligamento venoso). 
No neonato observa-se, ao ECG, uma predominância do coração direito. Entre o 3-6º mês os padrões se assemelham aos do adulto. 
A frequência cardíaca varia com a idade, assim como a pressão arterial. 
FC feto: 130-160; ao nascer: 180; 10 min: 170; 1 hora: 135; 24 horas: 120-140; 1-8 dias: 125-140; 2 semanas: 130; 2 meses: 125; 6-12 meses: 110-120. 80 bpm no RN é parada cardíaca. 
PA sistólica RN: 20-60; 1ª semana 60-70; 1º ano: 80-85. 
Os sons cardíacos são bem ouvidos através da fina parede torácica da criança. Pode-se ouvir acidentalmente, no RN, um sopro sistólico de caráter puramente funcional, que desaparece, em geral, na primeira semana. Extrassístoles são regularmente comuns durante os primeiros 3 meses de vida. 
O volume sanguíneo total na criança é cerca de 80ml/kg. No RN há pouco sangue na periferia, pois os capilares periféricos são menores e em pequeno número. Há um volume sanguíneo considerável nas veias viscerais do abdome. A PA, mais baixa no neonato e no lactente, pode ser interpretada como uma consequência do reduzido volume sanguíneo do sistema vascular periférico, pequeno, relaxado e com pouca resistência, principalmente por causa da falta de adestramento da musculatura vascular. 
- O bebê antes de nascer é roxo. À medida que vai fechando as comunicações, ele vai corando. 
- Pulmão produz líquido amniótico. Sem líquido amniótico o pulmão não se desenvolve. 
- Sd de Potter: malformação renal -> não produz LA -> pulmão não se desenvolve. 
O sangue oxigenado transportado pela veia umbilical chega ao átrio direito por meio da veia cava inferior. Lá esse mistura com o sangue que veio da parte inferior do corpo do feto. Uma parte do sangue que está no átrio direito vai para o átrio esquerdo por meio do forame oval, depois vai para ventrículo esquerdo e aorta ascendente. Outra parte do sangue do átrio direito vai para o ventrículo direito e artéria pulmonar. Ao chegar na artéria pulmonar, uma parte desvia-se para a aorta descendente, pois a resistência vascular sistêmica é menor do que a resistência vascular pulmonar; outra parte vai para o pulmão. Apenas 5-10% do DC vai para o pulmão, já que nessa fase ele não é importante para a oxigenação. Os shunts fetais indispensáveis para a dinâmica da circulação fetal: forame oval, canal arterial e ducto venoso.	
A diferença fundamental da transição da vida fetal para a vida neonatal é a mudança do órgão central de oxigenação: da placenta para o pulmão. Com o nascimento, as primeiras respirações coincidem com queda drástica da resistência vascular pulmonar, com aumento no fluxo sanguíneo pulmonar. Quando feto: resistência vascular pulmonar maior, resistência vascular sistêmica menor. Quando RN: resistência vascular pulmonar menor, resistência vascular sistêmica maior. No nascimento, o leito vascularpulmonar deve, pela primeira vez, acomodar o débito cardíaco total da circulação pós-natal. O fator mais importante na transição da vida fetal para a neonatal é uma rápida diminuição na resistência vascular pulmonar e também rápida elevação no fluxo sanguíneo pulmonar que precedem o fechamento dos shunts pulmonares.
	 Efeito da frequência no desempenho cardíaco: a frequência cardíaca tem um papel importante na determinação da função cardíaca por várias razões. A frequência cardíaca afeta a pré-carga por determinar o tempo de enchimento ventricular. Como a oferta de sangue pelas coronárias e, por consequência, para o miocárdio ocorre durante a diástole, a frequência cardíaca tem um efeito direto sobre o fluxo sanguíneo subendocárdico. Pode ocorrer isquemia, quando o fluxo sanguíneo subendocárdico é comprometido com enchimento diastólico mais curto. 
Aspectos do desenvolvimento da função miocárdica: imediatamente após o nascimento, a pressão ventricular esquerda aumenta demasiadamente, fazendo com que o miocárdio do ventrículo esquerdo desenvolva-se mais rapidamente que o direito. Ao nascimento, elementos contráteis compreendem cerca de 30% do coração neonatal, comparado aos 60% do coração adulto. O ventrículo imaturo é caracterizado do ponto de vista fisiológico por redução na complacência e contratilidade, quando comparado com ao ventrículo desenvolvido. A redução na contratilidade deve-se em parte à desorganização dos miócitos e também ao arranjo caótico das miofibrilas dentro do miócito. 
A pré-carga é a pressão exercida pelo ventrículo durante a diástole. Depende da quantidade de sangue que está enchendo o ventrículo (retorno venoso). Quanto maior a quantidade de sangue, maior a pressão, maior a pré-carga. Quanto mais sangue enche o ventrículo, mais ele irá se contrair durante a sístole (lei de Frank-Starling). Entretanto, a capacidade de contração do coração do RN é limitada. Assim, ele não pode adaptar-se a mudanças de pré-carga. O recém-nascido tem menor resposta ao aumento no volume e apresenta capacidade reduzida em aumentar o débito cardíaco, com mudanças na pré-carga. 
Na criança, a frequência cardíaca tem importante papel na função cardíaca. No recém-nascido, o débito cardíaco depende mais da frequência cardíaca que do volume sistólico, porque o volume de ejeção é limitado devido à diminuição da complacência do miocárdio. 
Pressão arterial: a pressão arterial é mais baixa no recém-nascido, aumentando gradativamente até assumir os valores do adulto, quando a criança começa a sentar e a andar. A pressão arterial diastólica deve aumentar quando a massa do miocárdio aumenta, a fim de assegurar fluxo sanguíneo adequado na diástole. 
- Toque retal, entubação orotraqueal, lavagem intestinal podem provocar parada cardíaca no bebê. Por quê? Descarga vasovagal. 
- Quem controla o coração é o sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático). Simpático e parassimpático se regulam. No RN o parassimpático predomina. O parassimpático diminui a FC. Se ocorrer bradicardia por predomínio do parassimpático, o que fazer? Atropina, porque bloqueia o parassimpático.
- Na orofaringe tem o centro do glossofaríngeo, que se comunica com o vago. Se você estimula essa região, você está estimulando diretamente o vago e aí o vago estimula mais ainda o parassimpático. 
1. Discutir as diferentes características fisiológicas do RN e lactente quanto ao sistema nervoso central.
	O sistema nervoso central neonatal é anatômica e funcionalmente imaturo. Embora a divisão de células neuronais do córtex cerebral cesse durante o segundo trimestre da gravidez, o crescimento das células gliais, a arborização dendrítica, a mielinização e o aumento do número de células neuronais cerebelares prosseguem até a lactância. 
Ao nascimento, o neonato passa mais tempo adormecido (predominando sono ativo com movimentos oculares rápidos) do que em vigília e é totalmente dependente de adultos. Outro aspecto importante é que os capilares do RN não tem resistência igual aos de um adulto, não respondendo bem à hipervolemia. Caso esta se instale, poderá ocorrer uma hemorragia intracraniana, pois o vaso não é complacente e acaba se rompendo. Não pode hiperhidratar o bebê, porque pode causar hemorragia intracraniana.
	Durante o período neonatal, muitos mecanismos fisiopatológicos podem afetar adversa e permanentemente o cérebro em desenvolvimento. Esses incluem eventos pré-natais (hipóxia, isquemia, infecções, malformações, medicações maternas e distúrbios da coagulação), pós-natais (tocotraumatismo, hipóxia-isquemia, erros inatos do metabolismo, hipoglicemia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, policitemia, hemorragia e meningite). Importante também é que uma mesma agressão, por exemplo, lesão hipóxico-isquêmica, terá diferentes impactos nas várias partes do sistema nervoso central em função também da idade gestacional. 
	Os reflexos pesquisados nos recém-nascidos e lactentes podem dividir-se em dois grupos que se divide em subgrupos: 
(1) reflexos apresentados desde o nascimento: 
	(1.1) que desaparecem no curso do desenvolvimento (por exemplo, o reflexo da sucção que vai do nascimento até desaparecer com 12 meses; reflexo de Moro), 
	(1.2) que persistem por toda vida (por exemplo, o reflexo patelar); 
(2) reflexos apresentados algum tempo após o nascimento: 
	(2.1) que desaparecem no curso do desenvolvimento (por exemplo, o reflexo de Landau que se apresenta na maioria das vezes de 3 a 12 meses de idade: É desencadeado quando o bebê é suspenso na posição prona. Observa-se elevação da cabeça acima do tronco. Em seguida o tronco é retificado e as pernas estendidas. Quando o examinador flete a cabeça, as pernas se fletem. É um reflexo postural fundamental para sentar e andar.), 
	(2.2) que persistem por toda vida (por exemplo, o reflexo de Babinski em flexão que se apresenta em geral 6 meses após o nascimento para persistir por toda vida).
	O recém-nascido apresenta predomínio dos músculos flexores, daí seus membros fletidos. Com o passar dos dias, o predomínio flexor diminui paulatinamente, notando-se aos 3 meses, predomínio dos extensores o que permite ao lactente sustentar a cabeça. 
	Anormalidades do músculo esternocleidomastoideo causam dificuldade na flexão e rotação lateral da cabeça. No período neonatal, esta anormalidade ocorre quase exclusivamente em decorrência do torcicolo congênito. Neste caso, o paciente deve ser encaminhado o mais breve possível para fisioterapia motora, ocorrendo completa recuperação durante os seis primeiros meses de vida, na grande maioria dos casos. 
	A hipertonia mais comumente vista na lesão cerebral hipóxico-isquêmica perinatal, na lesão destrutiva cerebral pré-natal ou em malformações do sistema nervoso central. No neonato, os sinais de espasticidade são sutis e podem ser precocemente expressos pelo fisting (mãos fechadas persistentemente, com hálux por debaixo dos demais dedos), resistência à movimentação passiva e clônus não esgotável. Nestes casos, a fisioterapia motora está indicada já a partir do período neonatal. As hipertonias extensoras marcantes, incluindo o opistótono, observadas em lesões hipóxico-isquêmicas intra-uterinas graves, meningites bacterianas e hemorragias intracranianas extensas, tendem a se expressar mais tardiamente, quando o quadro de espasticidade se estabelece, na maioria dos casos, são precedidas por hipotonia intensa e generalizada. 
	A hipotonia e fraqueza muscular são anormalidades motoras mais comumente observadas no período neonatal. No neonato a termo, a hemiparesia é mais proeminente nos membros superiores do que nos inferiores, ocorrendo o inverso no prematuro. Todo paciente com tais comprometimentos deve ser encaminhado para fisioterapia motora. 
	Pequenos graus de olhar desconjugado (eso ou exotropia) no plano horizontal não são raros, ocorrendo em cerca de 10% dos recém-nascidos normais e desaparecendo no próprio período neonatal. A limitação do movimento ocular pode se associar à paralisia isolada dos nervos sendo a paralisia do VI par craniano a mais comum.A maioria dos casos é transitória, com completa recuperação em poucas semanas. Mais comum no período neonatal é o desvio tônico dos olhos para um lado, sendo uma manifestação de crise convulsiva acompanhada muitas vezes de leves abalos do olho desviado. Importante que as manifestações clínicas de crises convulsivas no neonato, principalmente no prematuro, são mais sutis e menos organizadas do que nas crianças mais velhas. 
- Risco de fazer uma anestesia no bebê prematuro? Ele vai ter que ficar 24h na UTI em observação após a cirurgia. A anestesia pode atingir o centro regulador da respiração (tronco encefálico), de forma a causar apneia no bebê. 
- Se não tiver UTI para ele ficar, ele vai ter que completar 60 semanas (de idade corrigida) para poder fazer a cirurgia.
1. Discutir as diferentes características fisiológicas do RN e lactente quanto ao sistema urinário.
A função renal ao nascimento é, geralmente, adequada às necessidades do RN de termo normal, mas pode ser insuficiente nas situações de estresse. A taxa de filtração glomerular é baixa, e a capacidade de concentração reduzida (alça de Henle), requerendo maior quantidade de água que o adulto para excretar uma dada quantidade de soluto, resultando em menor tolerância à desidratação. Nessa fase da vida, é necessária uma produção de 2-4ml/kg/hora de urina para depurar toda a carga de solutos, enquanto na criança mais velha é de 1-2ml/kg/hora e no adulto 0,5-1ml/kg/hora. A capacidade de concentração é baixa por causa de inúmeros fatores: baixa concentração de ureia no interstício medular, resposta inadequada ao ADH, alça de Henle pequena, etc. O fluxo sanguíneo renal é baixa, mas aumenta após o nascimento por causa do aumento do débito cardíaco, pressão arterial e resistência vascular renal. 
Embora o número total de néfrons seja atingido na 36ª semana de gestação, a complementação celular só é alcançada após o nascimento, do 6º mês ao 2º ano de vida. O rim do RN é fisiologicamente imaturo (em geral, a maturidade das funções renais só é atingida após 1 ano de vida). A filtração glomerular ao nascimento equivale a ¼ da do adulto, tornando-se igual aos 2 anos de idade. São aspectos do funcionamento renal do RN: 
1. Resistência ao fluxo sanguíneo renal e pressão de perfusão mais baixa. 
2. Diminuição da filtração glomerular e da excreção do sódio. 
3. Diminuição da reabsorção tubular de bicarbonato, fosfato, glicose e aminoácidos. 
4. Limitação para excretar amônia e valências ácidas. Com isso, o equilíbrio ácido-básico é mantido dentro de níveis ligeiramente mais ácidos quando comparados aos do adulto. 
5. A capacidade de concentração de urina é baixa, sendo menor a tolerância à desidratação. A produção do ADH é estimulada por aumento da osmolaridade extracelular, perda de peso superior a 10% ou retração do volume extravascular. No RN, a produção do ADH é normal, mas a sensibilidade dos túbulos renais diminuída. O volume urinário normal do RN é em média de 2-4ml por hora. Na criança maior pode-se considerar como normal um volume urinário de até 1 ml por hora. 
Obs: além de excretar uma quantidade de sódio menor do que a do adulto, ele excreta uma quantidade fixa. Ou seja, excretará a mesma quantidade mesmo diante de uma sobrecarga hídrica. 
Por causa da imaturidade renal devemos ter maior precaução com o uso de alimentos com alta concentração de solutos nos RN e nas crianças com doença renal. Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
Adulto: máximo de concentração 1200 mOsm
RN: máxima de concentração 600 mOsm
Se estiver em estado grave: passar sonda para ver o débito urinário. Se estiver menor do que o esperado (1-2 ml/kg/h), deve repor. Só não pode repor se ele tiver IR. E aí, faz o que nesse caso? Diálise peritoneal.
1. Discutir as diferentes características fisiológicas do RN e lactente quanto à homeostase térmica.
As perdas de calor são maiores no recém-nascido, por ele ter área corpórea proporcionalmente maior em relação ao peso e menor isolamento térmico (menos tecido adiposo). A perda insensível de água se dá através dos pulmões e da pele e é afetada pela idade gestacional, temperatura corporal e por procedimentos, como a fototerapia. A perda pela pele corresponde a 2/3 do total e diminui com a idade. Portanto, um cuidado básico a ser observado na criança cirúrgica é a manutenção de sua temperatura corporal. A criança é mais suscetível à hipotermia. Bebê perde mais calor pela cabeça. Não deixar a cabeça exposta. 
A termoregulação, principalmente no RN, é deficiente. Tanto a regulação central autônoma da termogênese quanto a função vasomotora periférica (ele tem poucos capilares e esses são pequenos) não funcionam adequadamente. 
O adulto e a criança, em casos de resfriamento, começam a tremer (calafrios) na tentativa de produzir calor adicional. Isso não acontece no RN ou lactente. Eles não possuem termogênese espasmódica. O bebê tem pouco músculo. 
A anestesia geral (a única que deve ser empregada na criança) abole os reflexos termostáticos. A vasoconstrição superficial é inibida, e a temperatura cutânea tem um aumento, inicialmente, resultando em maior perda de calor. A musculatura durante a anestesia também se relaxa, diminuindo ainda mais seu metabolismo.
 Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
		
O RN possui um panículo adiposo escasso, uma superfície corporal grande em relação ao peso e sua termogênese espasmódica ainda não é muito eficiente até o 6º mês de vida. Com isso, ele combate à hipotermia por meio da termogênese não-espasmódica, queimando gordura marrom. Este tecido, quando estimulado pelo sistema nervoso simpático presente nas terminações nervosas em torno das células, oxida-se facilmente, gerando energia em forma de calor. A gordura marrom, por sua vez, encontra-se no pescoço, mediastino e tecido peri-renal, ou seja, envolve vasos importantes.
A queda térmica não controlada pode gerar: Resposta adrenérgica (SNA simpático) ativa/aquece gordura marrom; A anestesia geral bloqueia o sistema da gordura marrom, porque bloqueia o SNA. 
Existem alguns cuidados que se deve ter para evitar a hipotermia: administrar líquidos pré-aquecidos; proteger as superfícies que podem ficar expostas; luz incandescente na cabeça; O2 inalatório umidificado e aquecido; cobrir com plástico para não molhar campos cirúrgicos e para não ocasionar perda de calor; transporte adequado do RN; evitar molhar o RN; manter o ar condicionado da sala de cirurgia desligado. Termômetro esofágico que vai monitorar a temperatura do bebê ao longo da operação. 
Consequência da hipotermia: acidose metabólica, distúrbios de coagulação, hipóxia (desvia a curva da hb e aí tem menor liberação de oxigênio pela hemácia). 
Não existe gordura marrom no adulto.
1. Descrever os problemas fisiológicos do RN e lactente quanto à hematologia e coagulação.
A hipoprotrombinemia fisiológica do RN, decorrente da imaturidade hepática, pode comprometer a operação. O tempo de protrombina está prolongado em cerca de 2-3 segundos, nos RN de termo e em cerca de 3-5 segundos nos prematuros. Níveis normais são encontrados a partir do quarto dia de vida. 1 ou 2mg de vitamina K, administradas por via IM 8 horas antes do ato cirúrgico, são rotina nas operações em neonatos, favorecendo a constituição dos fatores de coagulação vitamina K dependentes- II, VII, IX, X) Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
Anemia: O feto intra-útero vive em regime de hipóxia e, por isso, a eritropoietina intra-útero é elevada. Ao nascer o O2 pulmonar eleva a oxiemoglobina e os níveis de 2-3 DPG, assim os níveis de eritropoetina decrescem, de forma que há menor produção de hemácias no período compreendido entre o nascimento e 3-4 semanas de vida. É fisiológico, não precisa fazer transfusão de coisa ou qualquer outra coisa. 
Hemorragias: o RN apresenta suscetibilidade à hemorragia pelo próprio período da vida, devido a: deficiência fisiológica dos fatores da coagulação e problemas plaquetários. 
 Nos primeiros dias de vida a causa mais frequente de sangramento ocorre devido às deficiências dosfatores da coagulação. Torna-se mais importante a deficiência dos fatores vitamina K dependentes (II, VII, IX e X) no período neonatal. Essa situação pode ser agravada pela não administração ou má administração de vitamina K e uso parenteral de nutrição e antibióticos. Quanto aos problemas plaquetários podem ser qualitativos e quantitativos. Ao primeiro incluem condições hereditárias (trombastenia de Glasmann) e devido ao uso materno de ácido acetilsalicílico. E quantitativos incluem trombocitopenia hereditária. 
1. Explicar a fisiologia dos fluidos e eletrólitos do RN.
A água representa 70 a 80% do peso corporal do RN normal e do prematuro, respectivamente. A água corporal total varia inversamente com o conteúdo de gordura, e o prematuro tem um tecido subcutâneo escasso. Os líquidos corporais se distribuem nos compartimentos: extracelular (que tem o sódio como cátion principal e cloreto e bicarbonato como ânions); e intracelular (cujo principal cátion é o potássio). A partir do nascimento há uma diminuição da água corporal total. Além disso, existe uma redistribuição de líquidos, de forma que o meio intracelular passa a conter mais água. O recém-nascido perde cerca de 5% nos primeiros cinco dias de vida, também à custa de água extracelular e continua perdendo até atingir níveis do organismo adulto ao redor dos 12 a 14 meses de idade. Quanto menor o bebê, maior o LEC. 
Neonato: Extracelular (plasma 5%, intersticial 45%), intracelular (20-25%)
Adulto: Extracelular (plasma 5%, intersticial 15%), intracelular (50%)
Os níveis elevados de água corporal total e do líquido extracelular protegem o neonato em face de sua grande movimentação hídrica causada por: 1) maior perda insensível de água em função da grande superfície corporal; 2) grande volume urinário pela pouca capacidade de concentração; 3) metabolismo elevado, sendo necessária energia extra para a manutenção da temperatura corporal e para o crescimento. Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
Como o RN possui um volume extravascular grande, não ocorre oligúria no pós-operatório, pois ele pode perder até 25% da sua volemia sem que haja estímulo para produção de ADH. 
- Sinais de choque: taquicardia, taquipneia, oligúria, palidez, sudorese, enchimento capilar (normal é 2s), pressão de pulso, olhar as fontaelas do bebê, bebê que chora e não tem lágrima. 
Como repor? 20 ml/kg (pq é 1/4 da volemia dele - 80 ml/kg. 1/4 pq começa a apresentar sinais de choque quando perde 25% da volemia). Ringer lactato, soro fisiológico. Por que não utilizar soro glicosado? Porque a glicose não fica muito tempo no vaso sanguíneo. Ela vai sair e ir para o interstício, puxando água também. O bebê ficaria hipovolêmico e edemaciado. O ringer lactato e soro fisiológico ficam por mais tempo no vaso sanguíneo. 
1. Discutir sobre as diferentes características da resposta metabólica ao trauma em RN e lactentes em relação à criança maior e adulto.
RMT do RN
No adulto, muito líquido vai para o terceiro espaço, de forma que há contração do volume intravascular. Assim, a PA cai e isso estimula a produção de ADH. No RN, isso não acontece, pois ele possui um grande volume extravascular, de forma que mesmo perdendo grande quantidade de líquido, ainda há muito líquido. Por isso, no pós-operatório de um adulto observa-se oligúria, enquanto no RN não. 
 O trauma cirúrgico provoca ativação da resposta simpática. Com isso, existe a liberação de catecolaminas, que estimulam a liberação de glucagon. Além disso, o hipotálamo também libera CRH, que estimula produção de ACTH, e estimula a produção de cortisol. O glucagon e o cortisol são hormônios contrarreguladores da insulina/hiperglicemiantes. No RN, ocorre elevação de 100% da glicemia em operações que duram cerca de 2h. 
Os níveis sanguíneos de ácidos graxos no RN não se elevam no intra-operatório, mas podem se elevar ligeiramente no pós-operatório. Se os ácidos graxos estiverem em excesso, o fígado irá transformá-los em corpos cetônicos (cetose). Para evitar isso, administra-se glicose no pós-operatório imediato, pois a principal causa de cetose é a ausência de carboidratos.
No RN, o catabolismo pós-operatório com balanço nitrogenado negativo é contrabalanceado pelo intenso anabolismo existente nessa idade. A infusão de proteínas não é seguida pelo aumento tardio de excreção de nitrogênio, havendo sua rápida utilização. O bebê está em intenso anabolismo (para crescimento e desenvolvimento). Bebê para de crescer e se desenvolver para responder ao trauma. Aquele período que ele está respondendo ao trauma, ele não está crescendo e se desenvolvendo adequadamente. Por isso, é importantíssimo que essa resposta dure o menor tempo possível. Evitar ao máximo complicações no pós-operatório para não prolongar ainda mais essa fase. 
RMT da criança maior
A RM da criança maior é parecida com a do adulto. Há certa retenção hídrica nas primeiras 24-36 horas, com oligúria temporária. Há retenção de sódio, acompanhada pela de cloro, que parecem ser devidas à reação inflamatória do trauma. 
O potássio plasmático está um pouco diminuído. O potássio excretado se origina de sua liberação pelos tecidos destruídos durante a cirurgia e pela ação hormonal. 
A velocidade do metabolismo varia com a idade e com a intensidade do trauma cirúrgico. Assim, a reavaliação das condições do paciente deve ser feita a casa 4 horas no RN e a cada 6-8 horas na criança maior. Não se deve forçar a diurese no pós-operatório imediato, pois a retenção hídrica com oligúria é esperada. A reposição do potássio é desnecessária nos 2 primeiros dias de pós-operatório. O potássio só deve ser reposto se houver perdas por vômito ou aspiração gástrica. Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
1. Descrever a rotina de avaliação pré-operatória em pacientes pediátricos.
A avaliação pré-operatória busca identificar potenciais fatores que aumentem o risco de complicações durante e após o ato cirúrgico e que estejam associados com uma maior morbidade ou mortalidade. A maior parte das crianças previamente hígidas necessita de uma avaliação pré-operatória mínima, composta basicamente por anamnese e exame físico, sendo desnecessária a solicitação rotineira de exames complementares. 
A avaliação pré-operatória inicia pela anamnese e pelo exame físico cuidadoso e orientado, avaliando:
• História da doença atual e de seu tratamento.
• Tolerância ao exercício.
• Última visita ao clínico.
• Medicações em uso e história de alergia (ex alergia a substâncias que contenham látex, como balões ou bexigas)
• História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco – uso e cessação).
• Qualquer condição de doença crônica, particularmente os aspectos cardiovasculares, pulmonares, hepáticos, renais, endócrinos e neurológicos.
• Antecedentes anestésicos e cirúrgicos (importando: complicações, dor, náuseas e vômitos, sangramentos, transfusão, febre, reações adversas, tempo de internação, terapia intensiva).
 • História familiar de complicações relacionadas à anestesia, como hipertermia maligna ou paralisia prolongada após anestesia (indicando possível deficiência de pseudocolinesterase)
• Sangramentos e cicatrização.
• Via aérea – Condições de intubação.
• História anestésica familiar – complicações.
• Acesso venoso, pulsos, local das punções.
Embora inúmeros estudos demonstrem a inexistência de benefícios na solicitação rotineira e indiscriminada de exames complementares no pré-operatório de pacientes saudáveis, esta é uma prática comum e adotada por diversos profissionais, instituições e serviços pediátricos. Definimos como exame de rotina todo aquele que é solicitado na ausência de uma indicação ou propósito clínico específico. A simples triagem pré-operatória não deve ser considerada uma indicação clínica consistente.
Há diversas justificativas teóricas para a solicitação rotineira de exames pré-operatórios, por exemplo: detecção de anormalidades sem manifestações clínicas que possam ter impacto no risco de morbidade e mortalidade cirúrgicos, estabelecimento de valores laboratoriaisbasais que poderão sofrer alterações e necessitarão de monitorização no pós-operatório, e, finalmente, por questões médico-legais.
Operações de pequeno porte (como correção cirúrgica de fimose, hérnias, distopias testiculares, etc): história clínica e exame físico.
Contraindicações à cirurgia eletiva:
- ht < 30%
- hb < 10
- infecções (risco de disseminação)
- lesões cutâneas
- cardiopatias descompensadas
- quebra do jejum pré-operatório (risco de aspiração do conteúdo gástrico). Jejum de 8h para sólidos, 6h para fórmulas infantis, 4h para leite materno, 2h para líquidos de baixa osmolaridade. Entretanto, o jejum pré-operatório prolongado deve ser evitado, pois pode causar desidratação, hipoglicemia, aumentando a morbidade operatória.
O coagulograma deve ser solicitado quando:
- a anamense ou o quadro clínico do paciente indicarem a possibilidade de uma doença da hemostasia
- o procedimento proposto possa induzir distúrbios hemostáticos (bypass cardiopulmonar)
- a ocorrência de qualquer pequeno sangramento possa acarretar danos permanentes (como na cirurgia oftalmológica e nos procedimentos neurocirúrgicos). 
Outras indicações incluem: hepatopatias crônicas, desnutrição, uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, uso crônico de antibióticos que levem à depleção dos fatores de coagulação.
O coagulograma quando for indicado deve ser completo - tempo de sangramento, tempo de coagulação, retração do coágulo, prova do laço, tempo de ativação da protrombina (TAP), tempo de ativação parcial da tromboplastina (TTPA), número de plaquetas. 
EAS: A análise da urina deve ser reservada para procedimentos urológicos específicos ou na presença de sintomas urinários.
 Radiografia de tórax: a solicitação deste exame deve ser reservada para os pacientes sabidamente portadores ou com suspeita de doenças cardíacas ou pulmonares. 
Em algumas das seguintes situações específicas, outros exames podem ser necessários: estenose hipertrófica do piloro (caracterizada por vômitos alimentares: avaliação eletrolítica Na, K, Cl, Ca); hérnia diafragmática (acompanhada de desequilíbrio ácido-básico: gasometria), suspeita de apendicite e quadros de peritonite (hemograma completo, radiografia de abdome); icterícias do RN (provas de função hepática, cintilografia); anomalias anorretais (exame radiológico, urografia excretora, estudo radiológico da coluna vertebral); tumores abdominais (US abdome, urografia excretora, radiografia do tórax, hemograma completo, provas de função hepática e renal, EAS). Ou seja, os exames solicitados dependem da doença. 
É obrigatório aferir a pressão do paciente no pré, trans e pós-operatório. 
1. Discutir sobre o preparo psicológico no pré-operatório.
O profissional terá que assumir uma série de atitudes a fim de conseguir a confiança da criança e de seus pais. No que se refere à criança, o médico obtém melhor e mais imediato relacionamento se usar uma roupa colorida. É igualmente importante que o ambiente do ambulatório seja agradável e que nesse primeiro contato nada seja feito de doloroso. Deve-se usar uma linguagem que o pequeno paciente entenda facilmente. É importante não fazer promessas impossíveis para não perder a confiança. Jamais deve-se mentir aos pais e devem ser sempre discutidos os riscos de uma operação de maneira clara e realista. Mas, mesmo que o prognóstico seja reservado, não podemos nunca lhes tirar a esperança. 
A criança deve ser hospitalizada somente se necessário. Além do risco de infecção no ambiente hospitalar, ela sofre seriamente com a separação de seus pais e de seu ambiente familiar. É indicado que ao internar a criança tenha acompanhamento da mãe e presença de seus brinquedos favoritos, travesseiro, etc, para tornar mais parecido o ambiente com sua vida normal. Pede-se aos pais que conversem em casa com a criança, antes da internação, para que ela acostume com a ideia de ser operada. 
A criança pode ter dificuldade para entender uma operação eletiva. Quando há dor, é mais fácil; ela sente que alguma coisa não vai bem e é preciso tomar providências. Devemos diminuir, dentro do possível, o tempo entre a indicação e o ato cirúrgico e com isso reduzir os dias de angústia e ansiedade. A hospitalização deve ser tão curta quanto possível. Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
Portanto, é necessário proporcionar à criança, recursos que lhe facilitem a percepção do propósito da cirurgia, bem como dar-lhe o apoio que lhe permita expressar em segurança e de acordo com seu nível de desenvolvimento, as emoções decorrentes da mesma. Quando a criança compreende a verdadeira finalidade do procedimento, ela é capaz de tolerar melhor o desconforto e a dor.
1. Descrever os cuidados no pós-operatório imediato e tardio para os pacientes pediátricos.
Perioperatório
1) Pré-operatório (indicação da cirurgia)
- mediato (48h antes da cirurgia)
- imediato (24h antes da cirurgia)
2) Intraoperatório 
3) Pós-operatório
- imediato (24h depois)
- tardio
 Controle Clínico: 
A criança operada requer uma vigilância maior que o adulto. Sua labilidade térmica e suas respostas metabólicas características requerem reavaliação clínica a cada 2 ou 4 horas no pós-operatório imediato; mais tarde, de 4 em 4 horas nos RN e a cada 6 ou 8 horas nas crianças maiores. 
O exame clínico deve conter no mínimo: ausculta cardiopulmonar (infecção pulmonar); ausculta do abdome (avaliar o momento ideal para reiniciar a alimentação via oral; RHA + dieta líquida, pastosa e sólida; no RN a volta dos movimentos peristálticos é bastante precoce, assim como nos lactentes); avaliação do estado de hidratação do operado (a pesagem e a densidade urinária são de grande valia; a excreção urinária deve ser, no mínimo, de 1 ml/kg/hora).
 Troca de Curativos: 
A troca dos curativos uma ou mais vezes por dia e o exame direto do local da operação fazem parte essencial da rotina de exame clínico pós-operatório. Na grande maioria dos casos, os curativos serão obrigatoriamente diários e deverão ser feitos com apurados cuidados para prevenir-se qualquer contaminação. Em RN em pós-operatórios longos, aplica-se tintura de benjoim (antisséptico em solução alcoólica) que forma uma película entre o adesivo e a pele, protegendo-a. Para retirar o esparadrapo usamos benzina. 
 Deambulação Precoce: 
Deve ser estimulada nas visitas pós-operatórias. Nos paciente que por algum motivo não podem andar, a mudança de decúbito no leito deve ser feita várias vezes por dia. Os RN e lactentes devem ir para os braços da mãe sempre que possível, mesmo no pós-operatório imediato, quando ainda estão em hidratação parenteral e com sondas.
 Exames Laboratoriais:
No pós-operatório longo com nutrição parenteral prolongada é de grande importância a pesagem diária da criança, a tomada de densidade da urina, da medida do hematócrito e das dosagens de eletrólitos e gases, quando indicadas.
 Antibioticoprofilaxia:
O uso profilático de antibióticos em crianças operadas é contraindicado. O uso da antibioticoterapia é feita após cultura e antibiograma.
 Retirada dos pontos e Alta Hospitalar:
A alta hospitalar deve ser dada o mais precocemente possível, assim que não sejam mais necessários os cuidados de enfermaria. Muitas vezes as crianças saem com os pontos ou ainda com curativos, que serão retirados em consultas ambulatoriais.
 Emprego terapêutico de líquidos e eletrólitos:
Na clínica pediátrica, na maiorias das vezes, a fluidoterapia só é instituída em crianças desidratadas. A reposição eletrolítica não deve ser feita no primeiro dia após o nascimento. A reposição do potássio e de sódio deverá ser iniciada no segundo dia de vida. A administração de cálcio também é necessária no RN. 
 Administração de sangue, plasma e albumina:
As anemias e hipoproteinemias devem ser corrigidas no pré, trans e pós-operatório.
Procedimentos Básicos Essenciais:
1. Aferição de PA
2. Medida de densidade urinária para avaliação da hidratação
3. Verificação do funcionamento da sonda vesical ou quaisquer outros cateteres colocados
4. Os drenos de Penrose,colocados extravesicalmente ou na loja renal, são retirados quando não há mais drenagem de secreção
5. Micção tríplice para eliminar a urina residual. (Quando o refluxo está presente, a bexiga esvazia-se na micção, mas certa quantidade de urina sobe para os rins e, depois, retorna à bexiga. Urinando novamente, alguns minutos mais tarde, menor quantidade de urina é propelida para dentro dos ureteres. Uma terceira micção geralmente esvazia por completo o trato urinário.) 
1. Descrever a conduta de monitoramento dos pacientes pediátricos.
Para o controle clínico do estado de hidratação, normalmente, avalia-se o turgor, tensão das fontanelas e do globo ocular, umidade de mucosa, ritmo de diurese. Também são avaliados PA, reenchimento capilar, peso corpóreo, osmolaridade urinária, dosagem de eletrólitos plasmáticos, dosagem da proteína sérica total e hematócrito. Cirurgia Pediátrica Maksoud 2003
O monitoramento dos pacientes pediátricos inclui: oximetria de pulso, avaliação dos sinais vitais (FC, PA, temperatura, FR), diurese (adulto 30-50 ml/h; RN 1ml/kg/h) e hematócrito. 
1. Descrever os princípios e relacionar os principais medicamentos e doses utilizadas para analgesia no paciente pediátrico.
No RN, a dor é responsável por importantes respostas fisiológicas relacionadas ao metabolismo, aos sistemas imune, respiratório e endócrino e ao mecanismo de coagulação e hemostasia. O prematuro é ainda mais sensível à dor em razão de uma excitabilidade maior do corno dorsal da medula.
Nas operações de pequeno porte utilizamos infiltração local com bupivacaína a 0,25%. Se necessário, é administrada dipirona sódica (1mg/kg) no pós-operatório, por via oral, de 4/4 horas. Em grandes operações a dipirona sódica endovenosa é administrada de 4/4 horas e a morfina pode ser utilizada para dor de difícil controle. Tanto a bupivacaína quanto a morfina são eficazes, na anestesia caudal, no controle da dor em cirurgias pélvicas de médio e grande porte. A diferença é que a analgesia pela morfina é muito mais prolongada (8-24 horas). Vômitos pós-operatórios podem ocorrem em até 40% dos pacientes que receberam morfina. O uso da morfina ainda pode acarretar risco de depressão respiratória. A monitorização com oximetria de pulso e medidas horárias da PA, FC, FR são obrigatórias nesse grupo. 
Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
A escolha dos medicamentos na analgesia do paciente pediátrico está intimamente ligada à duração do procedimento cirúrgico a ser realizado e à idade do paciente.
Fármacos sedativos
A sedação faz-se necessária em muitas crianças internadas na UTIP, sobretudo nas que necessitam de suporte ventilatório. Os mais utilizados são: midazolan, lorazepan e propofol, administrados de forma intravenosa contínua.
	O midazolan é o benzodiazepínico de eleição para a sedação contínua da criança gravemente enferma. O propofol é de eleição para procedimentos curtos, devido a sua rapidez de ação e rápido desaparecimento de seus efeitos ao ser suspensa a infusão. 
Fármacos analgésicos 
Os derivados opiáceos e os antiinflamatórios não-hormonais são os analgésicos mais utilizados no paciente grave. Os morfínicos mais empregados são a morfina e o fentanil em infusão contínua, mas o remifentanil, o tramadol e a meperidina são empregados com freqüência crescente.
A morfina tem uma baixa solubilidade, o que explica a demora em alcançar seu efeito máximo no sistema nervoso central (SNC) - 15 minutos - e sua duração maior - 3-6 horas. O fentanil é 60-100 vezes mais potente que a morfina. Possui maior lipossolubilidade, o que explica seu rápido efeito e sua curta duração, em razão de sua rápida distribuição.
A dor leve ou moderada pode ser tratada de maneira efetiva com analgésicos não opiáceos, como o acetaminofem (paracetamol), ou com os analgésicos antiinflamatórios não-hormonais (AINH). 
Os AINH têm propriedades analgésicas e antiinflamatórias, ambas úteis no manejo da dor do pós-operatório ou crônica. Os mais utilizados são o cetorolaco, cetoprofeno e o diclofenaco. A vantagem é que não causam depressão respiratória ou sedação. 
A avaliação da dor na UTIP é muito mais difícil, sobretudo em pacientes com sedação submetidos à ventilação mecânica. Em muitas ocasiões, não é possível distinguir entre dor e ansiedade, e ambas devem ser tratadas simultaneamente. 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572007000300009
1. Explicar a formação embriológica das fístulas e remanescentes do aparelho faríngeo (branquial).
O aparelho branquial ou faríngeo, composto por arcos, fendas, bolsas e membranas, começa a se desenvolver no início da 4ª semana de vida embrionária humana, quando as células da crista neural migram para as regiões em que se formarão a cabeça e o pescoço. Acredita-se que muitas malformações faciais são devidas a falhas na migração da crista neural. 
No final da 4ª semana, os arcos faríngeos estão bem definidos e são visíveis na superfície externa do embrião, separados por fendas que recebem o nome de sulcos faríngeos. Essas fendas correspondem internamente às bolsas faríngeas, que são revestidas por endoderma. 
Brotamentos endodérmicos em torno da primeira fenda branquial darão origem ao pavilhão auditivo e o crescimento do segundo arco branquial sobre os demais, resulta na conformação lisa do pescoço. 
As falhas no desenvolvimento embrionário do aparelho branquial levam à formação de cistos, seios, fístulas ou restos cartilaginosos. Denomina-se fístula quando ocorre comunicação entre o ectoderma e o endoderma. Os cistos são tecidos isolados sem comunicação externa. A localização e o trajeto dos remanescentes branquiais devem ser devidamente conhecidos a fim de ser realizado o tratamento adequado, sem lesão das estruturas importantes às quais normalmente estão ligados. 
- Os defeito são resultantes da obliteração incompleta dos arcos, bolsas e fendas branquiais. 
- Fístulas: comunicação entre ectoderma e endomerma, de forma que há comunicação interna e externa. 
- Seios: comunicação interna ou externa.
- Cistos: não há comunicação. 
- Sem preferência por determinado lado do pescoço.
- Fístulas são mais diagnosticadas ao nascimento.
- Cistos branquiais são mais diagnosticados na 2ª década de vida. 
- Anomalia mais frequente: fístula pré-auricular
- Localização mais frequente dos cistos: 1/3 superior da borda anterior do m. esternocleidomastoideo
- Localização cervical mais frequente das fístulas: 1/3 inferior da borda anterior do ECM
Diagnóstico:
- Fístulas: fistulografia
- cistos: PAAF, USG, TC
Anomalias da primeira fenda branquial (seio, fístula ou cisto). Infra-auricular ou supra-hioide
A classificação de Work determina se a anomalia é tipo 1 ou tipo 2. O tipo 1 é uma duplicação membranosa do conduto auditivo externo de origem ectodérmica. Pode apresentar-se como um seio, fístula ou cisto. A fístula ocorre quando há comunicação entre o ectoderma e o endoderma, de forma que haverá comunicação externamente com a pele e internamente com a mucosa. O seio é uma área formada por epitélio com uma comunicação externamente ou internamente (ou seja, ele tem fundo cego). O cisto é formado por epitélio e não tem comunicação interna nem externa. 
O nervo facial é normalmente medial ao defeito no tipo 1. 
Nas anomalias do tipo 2, encontra-se uma duplicação membranosa e cartilaginosa do CAE, de origem ectodérmica e mesodérmica. Podem estar localizadas em qualquer ponto ao longo da mandíbula e terminam inferiormente ou comunicando-se diretamente com o CAE. A relação com o nervo facial é variável, mas, frequentemente, o nervo é medial. 
Anomalias do segundo arco branquial (cisto, seio ou fístula). Pescoço. 
São as anomalias das fendas branquiais mais frequentes. Podem apresentar-se como cistos, seios ou fístulas. São localizadas anteriormente ao músculo esternocleidomastoideo no terço superior do pescoço. 
Quando um seio está presente, pode ou não estar associado a um cisto. Como a fístula, o curso do trato tem início na abertura externa no pescoço, penetrando no platisma e entãoseguindo paralela e lateralmente à artéria carótida comum e ao X nervo craniano. No nível da bifurcação da artéria carótida, o trato medializa após passar superiormente ao XII e IX nervos cranianos, atravessa o músculo constritor medial da faringe e termina na fossa tonsilar. Comunicação interna: tonsila palatina. 
Anomalias do terceiro arco branquial (seio ou fístula). Pescoço.
Estas se apresentam como seios ou fístulas. O curso desta lesão começa na pele no terço inferior do pescoço, anterior ao músculo esternocleidomastoideo e ascende pelo platisma paralela e lateralmente à artéria carótida comum e ao X nervo craniano. Pode seguir ao redor da artéria carótida interna, voltar sobre o XII nervo craniano, mas inferior ao IX par. Seu trajeto continua descendente e medial à artéria carótida externa, perfura a membrana tireoidea superiormente ao nervo laríngeo superior e dentro do seio piriforme. Comunicação interna: seio piriforme. 
Anomalias do quarto arco branquial
Estes são extremamente raros.
1. Explicar as manifestações clínicas das fístulas e seios branquiais.
	Fístula branquial
	Geralmente, são diagnosticadas na primeira década de vida. Denomina-se fístula quando ocorre comunicação entre o ectoderma e o endoderma, por isso, o quadro clínico se caracteriza pela saída de material mucoso em pequena quantidade, contínua ou intermitente, através de um pequeno orifício na borda anterior do músculo ECM. Em pacientes mais velhos pode haver um gosto desagradável na boca por causa da descarga de material da fístula dentro da orofaringe.
	Seio branquial
	Os seios branquiais externos são comumente detectados durante a primeira infância por causa da descarga de material mucoso de seus orifícios no pescoço. Estes seios cervicais laterais são bilaterais em cerca de 10% dos casos e estão comumente associados a seios auriculares. No caso dos seios, no entanto, só há uma comunicação ectodérmica ou endodérmica, ou seja, ao contrário das fístulas, eles possuem fundo cego. 
Anomalias da primeira fenda branquial
	Podem se apresentar de 3 tipos: drenagem crônica de secreção purulenta da orelha; edema periauricular na área da parótida; abscesso ou fístula persistente no pescoço de localização supra-hióidea. 
Anomalias do segundo arco branquial
	Presença de saída de material mucoso em pequena quantidade, contínua ou intermitente, por um pequeno orifício na borda anterior do músculo esternocleidomastóide. Os sinais e sintomas mais frequentes são: tumor de crescimento contínuo ou intermitente, dor, infecção e sintomas compressivos. Os cistos branquiais são palpáveis e diagnosticados pela sua localização na face lateral do pescoço. 
Anomalias da terceira e quarto arcos branquial
 Apresentação clínica mais frequente no caso de cistos é uma tumoração na região cervical lateral, que pode ser notada ao nascimento, no lado esquerdo do pescoço, a lesão pode ter crescimento progressivo, com compressão ou não das estruturas adjacentes e/ou infeccionar-se. Outra manifestação é a tireoide supurativa de repetição. Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
	
1. Discutir sobre o tratamento cirúrgico das fístulas e seios branquiais.
O tratamento definitivo dos remanescentes branquiais é a ressecção cirúrgica completa. Para a exérese de remanescentes do primeiro sulco branquial, é necessária uma incisão ampla o bastante para expor a parótida e permitir a identificação do nervo facial. A incisão é em elipse em torno da lesão, devendo ser prolongada posteriormente até a altura do ângulo da mandíbula, acompanhando as linhas de tensão da pele. Nos casos em que o paciente apresentar uma lesão infectada, estão indicadas, inicialmente, drenagem e antibioticoterapia. A cirurgia definitiva deve ser realizada o mais breve possível, já que a dificuldade de ressecção total da lesão é diretamente proporcional ao número de infecções no local. 
Para a retirada do trajeto fistuloso faz-se uma incisão em elipse, transversa, em torno da abertura cutânea, obedecendo às linhas de tensão da pele. A fístula pode ser dissecada, pela mesma incisão, até a fossa tonsilar. Se o trajeto for muito longo, pode-se fazer uma segunda incisão cranial para facilitar a dissecção. O uso de sonda na fístula facilita a dissecção que deve ser conduzida o mais próximo do trato fistuloso para evitar lesões no nervo e vasos (veia jugular interna, artérias carótidas comum, interna e externa e nervo hipoglosso). 
Infecção secundária e formação de abscesso requerem antibioticoterapia e drenagem prévias. Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
1. Descrever a formação embriológica dos sinus e apêndices pré-auriculares.
Para compreendermos o aparecimento da má-formação, é necessário lembrarmos a formação embriológica do pavilhão auricular. O aparelho branquial toma-se evidente no embrião na 4.ª semana e sua diferenciação se completa da 6ª a 8ª semana. Este aparelho é formado por cinco arcos branquiais separados lateralmente por sulcos ou fendas branquiais. Em torno da 1ª fenda branquial (que dará origem ao meato acústico externo), formam-se seis saliências ou tubérculos (brotos de His), três anteriormente (do 1° arco branquial) e três posteriormente (do 2° arco). As três originárias do 1° arco, no desenvolvimento, formarão o trágus e a hélix. As três posteriores darão origem à anti-hélix, anti-trágus e lóbulo da orelha. A falta de fusão entre esses tubérculos auriculares, propiciará a formação de um pertuito epidérmico, invaginado, que é o coloboma auris (sinus pré-auricular). Os seios pré-auriculares são tratos epiteliais queratinizados (pertuito epidérmico) que acabam em fundo cego ou em uma dilatação como pseudocisto, sem comunicação interna.
Existem 7 posições diferentes na localização desses seios. Entretanto, raramente a localização é diferente da margem anterior do ramo ascendente da hélix, porque geralmente a falta de fusão é entre o 1° e o 2° tubérculo (1° arco). Às vezes, junto com os seios observamos má formação do pavilhão (microtia, poliotia) e mesmo alguns casos com disacusia neurossensorial ou condutiva. Não devem ser confundidas com as fístulas de origem da 1.ª fenda branquial, que são de localização infra-auricular e supra-hioidéa. 
Os apêndices pré-auriculares também se originam da fusão anormal dos brotos de His. Normalmente se localizam na região pré-tragus, mas podem estender-se sobre a mandíbula. 
1. Explicar as manifestações clínicas dos sinus pré-auricular.
Apêndices pré-auriculares: são constituídos por pele, mas podem conter um pouco de cartilagem. Repercussão apenas estética.
Seios pré-auriculares: na maioria das vezes é assintomático. Pode estar associado a anormalidades internas, como surdez. Pode drenar material sebáceo, resultante de restos epiteliais. Caso haja acúmulo desse material, pode haver infecção. Eritema, dor, edema e secreção na região. 
1. Discutir sobre o tratamento cirúrgico dos sinus e apêndices pré-auriculares.
Os apêndices auriculares ocorrem com certa frequência e a indicação de sua exérese é de ordem estética. 
Quando o coloboma apresenta-se infectado, há necessidade do tratamento da infecção antes da cirurgia. O tratamento definitivo é a cirurgia. O coloboma auris é retirado através de uma incisão elíptica verticalizada. Ele precisa ser totalmente removido para evitar recidiva. Ele é semelhante ao dedo de uma luva, o que dificulta a remoção e qualquer fragmento de uma ramificação deixado inadvertidamente causa a recidiva. 
No início da cirurgia, fazemos uma lavagem da parte interna do seio pré-auricular com solução degermante e, em seguida, injetamos no interior do próprio coloboma uma solução de azul de metileno para colorir tudo o que precisa ser removido. Opera-se com auxílio de um microscópico e de microinstrumentos e delicadamente remove-se todo o coloboma. A seguir, faz-se a hemostasia (controle do sangramento) e fecha-se a ferida com pontos.
1. Explicar a formação embriológica do cisto do ducto tireoglosso.
A tireoide é a primeira glândula endócrina a se desenvolver no embrião humano. A suaformação se inicia na 4ª semana, a partir de um espessamento endodérmico mediano que aparece no assoalho da faringe primitiva, no local que posteriormente corresponderá ao forame cego. Forma-se o divertículo tireoideo que migra no sentido caudal, passando ventralmente ao osso hioide em formação e às cartilagens da laringe. Durante a migração, a extremidade do divertículo tireoideo se bifurca para formar a glândula tireoide, com seus dois lobos conectados por um istmo. Durante algum tempo a glândula permanece conectada à língua por um ducto estreito: o ducto tireoglosso. 
Por volta da 7ª semana, quando a tireoide atingir seu local definitivo no pescoço, no nível da segunda e da terceira cartilagens traqueais, o ducto tireoglosso já está quase que completamente atrofiado. Entretanto, em cerca de 50% da população, a porção distal do ducto tireoglosso persiste como o lobo piramidal da tireoide. A relação entre o ducto tireoglosso e o osso hioide não é constante; o conduto também pode passar posteriormente ao osso ou mesmo através dele. 
São várias as possibilidades de anomalias nesse mecanismo embrionário: 1) cistos, que se desenvolvem em um ducto tireoglosso persistente e que podem se localizar da base da língua ao manúbrio esternal; 2) tecido tireoidiano ectópico; 3) glândula tireoide ectópica, quando não há a migração completa do divertículo tireoideo para sua posição normal. Pediatria Cirúrgica. Paulo Tubino. 2003.
O cisto do ducto tireoglosso é a massa mediana cervical mais encontrada, sendo resultado da persistência do ducto tireoglosso. Esta anomalia apresenta incidência igual entre os sexos e curiosamente pode surgir em qualquer idade, sendo mais comum em crianças e adolescente. 
Com a persistência anômala do ducto tireoglosso este pode ser preenchido por fluido e se tornar um cisto verdadeiro, revestido por epitélio. (Medcurso)
1. Explicar as manifestações clínicas do cisto do ducto tireoglosso.
Lesão cística arredondada, de tamanho variável, na linha média do pescoço, logo abaixo do osso hioide, móvel à deglutição e protrusão da língua, indolor. É mais bem visualizado com o pescoço em hiperextensão. 
Após uma infecção das vias aéreas superiores, o cisto pode se infectar também, pois possui comunicação com o forame cego. Com a infecção, pode formar uma coleção purulenta, que deve ser drenada cirurgicamente e administrado antibioticoterapia ao paciente. Com essa drenagem, haverá a formação de uma fístula, que parece uma 'cicatriz cutânea na região cervical', e que comumente mantém drenagem contínua de secreção serosa, mesmo quando o cisto não estiver mais infectado. Por isso, é necessária a ressecção completa logo após a drenagem e regressão do processo inflamatório. 
O diagnóstico é clínico. Se o diagnóstico não estiver claro, deixando dúvida se é uma tireoide ectópica ou cisto do ducto tireoglosso, basta solicitar uma cintilografia com iodo radioativo. O cisto do ducto tireoglogosso não capta iodoradioativo, e a tireoide ectópica capta. 
1. Discutir sobre o tratamento cirúrgico do cisto do ducto tireoglosso.
A excisão completa está indicada devido ao risco de infecções crônicas ou agudas recorrentes e pela possibilidade de aparecimento tardio de carcinoma papilífero a partir do tecido tireoidiano ectópico disgenético. A parte média do osso hioide deve ser removida em bloco com o canal tireoglosso até a base da língua (procedimento de Sistrunk). As recidivas ocorrem quando o osso hioide não é removido ou quando o cisto estava previamente infectado ou supurado.
Técnica cirúrgica
	* Incisão transversa sobre o cisto tireoglosso;
	* Dissecção do ducto tireoglosso até chegar à porção média do osso hióide;
	* Desinserção da musculatura infra e supra-hióidea correspondente;
	* Ressecção da porção média do corpo do osso hióide; 
	* Dissecção do ducto tireoglosso cranial ao osso hióide até a base da língua, fazendo a ligadura nesse ponto. 
 	
Paciente do sexo masculino, 15 anos, previamente hígido, procurou assistência médica devido à presença de uma lesão nodular na região paramediana esquerda do pescoço. A lesão foi percebida há quatro anos, após quadro de infecção de vias aéreas superiores quando observou-se drenagem de secreção purulenta, o que se repetiu por mais duas vezes, , deixando uma cicatriz na região cervical do paciente (Imagem 1). Ao exame físico, observa-se que a lesão é móvel à deglutição e à movimentação da língua. 
O quadro clínico apresentado é típico de cisto do ducto tireoglosso, uma lesão nodular na linha cervical mediana, móvel à deglutição e à protusão lingual. Pode manifestar-se por coleção líquida ou abscesso, após episódio de infecção de vias aéreas superiores (IVAS), acompanhada ou não de linfonodos reacionais nas cadeias cervicais. Quando se apresenta como coleção purulenta, é necessária drenagem e antibioticoterapia antes da abordagem definitiva, que é cirúrgica. Ë necessária  ressecção do nódulo e de toda a extensão do ducto, incluindo o corpo do osso hioide para evitar recidivas. Não está indicada linfadenectomia cervical por ser apenas reacional. , O material retirado deve ser encaminhado para estudo histopatológico, pela possibilidade remota de carcinoma tireoidiano no ducto. O diagnóstico é puramente clínico. Usualmente, não há necessidade de exames de imagem ou histológicos através de punção aspirativa, pois não fornecem informações adicionais relevantes.