Emergências urológicas

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Emergências Urológicas
Parafimose
Fimose é um estreitamento ou uma aderência da pele do prepúcio a glande, formando um anel de
tecido cicatricial secundário a um processo inflamatório anterior ou o tecido do próprio pênis da criança que
nasce de forma estreitada.
Durante o manuseio do prepúcio pode haver uma interrupção da circulação sanguínea ou linfática que
gera inchaço e dor na região.
É importante entender que é uma condição que normalmente causa recorrência, ou seja, após o
atendimento é importante programar uma postectomia para prevenir que isso ocorra novamente.
● Condições que tendem a gerar parafimose
1. Passagem de sonda vesical
2. Manuseio em crianças por uma redução traumática que pode gerar uma reação inflamatória que
edemacia e pode complicar com a parafimose
■ Fisiopatologia
Edema → necrose → sítio de infecção
■ Conduta
1. Uma forma de resolver a redução traumática pode ser compressão leve e contínua
2. Postotomia dorsal: é feita uma incisão longitudinal ao eixo do pênis com uma
sutura transversal ou com uso de duas pinças é feita incisão e sutura no mesmo
local.
É importante que mesmo após a redução da parafimose, pode haver edema residual no
decorrer dos dias e isso melhora de forma espontânea.
Retenção urinária aguda
Incapacidade súbita e dolorosa de esvaziar a bexiga voluntariamente. Pode ser:
1. Espontânea: história natural da hiperplasia prostática benigna
2. Precipitada: efeito anestésico em pós operatório, ITU, hiperdistensão vesical, medicações
anticolinérgicas ou simpaticomiméticas (ex estranho: buscopan)
■ Fatores de risco:
a. Idade avançada: perda do tônus simpático e da contratilidade da musculatura
b. LUTS grave
c. PSA alto: associação com aumento do volume prostático
d. RPM alto: muito resíduo miccional na bexiga que gera hiperdistensão
e. Volume prostático aumentado
● Fisiopatologia
Muitos pacientes nesse estado podem aumentar a liberação de catecolaminas
● Conduta
- Imediato esvaziamento da bexiga:
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a. Cateterização: é melhor usar uma sonda mais grossa no caso de HPB pois impede o colabamento da
via urinária mas no caso de um histórico de uso de sonda ou cirurgia, tentamos passar uma sonda mais
fina. O paciente pode usar uma sonda de alívio e ficar em observação ou então um de demora que fica
de 3-8 dias e o paciente vai para casa.
b. Cirurgia vs Teste de retirada de sonda: 60% de chances de sucesso, podem fazer 2-3 tentativas e há
uma taxa de recorrência de 80%
c. Cirurgia precoce vs cirurgia de emergência
- Melhora da taxa de sucesso
1. Uso de alfa-bloqueadores: podem inibir o tônus simpático da musculatura detrusora e assim menor
contratilidade do colo vesical e assim aumenta a taxa de sucesso. A medicação é mantida até a retirada
e se tiver HBP pode se manter por um tempo mais prolongado.
2. Uso de alfa-bloqueadores está associado a menor risco de recorrência de retenção - I5AR + BA1
Priapismo
■ Definição
É uma ereção persistente (<4h), geralmente dolorosa e sem estímulo sexual onde normalmente apenas os
corpos cavernosos são afetados. Pode ser total ou parcial
■ Subtipos
1. Priapismo isquêmico (veno-oclusivo ou de baixo fluxo): ereção persistente, não sexual, caracterizada
pelo fluxo de sangue diminuído ou ausente nos corpos cavernosos com gasometria anormal do sangue
cavernoso, ou seja, hipóxia, hipercapnia e acidose. Os corpos
cavernosos são rígidos e dolorosos a palpação. É uma condição de
emergência e muitas vezes equimoses, edema e ereção prolongada
ocorrem, limitando a melhora.
Etiologias principais: disfunção da musculatura lisa do corpo cavernoso
(pode ser causada por medicamentos que relaxam a musculatura usados para
tratamento de disfunção erétil) e disfunção da viscosidade sanguínea
(normalmente doenças hematológicas como anemia falciforme).
Fisiopatologia: quanto mais tempo de ereção, menos oxigênio, mais CO2 e
acidose local, gerando plegia da musculatura lisa, destruição do endotélio
sinusoidal, exposição da membrana basal e aderência trombocitária. É algo
análogo a uma síndrome compartimental.
2. Priapismo não isquêmico (arterial ou de alto fluxo): ereção não
sexual, persistente, causada pela entrada de fluxo arterial não controlado nos corpos cavernosos. Gases
sanguíneos cavernosos não são hipóxicos ou acidóticos. Normalmente a ereção não é totalmente rígida,
nem dolorosa. Normalmente não requer tratamento de emergência e o paciente pode permanecer
assim por tempo indeterminado.
Etiologias principais: antecedente de trauma (ou perfuração por agulha) é a etiologia mais comumente descrita
geralmente associada a um trauma perineal que provoca formação de fístula na artéria cavernosa drenando
diretamente no corpo cavernoso.
3. Priapismo recorrente (intermitente): forma recorrente de priapismo em que as ereções indesejadas e
dolorosas ocorrem repetidamente intercaladas com períodos de detumescência (flacidez). Normalmente
ocorre em pacientes com anemia falciforme.
■ Diagnóstico
O diagnóstico é evidente. A avaliação deve se concentrar na diferenciação entre o isquêmico e não isquêmico
para assim determinar a conduta. A avaliação do paciente com
priapismo tem três componentes:
1. História clínica
É importante entender a duração da ereção, grau de dor (priapismo
isquêmico é doloroso, enquanto o priapismo não isquêmico
geralmente não é), uso de drogas e fármacos, história de trauma
pélvico, genital ou perineal, função erétil prévia, uso de
medicamentos para função erétil, história de anemia falciforme ou
outras doenças hematológicas.
2. Exame físico
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A genitália, períneo e abdômen devem ser cuidadosamente examinados. Em pacientes com priapismo, os
corpos cavernosos são afetados, enquanto o corpo esponjoso e a glande do pênis não são. Em pacientes com
priapismo isquêmico, os corpos cavernosos são muitas vezes completamente rígidos. Em pacientes com
priapismo não isquêmico, os corpos cavernosos são tipicamente tumescentes, mas podem não ser
completamente rígidos.
3. Avaliação laboratorial e radiológica
A avaliação deve incluir:
a. Hemograma completo, com atenção para glóbulos brancos, diferencial de glóbulos brancos e
contagem de plaquetas. Infecções agudas ou anomalias hematológicas que possam causar priapismo,
como anemia falciforme, leucemia e alterações plaquetárias, podem ser sugeridas ou identificadas pelo
hemograma.
!!! A contagem de reticulócitos é frequentemente aumentada em homens com anemia falciforme. A eletroforese
de hemoglobina identifica a presença de anemia falciforme ou traço, assim como outras hemoglobinopatias.
No entanto, num cenário de emergência, a análise de hemoglobina não pode produzir resultados em tempo
hábil. Em tais casos, a triagem para a doença falciforme ou traço deve ser realizada por qualquer teste ou
exame de esfregaço periférico, de preferência com a consulta por um hematologista e posterior confirmação
por meio de eletroforese de hemoglobina.
b. Pesquisa de drogas psicoativas e toxicológico de urina podem ser feitas se houver suspeita, pois
doses padrão de antidepressivos e drogas psicoativas podem causar priapismo.
c. Gasometria dos corpos cavernosos: são métodos confiáveis para diagnóstico diferencial de priapismo
isquêmico e não isquêmico. O sangue aspirado do corpo cavernoso em pacientes com priapismo
isquêmico é hipóxico e, por conseguinte, escuro, enquanto o sangue do corpo cavernoso em pacientes
com priapismo não isquêmico é normalmente oxigenado e, por conseguinte, vermelho brilhante.
Gasometria do priapismo isquêmico tem tipicamente um PO2 < 30 mmHg, PCO2 > 60 mmHg e pH <
7,25. Gasometria dos corpos cavernosos de um paciente com priapismo não isquêmico é semelhante
aos gases sanguíneos de sangue arterial, enquanto a gasometria do pênis flácido possui níveis de
gases sanguíneos aproximadamente iguais aos de sangue venoso normal.
d. Ultrassonografia com doppler: pode ser utilizada como alternativa à gasometria do sangue cavernoso
para diferenciação de priapismo isquêmico e não isquêmico. Os pacientes com priapismo isquêmicotêm pouco ou nenhum fluxo sanguíneo nas artérias cavernosas. Ela pode também ser realizada como
um teste de rastreamento para detectar anomalias anatômicas, como fístula, artéria cavernosa ou
pseudoaneurisma, em homens que já têm o diagnóstico de priapismo não isquêmico.
e. Arteriografia peniana: pode ser utilizada como adjuvante na pesquisa e localização de uma fístula em
artéria cavernosa. Normalmente é mais usada como parte do tratamento de embolização.
■ Tratamento
Antes de tudo, é importante entender que TODO priapismo se resolverá, mas a função erétil poderá ser
comprometida.
- Priapismo isquêmico
Este é um problema grave, com grande potencial de lesão dos corpos cavernosos ao
longo do tempo. De início, “pouco” importa a etiologia para conduta, pois sua
relevância é subsequente para evitar outros episódios.
1. Bloqueio do nervo dorsal peniano: lidocaína + bupivacaína sem vaso
2. A aspiração terapêutica é muitas vezes a primeira manobra aplicada, com a
punção dos corpos cavernosos com gelco calibroso. Isso reduz a pressão
intracorporal, facilitando subsequentes injeções.
Ps: ainda que a etiologia seja anemia falciforme, o tratamento sistêmico
(hidratação, oxigênio, alcalinização e transfusão sanguínea) não é suficiente, o
tratamento intracavernoso é importante.
3. Injeção intracavernosa de um alfa-adrenérgico (agente simpatomimético)
com ou sem drenagem do sangue obtido. As propriedades vasoativas das
drogas simpaticomiméticas conferem a esses agentes o potencial de aliviar o
priapismo, facilitando o mecanismo de detumescência.
Ex: adrenalina, noradrenalina, fenilefrina, efedrina e metaraminol.
ATENÇÃO: Durante e após a injeção intracavernosa de drogas simpaticomiméticas, o médico deve observar o
paciente para os sintomas subjetivos e achados objetivos consistentes com os conhecidos efeitos indesejáveis
desses agentes: hipertensão arterial aguda, dor de cabeça, bradicardia reflexa, taquicardia, palpitações e
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arritmia cardíaca. Em pacientes com alto risco cardiovascular, monitorização da pressão arterial e
eletrocardiográfica é recomendada.
4. Formação de um shunt: é feito após a falha das intervenções não cirúrgicas. É feita comunicação do
cavernoso com esponjoso para que essa circulação diminua a pressão.
- Priapismo não isquêmico
O tratamento inicial é a observação, caso o paciente peça por tratamento, pode ser feita uma embolização
arterial seletiva.
A injeção de azul de metileno, um inibidor da guanilatociclase, pode ter alguma eficácia.
- Priapismo recorrente
Os pacientes com priapismo isquêmico podem desenvolver um padrão de recorrência ao longo do tempo, que
é distinto da persistência ou recorrência rápida de um único episódio. Pacientes com doenças hematológicas
como anemia falciforme são mais propensos a esses episódios. O uso de autoinjeção de agentes
simpaticomiméticos pode ser uma alternativa.
Escroto agudo
Marcado por uma dor de início agudo, inchaço, palpação dolorosa dos conteúdos escrotais.
● Etiologias
1. Torção do apêndice testicular (40 a 60%): apêndices testiculares
são formações polipóides que podem estar presentes no testículo ou
no epidídimo como resquício do duto de Muller e Wolff. Por vezes,
torcem causando dor por isquemia tecidual com manifestação clínica
muito semelhante à torção testicular. No entanto, o cenário clínico
costuma ser menos exuberante e com menor resposta inflamatória
local. A ultrassonografia com Doppler deve ser realizada com o
objetivo de demonstrar alterações do fluxo sanguíneo e, se
realizada por profissional experiente, pode identificar o local da
lesão. Caso a exploração cirúrgica seja realizada, identificaremos
isquemia do apêndice que deve ser excisada. É comum que haja
mais de um apêndice testicular,e nesse caso todos devem ser
excisados para evitar confusão na avaliação de possível quadro
semelhante no futuro. A fixação testicular não se justifica nesse cenário
2. Torção do cordão espermático (20 a 30%): deve ser o diagnóstico excluído no atendimento primário ao
paciente com dor testicular. O processo de torção pode ser espontâneo ou desencadeado por trauma.
A dor ocorre por conta de um evento isquêmico que se não for revertido pode evoluir para necrose
tecidual com perda funcional do órgão !!! Uma causa pode ser o reflexo cremastérico em períodos de
frio. Alguns testículos são chamados de “em badalo de sino” por não ter uma fixação suficiente na
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túnica vaginal, gerando a torção intravaginal. Outra forma é a extravaginal, que ocorre na descida
testicular em bebês.
O quadro é uma dor súbita que pode ser associada a aumento de volume, febre, náuseas e dor abdominal. No
exame físico o testículo normalmente está doloroso a palpação, horizontalizado, elevado e com perda do
reflexo.
!! Quase a totalidade do testículo é preservada quando a exploração cirúrgica é feita em 6h.
Conduta: Após a destorção do testículo comprometido envolvemos em compressa umedecida em soro
fisiológico morno. Realiza-se então a fixação do testículo contralateral com, no mínimo, 2 pontos de fio não
absorvível envolvendo as túnicas albugínea, vaginal e dartos. É importante ressaltar que a utilização de apenas
1 ponto de fixação pode permitir nova torção no futuro e que a ressecção de apêndices testiculares, caso
estejam presentes, deve ser realizada para evitar dúvidas diagnósticas futuras. Após a fixação do testículo
sadio, já houve tempo suficiente para reavaliação do testículo isquêmico. Nesse momento, o cirurgião deve
observar se o testículo doente assumiu coloração indicativa de boa perfusão tecidual ou se permanece com
aspecto isquêmico/necrótico. Caso haja inclinação da equipe à preservação do órgão, a fixação deverá ser
realizada. Caso contrário, proceder orquiectomia.
3. Epididimite (5%): pode ser infecciosa ou não e tem apresentação mais insidiosa, pode haver febre e
disúria e náuseas são raras, aqui o reflexo cremastérico está intacto e no doppler há aumento do fluxo
sanguíneo. Os agentes causais mais comuns podem variar de acordo com a idade. Clamídia e
gonococos são frequentes causadores da infecção em adultos jovens sexualmente ativos, enquanto os
Gram-negativos da infecção urinária são comuns nos homens acima de 35 anos. O tratamento é gelo,
AINE, suspensório escrotal e repouso e se houver piúria usamos ATB. Ceftriaxona e doxiciclina 100 mg
para gonococos e clamídia; quinolonas para os Gram-negativos em pacientes com idade mais
avançada.
4.
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